1
Q
HIV
A
- Identificado em 1983
- Retrovírus: para o RNA infectar o homem necessita ter seu material genético transcrito de forma “reversa”em DNA
- Enzima transcriptase reversa (DNA-polimerase) é essencial p/ replicação do HIV
- Possui glicoproteínas (gp120 e gp41) que é envoltório externo
- Possui capsídeo interno c/ antígeno p24
2
Q
HIV
A
- HIV-1: maioria dos casos no mundo, BR, pandemia
- HIV-2: exclusivo da África
- Variabilidade genética c/ diversificação molecular (heterogeneidade): cópias diferentes
3
Q
Ciclo replicativo do HIV
A
- Ligação da gp120 à molécula de CD4 na superfície da célula hospedeira
- CD4 é expresso por Linfócito T Helper, macrófago e/ monólitos, cél dendrítica/ Langerhans
- Para que o HIV infecte com sucesso a célula precisa estar ativada
- No interior do citoplasma ocorre transcriptase reversa, que é a transcrição do RNA genômico em DNA dupla-fita e libera DNA proviral ativada pela INTEGRASE
- Integrado ao genoma, o DNA proviral se torna ativo no núcleo pela protease
- Pela baixa fidelidade da enzima transcriptase reversa surge várias mutações genéticas → forma quase-espécies novas
4
Q
Transcriptase Reversa
A
- No citoplasma
- Transcrição do RNA genômico em DNA dupla-fita o capsídeo se abre liberando o DNA proviral, para penetrar no núcleo da célula é necessário estar ativado pela INTEGRASE
5
Q
Ciclo Viral
A
- CCRS (fusão) → RNA viral → Transcriptase reversa → DNA dupla-fita → Integrase → Núcleo → Proteóse → “Empacotamento” celular → liberação para corpo
- Principal alvo: Linfócitos T CD4+ (helper) → ↓ contagem linfócitos → infecções/ neoplasias oportunistas
- Ocorre destruição DIRETA pela replicação viral (efeito citopático), e indireta pelo sist. imune. → Exaustão celular ou anergia e apoptose
6
Q
HIV
A
- Transmissão: sexual (mucosa genital), transfusão, injetáveis, intraútero
- Aumento da CV diminui contagem de CD 4
- Ativação imune persistente: inflamação crônica (= fator de risco CDV)
- Envelhecimento precoce: aterosclerose/ neoplasias
- GALT (Tecido linfoide associada à mucosa intestinal): tecido linfoide rico em TCD4+ ativadas, responsável pela defesa do tubo digestivo → alvos preferenciais do HIV
7
Q
História Natural - Contaminação (Inicial) e Soroconversão
A
- CD4 basal 1000 mantém competência imune (latência clínica) sem apresentar sintomas
- CV se torna + em 10 dias (exame solicitado)
- Teste rápido fica - por 30 dias (soroconversão de média 30 dias)
- Fase aguda: mono-like (70%)
- Quanto mais sist. imune tentar destruir mais substrato irá oferecer ao vírus
8
Q
Imunologia
A
- Céls apresentadoras de antígenos: cél dendríticas e macrófagos → identificam vírus inicial
- Enquanto resposta imune adaptativa específica (TCD4 e TCD8) contra HIV se monta, o vírus já está se multiplicando e se diversificando
- Quando vão destruir as novas “quase-espécies” de HIV (ainda desconhecidas do sist. imune) dão o “bote” sobre as céls de defesa ativadas
9
Q
História Natural - Fase assintomática e latência
A
- ↑ set point e ↑ replicação (se set point ↓ melhor seria o prognóstico)
- CD4 basal de 650 (queda de -50/ano)
- Linfadenopatia generalizada persistente: 2 ou mais cadeias extrainguinais >3 meses
10
Q
História Natural - Fase Sintomática (AIDS)
A
- Ocorre em 10 anos da infecção
- CD4 <350 cel/ul → imunossupressão profunda na dça avançada
- CD4 é constantemente destruído e não consegue produzir novos
- Óbito c/ 11 anos e 4 meses por doenças oportunistas
11
Q
Condições Associadas à Ativação Imunoinflamatória Crônica em Pessoas Infectadas pelo HIV (Síndrome do Envelhecimento Acelerado)
A
- Ativação persistente do sistema inflamatório que leva a:
- Osteopenia/ osteoporose
- Câncer
- DCV (IAM, AVC)
- DM
- DRC
- Dça hepática crônica
- Disfunção neurocognitiva (ecefalopatia HIV)
12
Q
Inflamação Persistente
A
- GALT: tecido linfoide intestinal destruído → invasão germe microbiota intestinal → Lipopolissacarídeo das bactérias Gram - (LPS = indutor resp. inflamatória) → ↑ translocações bacteriana intestinal
- Gp120 estimulam linfócitos TCD4 e linfócitos B → hipergamaglobulinemia policlonal → síntese autoanticorpos
- Toda infecção (oportunista ou não) potencializa replicação HIV = transativação heteróloga do HIV
13
Q
Fenômenos Adicionais na Fisiopatogênese do HIV
A
- Redução HLA classe I
- Expansão das céls NK defeituosas: menor poder citolítico
- Ineficácia dos anticorpos anti-HIV: principais “alvos” são ptnas do envelope viral (gp120 e gp41) na superfície externa
- Esconderijo em “santuários imunológicos”: SNC
- Infecção “latente” em algumas células
14
Q
CCR5
A
- Principal correceptor do HIV na superfície dos linfócitos TCD4
- Permite fusão do envelope externo do vírus à membrana celular (penetração capsídeo no citoplasma)
- Presença de CCR5 defeituoso bloqueia a fusão viral
15
Q
Consequências da Replicação Viral Contínua
A
- Fornecimento de substrato p/ replicação HIV (linfócitos TCD4 ativados)
- Fadiga e apoptose das céls de defesa
- Síndrome do envelhecimento acelerado
- Fenômenos autoimunes
16
Q
Transmissão do HIV - Contato sexual
A
- Principal via de disseminação no mundo é o sexo HETEROSSEXUAL
- Mas sexo heterossexual é pouco eficiente em transmitir o HIV (0,04-0,12%) → sêmen e fluido vaginal
- Eficiência na transmissão sexual é maior do homem p/ mulher*** (sêmen fica por mais tempo na mucosa)
- Sexo oral é menos eficiente, mas NÃO é insento de risco
- Sexo ANAL é forma mais EFICIENTE (1,4% por coito desprotegido)
17
Q
Transmissão do HIV - Contato sexual ANAL
A
- Forma mais eficiente de transmissão sexual (1,4%)
- Mucosa retal é muito mais frágil do que vaginal, sendo mais suscetível ao trauma e sangramento (inoculação direta)
- Mucosa retal é mais fina, encurtando distância entre sêmen e as céls CD4 da submucosa: maior probabilidade de infecção, mesmo na ausência de sangramento
18
Q
Fatores que modificam a eficiência da transmissão sexual do HIV
A
- DST tratadas: inflamação e [CD4+] na genitália, sendo maior nas ulcerativas, ↑ risco de transmissão e aquisição.
