Definição de DP
- Acúmulo :
– aumento da pressão hidrostática nos capilares subpleurais (ICC)
– decréscimo da pressão coloidosmótica (Hipoalbuminemia)
– aumento da permeabilidade (inflamação)
– alterações no ritmo de absorção (neoplasia)
– aumento da negatividade intra-pleural (atelectasia)
Quadro clínico do DP
- Assintomáticos
- Dispneia progressiva
- Tosse
- Dor: (a) pleurítica: em geral, somente no início do quadro; (b) “peso”: em grandes volumes
- Sintomas associados: febre, perda de peso
- Trepopneia
EF do DP
- MV e FTV diminuído ou abolido
- Macicez à percussão
- Egofonia
- Abaulamento do tórax
- Desvio do ictus e traqueia contralateral (atelectasia -ipslateral)
- Expansibilidade diminuída
Rx no DP
PA: 175-200ml
Perfil: 75-100ml
Lawrell: 10 mm (200ml) → toracocentese
- Velamento do seio costofrênico
- Sinal do menisco
- perfil: borramento do ângulo costofrênico posterior (> 50 mL)
- Laurell (decúbito lateral com raios horizontais): DP livre
USG de tórax no DP
Superior ao RX em diagnsticar e quantiicar
Beira leito
Maior sensibilidade: septações e diferenciação DP de espessamento
Guiar procedimentos: maior rendimento e menos complicações
TC de tórax no DP
Boa avaliação de:
- Volume, características, atelectasia, espessamento
- Outras estruturas (pulmão, mediastino, parede)
Desvantagens (transporte, radiação)
Indicação de Punção Pleural
Clínica sugestiva de Transudato (hipoalbuminemia, diálise)?
- Sim: Tratar a causa
- Não: punção pleural
Análise do líquido
- proteínas totais e DHL
- pH e glicose
- citologia diferencial (neutrofílico, linfocítico, eosinofílico)
- bacterioscopia e culturas com antibiograma
- pesquisa e cultura de fungos e BAAR
- Citologia oncótica
- ADA
Ocasional:
– Triglicérides (Quilotórax)
– Amilase (Lesões esofágicas- Dça pancreática)
– Citometria de fluxo (Linfoproliferativas)
Critérios de Light
Para que seja considerado exsudato basta que 1 desses critérios seja positivo:
- Proteína pleural/ proteína plasmática > 0,5
- DHL pleural/ DHL plasmático > 0,6
- Valor de DHL no líquido pleural > 2/3 acima do valor normal do plasma
Atenção para diurético! Pode classificar um transudato como exsudato
Etiologias de DP transudato e DP exsudato
Transudato:
- ICC
- Cirrose hepática
- Síndrome nefrótica
- Diálise peritoneal
- Glomerulonefrites
- Mixedema
Exsudato:
- Neoplasia
- Parapneumônico
- TB pleural
- EP
- Afecções GI (pancreatite, abcesso subfrênico, perfuração esofágica)
- Colagenoses e vasculites
- Doença pleural induzida por drogas
- Hemotórax
- Quilotórax
Investigação - Citologia Diferencial
ATENÇÃO VÁLIDO PARA EXSUDATO
- Predomínio Linfocítico (qualquer DP de longa evolução)
– Neoplasias
– Tuberculose pleural
– Pleurite crônica inespecífica - Predomínio Neutrofílico (quadros agudos)
– Parapneumônico
– Embolia pulmonar
– Tuberculose pleural na fase aguda
Investigação - pH e Glicose (exsudato)
- pH < 7,2 e glicose < 40 mg/dL
- Isoladamente não definem etiologia
- Infecções pleurais complicadas
- Doenças do tec. conjuntivo (AR)
- Tuberculose pleural e ruptura esofágica
- Derrame Pleural Complicado:
– pH < 7,2 / glicose < 40 mg/dL / DHL > 1000 U/L
– Não soluciona com tratamento clínico
– Precisa ser esvaziado!
Investigação - Citologia Oncótica
- Sensibilidade variável (média 60%)
- Exames de maior complexidade
– Imunocitoquímica
– Citometria de fluxo
– Emblocamento celular
– Imunohistoquímica
– Pesquisa genética - Mutações “driver” para oncologia
- Se negativa não exclui!!!!
Investigação - ADA
- > 40 U/L (checar valor de referência!!!)
