Fall 2

Question 1

IBD patogenes/riskfaktorer

Answer 1

Rökning (Ej UC??), enterisk flora, industrialiseiring, diet, NSAID och stress

Question 2

Exempel på mutationer vid crohns och ulcerös kolit

Answer 2

crohns: IL-10-receptorn –> ökad inflammation (minskad hämning)
- Även epiteliala defekter i tight junctions.
- Mutationer i ATG16L1 -> autofagi
- Th1-polarisering
- NOD2: Leder till aktivering av NF-kB –> sämre på att känna igen tarmbakterier i normalfloran

UC: Th2-komponent –> ser ofta mycket IL-13

Question 3

Ulcerös kolit, kompikationer/symtom:

Answer 3

Symtom: Urgency, tenesmer, feber, viktnedgång, blodig avföring

Komplikationer: Kolektomi, cancer, PSC (kan ge leversvikt och kolangiocarcinom)

• Fistlar, stenoser, abscesser
• Perforation av muscularis mucosae kan leda till abscessbildning –> hämmad tarmmotorik –> megacolon

Question 4

Crohns, symtom och komplikationer

Answer 4

Stenoser, fistlar, abscesser, short bowel (ger malnutrition, njursten, gallsten)

• Steatorré
• Buksmärtor
• Viktnedgång, trötthet, B-12-brist –> anemi
• Fistlar –> luft i urinblåsa –> kissar med bruten stråle
• 20 % får ileokolit –> liknar UC

Question 5

Morfologi vid crohns?

Answer 5

Transmurala ödem, inflammation, submucosal fibros, hypertrofi av lamina propria –> förtjockad tarmvägg.

• Kryptabscesser ses mikroskopiskt
• Granulom i 35 % av fallen.
• Fläckvisa lesioner. Kullerstensmönster.
• Stora sår.

Question 6

Diff. diagnoser vid crohns?

Answer 6

T.ex. IBS, celiaki (malabsorption), laktosintolerans, giardia/yersinia.

Question 7

Morfologi UC

Answer 7

Begränsad till mucosa och submucosa –> kan ge upphov till pseudopolyper

• Inga granulom
• Ofta kraftigt inflammerad och blödande slemhinna. Kontinuerliga lesioner

Question 8

Extraintestinala manifestationer vid IBD

Answer 8

Ankyloserande spondylit (påverkan på art. sacroiliaca + ryggens leder)

Hud –> erythema nodosum och pyoderma grangernosum (stora smärtsamma ulcerationer)

Lever –> PSC (4 % av alla med UC).

• Inflammation i gallgångar –> ärrbildning och fibros –> ikterus och magsmärtor
• Många uppvisar IgM-antikroppar samt P-ANCA

Ögon –> uveit, epsclerit

Question 9

Vad är viktigt vid utredning av unga patienter med misstänkt IBD?

Answer 9

Att bedöma patienter i uppvätskat tillstånd.

Unga patienter kan vara kraftigt dehydrerade men ändå se friska ut –> Hb och albumin kan vara falskt normala.

Question 10

Varför upptäcks granulom mer frekvent mha operationspreparat jmf. med biopsi?

Answer 10

Granulomen ligger ofta djupt i tarmväggen –> biopsi räcker i många fall inte.

Question 11

Hur diagnostiseras mikroskopisk kolangit?

Answer 11

Mha biopsi.

• Koloskopi kan vara normal, men mikroskopisk inflammation i slemhinnan kan ofta ses.

Question 12

Symtom för kollagen kolit? Hur ser förhållandet ut kvinnor:män?

• Vilka sjukdomar associeras med tillståndet?

Answer 12

Vattentunn diarré + inkontinens

• 7:1
• Celiaki, diabetes, och RA (autoimmuna) är överrepresenterade.

Question 13

Hur skiljer sig basalmembranet från det normala vid kollagen kolit?

Answer 13

10-30 mikrometer tjockt, jmf. med 2-3 mikrometer normalt

Question 14

Lymfocytär kolit: Mikroskopiska kännetecken, könsfördelning & assoicerade sjukdomar?

Orsaker?

Answer 14

Intraepiteliala lymfocyter.

