PNEUMOTHORAX

Question 1

Definición

Answer 1

Acumulacion de aire en el espacio pleural por una perforación de la pleura visceral.

Question 2

Epidemiología

Answer 2

• Una de las patologías quirúrgicas más frecuentes del tórax
• Curva de incidencia bimodal (20 y 70 años).
• Primer pico por rotura de microdefectos y segundo secundario.

Question 3

Etiología

Answer 3

• Simple: vesículas subpleurales (congénitas / blebs / burbujas de Miller; adquiridas / Fischer-Wassels), varones, jóvenes,
• Sintomático: secundarios (enfisema, TBC, enfermedades intersticial, CA, quiste hidatídico, neumonía, MTTS, etc).

Question 4

Causas. Clasificación.

Answer 4

• Espontáneo.
• Secundario.
• Iatrogenico.
• Traumátoco.

Question 5

Patogenia

Answer 5

• Aumento de presión en VA (vómitos, tos, esfuerzo muscular).
• Perforación=mecanismo valvular=aumento de presión intrapleural=comparación con presión atmosférica=dejar de ventilar, disminución de retorno venoso (IC por aflujo).

Question 6

Clasificación según presión intrapleural

Answer 6

• Normotensivo.

- Hipertensivo.

Question 7

Síntomas

Answer 7

• Dolor brusco, en región anterior o lateral del hemotórax afectado, aumenta con tos y movimientos.
• Disnea variable, depende de magnitud del neumotórax y suficiencia respiratoria previa.
• Tos seca.
• Fiebre.
• Son bilaterales en 4 a 11% de los casos, generalmente con enfermedades subyacentes.

Question 8

Examen físico.

Answer 8

1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
2. Hipersonoridad o timpanismo.
3. Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
   * Signo de Hamann crepitación con latidos cardíacos (más característico de enfisema mediastínico).
   * Se puede presentar junto con líquido, sangre, pus,

Question 9

Examen físico en neumotórax hipertensivo.

Answer 9

1. Disminución o ausencia de vibraciones vocales.
2. Hipersonoridad o timpanismo.
3. Disminución o ausencia de murmullo vesicular.
   + Signos y síntomas de insuficiencia circulatoria: palidez, cianosis, taquicardia, hipotensión, sudoración, ingurgitación yugular, desviación contralateral de la tráquea y laringe, hemitórax hiperinsuflado, PCR.

Question 10

Radiología

Answer 10

• Hiperclaridad.
• Ausencia de trama vascular.
• Visualización del borde del pulmón.
• Espiración forzada: neumotórax chicos.

Question 11

Radiología. Clasificación en grados.

Answer 11

I. Borde pulmonar entre pared torácica y línea hemiclavicular.
II. Borde pulmonar a la altura de la línea hemiclavicular.
III. Borde pulmonar por dentro de línea hemiclavicular.
*También se puede con porcentajes. Si ocupa menos del 10% del hemitórax es mínimo.

Question 12

Clasificación según distribución del aire.

Answer 12

• Totales: distribución uniforme.

- Parciales localizados, tabicados o loculados.

Question 13

Signos de neumotórax hipertensivo en Rx.

Answer 13

1. Desplazamiento mediastinal al lado opuesto.
2. Descenso del hemodiafragma homolateral.
3. Aumento de EIC homolaterales.
   NO esperar radiografía para hacer una toracocentesis.

Question 14

TAC

Answer 14

• Generalmente con las radiografías es suficiente.

- Se usa en neumotórax localizados o en bullas difíciles.

Question 15

Complicaciones evolutivas.

Answer 15

1. Reabsorberse totalmente.
2. Volverse hipertensivo.
3. Pasar a cronicidad con aposición de fibrina.
4. Pasar a hidroneumotórax por déficit de absorción de líquido pleural.
5. Pasar a pioneumotórax.

Question 16

Diagnósticos diferenciales.

