EDIT

Question 1

Lennart, 54 år, berättar att han

• Han kissar ofta och mycket.
• Är törstig
• Är trött och kraftlös.
• Mår illa.
• Har ont i magen.
• Ser suddigt och får synrubbningar.
• Har minskat snabbt i vikt

Vad tänker du att det kan vara?

Answer 1

Diabetes typ 2

Question 2

Vilket status är viktigt vid misstanke om typ 2 diabetes utöver

• Blodtryck – ofta högt
• Hjärt/lungstatus

Och varför är det viktigt?

Answer 2

• Bukstatus och midjemått (starkt kopplat till metabolt syndrom)
• Fotstatus
  • Färg på fötter
  • a. dorsalis pedis, a, tibialis posterior palperas (diabetiker får ofta sänkt perifer genomblödning)
  • Fötters sensibilitet med monofilament (viktigt att man har skyddande känsel i fötter)
  • Fötters vibrationssinne med stämgaffel (nedsatthet beror ofta på skada perifera nerver, afferenta)

Question 3

Vad kan du ev notera redan på vägen in hos patient som sökt för misstänkt diabetes?

Answer 3

• Övervikt
• Acetondoft från mun

Question 4

Okej, patienten med diabetes har lämnat dessa prover och har haft åtskilliga höga blodtryck, hur gå vidare med tester/prover?

Answer 4

• Albumin i urin därför görs urinsamling (albumin/krea-kvot)
• Ögonbottenundersökning (på grund av det höga blodtrycket)

Question 5

Lennart, 54 år, berättar att han​

• Är törstig
• Är trött och kraftlös.
• Mår illa.
• Har ont i magen.
• Ser suddigt och får synrubbningar.
• Har minskat snabbt i vikt

Vad kan vara viktigt att fråga ytterligare?

Answer 5

• Större urinmängder`
• Fysisk aktivitet
• Rökning
• Matvanor
• Släktning med diabetes

Question 6

Vad innebär simplexretinopati?

Answer 6

• Blodproppar i ögats små blodkärl till följd av diabetes

Question 7

Magdalena söker vid 39 års ålder för mellanblödningar och postkoitala (efter samlag) blödningar. Postkoitala blödningar ska alltid föranleda misstanke om

Answer 7

Cervixcancer

Question 8

Cellförändringar (förstadier) i cervix klassificeras, enligt Bethesda klassifikationssystem i?

Answer 8

• Låggradig skvamös intrapeitelial lesion (LGSIL)
• Höggradig skvamös intraepitelial lesion (HGSIL).

Question 9

Vad visar bilden?

Answer 9

Cervixcancer

Question 10

Vad visar bilden?

Answer 10

Normalt cervixepitel

Question 11

Vad visar bilden?

Answer 11

Cervixcancer

Invasivt växande skivepitelcancer.

Question 12

Vad visar bilden?

Answer 12

Invasivt växande skivepitelcancer.

Question 13

Vad visar bilden?

Answer 13

3x4 cm stor cervixtumör utan hållpunkter för spridning.

Question 14

Ung kvinna (18 år) inkommer till vårdcentral. Ej haft menstruationer på 6 mån, gravtest negativt. Ökad behåring på käklinjen samt fått mer acne på slutet. Lätt överviktig. Prover visar normal TSH, LH, FSH, fP-glukos, östradiol och testosteron. Högt insulin, sänkta nivåer av SHBG.

Varför har Magdalena kliniska symptom på hyperandrogenism trots att hon har normala testosteronnivåer?

Answer 14

Kvoten Testosteron/SHBG är avgörande för mängden aktivt testosteron

Question 15

• Ung kvinna (18 år) inkommer till vårdcentral. Ej haft menstruationer på 6 mån, gravtest negativt. Ökad behåring på käklinjen samt fått mer acne på slutet. Lätt överviktig. Prover visar normal TSH, LH, FSH, fP-glukos, östradiol och testosteron. Högt insulin, sänkta nivåer av SHBG, förhöjd testosteron/SHBG-kvot
• Fler än 12 små antralfolliklar (<8 mm vardera) per ovarie.

Vilka kriterier för PCOS uppfyller Magdalena?