• Jämn könsfördelning?
• Korrelation till celiaki –> finns hos 30 % av alla med celiaki. - Kan vara läkemedelsinducerad: PPI, H2-blockerare, ticlopidin (trombocythämmare) ocj antidepressiva

Question 15

Divertiklar, orsaker

• Var uppstår de mest frekvent?

Answer 15

Högt intraluminalt tryck. Kan bero på överdriven eller spastisk peristaltik.

• Lågt fiberintag är en risk.
• Vanligast i colon sigmoideum, samt där tarmväggen penetreras av nerver och kärl.

Question 16

Symtom och komplikationer vid divertikulos

Answer 16

Ofta asymtomatiskt (70 %)

• Divertikelblödning (10 %)
• Divertiukulit (10-25 %) –>kan ge stenoser, fistlar, abscesser och peritonit.

Question 17

Hur kan adenom i kolon klassificeras baserat på arkitektur?

Answer 17

Tubulära, tubulovillösa eller villösa.

• Dock ingen/liten klinisk signifikans?

Question 18

Hur kan man bedöma risken för att ett colonadenom ska utvecklas till cancer?

Answer 18

Baserat på storlek. Adenom mindre än 1 cm i diameter blir sällan cancer.

Question 19

Exempel på mutationer som ofta uppkommer tidigt resp. sent i förloppet från normal colon –> cancer?

Answer 19

Tidigt: APC, B-catenin

Sent: P53, telomeras

Question 20

Vilken substans förekommer ofta i ökade nivåer hos patienter med neuroendokrina GI-tumörer?

Answer 20

5-hydroxiindolacetat (5-HIAA), som bildas från serotonin (5-HT) i levern

Question 21

Riskfaktorer för utvecklande av colorektalcancer?

Answer 21

• Långvarig IBD samt tidig sjukdomsdebut (<20 år) -

Utbredning: mer än halva colon –> ökad risk

• En patient med PSC löper 4,8 ggr högre risk att utveckla kolorektalcancer.

Question 22

Hur många % av colorektalcancer är sporadisk rsp. hereditär?

• Ärtfliga sjukdomar som ökar risk för koloncancer?

Answer 22

Sporadisk = 75 %

Hereditär = 25 %

FAP: mutation i APC-genen. Cancer innan 45 utan behandling

HNPCC: Mutation i t.ex. PMS2, MLH1, MSH2 och MSH6. L

leder till mikosatellitinstabilitet –> punktmutationer - - Påverkar ofta högercolon

Question 23

Symtom vid adenocarcinom i colon-rektum

Answer 23

Ändrade avföringsvanor, förstoppning, blödning (makro- eller mikroskopisk)

Systemiska: viktnedgång, feber, anemi

Question 24

Vilken mutation förekommer ofta vid avancerad kolorektalcancer, samt i hur många % av fallen?

Answer 24

KRAS. 57 %

• Mutation leder till resistans mot EGFR-behandling.

Question 25

BRAF-mutation vid kolorektalcancer. - Vilken tumörtyp? - Hur många %? - Lokalisation, prognos?

Answer 25

Muterad i 8-18 % av fallen, ofta i högerkolon, mucinösa tumörer. - BRAF-hämning har dålig effekt (jmf. med malignt melanom där effekten är god).

Question 26

Kännetecken för cancer i höger resp. vänster colon? (Mutationer, åldersgrupp, prognos)

Answer 26

**Höger:** Äldre, ofta kvinnor. Sämre prognos. Mucinösa tumörer, med BRAF-mutationer. - Nytta av immunterapi **Vänster:** Yngre, bättre prognos. EGFR- samt. HER2-amplifiering - Cetuximab vid behandling.

Question 27

Exempel på extraintestinala manifestationer vid celiaki? Cancerrisk? Vilket endokrint organ kan påverkas vid celiaki?

Answer 27

**Dermatitis herpetiformis**. Beror på antikroppar mot transglutaminas 3. - Ökad risk för lymfoproliferativ sjukdom (t.ex. icke-hodgkinslymfom + T-cellslymfom) - Parathyroidea. Dåligt upptag av kalcium --\> hyperparathyroidism.