- Carga viral <1.700 cópias/ml
- TARV: chance de transmissão é desprezível se HIV+ assintomática em TARV regular c/ CV indetectável
- Circuncisão: heterossexuais são protegidos pela circuncisão, remoção do prepúcio ↓ chance de trauma e por ser ↑ vascularizado
- ACO: aumenta risco de infecção em mulheres, por modificar epitélio da mucosa vaginal sendo mais suscetível à penetração do vírus
- Meninas são mais suscetíveis à transmissão do que meninos por imaturidade trato genital (ectopia cervical)
19
Q
Transmissão do HIV
A
- Contato sexual
- Uso de drogas ilícitas injetáveis: duração, frequência → drogas não injetáveis ↑ risco por via sexual
- Transfusão de sangue/ órgãos: sangue total, concentrado de hemácias, plaquetas ou leucócitos, plasma, crioprecipitado → risco >90%
- Acidentes Ocupacionais: exposição percutânea/perforocortante (0,3%), mucosa (0,09%) e pele não íntegra (desconhecido)
- Transmissão Vertical
20
Q
Lei do Sangue
A
- Regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos
- Necessário pelo menos 2 testes de alta sensibilidade p/ HIV sejam obrigatório p/ realizar no doador (em paralelo)
- Substâncias que 3.1. Não transmite: gamaglobulinas hiperimunes, concentrações de fatores da coagulação
21
Q
Fluidos corporais que transmitem o vírus
A
- Sangue
- Sêmens
- Fluido vaginal
- Liquor
- Líquido sinovial, pleural, pericárdico, peritoneal e amniótico
- Não transmitem: fezes, secreções nasais, saliva, escarro, suor, lágrimas, urina, vômito
22
Q
Transmissão Vertical
A
- Durante gestação: Risco de 23-30%
- Parto: 50-65%
- Aleitamento: 12-20%
- Se ausência profilática risco de 15-45% de infecção p/ filho
23
Q
Transmissão Vertical - Fatores que influenciam na TV
A
- CV materna (mais importante*): diretamente proporcional de contaminação, TARV sempre é indicada
- Uso de TARV: TARV combinada (3 drogas efetivas) + AZT IV durante parto +/- NVP p/ RN nas 1as semanas de vida reduz risco (<1%) → se ausência risco de 15-45%
- Genótipo HLA: compatibilidade HLA mãe e feto ↑ risco por não destruição/ não estranhas
- Tempo de ruptura da membrana amniótica: se ↑ tempo entre ruptura e parto ↑ risco
- Corioamnite, DST mãe, drogas ilícitas, tabaco, PMT, amniocentese, episiotomia
24
Q
Prevalência HIV em grupos VULNERÁVEIS
A
- TRANS: 31,2%
- Homens que fazem sexo c/ homens (HSH): 10,5%
- Usuários de drogas: 5,9% (exceto maconha e álcool)
- Mulheres profissionais do sexo: 4,9%
25
Epidemiologia do HIV no BR
1. Apesar de melhora de vários indicadores HIV/aids no BR como um todo (queda Sudeste), em algumas regiões houve piora (norte e nordeste)
2. Notificação é OBRIGATÓRIA independete do estágio da dça
3. Vem se mantendo ESTÁVEL,
4. Conhecimento dos jovens é elevado sobre a doença, mas são grupos mais acometidos
26
Epidemiologia HIV no mundo
1. Maioria dos casos se concentram na áfrica (2/3 dos portadores HIV no mundo) e a minoria no oriente médio
2. Está em queda na mortalidade
3. Principal via de transmissão é sexo heterossexual
27
Cascata de cuidado contínuo: as metas "90-90-90" (2014 pela ONU)
1. 90% dos portadores de HIV devem ser diagnósticados
2. 90% dos portadores de HIV devem estar em TARV
3. 90% das pessoas em TARV devem estar com CV suprimida (<1000 cópias/ml)
28
Diagnóstico em >18 meses de idade (> 1 ano e meio)
*Em <18 meses: 2 HIV-RNA
1. Anticorpo: Imunoensaio (IE) ou Teste Rápido (TR)
2. Tradicional: 2 EI + HIV-RNA
3. Situações Especiais: 2 TR + HIV-RNA
4. Rastreio: IE e TR / Confirmatório: HIV-RNA, Western blot
29
Diagnóstico >18 meses após 10 primeiros dias de infecção
IE de 1ª geração como "Triagem" + Teste Molecular (TM) como "teste confirmatório"
30
Testes Diagnósticos HIV
1. IE de 4ª geração: menor janela dx (10- 15 dias)
2. IE de 3ª geração não detecta antígenos virais (não há acs anti-p24 implantados na fase sólida) e maior janela imunológica (22-25 dias do início da infecção)
3. Ambos 3ª e 4ª detectam todas classes de imunoglobulinas → formato "em sanduíche"
4. Teste molecular ou PCR (= dosagem da carga viral): ác. nucleicos do HIV amplificados → mais sensível que IE 4ª e ↑↑ específicos
31
Testes Diagnósticos HIV
* Wetern blot é dito positivo se reação contra pelo menos um antígeno viral: p24, gp41 e gp120/160
* Principais causas de falso-positivo são c/ dças autoimunes
1. Western blot: indicado quando TM ñ disponível ou se esse negativo em um pcte c/ IE positivo (dúvida dx) → são ↑↑ específicos, pois mostra presença concomitante de vários acs diferentes
2. Imunoblot: ptnas viais nativas
3. IE ou TR negativo: amostra não reagente
4. IE ou TR negativos, mas suspeito: repetir em 30 dias
5. Testes discordantes (um + e outro -): Westen-blot ou imunoblot
32
O que falta?
