Sono

Question 1

Sono, o Que É?

Answer 1

• Ritmo biológico cíclico
• Suspensão normal da consciência com atividade eletrofisológica característica
• Fechamento ocular, quietude, posição corporal
• Funções
  
  • Restauradora
  • Adaptativa
  • Comportamento instintivo
  • Conservação de energia: privação é caixa→redução hipocampal
  • Aprendizagem e memória
• Sistema neural de sono e vigília
  
  • Sistema reticular ativador ascendente (SARA)
  • Tálamo

Question 2

REGULAÇÃO DO SONO

Answer 2

• Processo homeostático
  
  • Acúmulo de substâncias promotoras do sono (em especial a adenosina, produzida pelo gasto de ATP) durante a vigília
  • Quanto mais tempo em vigília (ou quanto maior o debito de sono), maior é a pressão de sono
• O relógio circadiano antecipa e adapta a fisiologia humana
• PER (proteina codificada pelo gene Period) acumula durante a noite e é degradada de dia
• Dois mecanismos
  
  • Sistema Circadiano que gera ritmos de 24 h que levam a propensão ao sono
  • Processo Homeostático dependente da vigília onde a pressão de sono vai aumentando durante o dia e se dissipa durante o sono
• Os bagulho que te deixam acordado
  
  • Histamina, dopamina, serotonina e noradrenalina
  • ACh
  • Orexina/hipocretina: problemas no mecanismo→narcolepsia
• Melatonina é produzida pela glândula pineal, sua concentração plasmática regula a produção
  
  • Sintetizado a partir do triptofano e derivado da serotonina após acetilação e substituição do grupo hidroxila por metil

Question 3

SONO NÃO-REM

Answer 3

• Olhos fechados, ausência de movimentos corporais→exceto por tremor rápido, respiração regular, EMG com atividade tônica
• Função restauradora
• Origem: hipotálamo, células pré-ópticas basais do prosencéfalo
• Fusos e ondas lentas: origem no núcleo pré óptico VL do Tálamo
• Inatividade de neurônios
  
  • Colinérgicos (junção ponte-mesencéfalo)
  • Noradrenérgicos (locus coeruleus)
  • Serotoninérgicos (núcleo da rafe)
• Fases
  
  • N1: atividade theta-delta, ondas do vértex (2 a 5%)
  • N2: fusos do sono, complexos K (45-55%)
  • N3: atividade mais lenta, fusos escassos, predomínio ritmo delta (13-23%)→mais difícil de despertar

Question 4

SONO REM

Answer 4

• Características: olhos fechados, respiração irregular, MOR, EMG inativo, hipotonia, vocalização, movimentos faciais (sucção, careta, sorriso), ereção peniana
• Origem: atividade originada na formação reticular pontina (núcleo oro-pontino-reticular ventral) que se propaga através do núcleo geniculado lateral do tálamo ao córtex occipital
• Ativação do sistema límbico e inibição do córtex frontal
• Obesidade atrapalha
• Atividade mista com baixa amplitude

Question 5

SONHOS

Answer 5

• Atividade mental decorrente de ativação cortical
• Atividade fásica do sono REM (MOR) ativa ondas pontogeniculo-occiptais que levam à imagética visual dos sonhos.
• Funções
  
  • Contexto psicanalítico, revelação do inconsciente (S. Freud, 1900)→maior palhaço que já existiu
  • Mecanismo de limpeza das conexões corticais (Crick & Mitchison)
  • Reforçam comportamentos não apresentados na vigília permitindo seu ensaio/treinamento (M. Jouvet)
  • Transferência de memórias entre hipocampo e o neocortéx
  • Predominam em sono REM (vívidos, emotivos)
  • Conteúdo recordatório

Question 6

DESORDENS DO SONO

Answer 6

• Privação de sono
  
  • Alteração da capacidade de julgamento
  • Alteração do tempo de reação
  • Irritabilidade
  • Alteração da capacidade de concentração: funções cognitivas
  • Alterações hormonais
• Semio
  
  • História (caracterizar queixa noturna e verificar sintomas diurnos, preferencialmente checar dados com parceiro)
  • Exame físico (ver IMC, orofaringe)
  • Questionários de sono (Pittsburgh, Epworth.etc…)
  • Diário do Sono e/ou actigrafia
  • PSG (associar teste MLS se suspeita de narcolepsia)
    
    • Tipo I: Completa em Laboratório do Sono
    • Tipo II: Domiciliar: sem supervisão (mínimo 7 canais)
    • Tipo III: Domiciliar: cardiorespiratória
    • Tipo IV: Domiciliar: 2 canais incluindo oximetria pulso

