Doença Diverticular

Question 1

O que é doença diverticular dos cólons?

Answer 1

Presença de divertículos nos cólons do pct;

Diferente de diverticulite: inflamação desses divertículos

Question 2

Epidemiologia da diverticulose

Answer 2

Doença frequente, acometendo cerca de 20% da pop mundial e 50% dos idosos

Question 3

Fisiopatologia da diverticulose

Answer 3

Aumento da pressão intraluminal leva a expulsão da mucosa do cólon através de um ponto de fraqueza da parede: local de perfuração das arteríolas do cólon na camada muscular

Ocorre herniação através desses pontos, via borda mesentérica, formando um pseudodivertículo (pois n possui componente muscular, já que hernia através da camada - só contém mucosa e serosa)

Question 4

Fatores de risco p diverticulose (5)

Answer 4

Tudo que aumenta pressão luminal:

• Idade (P);
• Dieta ocidental (P2): rica em gordura, carne vermelha - pobre em fibras;
• Constipação;
• Obesidade;
• Sedentarismo.

Question 5

Local de maior acometimento de divertículos

Answer 5

• Cólon esq (2º) e sigmoide (1º): + comum, + inflamação, + diverticulite;
• Cólon direito: + sangramento (+ sujeitos a trauma e têm base mais alargada - inflamam menos), pode levar a HDB.

Question 6

QC da doença diverticular

Answer 6

Maior parte é assintomático;

Pode apresentar diverticulite, HDB ou outros.

Question 7

Manejo do portador assintomático de diverticulose

Answer 7

• Orientação dietética: + água e fibras;
• Atv física;
• Orientar sobre sinais de alarme de piora;
• Colonoscopia só pela idade (doença diverticular assintomática por si só n indica).

Question 8

Qual a idade adequada p colonoscopia em pcts baixo risco de CA de cólon?

Answer 8

> 50a

Question 9

Fisiopatologia da diverticulite aguda

Answer 9

• Obstrução (fecalitos ou fezes endurecidas, normalmente) de divertículo, levando a microperfurações e quadro de inflamação (início pode ter dor hipogástrica inespecífica);
• Inflamação pode levar a repercussões sistêmicas: náuseas, vômitos, hiporexia, alteração leuco, diarreia, etc.
• Pode progredir e levar a macroperfuração, formando abcesso (se perfuração limitada por processo inflamatório) ou perfuração livre - peritonite e quadro grave.

Question 10

QC da diverticulite aguda

Answer 10

Diverticulite não complicada:
- Abd inflamatório: dor em FIE ou hipogástrica, náuseas, vômitos, hiporexia, febre, taquicardia, distensão, diarreia, etc. Sem peritonite.

Diverticulite complicada:
- Peritonite local ou difusa (abd em tábua), sepse, pct grave.

Obs: pct com diverticulite aguda é semelhante a uma apendicite, mas à esquerda.

Massa palpável pode indicar abcesso pericolônico.

Question 11

Diagnóstico de diverticulite aguda

Answer 11

Não complicada:

• Quadro típico (abd inflamatório em FIE) e diverticulose conhecida: clínico;
• Se diverticulose n conhecida ou quadro atípico: TC abd contratada (p ver pelo menos algum divertículo);

Complicada:

• Pct estável: TC contrastada (serve tb p classificar);
• Se peritonite difusa, pct mt grave: diag via laparotomia exploradora (n candidato a imagem).

Obs: colonoscopia n deve ser realizada em vigência de diverticulite (risco de perfuração) - reservar p 4-6s após estabilização do quadro

Question 12

Achados radiológicos da diverticulite

Answer 12

Não complicada: pode vir normal;
- Espessamento cólico, borramento de gordura e líquido livre: devido inflamação.

Complicada:

• Abcesso/coleção;
• Pneumoperitônio (casos + graves);
• Peritonite difusa.

Question 13

Classificação de Hinchey

Answer 13

Para diverticulite complicada via TC ou intraop

• I: abcesso pericólico ou mesentérico;
• II: abcesso pélvico (abcesso à distância);
• III: peritonite purulenta difusa;
• IV: peritonite fecal difusa.

Question 14

Qual complicação comum após diverticulite de repetição, cursando com ITU de repetição e pneumatúria?

Answer 14

Fístula colovesical (tb pode fistulizar p vagina em M) - diag via TC abd e pelve contrastada

Question 15

Tratamento da diverticulite não complicada

Answer 15

Suporte + ATB (cobrir gram- e anaeróbios_
- Cef/cipro/genta + metronidazol

Cirurgia se:

• Refratário ao tto clínico;
• Eletiva se diverticulites de repetição;
• Retossigmoidectomia

Question 16

Tratamento da diverticulite complicada

Answer 16

Hinchey I: mesmo tto da n complicada; considerar drenagem se abcesso > 4cm

Hinchey II: drenagem percutâneatransvaginal do abcesso + suporte/ATB; critérios cirúrgicos iguais à n complicada;

Hinchey III e IV: cirurgia de urgência.
- Retossigmoidectomia à Hartmann (colostomia terminal) + lavagem de cavidade + ATB + suporte em UTI

Após cirurgia: 3-4s indicar aumento de ingesta hídrica e fibra ao pct e colonoscopia (DD com tumor colorretal - pode simular diverticulite)

Obs: se abd perfurativo = laparotomia exploradora de urgência; se diag intraop de diverticulite = evolui com Hartmann

Question 17

V ou F

Doença diverticular é fator de risco p CA colorretal

Answer 17

Falso. Não há essa relação, mas um tumor colorretal pode simular um diverticulite aguda

Question 18

O que é a cirurgia de Hartmann e quando indicá-la na diverticulite?

Answer 18

Retossigmoidectomia (até reto alto) + colostomia terminal + sepultamento (fechamento) de coto retal

Indicada quando Hinchey III ou IV devido ao risco de deiscência de anastomose primária neste tipo de pct

Reconstrução do trânsito após 3-6m

Se cirurgia em pct com diverticulite n complicada ou Hinchey I ou II pode-se optar por um retossigmoidectomia com anastomose primária de colo descendente com coto retal - pct deve ser favorável, com doença controlada n grave e comorbidades compensadas

Question 19

Manejo do pct com HDB por doença diverticular

Answer 19

Estabilização + EDA (excluir HDA maciça) e colonoscopia p diag e tto

Question 20

Quais complicações tardias mais frequentes da diverticulite?

Answer 20

Estenose e fístula

Question 21

O que é a estenose pós-diverticulite, diag e conduta?

Answer 21

• Estenose cicatricial de cólon sigmoide;
• Diag: TC contrastada ou enema opaco; colonoscopia p excluir estenose maligna;
• Tto: assintomático = orientações; suboclusão = conservador no iníco, mas deve ser cirúrgico; obastrução baixa = cirúrgico

Obs: pode fazer dilatação endoscópica, mas indicação é controversa, pois tem riscos e benefícios controversos

Question 22

O que são as fístulas pós-diverticulite, diag e conduta?

Answer 22

• Fístula a partir de abcesso com drenagem p outra víscera;
• Mais comum p bexiga: fístula colovesical - ITU de repetição, pneumatúria, felúria;
• Pode acometer tb vagina (infecções recorrentes e descarga patológica), útero e outros órgãos;
• Diag: TC contrastada ou enema opaco;
• Tto: conservador inicial, mas cirúrgico eletivo (retossigmoidectomia + fechamento da fístula).