Answer 16

1. IAM (sobretodo en neumotórax izquierdos).
2. Crisis asmática (se diferencia por silencio y sibilancias).
3. Bronquitis aguda (a veces el neumotórax se manifiesta con tos no productiva y fiebre).
4. Neumonía (a veces el neumotórax se presenta con dolor pleurítico, tos y fiebre).
5. EPOC (en ambos puede haber timpanismo, ausencia de vibraciones vocales, ausencia de murmullo vesicular). Se diferencian don Rx.
   * En las Rx hay que diferenciar los neumotórax de quistes y vesículas pulmonares enfisematosos. Bullas (concavidad interna es neumotórax).

Question 17

Tratamiento. Primer episodio.

Answer 17

1. Reposo: disnea en neumotórax mínimo (<10% del hemitórax). Se reabsorbe en 7 días, debe haber buena comunicación con el médico y cercanía al hospital.
2. Punción pleural: neumotórax hipertensivo, con aguja 14-16 G, 2° EIC linea hemiclavicular. Debe seguirse de avenamiento como tto. definitivo.
3. Avenamiento con tubo + sello de agua: realizar a nivel de 3er o 4to EIC en linea axilar media. Si esta tabicado hay que colocar el tubo en un lugar libre de adherencias (meter dedo en toracotomía para descartar).

Question 18

Tratamiento. Primer episodio. Resultados.

Answer 18

1. Reexpansión completa. Dejar el tubo por 5 días para mejorar adherencias. Probabilidad de recidiva.
2. Deja de salir aire pero no hay re expansión. Broncoscopía. Poner aspiración. Si no mejora puede haber capa de fibrina. Hacer peeling.
3. Pulmón expandido con perdida de aire. Conducta expectante.
4. Pérdida sigue, pulmón colapsado: esperar 48 hs con aspiración continua. Si sigue Qx.

Question 19

Tratamiento. Fracaso en primer episodio. o segundo episodio.

Answer 19

Hacer cirugía + pleurodesis.
Hay 2 enfoques:
1. Cirugía mayor en 2do episodio.
2. Avenamiento en 2do episodio + cirugía mayor en 3er episodio.

Question 20

Tratamiento. Fracaso en primer episodio. o segundo episodio. Procedimientos.

Answer 20

1. Videotoracoscopía: resecar bullas + pleurodesis + colocación de drenaje. Requiere anestesia general e intubación selectiva del pulmón sano.
2. Toracostomías: pequeño, generalmente axilar con sparing muscular y prolongación submamaria en ♀. Resecar vesículas, pleurodesis y colocar drenaje.
3. Pleurodesis física o química.

Question 21

Tratamiento. Fracaso en primer episodio. o segundo episodio. Procedimientos. Toracostomías. Indicaciones.

Answer 21

1. Trastornos de coagulación.
2. Bullas muy grandes para resección toracoscópica.
3. Contraindicación de intubación selectiva.

Question 22

Porcentaje de recidiva según método de tto. del primer episodio.

Answer 22

1. Reposo: 50%.
2. Avenamiento pleural exitoso: 30%.
3. Toracostomía + pleurodesis: alrededor del 1%.

Question 23

Tratamiento. Complicaciones de cirugía.

Answer 23

1. Pérdida persistente de aire, frecuente, sobre todo en enfisema. Se puede evitar con parche pericárdico o adhesivos de fibrina.
2. Falta de expansión, lo que genera cavidades pleurales que si no se solucionan se infectan.
3. Insuficiencia respiratoria, generalmente en paciente con deterioro de función cardiorespiratoria.
4. Atelectasia, disminuyen con kinesiología y control del dolor POP.
5. Hemorragias 2%.
6. Empiemas 3%.
   * Complicaciones menores pero frecuentes: hematomas e infección.

Question 24

Mortalidad.

Answer 24

0. 32% a 1.4%*.

* Factores de riesgo: añosos y EPOC.