Question 7

INSÔNIA

Answer 7

• Critérios diagnósticos
  
  • Relato de dificuldade para iniciar ou para manter o sono, em condições/circunstancias adequadas para o mesmo
  • Consequências diurnas
  • Crônica: duração superior a 3 meses, na frequência de no mínimo 3 noites/semana
• Manejo
  
  • Higiene do sono → estabelecer rotinas noturnas (hora de deitar, apagar luzes)
  • Abordagem comportamental → Terapia cognitiva comportamental
  • Abordagem medicamentosa → tempo limitado
• Psyop medicamentosa
  
  • Indutores do sono (>17 anos):
    
    • Benzodiazepínicos
    • Não benzodiazepínicos ( zolpidem, zopiclone, zaleplon)
  • Antagonistas orexina (suvorexant, daridorexant, lemborexant)
  • Antidepressivos (trazodone)
  • Melatonina (>10 mg, 30 min antes do horário de dormir)
  • Outros (fitoterápicos)

Question 8

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

Answer 8

Ronco Primário

7-10% habitual
20% ocasional
Sem sintomas diurnos
PSG normal

Sindrome da apneia obstrutiva do sono

9%M e 4%F
Muito variável com relação a prevalência
Sintomas diurnos
Baixa eficiência do sono
Obstrução completa ou parcial das VAS
Alto PCO2 e baixa SAO2

Sindrome da Resistência Aumentada das VAS

Prevalencia desconhecida
Sintomas diurnos
Baixa eficiencia do sono
Esforço respiratório e pressão intraesofágica aumentados
SAO2 normal
Sem hipo/apneia

Question 9

Sindrome da Apneia Obstrutiva do Sono

Answer 9

Ronco alternante
Sonolencia excessiva diurna
Obesidade
Geralmente se respiração bucal
Predominio nos homens
Hipertrofia das amidalas INFREQUENTE
Obstrução completa das VAS
Despertar no final da apneia
Alteração da arquitetura do sono
Tratamento cirurgico -> casos selecionados
CPAP -> opção principal
Mortalidade -> CV durante o sono
Diagnostico PSG -> 5 apneias/h com no minimo 10s

• Fatores de risco
  
  • IMC
  • Circunferência abdominal
  • Malformações craniofaciais
• Clínica
  
  • Sinais e sintomas sugestivos (fadiga, sonolência excessiva diurna, insônia, ronco, apneia observada)
  • Situações clinicas/comportamentais (HAS, IC, Infarto, disfunção cognitiva, alteração humor)
• PSG: 5 eventos respiratórios/h sono (apneias mista ou obstrutivas, esforço respiratório associado a despertar, hipopneia)
• Alternativamente:15 eventos/hora na PSG satisfaz critério mesmo sem sintomas associado
• Complicações
  
  • Exposição a riscos pela sonolência excessiva diurna
  • Hipertensão arterial (afeta SN simpático)
  • Hipertensão pulmonar: cor pulmonale
  • Morte súbita
• Tratamento: CPAP e vergonha na cara

Question 10

Disturbios de Hipersonia

Answer 10

• Sono: dormir em momentos inapropriados
• Fadiga: exaustão

Question 11

Narcolepsia

Answer 11

• Fisiopato
  
  • Relacionada ao antígeno HLA (DQB1*0602) e ao gene orexin (hypocretin), localizado no cromossoma 12
  • As orexinas são neurotransmissores hipotalâmicos envolvidos em energia, homeostase, funções neuroendócrinas e manutenção da vigília
    
    • Estimulam neurônios que promovem vigília
• Sintomas: intromissões diurnas do sono REM associadas ou não a cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas/hipnopômpicas.
• Diagnóstico: PSG + teste de múltiplas latências sono
• Tratamento
  
  • Higiene do sono
  • Estimulantes do SNC : metifenidato, anfetaminas, tricíclicos, modafinil, oxibato de sódio, pitolisan
  • Agonistas da orexina : TAK99, ORX750,TPM-1116,AEX-41 (em estudos clínicos)

Question 12

Disturbios do Ritmo Circadiano

Answer 12

• Jet lag
• Trabalho em troca de turnos
• Avanço e atraso de fase

Question 13

PARASSONIAS

Answer 13

• Distúrbios do sono transitórios relacionados ao desenvolvimento
• Consistem em fenômenos motores, autonômicos ou experiências indesejáveis
• São classificadas como associadas ou não ao despertar (completo ou parcial)
• Podem ocorrer exclusivamente em NREM (sonambulismo, terror noturno e despertar confusional), em REM, ou indiferente da fase do sono
• Associadas a despertar
  