1. 6 meses, RNA positivo... RNA
2. 10 anos, IE positivo... RNA + IE 2ª amostra
3. 15 anos, TR1 positivo ... TR2 + RNA
4. 30 anos... TR1, TR2, RNA positivos ... NADA = já tem HIV
33
Diagnóstico em >18 meses
1. MS recomenta que se alto risco/ suspeita de infecção aguda pelo HIV, pode-se partir direto para um teste molecular como 1º exame
2. Se TM positivo c/ CV ≥ 5.000 cópias/ml = infecção por HIV e confirmar a soroconversão após 30 dias c/ nova coleta de sangue
3. Se CV <5.000 considera-se teste como indetermidado e repetir após 7 dias (TM em nova amostra de sangue)
34
Diagnóstico em ≤ 18 meses que receberam quimioprofilaxia ARV
*Sempre notificar ccça exposta ao HIV
1. 2 HIV-RNNA (CV): necessário mostrar a presença do vírus propriamente dito
1. 1. 1ª amostra coletada 2 semanas após término da profilaxia e 2ª amostra em 6 semanas após término da profilaxia
1. 2. Se 1ª amostra >5000 cópias/ml: repetir IMEDIATAMENTE
1. 3. Se 1ª amostra ≤ 5000 cópias/ml repetir somente após 4 semanas
1. 4. Se exames discordantes coletar 3ª CV
2. Critérios que confirma infecção é 2 amostras de CV >5.000 cópias/ml
3. Se 2 amostras ≤5000 (CV indetectável): sugere fortemente NÃO infecta, mas só fecha dx se não houver sororreversão após 18 meses c/ sorologia anti-HIV negativa p/ confirmar
4. Sorologia em ≤18 meses NÃO É ÚTIL, devido presença de acs maternos transferidos pela placenta IgG (peso molecular inferior)
35
Diagnóstico em ≤ 18 meses que NÃO receberam quimioprofilaxia ARV
1. Coleta da 1ª amostra de CV deve ser de IMEDIATO
2. Se >5000 cópia/ml, coleta-se uma 2ª amostra em seguida
3. Se 1ª negativa ou positivo c/ <5000 cópias/ml, a 2ª amostra deve ser coletada após 4 semanas
4. Se duas amostras consecutivas positivas mas ≤5000 cópias = provável falso-positivo, realizar DNA pró-vira, contagem CD4
5. Se duas amostras negativas consecutiva (CV indetectável) = não infectado
36
Crianças que receberam amamentação
1. Mãe HIV + NÃO deve amamentar
2. Caso ocorra, interromper de imediato, dosar CV e inicial PEP*, repetir CV também em 2 semanas após início PEP, e uma nova após 6 semanas do início
3. Se 2 resultados negativos / indetectável = sem infecção
4. Se CV >5000: repetir, e se vier novamente detectável = considerar infectada
37
OBS em RN exposto ao HIV
1. Todos devem receber quimioprofilaxia contra o P. jiroveci a partir da 4ª semana de vida, até que se conclua se houve ou não infecção
2. Se 2 CV negativa: suspender
3. Caso 2 CV positivas (>5000): quimioprofilaxia contra P. jiroveci durante o 1º ano de vida da criança, independente da CV de CD4
4. Após o 1º ano a decisão de mantér ou não a profilaxia depende da contagem de CD4 (se <200 = fazer)
38
Classificação da infecção e definição de AIDS - CDC em >13 anos
*Ao atingir determinado estágio, mesmo c/ melhor clínica/ laboratorial pcte nunca poderá ser reclassificado em estágios anteriores
1. Contagem de CD4 >500: A1 , B1 ou C1 assintomática
2. CD4 200-499: A2, B2 ou C2
3. CD4 <200: A3, B3 ou C3
4. A: Sd retroviral aguda (SRA), assintomática e linfadenopatia generalizada progressiva (LGP)
5. B: Sintomático não A e não C
6. C: doença definidora de aids
39
Doenças Definidoras de AIDS - CDC
1. Candidíase traqueia, brônquios, pulmões ou esofagiana (não entra oral*)
2. Coccidioidomicose disseminada/ extrapulmonar
3. Criptococose extrapulmonar
4. Criptosporidíase e Isosporidíaseintestinal crônica (>1 mês)
5. CMV além do fígado, baço e linfonodos
6. Retinite pelo CMV (c/ perda da visão)
7. Herpes simples mucocutâneo crônico (>1 mês) ou visceral
8. Histoplasmose disseminada ou extrapulmonar
9. Pneumonia pelo P. jiroveci
10. Síndrome consumptiva do HIV (perda peso >10%), diarreia crônica ou fadiga crônica e febre ≥ 1 mês
40
Doenças Definidoras de AIDS - CDC
1. Sarcoma de Kaposi
2. Linfoma não Hodgkin de células B (Burkitt)
3. Linfoma primário do SNC
4. Câncer de colo uterino invasivo
5. MAC ou micobacteriores disseminado/ extrpaulmonar
6. TB em qqer sítio*** (até pulmão)
7. PNM bacteriana recorrente (≥ 2x/ano)
8. Sepse recorrente por Salmonella não thiphi
9. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC), Neurotoxoplasmose, Encefalopatia HIV
10. Reativação da dça Chagas
11. Leishmaniose atípica disseminada
12. Nefro/cardiomiopatia sintomática associada ao HIV
41
