AVC

Question 1

Conceitos Importantes: Fatore de Risco e 2 Tipos Principais

Answer 1

• Principal fator de risco para o AVC→ hipertensão arterial sistêmica
• AVC/AVE → deficit neurologico de inicio abrupto que é atribuido a uma causa vascular
  
  • AVE é mais preciso, pois podemos ter AV no tronco ou no cerebelo, por exemplo
  • Se não conseguimos dizer qual artéria foi acometida, provavelmente não foi AVC
• AIT → sinais e sintoams transitórios (menos de 24 horas) → exame físico e neuroimagem normais

Question 2

Tipos de AVC

Answer 2

• Hemorrágico
  
  • Sangue estravaza para parenquima ou espaço subaracnoide
• Isquêmico

Question 3

Fatores de Risco

Answer 3

• Modificaveis
  
  • HAS
  • Poluição
  • Tabagismo
  • Dislipidemia (especialmente alto LDL)
  • Dieta inadequada
  • Diabetes
  • Doença Renal
  • Consumo de Alcool
  • Outros → obesidade, sedentarismo, apneia do sono
• Não Modificáveis
  
  • Idade
  • Sexo
  • Etnia
  • Historia Familiar
  • Doenças Genéticas
• Procurar fatores etiologicos → arritimia, esclerose de grande vaso…
  
  • Só fator de risco não configura certeza de que o paciente tenha o episódio, mas deve-se levar em consideração para não passar nada

Question 4

O Que Causa AVC

Answer 4

• Aterosclerose de grandes artérias
• Cardioembolismo
• Oclusão de pequenas artérias → infarto lacunar
• Outras etiologias → vasculite (doenças inflamatórias imunomediadas), sifilis (vasculite por sifilis)
• Origem indeterminada → tem aterosclerose de grandes artérias e de pequenas artérias → não se sabe qual → indeterminado

Question 5

Como Reconhecer o AVC?

Answer 5

• Manifestações clínicas variadas, porém sempre compatíveis com um território arterial específico
• Circulação anterior → carótidas internas direita e esquerda
  
  • 85% dos avcs são de circulação anterior
• Circulação posterior → vertebrais deireita e esquerda

Question 6

Manifestações Clínicas -> Exame Clinico x Possível Arteria Envolvida

Answer 6

Afasia -> Arteria Cerebral Média no hemisfério dominante (normalmente HE)

Hemipareasia do Predomínio Braquifacial -> Artéria Cerebral Média -> nesse caso, se já dificuldade de produzir imagem com uma dificuldade de mobilizar membro contrario (direito nos casos de arteria cerebral media esquerda danificada) -> AVC de lado esquerdo

Heminegligencia -> Arteria Cerebral Media no hemisfério não dominante

Alterações comportamentais + desatenção -> Arteria Cerebral Anterior

Hemiparesia de Predominio Cural -> Arteria Cerebral Anterior

Alteração Visual -> Hemianopsia homonima -> Arteria Cerebral Posterior

Sindrome Motora/Sensitiva pura ou sensitivo-motora -> Arterias Perfurantes (lacunares)

Sindrome alterna -> Sindrome do tronco encefalico -> NC de um lado (rosto) paralisado e do corpo do outro lado -> Tronco

Rebaixamento de Consciencia -> Tronco -> Arteria Basilar

Question 7

Conduta no Atendimento

Answer 7

• Horário que o paciente foi visto bem até o horário que chegou para tratamento → serve para nortear o tratamento
  
  • Em caso de início de sintomas → chamar SAMU e verificar horário (delta)
  • Em ambiente de UPA → pode fazer um HGT → se for hipoglicemia, esse ponto pode ser manejado na UPA mesmo
• Por que não podemos fazer trombolítico → porque não sabemos se o AVC hemorrágico ou isquêmico
  
  • Só saberemos com exame de imagem (tomografia) → se é hemorrágico ou isquêmico

Question 8

Avaliação Pré-Hospitalar

Answer 8

Escala de sincinati

• Peça para o paciente sorrir (desvio de comissura)
• Peça para o paciente erguer os braços (perda de força)
• Peça para o paciente falar (afasia)

Question 9

Avaliação e Manejo do AVC na Emergência

Answer 9

• Garantir estabilidade hemodinâmica e planejar próximas etapas
• Orientas monitorização do paciente
• Obter dois AV periféricos
• Hemoglicoteste
• Peso do paciente
• Definir se os sinais e sintomas do paciente são compatíveis com AVC
• Data e horário do inicio dos sintomas
• Historia curta e dirigida
  
