obiettivi del trattamento
modulazione dell’acidità gastrica
–> inibizione della secrezione, tamponamento
miglioramento del trofismo della mucosa
fattori modificanti la mucosa
protettivi: corretta composizione del muco, adeguata concentrazione di bicarbonati, buon flusso ematico, NO e prostaglandine, fattori di crescita epiteliali, sostanze antiossidanti
aggressivi: H.pylori, alcool, stress, fumo, processi ischemici, radicali liveri, reflusso biliare, secrezione H+
inibitori della secrezione acida gastrica
- antimuscarinici: inibiscono legame di Ach con recettore, nonn selettivi
- H2 antagonisti: inibiscono legame di istamina
- analoghi delle prostaglandine: attività inibitoria sulla pompa protonica, favoriscono mantenimento integrità mucosa
- inibitori di pompa protonica
H2 antagonisti
azione selettiva con legame reversibile –> no sedazione
ranitidina, famotidina, nizatidina
sviluppo di tolleranza e tendenza a recidiva
inibitori di pompa protonica
omeprazolo, pantoprazolo
–> esomeprazolo = enantiomero, auto inibisce in parte il suo metabolismo, miglioramento della performance
stesse proprietà farmacologiche ma differente pKa
inibitori di pompa protonica - meccanismo
compresse gastroresistenti
raggiungono lume gastrico e vengono assorbiti –> circolazione sistemica
accumulo nel canalicolo secretorio
pH basso permette passaggio in forma attiva protonata
legame covalente a gruppi sulfidrici delle cisteine, inattivazione irreversibile (ripresa solo in seguito a sintesi nuove pompe)
inibitori di pompa protonica - specifiche
breve emivita ma lunga attività
somministrazione orale o ev
30-60 minuti prima del pasto principale
metabolismo epatico (CYP3A4 e 2C19)
inibitori di pompa protonica - usi terapeutici
eradicazione h. pylori
trattamento GERD
assunzione di FANS
trattamento ulcera da stress
trattamento medico sindrome di Zollinger Ellison
inibitori di pompa protonica - effetti collaterali
buona tollerabilità
problemi digestivi, nausea, rara diarrea
–> aggiungere procinetico (metoclopramide, domperidone)
interferenza con clopidogrel
P-CABs
potassium competitive acid blockers
nuova classe - vanoprazan
blocco competitivo e reversibile del potassio
P-CABs - differenze con PPI
pKa: i P-CABs non sono profarmaci e non necessitano di attivazione
emivita: più lunga (0.86 vs 6.1 ore), farmacocinetica corrisponde a farmacodinamica
NAB: agisce sulla secrezione nelle ore notturne
analoghi delle prostaglandine
efficacia quasi sovrapponibile ai PPI
effetti collaterali: diarrea, nausea, contrazioni uterine
usato in paesi a basso reddito per basso costo
stimolanti i meccanismi di difesa gastrica
promozione dei naturali meccanismi di difesa
- sucralfato: grosso polimero che si spalma “tipo gel” creando una barriera fisica; posologia scomoda, non assorbito
- alginato: polisaccaride, crea una barriera schiumosa
- antiacidi: basi deboli, esclusivamente sintomatici; maalox
controllo di nausea e vomito
neurotrasmettitori e recettori coinvolti
- serotonina: 5HT3 e 4
- sostanza P: NK1
- dopamina: D3 e 2
- endocannabinoidi: CB1
nausea e vomito - antagonisti 5HT3
ondansetron, palonosetron
usati soprattutto per tx antineoplastica
ben tollerati (cefalea)
nausea e vomito - antagonisti sostanza P
aprepitant
effetto antiemetico nella nausea ritardata, migliora efficacia terapia standard
–> aggiunto a antagonista 5HT3 e GC
nausea e vomito - cannabinoidi
extrema ratio, molto discussi in letteratura
possibili effetti marijuana-like
nausea e vomito - motion sickness
scopolamina: anticolinergico antagonista del recettore muscarinico, patch transdermico
anti-H1 di vecchia generazione: sedanti
procinetici
ripristinare la coordinazione della peristalsi propulsiva
rilascio di neurotrasmettitori eccitatori
–> antagonisti dopaminergici D2
procinetici - esempi
- metoclopramide: D2 ant, 5HT3 anti, 5Ht4 ag; possibili effetti extrapiramidali
- domperidone: antagonista D2, efficacia su GI superiore (no effetto a valle del digiuno)
- prucalopride: agonista 5HT4 agisce su intestino (no stomaco)
IBS - terapia generale
non farmaco: dieta low FODMAP, attività fisica, fibre solubili, olio di menta, probiotici, interventi psicologici
antispastici (anticolinergici)
antidepressivi
pregabalin
IBS - prevalenza stipsi
lassativi osmotici tipo PEG
attivatori dei canali del cloro
lubiprostone
linaclotide
tegaserod: agonista 5HT4
IBS - prevalenza diarrea
loperamide
antibiotici
agonisti/antagonisti recettori oppioidi
5HT4 agonisti e 5HT3 antagonisti