Classificação da infecção e definição de AIDS - CDC em < 13 anos
1. Ausência de imunodepressão
2. Imunodepressão moderada
3. Imunodepressão profunda
4. N: s/ sintomas
5. A: sinais e sintomas leves
6. B: moderados
7. C: graves
42
Definições AIDS no BR em ≥13 anos
*Em <13 anos CDC adaptativo é pelo menos 2 dças indicativas imunodeficiência leve ou 1 moderada-grave e CD4 < idade esperada
1. Critério CDC adaptado: confirmação laboratorial + Evidência imunodeficiência (uma dça de dx definitivo e/ou presuntivo) e/ou CD 4 <350 cel/ml
2. Critério RJ/Caracas: Laboratorio + Somatório ≥ 10 pontos (escala sinais, sintomas ou dças)
3. Critério excepcional óbito: menção aids (ou HIV) em algum campo da DO+ investigação epidemiológica inconclusiva
43
Doenças Indicativas de AIDS que necessitam ter dx por Método Definitivo (p/ cumprir CDC adaptado)
1. Candidíase de traqueia, brônquios ou pulmões
2. Câncer de colo uterino invasivo
3. Criptococose extrapulmonar
4. Criptosporidíase ou isosporidíase intestinal >1 mês
5. Histoplasmose ou coccidioidomicose disseminada
6. Linfoma 1º SNC
7. LNH de céls B
8. Sepse recorrente por Salmonella
9. Reativação de Chagas
44
Doenças Indicativas de AIDS que PODEM ter dx por Método Presuntivo (p/ cumprir CDC adaptado)
1. Candidíase de esôfago
2. Infecção por CMV além fígado, baço e linfonodos
3. Herpes simples mucocutâneo >1 mês
4. Pneumonia pelo P. jiroveci
5. Leucoencefalopatia multifocal progressiva (vírus JC)
6. Neurotoxoplasmose
7. Micobacteriose disseminada (Exceto TB e hanseníase)
45
Definição de AIDS
1. Infecção pelo HIV + CD4 <200 cél/mm3 E/OU
1. 1. Fungos (candida em esôfago/VA, PCP, histoplasmose disseminada)
1. 2. TB extrapulmonar
1. 3. Vírus (CMV em exceto fígado/ baço/ linfonodo, JC/LEMP)
1. 4. Neoplasias: CA cervical invasivo, kaposi, HHVB
1. 5. Parasitos: neurotoxoplasmose, chagas agudo
46
Avaliação Complementar Inicial
1. Contagem de CD4*: principal preditor do risco de progressão p/ aids e óbito no pcte HIV+
2. CV: solicitar 6/6 meses (ou 8 sem após troca TARV)
3. Hemograma: 6-12 m (mielotoxicidade c/ AZT)
4. Cr, TFG, EAS: anual (TDF nefrotóxica)
5. PPD: anual (se 1º <5 mm) → se PT ≥ 5 mm = descartar dça ativa
6. Anti-HCV, lipidograma, GJ: anual
7. Fundoscopia e teste treponêmicos: 6 meses
8. Escore de Framingham: risco CDV
9. Questionário IADL: fç neurocognitiva
47
Estratégia Atual de Monitoramento do CD4
1. Uso de TARV E Assintomático E CV indetectável:
1. 1. CD4 <350: 6 meses
1. 2. CD4 >350 (2 amostras c/ intervalo 6m): NÃO solicitar → chance de queda muito baixa (<2%)
2. Sem uso TARV, evento clínico, falha virológica: solicitar a cada 6 meses, independente de CD4
48
HIV - Associated Neurocognitiva Disorders (HAND)
1. Demência SUBCORTICAL (deficit predominante executivo) → sem sensibilidade p/ mini-mental
2. Diferente do Alzheimer que acomete córtex cerebral (déficit cognitivo)
49
Infecção Latente por TB (ILTB)
1. TB é a principal causa de óbito por dça infecciosa no portador de HIV
2. Pode ser atípica, oligo/ assintomática
3. Deve ser ativamente pesquisa em TODAS consultas
4. Sinais cardinais: tosse, febre, perda ponderal e/ou sudorese noturna
5. PT ≥ 5 mm em HIV+ assntomático = ILTB = isoniazida monoterapia por 9 meses
6. ILTB é o principal FR p/ TB ativa no HIV+
7. PT <5 mm = repetição anual
50
Neoplasias Não Diretamente Relacionadas à Imunodepressão que Apresentam Incidência Aumentada no Pcte HV +
1. Pulmão: cessar tabagismo
2. Canal anal
3. Fígado
4. Dça de Hodgkin: S/ screening específico
51
Screening p/ Neoplasias Não relacionadas à imunodepressão
1. Pulmão
2. Canal anal: toque retal + papanicolaou anal ANUAL
3. Fígado: se cirrose hepática ou HBsAg+ → alfafetoproteína sérica + USG hepático SEMESTRAÇ
4. Mama: 50-69 anos → MMG bianual
5. Colo uterino: se sexualmente ativo, semestral no 1º ano e se normal ANUAL. Se CD4 <200 repetir a cada 6/6m até normalização imune. Se exame alterado = colposcopia
52
Vacinação no HIV +
1. Adultos e adolescentes SEM imunodeficiência significativa podem receber TODAS as vacinas do calendário, até agente vivos atenuados
2. CD4 >350: vacinar
3. CD4 200-350: avaliar sinais imunodepressão e pesar o risco epidemiológico
4. CD4 <200: NÃO vacinar
5. Qualquer vacina produz Transativação Heteróloga do HIV c/ ↑ transitórios da CV nos últimos 30 dias subsequentes a sua administração (evitar dosar)
