Definição de TB
- Doença crônica granulomatosa necrosante causada pelos bacilos álcool-ácido resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium africanum ou Mycobacterium bovis.
- Local mais comum afetado pela doença é o pulmão.
- 90% das TB são pulmonares e 60% são multibacilíferas
Locais extrapulmonares mais afetados
• Linfonodos, pleura, ossos e articulações.
Epidemiologia da TB
- 1/3 da população mundial está infectada
- 5-10% dos infectados desenvolvem a doença
- No brasil maior incidência 45-59 anos
- 30 casos/100.000 habitantes nas regiôes sul e centro-oeste
- 50 casos/100.000 habitantes nas regiões norte, nordeste e sudeste
- Comorbidade TBC/HIV em 6,2%
Agente etiológico da TB
• M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum etc.
• Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida como bacilo de Koch (BK).
• O M. tuberculosis é delgado, imóvel, não formador de esporos, não produtor de toxina que pode ter forma de contas de um colar e mede 0,5 a 3 µm.
• É um BAAR, aeróbio facultativo de crescimento lento com parede celular rica em lipídeos, o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade dos ATB e facilita sua sobrevida nos macrófagos.
• “Bacilo álcool-ácido resistente”: a base para a “resistência ao ácido” é o revestimento ceroso do organismo, que é composto de ácido micólico e outros lipopolissacarídeos complexos.
- O organismo absorve pouca coloração, mas pode ser corado com carbol-fucsina tanto por meio da técnica de alcalinização (Kinyoun), quanto de aquecimento (Ziehl-Neelsen).
- A parede celular do M. tuberculosis impede a descoloração do corante com uma combinação de ácido e álcool.
Transmissão da TB
- Pacientes bacilíferos (doença cavitária ou laríngea)
- Indivíduo para indivíduo através de aerossóis respiratórios gerados pela tosse, fala ou espirro.
- TB pleural, ganglionar, pericárdica, óssea não transmite.
- Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras.
- Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e não tem papel na transmissão da doença.
- Pessoas com cultura de escarro negativa e as com TB extrapulmonar exclusivamente são desprovidas de infectividade.
Quais são os determinantes da infecção?
- Concentração de bacilos expelidos:
- Multibacilífero: forma cavitária; BAAR +; cultura +
- Paucibacilífero: forma não cavitária; BAAR -; cultura +
- Abacilífero: extrapulmonar e crianças; BAAR -; cultura - - Contato frequente e intenso
- Fatores ambientais (luz solar inativa o BK)
Fisiopatologia da primoinfecção
• Inalação gotículas infectada por bacilos –> a maioria dos bacilos ficam retidos nas vias respiratórias superiores e são expelidos pelas células mucosas ciliadas, uma fração (habitualmente < 10%) alcança os alvéolos –> macrófagos alveolares que ainda não foram ativados fagocitam os bacilos;
• Esses fagócitos são incapazes de destruir ou mesmo inativar o bacilo, que então se prolifera livremente em seu interior;
• Após acumular um grande número de bacilos, a célula se rompe e morre, liberando-os para infectar outros macrófagos;
• Os bacilos são drenados para linfonodos hilares e
mediastinais, onde continuam se proliferando no interior de macrófagos e, em seguida, atingem a corrente sanguínea, sendo semeados para diversos órgãos e sistemas, nos quais também começam
a se proliferar (disseminação linfo-hematogênica)
• Após 2-10 semanas, a imunidade celular específica se desenvolve plenamente;
• Os linfócitos T helper CD4+ específicos contra os antígenos bacilares se proliferam (“memória imunológica”) e tornam-se capazes de ativar os
macrófagos, pela liberação de interleucinas (IL-2);
• Formação de um granuloma (reunião de macrófagos circundados por um infiltrado de linfócitos), pode conter células gigantes de Langerhans –> no centro da reação granulomatosa surge uma área de necrose “sólida” do tipo caseosa –> granuloma caseoso.
O que são gotículas de Flugge e os núcleos de Wells?
As gotículas de Flugge são as gotículas de tamanhos variados produzidas por um paciente bacilífero,
Os núcleos de Wells são as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro, que contêm de 1-2 bacilos em suspensão. Pelo o seu menor tamanho eles conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo infeccioso.
Explique o que é o nódulo de Ghon.
- Também chamado de foco primário.
- Alveolite exsudativa com formação de tubérculo que é encapsulado e sofre necrose caseosa.