  • Episódios recorrentes de despertar
  • Responsividade ausente ou inapropriada
  • Cognição/Percepção limitada ou ausente sem relato de sonho
  • Amnésia completa ou parcial para o evento

Question 14

PARASSONIAS NREM

Answer 14

• Sonambulismo
  
  • Comportamento estereotipado e caminhar noturno
  • Tipo calmo X agitado
  • Risco de acidentes e envolvimento em situações perigosas
  • No tipo agitado a tentativa de interromper o episódio piora a agitação
  • Hx familiar positiva 80%
• Despertar confusional
  
  • Episódios com duração média de 5-15 minutos
  • Choro, gritos, agitação motora e confusão, que pioram gradualmente até cessarem de forma espontânea
  • A reação piora quando se tenta consolar a criança
  • A criança não consegue despertar totalmente, não guarda memória
• Terror noturno
  
  • Ocorre em pré-escolar e adolescentes
  • Episódios de curta duração (1-3 minutos)
  • Inicio abrupto com choro, gritos, olhos abertos, taquicardia, midríase, sudorese, a expressão facial é de medo intenso
  • A criança pode saltar da cama e correr sem direção→sérios riscos de acidentes batendo contra móveis e/ou janelas
  • Amnésia ou percepção fragmentada do evento
  • História familiar positiva em 90% dos casos
  • Tratamento: se episódios frequentes
    
    • Clonazepan (0.25 mg/noite) por 3 semanas
    • Hidroxitriptofano (L-5-HTP) na dosagem de 2mg/kg/dia ao deitar, durante 20 dias→93% de resposta positiva

Question 15

Parassonias REM

Answer 15

• Consequência de estado dissociativo entre sono REM e vigília (ex: paralisia do sono e DCSR) ou em função de regulação cognitivaemocional alterada (pesadelos)
• Pesadelos
• Paralisia do sono
• Ereções penianas dolorosas sono-relacionadas
• Parada sinusal relacionada ao sono rem
• Distúrbio do comportamento associado ao sono REM
  
  • Critérios diagnósticos
  • Episódios repetidos de comportamento ou vocalização que são documentados pela PSG como ocorrendo em sono REM ou presume-se que surjam do REM com base em relatos e evidência de sono REM sem atonia na PSG (conforme definido no manual de pontuação)
  • Mais frequente em adultos (idosos) com doenças neurodegenerativas
  • Idade: 60-70 anos: > homens
  • Comportamento motor complexo potencialmente injuriante que ocorre durante o sono REM
    
    • Soquear, chutar, pular e correr da cama
    • Tentativa de representar/desempenhar o sonho
  • Ocorre em sono REM, em geral nos primeiros 90 min após o início do sono
  • Pode resultar em injúria para si mesmo ou companheiro (a)
  • Relatos eventuais em crianças e geralmente associado a Narcolepsia
  • Quando acredita-se que o DCSR ocorra como resultado do uso de medicamentos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou serotonina-noradrenalina), o diagnóstico de RBD ainda
    pode ser feito desde que todos os critérios sejam atendidos

Question 16

Tratamento para DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO NO SONO (pernas inquietas, ex.)

Answer 16

• Analogos do GABA atuam bloquando subunidade alfa 2D dos canais de calcio (modula transmissao neuronal)
  
  • Gabapentina e pregabalina
• Agonistas da Dopamina
  
  • Ropinirole, pramipexole e rotigotina
  • Clonazepam e clonidina

Question 17

Sindrome das Pernas Inquietas

Answer 17

• Urgência em movimentar as pernas que pode estar acompanhada de sensação de desconforto (dor) ocorrendo em repouso (ao deitar, a noite) e que alivia com movimento intenso
• Diagnóstico diferencial com artrite, doenças reumatológicas, câimbras, mialgias)
• Movimentos periódicos de pernas
  
  • Movimentos rítmicos que ocorrem durante o sono, em salvas, com microdespertar
  • Anormal: >15/hora, em adultos

Question 18

Bruxismo

Answer 18

• Definição: ranger os dentes durante o sono (pode ocorrer tb durante o dia)
• Causas: estresse, problemas de oclusão , doenças neurológicas, perda de dentes
• Sintomas associados: cefaleia tensional, dor de ouvido, dores musculares, dentes sensíveis, alterações mandibulares
• Exame ortodôntico: perda de esmalte dentário, dentes amolecidos /fraturados, alterações na oclusão
• Tratamento
  
  • Placas para proteção dos dentes e aparelhos para correção dos problemas de oclusão
  • Relaxantes muscular, massagens, acupuntura, manejo do stress para descontração da musculatura