53
Calendário Vacinal p/ >13 anos infectados pelo HIV
1. Hepatite B: por sua ↓ imunogenicidade, deve ser feita em DOSE DOBRADA e com uma DOSE EXTRA (4 aplicações e não 3 = 0,1,2 e 6 ou 12)
2. Tríplice viral: 2 doses em suscetíveis até 29 anos (se CD4 >200) e uma dose entre 30-49 anos (se CD4 >200)
3. Varicela: 2 doses c/ intervalo 3m (se CD4 >200)
4. Febre amarela: 1 dose (se CD4 >200)
5. dT: 3 doses (0,2,4 m) c/ reforço a cada 10 anos
6. HiB: 2 doses c/ intervalo 2 m p/ <19 anos não vacinados
7. Hep. A: 2 doses (0 e 6-12m) p/ anti-HAV negativo, portadores de hepatopatia crônica (B e C)
8. Antipneumocócica (23-v): 2 doses intervalo de 5 anos
9. Influenza: dose anual
10. HPV recombinante (quadrivalente): 3 doses (0.2 e 6m) entre 9-26 anos (se CD4 >200)
54
Vacinação nas Crianças Verticalmente Expostas
1. Se não infectadas: devem receber TODAS vacinas indicadas até os 18 meses de vida
2. Após 18 meses seguir calendário básico (recomendado p/ não expostas), com exceção das vacinas ANTIVARICELA e VIP, que devem ser ministradas às cças não infectadas que convivem c/ adultos imunodeficientes (objetivo de proteger adultos)
3. BCG e hep. B: ideal ministras nas 1as 12h após nascimento
4. Hep B: 4 doses e com dose dobrada → dosar anti-HBs em 30-60 dias p/ avaliar soroconversão
55
Vacinação nas Crianças Verticalmente Expostas
1. Caso a VIP não esteja disponível, e não possui sinais imunodeficiência e não conviva com essas, ministrar VOP 3 doses no 1º ano de vida
2. <2 anos só podem receber antipneumocócica conjugada 10-valente, p/ >2 anos administrar apenas 23-valente
3. Tríplica viral NÃO DEVE se ministrada s/ clínico/ laboratorial de imunodepressão grave
4. FA: avaliar risco x benefício
56
Ações Preventivas p/ não transmissão em pctes sorodiscordantes
1. Uso correto da TARV fo infectado, mantendo CV indetectável e ambos c/ ausência de outras DST = sexo seguro s/ transmissão
2. Uso de preservativos, nas relações s/ intenção reprodutiva
3. Uso de profilaxia PREP ou PEP pela parceira sorodiferente
4. TARV adequada durante a gestação e parto nas gestantes soropositivos
5. Não amamentar
6. Uso de drogas ARV pelo RN verticalmente expsoto
57
Concepção no HIV
*Único método contraceptivo contraindicado é o Diafragma vaginal c/ gel espermicida (fissurar parede vaginal)* → DIU e ACO não são CI
1. Mulher + e Homem -: baixo risco de transmissão p/ homem → Autoinseminação vaginal programada → introduzir seringa c/ sêmen
2. Mulher - e Homem +: baixo risco de transmissão p/ mulher → concepção natural planejada → Homem em uso de TARV e CV indetectável nos últimos 6 meses, livre de DST
3. Mulher + e homem +: concepção natural planejada →ambos devem estar em uso de TARV c/ CV indetectável e livres de outras DST
58
Síndrome da Reconstituição Imune (SRI)
1. Melhora da competência imune (↓ CV e ↑ CD4) pode levar a uma reação inflamatória c/ lesão em órgãos/ tecidos
2. Isso ocorre pois como CD4 estava ↓ vários patógenos se disseminaram pelo corpo
3. C/ início da TARV a CV é suprimida e CD4 ↑, fazendo sistema imune reagir contra os patógenos (antes não vistos) = resposta inflamatória intensa lesando locais onde estavam (linfadenite, hepatite, PNM, ↑ PIC)
4. Prevenção: dx prévio da dça p/ evitar "piora paradoxal" após iníco TARV
5. Quanto MAIS BAIXO for CD4 preévio, MAIOR RISCO de SRI
59
Critérios de Suspeição de SRI
*Início ou modificação da TARV
1. Piora da dça diagnosticas ou surgimento de novas manifestações clínicas após TARV
2. CD4 <100 antes da TARV
3. Sinais e sintomas entre 4-8 semanas após TARV
4. Resposta satisfatória à TARV (↓ CV e ↑ CD4)
5. Exclusão de falha terapêutica, efeito colateral da TARV ou superinfecção
60
Conduta na SRI
1. TARV NÃO deve ser interrompida, exceto em casos graves
2. AINE: p/ reduzir inflamação
3. Corticoide em doses imunossupressoras: em casos graves
61
Dças e seus Padrões de Apresentação da SRI
1. TB: piora respiratória e ex. imagem, linfadenopatia, irritação meníngea e fç hepática
2. MAC: linfadenopatia, pneumonite, SIRS
3. Criptococose: piora meníngea
4. CMV: retinite, vitreíte ou uveíte (perda visão) - 20 semanas após TARV
5. Hep. B e C: ↑ aminotransferase
6. LEMP: novos deficit
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Indicações para Genotipagem Viral Pré-TARV no BR