Answer 15

• Oligomenorré/amonerré
• Kliniska och/eller biokemiska tecken på hyperandrogenism
• Polycystiska ovarier

Question 16

Magdalena, ej haft menstruation på 6 månader

Man gjorde ett så kallat gestagentest, dvs. gav Magdalena 10 dagars behandling med syntetiskt progesteron (gestagen). Hon svarade på gestagentestet, dvs. hon fick en bortfallsblödning efter att ha avslutat behandlingen. Varför gjordes detta testet?

Answer 16

Om patienten blöder (2-3 dagar) efter avslutad behandling betyder det att östrogenproduktionen är adekvat och att det finns en slemhinna i proliferativ fas i uterus

Question 17

Magdalena bedömdes uppfylla kriterierna för polycystiskt ovariesyndrom (PCOS). Hon fick p-piller med god effekt och fick då regelbundna bortfallsblödningar och minskad hårväxt och acne. Efter viktnedgång slutade hon med sina p-piller och återfick då regelbundna menstruationer, dvs. ovulationerna återkom. Hur kan viktnedgången hjälpa?

Answer 17

• Mindre perifer produktion (fettväv) av östrogener vilket ger lagom påbyggnad av endometrie, hyperinsulinemin normaliseras vilket gör att inte
  
  • LH-receptorer förstärks
  • Produktionen av SHBG minskar
• Tidigare för mkt androgener vilket gjorde att folliklar slutade växa

Question 18

Britta informeras om att det kan röra sig om en äggstockscysta och ytterligare utredning behövs. Remiss skrivs för DT thorax och buk och blodprov tas för S-CA 125, S-CA 19-9 och S-CEA.

Provsvaren visar:

• S-CA 125 på 235 (referensnivå < 35 E/mL)
• S-CA 19-9 och S-CEA ligger inom referensnivåerna.
• DT thorax är normal.

Vad tyder förhöjt S-CA 125 på?

Answer 18

Ovarialcancer

Question 19

Vad orsakar att T1-diabetiker kissar och dricker så mycket?

Answer 19

• När blodsockernivån överskrider gränsen för vad som kan absorberas från njurtubuli (ungefär 10 mmol/L) orsakar glukos osmotisk diures och polyuri
• Polydypsi orsakas av förlusten av vätska och elektrolyter

Question 20

Vad beror viktminskningen hos en T1-diabetiker på?

Answer 20

Vätskeförluster och ofta också på att insulinbristen, lett till nedbrytning av fett och muskler

Question 21

Vad sker det för typ av kompensation vid en uttalad metabol acidos?

Answer 21

Kompensatorisk hyperventilation vilket ger en respiratorisk alkalos

Question 22

Medicinering måste ökas vid stress och sjukdom annars finns hög risk att råka ut för alllvarligt tillstånd och som utan adekvat sjukvård med intravenöst givet kortisol och vätskebehandling kan leda till döden.

Vilket tillstånd handlar det om?

Answer 22

Addisonkris

Question 23

• Ann-Marie Stanner, 26 år, söker inom primärvården för att hon känner sig trött och tycker att hösten har varit ovanligt jobbig. Ann-Marie har ofta värk i kroppen och känner sig nedstämd. Hon har fått allt mera problem med förstoppning
• Ann-Marie tror att hennes yngre bror Per och faster Olga har behandlats för hormonsjukdomar

Vilka uppföljande prover vill du ta?

Answer 23

• S-calciumjon, fri
• P-fosfat
• tU-calcium
• tU-kreatinin
• P-PTH

Question 24

Ann-Marie Stanner, 26 år som sökt för att hon känner sig trött uppvisar dessa prover, vad har hon ev drabbats av?

Answer 24

Primär hyperparatyroidism

Question 25

* Per Stanner, 29 år, är under utredning pga. att han har blivit så rund och röd i ansiktet. Han har också noterat att midjemåttet ökat påtagligt och han har fått bristningar i huden på magen. Vilken sjukdom är trolig?

Answer 25

Cushings syndrome

Question 26

* Per var för ett par år sedan en duktig fotbollsspelare men klarar nu inte av ens lättare träning. Han har förlorat mycket muskulatur på sina förut vältränade ben. Armarna är också mycket försvagade och han klarar inte att lyfta dem över huvudet i sitt arbete som elektriker (Cushings). * Lågdos Dexametasonhämningstest utförs * 1 mg dexametason gavs kl. 23.00 och S-Kortisol kl. 08.00 morgonen därpå var 560 nmol/L (ref \<50 nmol/L) och ACTH var 14 pmol/L (borde hämma \<1 pmol/L). Vad producerar adenomet och var är det placerat?