- Altas sensibilidade e especificidade em TB pleural DESDE QUE: História clínica compatível
- Alto VPP em regiões de alta prevalência
- Falsos “positivos”: Empiema e Neoplasias (Linfoma)
Investigação - Punção Biópsia
- Anestesia local, beira do leito, baixa morbidade
- Cope, Abrams, Vil-Silverman
- Baixa sensibilidade em neoplasias (dçs não difusas)
- Boa sensibilidade em Tuberculose pleural
Investigação - Pleuroscopia
- Melhor sensibilidade e especificidade “Padrão Ouro”
– Biópsia visão “direta”, fragmentos maiores e múltiplos - Ação terapêutica no mesmo ato (Pleurodese)
- Anestesia geral
– pacientes graves ou em fase terminal de vida
Derrame Pleural Tuberculoso
- Exsudato linfocítico
– E na maioria dos casos ADA elevado
Atenção o diagnóstico pelo ADA é possível se idade e quadro clinico
compatível: na duvida prosseguir investigação - Em geral paucibacilar – não espere cultura ou bacterioscopia positiva
- Sintomas clínicos de tuberculose
- Epidemiologia é importante
Tratamento:
– Clínico
– Toracocentese ou Drenagem: se necessário alivio
– Pode espessar e encarcerar
* “Empiema Tuberculoso”
* Considerar tratamento cirúrgico
Derrame Pleural Neoplásico
- Geralmente metastático
– Neoplasia primária da pleura é rara (Mesotelioma) - Obstrução linfática
- Mama, Pulmão e Linfoma
– Qualquer neoplasia em fase avançada pode causar - Recidivantes
- Citologia positiva em 30 a 40% dos casos
– Biópsia requerida com frequência - Aspecto de seroso à sanguinolento
Derrame Pleural Neoplásico - Tratamento
- Toracocenteses de repetição
- Drenagem pleural
– Pleurodese
– Cateter de Longa Permanência - Videotoracoscopia com Pleurodese
- Pleurodese
– Geração de processo inflamatório intenso levando à sínfise dos folhetos pleurais
– Indicação Processos pleurais recidivantes
– Para DP Neoplásico Pleurodese Química - Talco
- Nitrato de prata, Iodo, Tetraciclina
Empiema Pleural
- Coleção de líquido purulento entre os folhetos pleurais
– Ou líquido com sinais de contaminação - Importante causa de morbi-mortalidade
– Aumento da incidência nas últimas décadas
Maior causa: Derrame parapneumônico
– Quadro clínico: tosse, dor torácica, febre, queda do estado geral, prostação e dispneia
– Difícil diferenciar do quadro pneumônico de base
– Piora ou não resolução após tto clínico adequado
Outras causas:
– Infecções da parede torácica, abdominais (ex: abcesso subdiafragmático), mediastinites, abertura da cavidade pleural (traumática ou cirúrgica)
Fases evolutivas do empiema
Fase I - Exsudativa
* Líquido livre
* 1 a 2 semanas de evolução
Fase II - Fibrinopurulenta
* Conteúdo espessado, aderências pleuro-pulmonares
* 2 a 3 semanas de evolução
* Maior presença de microorganismos no líquido
Fase III - Crônica
* Estabelecimento do encarceramento pulmonar
* 3 a 4 semanas de evolução
Diagnóstico do Empiema Pleural
- BCP + derrame pleural - Exceto se pequeno volume e boa evolução clínica
– Toracocentese/ Drenagem ou Videotoracoscopia
– Aspecto Purulento
– Exsudato com predomínio Neutrofílico - Indicação de “esvaziamento”
– pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL e DHV > 1000 U/L
– Identificação de patógenos na bacterioscopia ou culturas
Tratamento do Empiema Pleural
- Antibioticoterapia
– De acordo com a situação clínica
– Sempre que possível guiada por culturas - Evacuação do Espaço Pleural
– Indicada no derrame COMPLICADO
– Modalidade depende da Fase e das condições clínicas do paciente
Toracocentese no Empiema Pleural
- Intuito
– Diagnóstico (qualquer fase)
– Terapêutico (apenas na fase I) - Pode bastar se esvaziamento total ou subtotal e melhora clínica
persistente - Caso Recidiva do Derrame ou Esvaziamento incompleto
com critérios de derrame complicado:
– Drenagem pleural
– Videotoracoscopia
