Mediastinitis Aguda

Question 1

Definición

Answer 1

• Inflamación aguda del tejido celulograso del mediastino.
• Infección agregada.
• Amplia variedad de manifestaciones clínicas, referidas más al compromiso mediastínico que a la enfermedad de origen.

Question 2

Etiología

Answer 2

♥Origen torácico: perforación esofágica/ traqueobronquial (cuerpo extraño, trauma instrumental, traumatismos torácicos cerrados o abiertos, síndrome de Boerhaave) o las que resultan de procedimientos quirúrgicos sobre el corazón u otros órganos mediastínicos (esófago, timo). Los abscesos piógenos o tuberculosos de la columna vertebral.
♥Origen extratorácico (menos frecuentes): infección orofaríngea diseminada por el cuello hasta el mediastino (necrotizante descendente), infección pancreática.

Question 3

Diagnostico: Presentación clínica: Sintomas.

Answer 3

Fiebre, dolor retroesternal con o sin puntada hacia un hemitórax, náuseas, disfagia, odinofagia, trismo, postración. A medida que progresa la infección, pueden existir signos de shock séptico.

Question 4

Diagnostico: Presentación clínica: Examen físico.

Answer 4

• Enfisema subcutáneo cervical y región superior del torax.
• Taquicardia.
• Hipotensión arterial.
• Derrame pleural uni o bilateral, con evolucion rapida a empiema y piopericardio.
• Ingurgitación yugular.
• Síndrome mediastinico.
• Antecedentes de vomitos o tos lleva a ruptura.
• Infecciones anteriores mal tratadas.

Question 5

Tiempo entre inicio de infeccion y consulta.

Answer 5

El tiempo transcurrido entre el inicio de la infección y el comienzo de los síntomas es muy variable, pero suele ser de 15 a 36 horas. Muchas veces, sin embargo, la consulta con un médico demora más de 3 días.

Question 6

Diagnostico: Metodos de diagnostico. Radiografía (frente).

Answer 6

• Mediastino ensanchado, neumomediastino y nivel hidroaereo.
• Desplazamiento de traquea.
• Perdida de lordosis cervical (por dolor como maniobra antálgica).
• Derrame pleural uni o bilateral.

Question 7

Diagnostico: Metodos de diagnostico. TAC (de elección).

Answer 7

• Para ver sitio exacto de perforacion traqueobronquial agregar contraste hidrosoluble por ingestion o intilación.
• Si en cuadro es tipico y grave no se debe retrasar el tratamiento por hacer la TAC.

Question 8

Diagnostico: Metodos de diagnostico. Laboratorio.

Answer 8

• Leucocitosis variable.
• Franco aumento de eritrosedimentación.
• Liquido pleural: descenso de pH, disminución de glucemia, aumento de LDH y presencia de leucocitos (predominantemente neutrofilos).
• Cultivo: líquidos purulentos obtenidos en el pre o intraoperatorio, siempre se debe incluir el estudio de la flora anaerobia.

Question 9

Tratamiento Medico. Inicial

Answer 9

-Antibióticos empíricos: penicilina a dosis alta + gentamicina + metronidazol (para cubrir anaerobios). Según los cultivos y antibiograma se rota.

Question 10

Tratamiento. Infección orofaríngea diseminada.

Answer 10

1. Drenaje quirurgico del flemon mas espacio laterofaringeo.

2. Traqueostomía para casos de obstruccion de VAS por compresión de la celulitis cervical.

Question 11

Tratamiento. Perforación visceral (esófago, tráquea, bronquios).

Answer 11

1. Toracotomía del lado con derrame pleural mas evidente u homolateral a la perforación. Se evacua el derrame/empiema y decorticación
2. Si hay derrame contralateral, avenar con tubo en tampa de agua.
3. Buscar perforación:
   - Esofágica: suturar mas exclusión.
   - Traqueal en nivel cervical: se puede suturar a cara anterior del esofago, anteponer un musculo infrahioideo (omohioideo).
   - Bronquio fuente: sutura directa con material irreabsorbible y colocación de un parche de pericardio o de grasa pericárdica para asegurar la sutura e impedir la fuga de aire, es el procedimiento a usar.
4. También se debe hacer una pericardiotomía amplia, porque siempre existe líquido infectado que se colecciona en el saco pericárdico (la fascia pretraqueal se fija en el pericardio a través del seno transverso de Theile y es la puerta de entrada del líquido purulento).

Question 12

Pronostico.

Answer 12

Esta enfermedad tiene una morbimortalidad elevada (40 a 70 %) y no se debe dudar en indicar una terapéutica “agresiva”. Ante el menor signo de compromiso infeccioso, demostrado por el examen clínico y/o radiológico, la indicación de cirugía es mandatoria: eliminación completa de todos los focos infecciosos, lo más rápido posible. Sólo de esta manera se podrán disminuir las cifras de morbimortalidad porque el pronóstico es inversamente proporcional al tiempo que se tarde en establecer el diagnóstico e instituir las medidas quirúrgicas correspondientes.