  • Sinais e sintomas sugestivos de AVC → inicio subito, deficit maximo
  • HMP → fatores de risco e medicamentos utilizados<aside>
    💡
    
    - Medicamentos → anticoagulantes são pontos importantes de se atentar → apixabana, varfarina etc… → podem potencializar risco de se tomar um trombolitico
    </aside>
• Exame neurologico direcionado → NIHSS (NIH Stroke Scale)
  
  • Há treinamento online para isso → interessante ver, e ganha certificado

Question 10

Diagnósticos Diferenciais

Answer 10

• Disturbios tóxicos/metabólicos → hipoglicemia
• Crises convulsivas
• Meningite/encefalite → procurar inflamação, febre, rigidez de nuca → sinais infecciosos
• Encefalopatia hipertensiva
• Estados confusionais adgudos
• Migranea com aurea
• Neoplasias intracranianas
• Hematoma subdural

<aside>
💡

- Elevação de PA em AVC é resposta compensatória → não é necessário ter pressa para baixar a PA
- É necessário em alguns momentos → já sabemos o tipo de AVC → junto injeção de alteplase
- Pré-hospital não procurar baixar pressão arterial
</aside>

Question 11

Como Definir o Tipo de AVC

Answer 11

• TC de crânio → preferencial
• RM de crânio → paciente acorda hemiplegico → saber tempo de isquemia, pois não se sabe o delta
• Estudo de vasos → angio TC ou angio RM → definir se o paciente é elegível para trombectomia mecânica

Question 12

Exame de Imagem

Answer 12

• Sangramento na imagem → não se faz trombolítico → cirurgia etc…
• No isquêmico por que não trombolizaria → se estiver grande demais não se usa trombolítico

Question 13

AVC isquêmico

Answer 13

Primeiras 24hrs a TC pode ser normal → melhor cenário → sintomático com tomografia saudável → intervenção mais eficiente

Question 14

Alteplase

Answer 14

• Definir se o paciente é elegível para trombolise endovenosa com alteplase
• Uso de alteplase endovenosa em até 4,5hrs do inicio subito dos sintomas aumenta em 30% de chance do paciente ter recuperação completa ou quase completa
  
  • Nos primeiros 90 minutos a eficacia da alteplase é ainda mais alta → NNT 4
    
    • NNT → numero necessário para tratar → número de pessoas que eu dou a droga para conseguir eficiência em uma delas
• Taxa de sangramento intracraniano sintomática → 6,4%

Question 15

Trombectomia Mecânica

Answer 15

• Objetivo → tempo porta reperfusão → menor de 90 min
• Critérios de inclusão
  
  • Idade maior de 18 anos
  • Oclusão da carótida interna ou cerebral média proximal
  • NIHSS maior que 6

Question 16

Paciente que Chega Tarde

Answer 16

• Monitorar
• Controle permissivo de PA (se PAS maior de 220 e ou PAD maior de 120)
• Antiagregantes plaquetários
• Profilaxia para trombose venosa profunda
• Estatina de alta potencia
• Iniciar reabilitação

Question 17

Sangramento Intracraniano → Hemorrágico

Answer 17

• Controle de PA → PAS menor de 160 e ou PAD menor de 90
• Laboratorial de urgência → hemoglobina e hematócrito, TP/KTTP, plaquetas, fibrinogenio e exames pré-transfusionais
• Avaliação neurocirúrgica

Question 18

Pós Tratamento Agudo

Answer 18

• Modificação de hábitos alimentares
• Exerícios
• Antiagregantes plaquetarios para AVC aterotrombotico ou lacunar
• Anticoagulação oral para pacientes com AVC cardioembolico
• Tratamento anti-hipertensivo
• Uso de estatina
• Cessação do tabagismo

Question 19

Indicações Assistenciais Positivas

Answer 19

• Manejo de emergencia incluindo unidade de AVC monitorada
• Tratamento do AVC isquemico com alteplase
• Trombectomia para AVC isquemico em vasos de grande calibre
• Hemicraniectomia descompressiva para infarto maligno de arteria cerebral media → retira-se calota craniana, deixa o edema expandir e após regressão do edema resolve-se o quadro com reimplante de calota → reabilitação difícil