Answer 26

ACTH-producerande hypofysadenom

Question 27

Varför ska man vara försiktig med tiazidbehandling vid hyperkalcemi?

Answer 27

Kan höja joniserat calcium ytterligare

Question 28

Det faktum att Per i så unga år både behandlats för primär hyperparatyreoidism och nu en ACTH-bildande hypofystumör talar starkt för?

Answer 28

Multipel endokrin neoplasi typ 1 (MEN 1)

Question 29

Vad är den vanligaste orsaken till Cushings syndrom?

Answer 29

Behandling med glukokortikoider i hög dos (iatrogen orsak)

Question 30

* Vid MEN 1 nedärvs en muterad variant av MEN 1-genen på kromosom 11q13 och ger upphov till multipla endokrina tumörer i framför allt?

Answer 30

* Paratyreoidea (ca 90 %) * Hypofysens framlob (ca 50-60 %) * Endokrina pankreas (ca 30-70 %)

Question 31

MEN 1 skall ej förväxlas med MEN 2, som är en helt separat sjukdom orsakad av mutation i RET-genen och där vilka sjukdomar brukar ingå?

Answer 31

* Tyreoideacancer * Feokromocytom * Hyperparatyreoidism

Question 32

* Erik Mogren, 30 år, söker på vårdcentralen pga. att han för en vecka sedan noterade en knöl i den vänstra delen av pungen. Han har inte ont men är mycket orolig för vad det kan vara. Vad tänker du att det kan vara?

Answer 32

**Testiscancer** (Troligen germcell och eventuellt seminon eftersom den är vanligast)

Question 33

Erik 30 år, med testiscancer har opererats och S-β-hCG var fortsatt förhöjt postoperativt (45 IE/L). Histologisk undersökning talar för att tumören är ett seminom. Körtelkonglomeratet i buken tolkades som metastasering och Erik erhöll behandling med, ja vad medicinerade man troligen med?

Answer 33

Cytostatika baserad på cisplatin

Question 34

Hur sker spridningen av testiscancer oftast?

Answer 34

Oftast lymfogent och lymfkärlsanatomin kan relateras till den embryologiska utvecklingen vilket medför att första metastaslokalen är retroperitoneala **lymfkörtlar** längs **aorta** och **vena cava inferior**

Question 35

Vid vilken typ av testikelcancer är det vanligast att markörer är förhöjda?

Answer 35

* Ca 60-80 % av patienter med icke-seminom har förhöjda tumörmarkörer vid diagnos men även vid seminom kan markörerna vara förhöjda i 15 % av fallen

Question 36

Vad utgår prostatacancer ifrån och vad bildar de?

Answer 36

Utgår från prostataepitelet och differentierade tumörer är körtelbildande (adenocarcinom)

Question 37

Hur är genetik kopplat till prostatacancer?

Answer 37

* En dominant genetisk faktor (hereditär cancer) finns i totalt c:a 10 % av fallen, men hos närmare hälften av patienterna \<55 år. Därtill har c:a 10 % en stark familjär predisposition. Vilka gener som är ansvariga är i huvudsak inte känt, men vissa gener kopplade till DNA-reparation kan vara inblandade och nedärvd mutation i bröstcancergenen BRCA2 är förenad med ökad risk.

Question 38

Hur är steroidhormoner inblandade i carcinogenesen vid prostatacancer?

Answer 38

* Androgener (ffa. dihydrotestosteron) och östrogener inverkar på både epitelet i prostata och den fibromuskulära stromavävnaden. Testosteronnivåerna i epitelet sjunker medan östrogennivåerna i stromat ökar med åldern. Androgener uppfattas som promotorer i cancerutvecklingen medan östrogen och dess metaboliter kan bidra till den direkta DNA skadan. Inflammatoriska faktorer och oxidativ stress tros också ha betydelse för cancerinitieringen.

Question 39

Även om de generella stegen i metastaseringsförloppet är kända, är de bakomliggande mekanismerna på detaljerad nivå fortfarande oklara. Berätta om en omtalad hypotes

Answer 39

* Att tumörcellerna i det tidiga förloppet genomgår en fenotypisk förändring – epitelial-mesenkymal-transition (EMT), vilket skulle öka cellernas mobilitet och förmåga till intravasation * På motsvarande sätt skulle koloniserade celler genomgå den motsatta transformationen – MET – i samband med utväxten till en metastas