Question 28

Vid vilket tillstånd är steatorré ett kardinalsymtom?

Answer 28

Pankreasinsufficiens. - Kan dock även förekomma vid crohns pga malabsorption. - Även vid uttalad gallsaltbrist, leverskada och celiaki.

Question 29

När använder man ett 14C-trioleintest och hur går det till?

Answer 29

För att undersöka absorption i GI. - Pat. dricker en fettrik vätska innehållande 14C-märkt triolein, som spjälkas och absorberas i tarmen. - Mäter sedan 14C-märkt koldioxid i utandingsluften.

Question 30

Vid vilka tillstånd kan man förväntas se kraftigt förhöjda nivåer av kalprotektin i feces?

Answer 30

UC och crohns. - Högre nivåer om colon är påverkad --\> UC \> Crohns i många fall. - Nivåer över 250 mg/kg talar för IBD/kraftig inflammation.

Question 31

Tillstånd där man kan se kalprotektinvärden på 100-250 mg/kg i feces?

Answer 31

Celiaki, tarminfektioner (inkl. H. pylori), tumörsjukdomar, NSAID-behandling, PPI eller divertikulit

Question 32

Vad bör alltid uteslutas vid ockult blod i feces hos en patient äldre än 40 år?

Answer 32

Förekomst av coloncancer eller förstadier. - Familjeanamnes och anemi är varningsklockor.

Question 33

Övriga differentialdiagnoser vid blod i feces?

Answer 33

Ulcus pepticum Esofagusvaricer Crohns Ulcerös kolit Meckels divertikulit Hemorrojder Kärlmissbildingar Mensblödning kan ge positivt svar

Question 34

Vilken del av GI är extra känslig för hypoperfusion?

Answer 34

Colon sigmoideum. - Colon är känsligare än tunntarmen.

Question 35

Vanliga orsaker till malabsorption?

Answer 35

Pankreasinsufficiens, celiaki och crohns - Även cystisk fibros (påverkar pankreas), laktosintolerans, abetalipoproteinemi (kan ej utsöndra B-48 och B-100 som behövs för syntes av kylomikroner resp. VLDL) och mikroskopisk kolit

Question 36

När Javid är på väg till undersökningsrummet noterar Vincent en grotesk varelse med annorlunda gångstil. Javid har sökt för att han den senaste tiden haft lös avföring och buksmärtor. Under anamnesen framgår det att Javid har en ny flickvän med en särpräglad fetisch för strap ons. På sistone har han fått ägna sig åt receptivt analsex stora delar av dagen. Han undrar om detta kan vara orsaken till magproblemen. Det visar sig även att Javid under flera tillfällen har vänstrat med sin kursare Johannes. Javid som egentligen inte är något fan av oralsex berättar att han brukar dricka ett glas mjölk efteråt. Detta får den äckliga smaken att försvinna. Vincent frågar Javid var han kommer från, varpå Javid svarar att han är svensk. Vincent nöjer sig inte med detta och väljer att fråga var Javids föräldrar kommer från. De är från Afghanistan. Vincent känner sig inte sugen på att hjälpa Javid, utan hoppas på att problemen ska bli värre. Han förklarar att Javid nog får hitta en ny flickvän för att besvären ska upphöra, men att han borde träffa Johannes mer frekvent. Diagnos?

Answer 36

Laktosintolerans. I stora delar av världen är majoriteten homozygota för gener som gör att man inte har någon laktasproduktion, bortsett från de första levnadsåren. Om man är heterozygot har man ofta bibehållen laktasproduktion. Vissa får lätt laktosintolerans.

Question 37

Pat. med långvarig *diarréproblematik*. Vid biopsi syns *fokalt ulcererad slemhinna, som sträcker sig genom hela biopsin*. - Biopsin visar även reaktiv granulationsvävnad samt intranukleära inklusioner som ser ut som *uggleögon*. Diagnos? 1) Mb crohns 2) Ulcerös kolit 3) mikroskopisk kolit 4) CMV-kolit

Answer 37

CMV-kolit. - Immunsuppression föreligger ofta --\> reaktivering av tidigare CMV-infektion