*Mutações de resistência aos TARV
1. Gestantes HIV +
2. Pessoas que se infectaram c/ parceiro em uso atual ou prévio TARV
3. Cças e adolescente HIV +
4. Coinfecção HIV-TB
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Conceitos na TARV
1. NÃO É EMERGÊNCIA, exceto se: estupro, acidente ocupacional...
2. Início da TARV em qqer faixa de CD4 reduz a transmissibilidade do HIV
3. Deve ser iniciado em TODOS HIV + (independente de CD4 e sintomas): Reduz transmissão da infecção
4. Priorização do início da TARV: sintomas, CD4 <350, gestante, TB ativa, coinfecção HBV/ HCV e risco CDV alto (>20%)
5. TB ativa em qqer forma clínica indica a TARV por ↓ moralidade, mas iniciar PRIMEIRO a RIPE e depois de 2 semanas TARV (evitar sobreposição de efeitos adversos à drogas e risco SRI)
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Recomendações para início da TARV na coinfecção HIV-TB
1. CD4 <50 ou imunodef. avançada: inciar TARV dentro de 2 semanas do início do tto p/ TB
2. TB meníngea: iniciar TARV após 8 semanas do início do tto p/ TB, independente do nível de CD4
3. CD4 ≥ 50, ausência TB meníngea: iniciar a TARV na 8ª semana do tto p/ TB
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Boa adesão à TARV:
1. Indetectável = Intransmissível ( I = I)
2. Pcte que mantem CV indetectável por um período ≥ 6 meses são consideradas NÃO TRANSMISSORES da dça pela via sexual (intransmissível)
3. Medidas de prevenção combinada continua sendo recomendadas como preservativos, PEP, PrEP
4. Isso NÃO é válido para AMAMENTAÇÃO = não foi confirmado segurança
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TARV
1. Não é emergência, mas é indicado p/ todos HIV +
2. Se inciar não pode para mais
3. Mínimo de 3 drogas p/ evitar resistência e ↓ mortalidade (60-80%)
4. Associação de 4 drogas ou mais não demonstrou vantagens
5. Objetivo: CV indetectável
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Esquemas ARV INICIAIS (Adultos)
1. Preferencial: 2 ITRN (3TC + TDF)+ inibidor de integrase (DTG)
2. Alteranativa: 2 ITRN + ITRNN (inibidor de transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo)
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ARV
1. Inibidores da Transcriptase Reversa: Tenofovir (TDF), Lamifudina (3TC), Efavirenz (EFV) e Zidovudina (AZT)
2. Inibidores de inteGRAse (GRAvir): Dolutegravir (DTG) e Raltegravir (RAL)
3. Inibidores de Protease (Navir): Atazanavir, Ritonavir (ATV/r)
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Inibidores da Transcriptase Reversa:
*Dupla de escolha: TDF/3TC, se nefropatia ABC/3TC, se HLA-B*5701 positivo AZT/3TC
1. Tenofovir (TDF): único ITRNt em uso clínico, meia-vida longa, dose diária única → NEFROTOXICIDADE (Ci em nefropatas) e osteoporose
2. Lamivudina (3TC): raros ef. colaterais
2. 1. 3TC + TDF são ativos contra Hep. B sendo dupla de escolha se coinfecção
3. Se CI uso de TDF associar à 3TC abacavir (ABC), mas pesquisar HLA-B* 5701 pelo risco hipersensib. potencialmente fatal (febre, rash, sintomas TGI)
4. P/ não tolerantes de TDF ou ABC: fazer AZT (risco de mielotoxicidade c/ aneia/ leucopenia e lipoatrofia)
5. Se não tolerar nada a última linha é a Didanosina (ddI)
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Inibidor de InteGRAse
1. DoluteGRAvir (DTG): é a droga de escolha p/ ser associada à TDF/3TC
1. 1. Tem poucos ef. colaterais (Cefaleia*), alta barreira genética, dose única/dia
1. 2. Esquemas c/ DTG são mais duradouros, potentes e seguros
1. 3. Fazer dose dobrada se uso de: Fenitoína, Fenobarbital e Carbamazepina
1. 4. ↑ níveis séricos de metformina, ↑ risco de paraefeitos, sendo a dose máx recomendade de metformina de 1g/d
1. 5. Evitar em Gestantes (fazer RalteGRAVIr)
2. Raltegravir: indicado em gestantes, c/ monitorização regular do hepatograma
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Esquemas da TARV
*Se pcte em esquema alternativo não de 1ª linha c/ dça sob controle NÃO mudar medicamento (nova recomendações só se aplicam p/ quem iniciou tto em 2017)
1. População geral (preferencial): 3TC + TDF + DTG (do..)
2. Grávida: 3TC + TDF + RAL*
2. 1. 2ª escolha em grávidas: TDF + 3TC + ATV/r
3. Tuberculose associada s/ critério gravidade: 3TC + TDF + EFV* → na 2ª linha/ alternativo pode usar DTG mas c/ dose DOBRADAS (rifampicina é indutora do citocromo P450 e ↓ níveis DTG)
3. 1. TB c/ critério gravidade (CD4 <100, infecção oportunista, internação, disseminada): TDF + 3TC + RAL
4. Se nefropatia: ABC + 3TC + DTG
5. Se nefropatia em gestantes: AZT + 3TC + DTG
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Inibidores da Transcriptase Reversa não Análogo de Nucleosídeo
1. Efavirez (EFV): droga de escolha na coinfecção por TB, é mais seguro e tolerado do que NVP
1. 1. Efeitos adversos no SNC (sonhos vívidos, alucinações, tonturas, alteração sono) c/ melhor após 1as semanas, erupção cutânea, disforia, snolência, depressão
1. 2. Não é CI em gestantes (não teratogênico), mas só usar em 2ª linha (resistência aumentando)
2. Nevirapina (NVP):
2. 1. Ef. adversos: rash, hepatotoxicidade grave
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Inibidores de Protease (IP)
* Ritonavir (citocromo P450)
* Efeitos adversos: lipodistrofia e Dislipidemia
1. São consideradas drogas de resgate, sendo esquemas da ARV, apenas após falha ao esquema inicial, desde que indicado pelo teste de genotipagem