- Geralmente ele é único, e se localiza no terço médio (lobo médio, língula, parte inferior do lobo
superior ou parte superior do lobo inferior). - Na maioria das vezes, este foco é pequeno (1-2 mm), mas pode atingir dimensões > 8 mm e aparece no raio X como um nódulo pulmonar
solitário - É comum a calcificação homogênea desse
nódulo após cicatrização
O que é o complexo de Rake?
- Também chamado de complexo primário
- A associação do nódulo de Ghon com adenopatia satélite (adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral) –> cancro de inoculação + lingangite + adenomegalia hilar
Em média uma pessoa com baciloscopia positiva infecta de X pessoas por ano.
10 a 15 pessoas por ano
Fatores que aumentam o risco de adoecimento na TB
- Infecção pelo HIV (maior risco)
- O maior risco de adoecimento nos primeiros dois anos após exposição, a idade menor que dois anos ou maior que 60 anos e a presença de determinadas condições clínicas (doenças e/ou tratamentos imunossupressores).
- Populações vulneráveis: pessoas vivendo em situação de rua; pessoas com HIV; pessoas privadas de liberdade; indígenas.
Pacientes com TB pulmonar e infecção pelo HIV tem maior infectividade?
Falso
A progressão para TB ativa após infecção depende de fatores endógenos, em especial da …
Integridade do sistema imune.
Qual é a porcentagem de pessoas infectadas que vão desenvolver a TB?
10% das pessoas infectadas vão desenvolver tuberculose, 5% nos primeiros 2 anos e 5% no resto da vida.
O adoecimento confere imunidade a TB?
A infecção previa pelo M. tuberculosis não evita o adoecimento, ou seja, o adoecimento não confere imunidade e recidivas podem ocorrer.
Principais características da TB pulmonar primária típica (primeiros 3 anos após a infecção)
Grupo: mais comum em crianças e
adolescentes.
Clínica:
- Apresentação insidiosa e lenta.
- Paciente irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e EF inexpressivo;
- Raramente
há manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar (eritema nodoso, conjuntivite flictenular e artralgia de Poncet).
Diagnóstico de presenção:
- História de contato com um caso de TB pulmonar ativa,
conversão da prova tuberculínica e imagem radiológica sugestiva (foco pulmonar nos campos pulmonares inferiores e anteriores e/ou
ganglionar)
- RX: nódulo de Gohn + adenomegaçia hilar/mediastinal
- Baciloscopia
direta e a cultura para Tb no escarro são negativas
Principal complicação da TB primária
Atelectasia
Geralmente no lobo superior
Evolução da TB primária
- Autolimitada (14-21 dias)
- Abacilífera (não participa da cadeia de transmissão)
Principais características da TB primária “progressiva”
Grupo: imunodeprimidos/ grande inóculo bacilar
Clínica: PNM necrosante, ATB-resistente
Rx: consolidações (diss. endobronquica) + cavitações
Principais características da TB pulmonar pós-primária
Grupo: mais comum no adolescente e no adulto jovem.
Clínica:
- Principal característica: tosse seca ou produtiva persistente por tempo igual ou superior a três semanas; a expectoração pode ser purulenta ou
mucoide, com ou sem sangue.
- Febre vespertina, sem calafrios e não costuma ultrapassar 38,5°C.
- Sudorese noturna, anorexia e fadiga são comuns.
- EF: fácies de doença crônica e emagrecimento, embora possa haver pacientes em
bom estado geral e sem perda ponderal. - AP: diminuição do MV, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
RX de tórax: cavidade, única ou múltipla, em média com cerca de 2 cm de diâmetro (segmentos apicais e dorsais dos lobos superiores)
TB disseminada (miliar)
Grupo: < 2 anos não vacinados, umunodeprimidos
Clínica: doença multissistêmica
- Febre, astenia e emagrecimento, que, em associação com tosse, ocorrem em 80% dos casos.
- EF: hepatomegalia (35% dos casos), alterações do SNC (30% dos casos) e
alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas.
Rx: infiltrado “miliar” bilateral
Baciloscopia geralmente é negativa
Principais complicações da TB pulmonar pós-primária
- Destruição pulmonar
- Bola fúngica (micetoma ou aspergiloma)
- Hemoptise (aneurisma de Rasmussen)
- fístula broncopleural - “empiema tuberculoso”
Padrão ouro para diagnóstico da TB
Identificação do bacilo por cultura
