Definição de DPOC
- Doença com sintomas persistentes e limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos
- Estado patológico caracterizado por obstrução crônica ao fluxo de ar
- Obstrução ao fluxo de ar é determinada por uma relação reduzida do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) para capacidade vital forçada (CVF)
- VEF1/CVF = 0,7
Definição de bronquite crônica
Bronquite crônica é a presença constante de tosse e secreções brônquicas, suficientes para causarem expectoração por, pelo menos 3 meses ao ano, em dois anos, depois de afastadas outras causas
Definição de enfisema pulmonar
Enfisema pulmonar é definido anatomicamente como alargamento anormal e persistente dos espaços aéreos distais ao brônquio terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia
Patogênese da DPOC
Ass
Fisiopatologia da DPOC
Aaa
Fatores de risco para DPOC
- Tabagismo
- HF de DPOC
- Deficiência de alfa-1-antitripsina
- Pós, poeira e substâncias químicas
- Infecções na infância, hiperresponsividade brôquica, má nutrição
Fenótipos da DPOC
- Enfisema pulmonar: Pink Puffer (soprador rosado), magro e longilíneo
- Bronquite crônica obstrutiva: Blue Bloater (inchado azul), gordo e brevilíneo
Manifestação clínicas da DPOC
- Dispneia nem sempre acompanhado de tosse produtiva, piora após as refeições
- Sem ortopneia
- Limiar de queixas do paciente costuma ser alto
Clínica da DPOC
- Tosse crônica
- Expectoração crônica
- Dispneia
Achados do exame físico do paciente enfisematoso
•
Achados do exame físico do paciente bronquiolítico
- Brevilíneo
- Doença pouco interfere na sua capacidade física fora das crises
- Nas exacerbações mantém-se no leito, de preferância com cabeceira elevada, ligeiramente dispneico, embora sonolento (dorminhoco)
- Face pletórica (excesso de sangue), cianótica (blue-bloater)
- Dispneia moderada e intermitente (depende do broncoespasmo)
- Hipoxemia e hipercapnia podem resultar em retenção de líquido, cefaleia matinal, interrupção do sono, eritrose e cianose
Diferencie, quanto a inspeção, o paciente enfisematoso do paciente bronquiolítico
Aaa
Diferencie, quanto a palpação, o paciente enfisematoso do paciente bronquiolítico
Enfisematoso:
• Imobilidade torácica quase total
• FTV muito diminuído
• Borda hepática palpável (rebaixamento diafragmático)
Bronquítico:
• Palpação se altera discretamente
Diferencie, quanto a percussão, o paciente enfisematoso do paciente bronquiolítico
- Hipersonoridade
- Percussão no HCD delimita a borda hepática
- Percussão 4 dedos abaixo do omoplata mostra que posição das hemicúpulas diafragmáticas não se modifica
Bronquítico:
• Dados irrelevantes
Diferencie, quanto a ausculta, o paciente enfisematoso do paciente bronquiolítico
Enfisematoso:
• Pobre, com acentuada diminuição do MV
Bronquítico:
•
Quando suspeitar de deficiência de alfa-1-antitripsina?
- Enfisema em jovem sem risco conhecido
- Enfisema em região basal
- Hepatopatia inexplicada
- Vasculite C-ANCA +
- HF
- Enfisema PANACINAR (no tabagismos é CENTROACINAR)
Diagnóstico da DPOC
• Obstrução praticamente irreversível
• Espirometria inicial: VEF1/CVF < 0,7 = obstrução + espirometria pós broncodilatador:
sem melhora = irreversibilidade
- Cuidado: se VEF1/CVF pós pbd entre 0,6-0,8: repetir exame (Gold)
Classificação GOLD 2023
GOLD (grau de obstrução da via aérea): VEF1 pós BD * GOLD 1: VEF1 ≥ 80% (leve) * GOLD 2: 50% (moderada) * GOLD 3: 30% (grave) * GOLD 4: < 30% (muito grave)
Classificação ABCD: C D A B * Gravidade dos sintomas: - A (pouco sintomáticos): CAT < 10; mMRC: 0-1; SGRQ < 25 - B (muito sintomáticos): CAT ≥ 10; mMRC ≥ 2; SGRQ ≥ 25 * Exacerbações por ano: - A e B (pouca exacerbação): 0-1 - E: ≥ 2 exacerbações leve a moderada em 1 ano ou 1 internação
Tratamento de manutenção
* Cessar tabagismo * Vacina: influenza/ pneumococo/ dTpa * Atividade física * Reabilitação pulmonar para B e E * A: BD (qualquer um) * B: BD de longa duração -> tiotrópio (LAMA) ou B2 de longa (LABA) * E: - Tiotrópio (LAMA) - Se CAT > 20: Tiotrópio + B2 de longa - Se eosinofilia ≥ 300 ou asma: B2 de longa + CI
Tratamento de manutenção: D
- Tiotrópio
- Se CAT > 20: Tiotrópio + B2 de longa
- Se eosinofilia ≥ 300 ou asma: B2 de longa + CI
Continua exacerbando:
1) Tiotropio + B2 de longa: ver eosinófilos
< 100: adicionar azitromicina ou roflumilast
≥ 100: adicionar corticoide inalatório
2) B2 de longa + CI: adicionar tiotrópio/LAMA
Medidas que reduzem a mortalidade
- Cessar tabagismo
- Vacinação contra Influenza
- O2 domiciliar:
- 15h/dia
- Alvo: SatO2 ≥ 90%
- Indicação: PaO2 ≤ 55 ou SatO2 ≤ 88% em repouso OU PaO2 56-59% + Ht > 55% ou cor pulmonale
- Duas gasometrias em 3 semanas com paciente estável
- Cirurgia de pneumoredução: enfisema apical grave
- Reabilitação pulmonar
- Bilevel domiciliar: estável + hipercapnia
- LABA + LAMA + ICS: sintomáticos com exacerbações frequentes ou grave + eosinifilia > 300
Definição de DPOC descompensada e etiologia
• Piora aguda do quadro que motiva modificação da terapia
• Descartar IAM, TEP, IC, PTX, FA
• Principal causa de descompensação: -infecção pulmonar
- Vírus
- Infecção bacteriana: H. influenzae, pneumococo, Moraxella
- Grave ou ATB recente: Pseudomonas
Como suspeitar de DPOC descompensada
Um ou mais dos sintomas cardinais
A. Piora do dispneia
B. Aumento do volume do escarro
C. Secreção mais purulenta
Tratamento da DPOC descompensada
A. ATB: se
a) secreção mais purulenta + piora da dispneia e/ou aumento do volume do escarro
b) Indicação de suporte ventilatório
GOLD: amoxicilina + clavulanato ou macrolídeo 5-7 dias
B. Broncodilatadores inalatórios de curta ação
C. Corticoides 5-7 dias (Prednisona 40 mg)
D. Dar Oxigênio. Alvo= 88-92%.
- VNI:
i. pH ≤ 7,35 +- PaCO2 ≥ 45
ii. Refratário ao O2
iii. Dispneia grave