2. Alta toxicidade que as demais devido elevadas doses associados ao ritonavir (r) como potencializador, o que leva a má adesão
3. Intolerância TGI, descompensação metabólica (DSLP, resistência insulina )
4. Atualmente a dupla IP/r de escolha consiste na associação atazanavir (ATV/r) c/ elevada barreira genética, que diminui chance de nova falha terapêutica
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Efeitos Adversos do TTO ARV
1. DTG: insônia, cefaleia, hepatotoxicidade → trocar por EFV
2. TDF: Nefrotoxicidade (IRA, Sd. Fanconi), Osteoporose, Acidose lática/ esteatose hepática → substituir por ABC ou AZT
3. AZT (Zidovudina): anemia/ neutropenia, acidose lática, lipodistrofia, miopatia, esteatose hepática → substituir por TDF ou AVC se Hb<10
4. EFV (Evavironha): sintomas neuropsiquiátricos (sonhos, tontura), crise convulsiva, hepatotoxicidade, ginecomastia → trocar por NVP ou ATV/r
5. RAL: miopatia, hepatotoxicidade, hipersensibilidade → avaliar genotipagem
6. NVP: hepatotoxicidade e Sd. Stevens-Johnson → trocar por EFV
7. LPV/r: alargamento PR e QRS, DSLP, diarreia, hepatotoxicidade
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Falha Terapêutica
1. 80% alcançam CV <50 cópias/ml → TARV é bastante eficaz
2. Quando a replicação viral persiste c/ TARV (supressão incompleta da viremia) aumenta chance de mutações, pois mais HIV se prolifera mais muda seu genoma
3. Necessário reconhecimento precoce, pois é difícil manejo
4. Falha virológica é mais importante → mandatório trocar esquema ARV
5. Deve ser feito genotipagem sempre se falha
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Componentes da Falha Terapêutica
1. Falha virológica: CV detectável após 6 meses do inicio ou modificação da TARV, ou detecção viremia em pcte que mantinha CV de controle, deve ser confirmada com 2a dosagem da CV
2. Falha imunológica: incremento <30% na contagem de CD4 após um ano de TARV
3. Falha clínica: ocorrência de doenças oportunista na falha virológica
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Causas de Falha Terapêutica
1. Má adesão: PRINCIPAL
2. Baixa potência no esquema
3. Fatores farmacológicos: erros prescrição, interação, uso incorreto, efeitos colaterais
4. Resistência viral
5. Pseudofalha: s/ falha virológica → “blips” virêmicos (viremia transitória), CV baixa, transativação heteróloga, erros na analise da amostra
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Indicações para teste de genotipagem
1. Falha virológica confirmada (2 consecutivas +)
2. CV >500 copias/ ml
3. Uso regular TARV por >6 meses
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Infecções pelo HIV-2
1. Endêmico da África
2. Transmissão = ao HIV 1, transmissibilidade tende a ser menor
3. CV tende a ser mais baixa e duração da fase assintomática é mais longa e demora a atingir a aids
4. Tendem a evoluir p/ imunodeficiência profunda e mortalidade maior
5. Não há testes p/ dx CV de HIV-2
6. HIV-2 é naturalmente resistente a todos ITRNN e vários IP(atazanavir, ritonavir) bem como ENF/T20 (inibidor de fusão)
7. Recuperação mais lenta após início da TARV
8. Esquema: TDF + 3TC + DRV/r
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Profilaxia Pós-Exposição ao HIV (PEP) - Avaliação do risco da exposição:
* Urgência médica
1. Tempo do acidente: período máximo para iniciar é de 72h, ideal iniciar até 2 horas do evento (>72h é contraindicada por não haver benefício)
2. Material contaminado: sangue, semen, fluido vaginal, serosas, LM
3. Tipo exposição: percutânea, mucosas, cutânea com pele não integra, mordeduras c/ sangue
4. Sorologia anti-HIV do indivíduo exposto: se positivo não iniciar PEP → método de escolha é o teste rápido
5. Fonte + ou desconhecida e exposto -: profilaxia por 28 dias
6. Fonte - e exposto +/-: não fazer profilaxia (exceto se fonte possua hx de exposição nos últimos 30 dias)
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Esquema de tratamento para PEP
* O mesmo preferencial p/ TTO do HIV
* Reavaliação em 2 semanas de efeitos adversos
* Sorologia anti-HIV: 30 dias e após 90 dias
1. Preferencial: 3TC + TDF + DTG por 28 dias
2. Se ClCr <60 ml/min trocar TDF por AZT (zidovudina)
3. Se DTG não puder ser usado o atazanavir potencializado com ritonavir (ATV/r)
4. Gestantes c/ <14 semanas IG: TDF + 3TC + ATV/r
5. Gestantes ≥14 semanas: TDF + 3TC + RAL
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Outras medidas no atendimento à pessoa exposta
1. Cuidados c/ área exposta: soluções antissépticas, lavar exaustivamente c/ água e solução salina
2. ACO de emergência: Levonogestrel 0,75 mg 2 cp/VO
3. Profilaxia de outras DSTs: Sífilis (Penicilina G Benzatina 1,2mi UI IM em cada glúteo), Gonorreia (Ceftriaxona 500 mg, IM dose única), Clamídia (Azitromicina 1g VO dose única), Tricomoníase (Metronidazol 2g VO dose única), hepatite B
4. Imunização contra tétano s/n
5. Notificações de acidentes ocupacionais c/ material biológico e violência sexual
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Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)
1. Uso diário de ARV com intuito de prevenir a infecção pelo HIV com pessoas com risco elevado de adquiri virus
2. Grupos “Prioritários” (Maior vulnerabilidade) para iniciar: Trans, Gays (HSH), Profissionais do sexo, usuários de drogas (Exceto álcool e maconha) e parceiros sorodiscordantes
