¿Qué es el derrame pleural?
Es una condición donde hay un acumulo de líquido en el espacio pleural mayor a 20 ml día.
¿Por cuál motivo el líquido puede acumular en el espacio pleural?
1) Aumento de la presión hidrostática en los capilares de la pleura visceral: más frecuente por insuficiencia cardiaca
2) Disminución de la presión oncótica del plasma: causado por síndrome nefrótico, desnutrición y hepatopatías
3) Obstrucción del drenaje linfático pleural.
4) Enfermedad de la propia membrana pleural.
¿Qué pasa en derrame de mediana magnitud?
Al estar colmado el espacio pleural con líquido se produce la compresión del pulmón adyacente, por lo cual todo derrame de mediana magnitud se acompaña de atelectasia pulmonar.
¿Cuál es el signo radiológico del paciente con derrame pleural?
- La tráquea está desviada hacia el lado opuesto al derrame.
- Línea de damaseu: Curva ascendente en Rx de tórax
¿Cuál es la semiología del paciente con derrame pleural?
- Inspección: Tos, desasosiego, taquipnea, dolor, respiración superficial.
- Palpación: Disminución de la excursión torácica del lado afectado. Las vibraciones vocales están abolidas sobre el derrame.
- Percusión: Hay matidez a la percusión. Esta matidez se desplaza al flanco del tórax si el paciente se coloca en decúbito lateral del lado del derrame (signo de la matidez desplazable).
- Auscultación: Murmullo vesicular está abolido en la zona del derrame y por encima de su borde superior se ausculta el soplo pleurítico “en e” y egofonía.
¿Cuál es la clínica del paciente con derrame pleural?
- Tos seca
- Dolor en punta de costado
- Disnea
- El paciente tiende a acostarse del lado del derrame, cuando el paciente se pone de pie el derrame queda en la base del pulmón.
¿Cuál es el método diagnóstico de derrame pleural?
- Rx de tórax
- TAC
- Ecopleura
- Toracocentesis
- 👀: La espirometría no se usa para diagnosticar derrame pleural porque mide flujo y volumen de aire, no detecta líquido, así que podría mostrar un patrón restrictivo, pero no es específica.
¿Qué es la toracocentesis?
Es una técnica utilizada para hacer el drenaje del líquido del derrame pleural. Este líquido debe ser enviado al Bacteriólogo, químico y anatomopatológico.
Solicitar enzima ADA (adenosina deaminasa) cuando hay sintomas y signos de tuberculosis.
¿Cuándo está indicada la toracocentesis?
- Está indicada ante la presencia de un derrame pleural clínicamente significativo (con más de 1 cm de ancho en la radiografía en decúbito lateral, o en la ecopleura).
- Se puede hacer toracocentesis terapéutica para evacuación del derrame debido a notoria disnea y dificultad respiratoria del paciente
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas para la toracocentesis?
1) Disturbio de coagulación no corregible: Plaquetas < 50.000/mm³ o INR > 1,5 sin posibilidad de transfusión o corrección previa.
2) Uso reciente de anticoagulantes (ex.: warfarina, heparina) sin reversión adecuada.
3) Riesgo de sangrado incontrolable en la pleura o pared torácica.
4) Infección activa en el lugar de la punción: Celulitis, abscesos o heridas infectadas en la piel donde la aguja será insertada.
5) Paciente no cooperativo y sin sedación: Movimentación excesiva durante el procedimiento.
6) Recusa del paciente (sin consentimiento informado).
¿Cuáles son los tipos de líquidos pleurales patológicos?
Transudado, Exudado, Purulento, Hemorrágico, Quilotórax, Pseudoquilotórax.
¿Cuál es la característica del trasudado?
- Líquido claro
- Rivalta negativo
- < 3 g de proteínas por dl
- LDH menor de 200 UI/l en el líquido
- Relación albúmina en el líquido/albúmina en el suero menor de 0,5;
- Relación LDH en el líquido/LDH en el suero menor de 0,6
- Glucosa mayor a 60 mg%
- < de 1000 leucocitos
- < de 5000 hematíes.
¿Cuáles son las causas de transudado?
1) Desnutrición severa
2) Insuficiencia cardíaca
3) Síndrome nefrótico
4) Insuficiencia hepática
5) Hipertensión portal
6) Cirrosis
7) Enteropatía perdedora de proteínas
8) Tumor de ovario (síndrome de Meigs)
9) 25% de los casos de TEP
¿Cuáles son las características del exudado?
- Líquido turbio
- > 3 proteínas g/dl
- Rivalta positivo
- LDH en el líquido > 200 UI/l
- Relación albúmina en el líquido/albúmina en plasma > 0,5
- Relación LDH en el líquido/LDH en el plasma > de 0,6
- Glucosa < 60 mg%
- > 1000 leucocitos
- > 5000 hematies
¿Cuáles son las causas del exudado?
1) Neumonía
2) Tumor maligno en pleura (pulmón, mama, linfoma)
3) 75% de los TEP
4) TBC
5) Artritis reumatoidea
6) LES
7) Lupus secundario a fármacos
8) Perforación esofágica
9) Asbestosis
10) Pancreatitis
¿Cuáles son las características de otros tipos de líquido presente en el derrame pleural?
- Purulento: Indicativo de empiema
- Hemorrágico: en las metástasis tumorales pleurales y puede encontrarse en el TEP
- Quilotórax: puede ocurrir por lesión o compresión del conducto torácico
- Pseudoquilotórax: es raro, se produce por su alto contenido en colesterol.
¿Cuáles son las características del líquido pleural que son observadas en diferentes patologías?
- Derrames paraneumónicos, embolismo pulmonar y derrame secundario a pancreatitis aguda: hay predominio de neutrófilos en el líquido pleural
- Cáncer, tuberculosis y luego de la cirugía de by pass coronario: hay predominio de linfocitos
- Presencia de aire o sangre en la pleura: se encuentra el líquido pleural con eosinófilos elevados.
- Empiema, derrames tumorales, artritis reumatoidea, tuberculosis: se nota niveles de glucosa muy bajos en el líquido pleural.
¿Qué presenta el líquido pleural tuberculoso?
Niveles elevados de adenosina deaminasa por encima de 60 UI.
¿Qué indica un nivel elevado de amilasa en el líquido pleural?
Perforación esofágica y pancreatitis aguda.
¿Cómo se diagnostica el derrame pleural por causa tumoral?
Por la detección de células malignas exfoliadas en el líquido pleural o en el tejido pleural obtenido por biopsia percutánea, toracoscopía o toracotomía.
¿Qué sugiere un derrame pleural de causa maligna?
Que el líquido pleural sea un exudado o hemorrágico y que tiende a reproducirse rápidamente después de la evacuación.
¿Cuáles son los tumores más frecuentes que generan derrame pleural?
1º Carcinoma de pulmón
2º Carcinoma de mama
3º Linfoma
¿Cuál es el tratamiento del derrame pleural neoplásico?
1) Toracocentesis terapéutica periódica en pacientes debilitados.
2) El sellamiento pleural con un tubo pleural tiene éxito en el 85% de los casos.
3) Si falla, se puede realizar abrasión de la pleura con talco o tetraciclinas
¿En qué caso el pronóstico no es bueno en el derrame pleural de causa maligna?
pH inferior a 7,30 en líquido pleural, lo que sugiere un corto tiempo de supervivencia y una respuesta deficiente a los agentes esclerosantes.
