DERRAME PLEURAL

Question 1

Definición.

Answer 1

Es la acumulación de líquido en el espacio pleural, producida cuando el ingreso desde los capilares arteriales de la pleura parietal excede la capacidad de absorción de las microvellosidades de la pleura visceral.

Question 2

Clasificación y etiopatogenia.

Answer 2

1. Trasudados: aumento de presión hidrostática capilar. Generalmente bilaterales. IC severa/ ICC, cirrosis, síndrome nefrótico (disminución de presión oncótica capilar).
2. Exudados: aumento de permeabilidad capilar con gran pasaje de proteínas. Causas: infecciones, neoplasias, infarto pulmonar, traumatismos. Ocasional en neumotórax espontáneo, infección abdominal y enfermedades sistémicas.

Question 3

Clasificación y etiopatogenia. Derrame neoplásico.

Answer 3

• Mitad de los derrames pleurales.
• Causa mas frecuente de derrame exudativo en >60 años.
• Puede ser pos CA pulmonar, MTTS, mesoteliomas o linfomas.
• ♀: CA mama, ovario, estómago, linfoma.
• ♂: CA de pulmón.
• 75% producidos por los anteriores, 25% de CA primario desconocido.
• Todos actúan por obstrucción linfática y/o invasión pleural.

Question 4

H.C. y antecedentes importantes.

Answer 4

Edad, antecedentes personales y familiares, ocupación, hábitos (alcohol, tabaco). Síntomas (inicio y evolución), enfermedades sistémicas.

Question 5

Síntomas.

Answer 5

La gravedad de los síntomas depende de la velocidad de producción del derrame.

• Dolor: en procesos agudos, intercostal, en puntada de costado, irradiación a abdomen (símil colecistitis o apendicitis). No común en los crónicos (neoplásicos).
• Tos: seca, persistente, exacerba dolor
• Disnea: por compresión pulmonar.
• Desviación de mediastino (taquicardia, cianosis, Insuficiencia CR, arritmia, acidosis, PCR) y traquea contralateral, compresión de pulmón sano (ocupación de todo el hemitórax).

Question 6

Signos.

Answer 6

• Matidez o submatidez del hemitórax afectado.
• Matidez de la columna.
• Disminución o abolición de murmullo vesicular.
• Ausencia de vibraciones vocales.

Question 7

Métodos diagnósticos no invasivos.

Answer 7

-Rx de tórax (frente y perfil). De pie: signo del menisco de Fleischner, curva de Damoiseau, contorno superior horizontal (derrame liquido + aire). Decubito: opacidad difusa y homogénea. Si es de densidad similar al corazón es masivo.
•Loculado intracisural: se puede confundir con un absceso o tumoración pulmonar o mediastínica.
-Eco: derrames loculados. Guía para PAAF.
-TAC: cuadros complejos, habitualmente derrames postoperatorios, postraumáticos o crónicos, sin diagnóstico etiológico evidente.
-RMN: para evaluar tumores (>40 años, antecedentes de CA, líquido subhemorrágico recidivante afebril).

Question 8

Métodos de diagnóstico invasivos.

Answer 8

• Punción pleural*: 1ra opción en derrames de origen desconocido. Permite examen visual, físicoquímico (score de Light)y citológico. Amilasa (fistula pancreaticopleural), grasas (quilotórax), ácido hialurónico (mesotelioma), CEA, PAP, inmunohistoquímica.
• Biopsia pleural con aguja* (asociada a punción pleural: mesotelioma, linfoma Hodgkin, CA en general, colagenopatía, TBC). Derrame de origen desconocido. Aguja de Abrams, Cope y Silverman. Se toman 3 o 4 piezas de tejido para bacteriología y histopatología.
• Evitar neumotórax pospunción con llave de 3 vías.

Question 9

Métodos de diagnóstico más invasivos. Cirugías.

Answer 9

• Toracoscopía (pleuroscopía) y videotoracoscopia: 5to EIC línea axilar media o posterior. Se deja drenaje por la herida. Eficacia: 91%, morbilidad mínima, mortalidad nula. Útil en neoplasia y para tto. (pleurodesis).
• Biopsia pleural por toracotomía: para los derrames que no se clasificaron con todo lo anterior. Anestesia general, incisión de 6-8 cm en 5° o 6° EIC. Se deja un drenaje bajo sello de agua. Los que no se diagnostican con esto se clasifican como idiopáticos.

Question 10

Tratamiento del derrame neoplásico (gran % de recidiva post drenaje).

Answer 10

→Nada o poco sintomáticos: observación.
→Tumor sensible a citostáticos (linfomas, SCLC): quimioterapia + drenaje por punción.
→Paciente sintomáticos, buen estado general, expectativa de vida razonable:
•Pleurodesis: paliativo, depende de expansión del pulmón. Éxito=ausencia de recidiva hasta muerte del paciente. Agentes más usados: talco, bleomicina, tetraciclinas e hidróxido de sodio.
•Shunt pleuroperitoneal: pleurodesis fallida, pulmón encarcelado, sin expansión total. Se requiere una participación significativa del paciente, buen estado físico y especial motivación. La falla del shunt por bloqueo es del 30 %.
•Pleurectomía: efectividad cerca del 100%, alta morbimortalidad, casi desuso.
*Ventana pleurocutánea: si se usa, paliativo tmb.

Question 11

Pleurodesis. Agentes.

Answer 11

→Químicos:
•Tetraciclinas y derivados (doxiciclina, minociclina): la dosis aconsejada es de 1 g en 50 ml de solución salina. La instilación provoca dolor intenso y fiebre, y su efectividad es del 50 al 70 %.
•Quinocrina: efectividad del 50 al 70%. Antiparasitario. NO SE USA MÁS POR SUS EFECTOS ADVERSOS.
•Quimioterápicos (bleomicina, fluoracilo y cisplatino): efectividad (bleomicina) del 60 al 85%.
•Hidróxido de sodio: 100 ml en SF. Efectividad:80-90%.
•Talco (silicato de Mg 5 gr +/- yodo): efectividad del espolvoreo por toracoscopia >95%.
→Isótopos radioactivos: efectividad <60%. NO MORE.
→Agentes biológicos: Corynebacterium parvum e interferón.

Question 12

Pleurodesis. Efectos adversos (sobre todo en la química).

Answer 12

• Fiebre.

- Dolor.

Question 13

Pleurodesis. Criterios de realización.

Answer 13

1. Recidiva luego de evacuación primaria.
2. Documentación del compromiso pleural neoplásico.
3. Expansión pulmonar exitosa luego de evacuación.
4. Mejoría clínica luego dela evacuación.
5. Estado general aceptable con expectativa de vida razonable (6-8 meses).

Question 14

Pleurodesis. Métodos de instilación de químicos esclerosantes.

Answer 14

1. Tubo de drenaje: en electivos, primero se drena el derrame por 24 hs, luego se clampea y se instila los 100 a 200 mg de lidocaína, se intila y luego se deja el bloqueo por 6 a 8 hs y al paciente en decúbito rotandolo cada 2 a 3 hs. Por ultimo se retira el clamp, se drena el liquido residual y se retira el tubo.
2. Punción pleural.
3. A través del toracoscopio.
4. Aplicación directo por toracotomía.