ESPACIO PLEURAL

Question 1

Definición.

Answer 1

El espacio o cavidad pleural es un espacio virtual limitado por la pleura visceral, que recubre el pulmón, y la pleura parietal, que tapiza la superficie interna de la caja torácica, el diafragma y el mediastino.

Question 2

Celulas mesoteliales.

Answer 2

• Recubren la pleura.
• Tienen microvellosidades, de 100 a 600 por |imm2. Mayor numero en pleura caudal.
• La función principal de estas microvellosidades es la formación de glicoproteínas, que ejercen un efecto lubricante.
• El mayor rozamiento entre las pleuras ocurre en la región caudal, lo cual explica que existan más microvellosidades a este nivel.
• Existen estomas (visibles con microscopía electrónica) que se localizan en la región caudal de la pleura parietal y comunican con lagunas linfáticas.

Question 3

Líquido pleural.

Answer 3

• Entre ambas láminas pleurales discurre una fina capa de líquido pleural de 10 a 27 Ümm de espesor y 1 ml de volumen total.
• Contiene células, el 60 al 70 % son monocitos.
• Concentración proteica es de 1 a 2 g/100 ml, y la de LDH es inferior a la mitad de su valor en suero.
• Es una barrera metabólicamente activa.

Question 4

Prisiones en espacio pleural, capilares pleurales viscerales y parietales.

Answer 4

•Los capilares de la pleura parietal provienen del circuito aórtico. Su presión hidrostática (PH) es de 30 cm H20 y la oncótica (PO) de 34.
•La presión pleural (PP) en reposo es de -5 cm H20 y la presión oncótica pleural (POP) de 5.
•De acuerdo con la ley de Starling, hay 6 cm de H2 0 que fuerzan (F) al líquido a pasar desde la pleura parietal a la cavidad pleural:
F= K (PH - PP) - (PO - POP)
•Los capilares de la pleura visceral provienen del circuito pulmonar y su presión hidrostática es de 11 cm H20, por lo que restan 13 cm a favor del pasaje del líquido pleural desde el espacio hacia los capilares pulmonares.
•En condiciones normales, la pleura produce 100 ml de líquido/hora y puede absorber 300 ml/hora.

Question 5

¿Qué pasa si el espacio se llena?

Answer 5

Cuando por diversas situaciones patológicas el espacio pleural es ocupado por aire u otro gas, se produce su absorción a la sangre. La velocidad de este proceso depende de las concentraciones relativas en sangre y pleura y de la capacidad de difusión del gas.

Question 6

Función de las pleuras.

Answer 6

• Posibilitan la expansión pulmonar reduciendo el trabajo respiratorio en cuanto al rozamiento.
• La dinámica de presiones permite el libre flujo del líquido acumulado, manteniendo la virtualidad del espacio pleural.

Question 7

Variación de presiones pleurales.

Answer 7

• Presión pleural=presión de la superficie pulmonar (generada por la fuerza retráctil del parénquima) y la presión del líquido pleural (afectada por el movimiento del líquido hacia el espacio pleural y desde éste).
• En reposos es subatmosférica.
• En el ciclo respiratorio, la presión se hace aún mas negativa durante la respiración ( de -4 a -8 cm H20) y menos negativa durante la espiración (de -4 a -2crn H20).
• La presión pleural negativa posibilita retorno venoso(succión).
• En condiciones fisiológicas, los espacios pleurales derecho e izquierdo tienen igual presión, lo cual mantiene centrado al mediastino.

Question 8

Presión pleural positiva fisiológica.

Answer 8

• Tos.

* Espiración forzada con glotis cerrada.

Question 9

Presión pleural positiva patológica.

Answer 9

•Ocupación de espacio pleural. Dos especialmente graves:
→Neumotórax abierto.
→Neumotórax hipertensivo.
•Toracotomías (mismo mecanismo que el neumotórax abierto).
•Hipotensión arterial severa en pacientes con hidrotórax o hemotórax masivo, cuando son colocados en posición decúbito lateral. Por esta razón hay que drenar primero el hemitórax con el paciente en posición semisentada o en decúbito dorsal, y luego colocarlo en decúbito lateral.

Question 10

Manejo del espacio pleural.

Answer 10

→Toracocentesis.

→Drenaje/avenamiento pleural/toracotomía.

Question 11

Toracocentesis.

Answer 11

• Diagnóstico de líquido + biopsia pleural.
• Tratamiento, evacuación, descompresión de neumotórax a tensión.
• Técnica: premedicar con atropina y meperidina, punzar a nivel de senos pleurales (punto de cruce entre línea axilar posterior y 8º espacio intercostales (tener Rx de tórax (F y P) y eco), paciente semisentado o en posición de Jockey, antisepsia de piel, colocar campos, anestesia local, la aguja se introduce hasta obtener líquido y luego se retira el mandril aguzado conectando la llave de robinete. Se extraen muestras en tubos estériles para examen fisicoquímico, citológico y bacteriológico. Conectando la llave a un manómetro o elevando la guía de sueros se puede medir la presión pleural.

Question 12

Toracocentesis. Complicaciones.

Answer 12

• Neumotórax leve.
• Infección pleural.
• Hemotórax (infrecuente).
• Hipotensión o shock de mecanismo vagal.
• Shock por fallo de bomba (derrame evacuado con bronquio ocluido, mediastino se corre, sin retorno). Tto.: causar un neumotórax.

Question 13

Drenaje pleural.

Answer 13

• Introducción en el espacio pleural de un tubo flexible para drenar aire o fluidos y equilibrar presiones.
• Elementos: tubo flexible transparente (diámetro interno 10 mm), un frasco o dispositivo colector (Bulau, colocar 60 cm por debajo del paciente) con sello de agua y eventualmente una bomba de vacío.
• Inspiración: columna sube de 20 a 25 cm.

Question 14

Drenaje pleural. Técnica.

Answer 14

• Puntos de punción: 2º EIC línea hemiclavicular o 4º EIC línea axilar media.
• Anestesia local.
• Existe técnica abierta (incisión de 3 a 5 cm de largo, divulsión muscular hasta el cuerpo vertebral, meter dedo y luego introducción del drenaje arrastrado por una pinza curva), cerrada (se hace sin cortar, con trocar y tubo) o mixta.
• En colecciones liquido/gas (mixtas): puede colocarse un tubo multifenestrado desde el segundo espacio intercostal hacia el fondo de saco pleural (tubo pescador). Tambien se pueden usar 2 tubos: uno para líquidos (en el fondo de saco pleurodiafragmático) y otro para gases (en el vértice torácico).
• Las colecciones líquidas puras se drenan mediante un tubo colocado en el sitio de mayor declive.