3. Para iniciar uso depende da frequência, DST, diversidade parceiros...
4. Eficácia da PrEP é diretamente proporcional à adesão → uso diário potencializa eficácia
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Esquema da Profilaxia Pré-Exposição (PrEP)
1. Preferencial: TDF (tenofovir) + FTC (ENTRIcitabina)
2. Tomar 1x ao dia de maneira contínua
3. Para fazer efeito são necessários 7 dias de uso para ser considerado protegido contra transmissão do HIV por relação anal, e 20 dias p/ proteção contra transmissão vaginal
4. Efeitos colaterais são bem tolerados (flatulência, cefaleia, edema)
5. Devem fazer teste rápido p/ HIV em todas as consultas
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Indicações de Suspensão da PrEP
1. Dx de infecção por HIV
2. Desejo de interromper
3. Mudança no contexto de vida
4. Persistência de efeitos adversos
5. Má adesão incontornável
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Manifestações Clínicas da Infecção Aguda - SRA
1. Infecção aguda: intervalo entre contagio e surgimento de anticorpos anti-HIV (soroconversão) → média de 4 semanas após contágio (3-12 sem)
2. Durante soroconversão ocorre a Síndrome Retroviral Aguda (SRA) que ocorre em 50-90%
3. São sinais inespecíficos por resposta imune acentuada, curso autolimitando c/ resolução espontânea em 3-4 semanas
4. Principais sintomas: febre, mialgia, cefaleia, faringite, dor ocular, rash cutâneo (maculopapulares de curta duração <3 dias), linfadenopatia
5. Outros: astenia, letargia, úlceras orais, esplenomegalia, diarreia
6. Sorologia anti-HIV costuma ser negativa
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Fase de Latência Clínica
1. SRA já está resolvida, dura cerca de 10 anos na ausência de tratamento
2. Possível identificar o virus no sangue (não há latência microbiológica apenas clínica)
3. Queda de TCD4 c/ média de 50 cel/ano
4. LINFADENOPATIA GENERALIZADA PROGRESSIVA: linfadenomegalias >1 cm em duas ou mais cadeias extra inguinais por >3 meses, na ausência de causa óbvia
4. 1. Hiperplasia folicular em resposta ao HIV, se CD4 <200 a biópsia é indicada mesmo se ausência de sintomas
5. Comum ter plaquetopenia isolada
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Fase de Latência Clínica - Imunodeficiência Progressiva
1. CD4 > 350: predominam infecções bacterianas e mico bacterianas em trato respiratório (sinusite, PNM, TB pulmonar cavitário apical)
2. CD4 300-200: apresentações atípicas (TB pulmonar não cavitária, PNM bacteriana de resolução lenta)
3. Candidíase é um indicativo que a aids está próxima mas não é doença definidora
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Quimioprofilaxia PRIMÁRIA para doenças oportunistas
* Manejo antes de a doença aparecer
* Indicação e manejo
1. P.jiroveci: CD4 <200 OU candida oral OU FOI >2 sem OU episódio prévio de pneumocitose ou outra definidora → Sulfamatoxazol + trimetroprim (800/160 mg) 3x sem (interromper se CD4 >200 por ≥3 meses)
2. BK: Rx normal c/ PT ≥5 mm ou contato c/ bacilífero / Rx c/ cicatriz s/ tto prévio / locais alta carga da doença (presídios e albergue) → Isoniazida 270 doses por 9-12 meses (+ piridoxina na prevenção de Isoniazida)
3. MAC: CD4 <50 ou episódio prévio → Azitromicina semanal em altas doses
4. Salmonella: hx prévia de bacteremia → Ciprofloxacina ≥ 6 meses
5. Herpes simples: recidivas frequente (>6x/ano) e/ou grave → Aciclovir diário ou valaciclovir
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Quimioprofilaxia PRIMÁRIA para doenças oportunistas
1. Toxo: IgG anti-Toxo + e CD4 <100 OU neurotoxin previa e CD4 <200 → Sulfametozaxol + Trimetoprim (1a) / Sulfadiazina+ Pirimetamina + ac. Fólico (profilaxia secundária)
2. Paracoccidioidomicose: hx prévia (interromper se CD4 >200 por ≥6m) → Itraconazol ou SMX + TMP diário
3. Criptococose: hx previa → Fluconazol diário
4. Histoplasmose: hx previa da doença → Itraconazol (interromper se CD4 >150 por >6 meses e pelo menos 1 ano de TARV)
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ESQUEMAS
1. População geral: 3TC + TDF + DTG
2. TB: 3TC + TDF + EFV(ironha)
3. GRALvida: 3TC + TDF + RAL
4. PEP: 3TC + TDF + DTG
5. PEP (exceções): 3TC + TDF + ATV (atazana viu)
6. PrEP: TDF + ENTRIcitabina
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Monitoramento da resposta à TARV é feito com:
1. CARVA VIRAL plasmática (ou PCR quantitativo do HIV) é o padrão-ouro (e não CD4)
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HIV
1. A ↓ de CD4 na submucosa intestinal altera a imunidade local, facilita disseminação de produtos bacterianos p/ sangue e ativação imune (evolução da dça) → GALT
2. PT deve ser feita anualmente em assintomáticos (ou a cada consulta)
3. Sífilis pode ter clínica alterada e mais atípica/ agressiva em HIV +
4. Há mais internação por infecção pelo H1N1 em comparação a não infectados. Mas a gravidade não é maior, exceto se comorbidade/ AIDS
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HIV na Gestação
1. Quando maior a CV da mãe maior o risco de transmissão, deve ser mantido TARV na gestação
2. TDF + 3TC + RAL
3. O sistema imune imaturo do bebê propicia o surgimento da AIDS em uma velocidade muito superior do que nos adultos
4. Se CV <1000 cópias/ ml no 3ºT e está sob TARV, a via de parto é indicada exclusivamente por critérios obstétricos
5. Em gestantes virgens de tto a TARV costuma ser iniciada c/ 14 semanas
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Diagnóstico laboratorial do HIV
1. A reatividade cruzada de acs pode ocorrer devido várias dças autoimunes, produzindo falsos-reagentes nos ensaios imunológicos (IE)
2. No pcte HIB+ a presença de IgM não permite diferenciar uma infecção recente de uma crônica, pois IgM pode aparecer em outros momentos durante curso da doença
3. Testes complementares convencionais (Westen blot e imunoblot rápido) são MENOS sensíveis que os IE de 3ª e 4ª geração, podendo produzir falso não reagentes e sendo inadequados p/ infecções recente, e elevam o custo do dx
4. Fase eclipse: Após a transmissão do vírus, há um período de +/- 10 dias, antes que o RNA virals seja detectável no plasma
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HIV
1. A adesão subótima ao tto do pcte infectado cronico leva a presença de CV, que o prejudica e ↑ risco de transmissão sexual
2. Não há nenhum caso de transmissão sexual do HIV por parte de pcte em TARV c/ CV indetectável
3. CD4 >350 são mais frequentes episódios infecciosos bacterianos e até TB pulmonar cavitária
4. Na infecção 1ª HIV há ↓ CD4, e depois ↑ CD4 p/ níveis inferiores antes da infecção 1ª e queda ao longo dos anos
