1
Q
Tuberculose
A
- Complexo de agentes Mycobacterium tuberculosis (micobactérias ordem dos actinomicetos): M. tuberculosis, M. bovis, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii e M. caprae (7 espécies)
- Etiologia mais importante: M. tuberculosis → preferência pelo parênquima pulmonar
- Transmissão: pessoa-pessoa por inalação de partículas de aerossol contaminadas (tosse, espirro, fala)
- Bacilífero: quem elimina bacilos no escarro → só ocorre na TB de vias aéreas (pulmonar ou laríngea)
- M. bovis: meio rural, ingestão de leite ou derivados produzido pelo gado contaminado → QC = M. tuberculosis, mas > frequência extrapulmonar (ganglionar)
2
Q
Tuberculose
A
- Doença antiga relatada no terceiro milênio a.C na China
- Crescimento de casos com a Rev. Industrial e aumento urbano
- TB preenche os critérios de priorização de um agravo em saúde pública: magnitude; transcedência e vulnerabilidade
- BR pertence ao grupo de 30 países da OMS prioritário p/ controle da TB (países que detêm 90% da carga global da dça)
- Afeta ainda de maneira heterogênea
- Maioria dos casos na Ásia (55%) e África
3
Q
Epidemiologia da TB
A
- Afeta mais nefros (>50%)
- Presidiários (dx e tto não é feito de forma igualitária)
- Casos novos coinfectados pelo HIV soma 15% mundial, e 80% ocorrem na África
- A TB multirresistente (MDR) já representa 5% do tota, mas no BR a TB-MDR ainda é baixo.
- Para evitar transmissão e ter controle da TB a OMS recomenda percentual de cura em cada país de no minimo 85% e taxa de abandono <5% (BR ainda não tem controle)
4
Q
Agentes Etiológicos da TB
A
- Micobactéria → coram no azul de metileno (método de Ziehl-Neelsen), bacilos tem coloração avermelhada e fundo azul
- São bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) → parede celular c/ ác. micólico
- M. tuberculosis (Bacilo de Koch): cora ao gram + e é aeróbio → parasita único é o homem → ambiente de altas tensões de O2 (ápices pulmonares_
- Só 5-10% adoecem e são fontes de infecção
- 1 bacilífero infecta 10-15 pessoas/ano
5
Q
Transmissão e Infectividade da TB
A
- Transmissão: fala, espirro, tosse → gotículas contaminadas lançadas no ar de tamanhos variadas(gotículas de Flügge)
- Núcleos de Wells: partículas infectadas, desidratadas c/ pequeno diâmetro (até 5 micra) que atingem bronquíolos e alvéolos
- Gotículas maiores ficam retidas na parte superior
- Chance de infecção após contato depende: [bacilos] expelidos; intensidade e frequência do contato; condições ambientais e resistência natural
6
Q
Transmissão e Infectividade da TB
A
- Eliminação de bacilos: maioria infectados pelo BK não é bacilífero (não transmitem) e nem todos que adoecem eliminam bacilos
- Multibacilíferos (forma cavitária): baciloscopia + no escarro (BAAR +) → transmissão da TB
- Paucibacilíferos (formas não cavitárias): baciloscopia do escarro -, mas c/ cultura + → pouca transmissão
- Não bacilíferos: formas extrapulmonares de TB
- Crianças NÃO são bacilíferas (não transmitem), sendo necessário procurar adulto que transmitiu (intradomiciliar)
7
Q
Transmissão e Infectividade da TB
A
- Intensidade e frequência: contato diário / intradomiciliar (30-50%)
- Transmissão maior em ambientes confinados e c/ pouca iluminação (80%)
- Maior inóculo inalado pelo contactante: quantidade de bacilos expelidos pela fonte; tempo e proximidade do contato; condições ambientais
- Menor resistência natural: aspectos genéticos e dças debilitantes/ imunodepressoras
8
Q
Primoinfecção ou Infecção Primária
A
- 1º contato com o agente infeccioso
- É mais comum na infância e adolescência
- No alvéolo o bacilo é fagocitado por macrófagos incapazes de destruir o bacilo que se prolifera em seu interior e libera mais p/ infectar outros macrófagos
9
Q
Primoinfecção ou Infecção Primária
A
- Disseminação linfo-hematogênica que ocorre de forma precoce, antes do desenvolvimento de imunidade específica contra o bacilo
- Até 3 semanas: proliferação/ disseminação dos bacilos
- Após 2-10 semanas (2-8 sem): imunidade celular específica eficaz (linfócitos T helper CD4+) c/ macrófagos c/ ⬆︎ citoplasma
- GRANULOMA CASEOSO: contenção do foco/processo infeccioso em 95% dos casos → hipersensibilidade tipo IV formado por fusão de macrófagos ativados e linfócitos c/ céls gigantes de Langerhans
75 Caseum (“queijo”): secundário à lipídios degradados da parede micobacteriana (ác. micólico)
10
Q
Primoinfecção ou Infecção Primária - Nódulo de Ghon
A
- Foco granulomatoso pulmonar (primário) é o Nódulo de Ghon → não indica doença ativa*
- Unilateral, único, localizado no terço médio e pequeno
- Se >8 mm aparece no Raio-X como nódulo solitário
- Calcificação homogênea após cicatrização do nódulo
- Linfonodos satélites podem crescer e formar: adenopatia hilar e/ou mediastinal
- Nódulo de Ghon + adenopatia satélite: Complexo primário de Ranke
11
Q
Mecanismo da TB
A
- Primoinfecção: 1º contato
- 90% desenvolvem a infecção latente (Nódulo de Ghon ou adenopatia hilar)
- 10% desenvolvem TB Primária (no 1º contato) ou TB pós-Primária (anos após latência c/ reativação ou reinfecção)
- Se ⬆︎ carga bacilar = resposta imunológica ⬆︎ (focos ⬆︎ granuloma caseoso)
- Se resposta deficiente evolui p/ infecção e bacilo “ganha” do organismo
- No cáseo os bacilos se proliferam com muita dificuldade, devido a ⬇ tensão O2 e pH ácido.
- Se liquefação da necrose caseosa = Caverna tuberculosa pode liberar vários bacilos e disseminação endobrônquica
12
Q
Mecanismo da TB
A
- Granuloma caseoso é = TB
- Outras causas só de granuloma que não apresentam necrose caseosa: micoses, sarcoidose, DC, angeíte granulomatosa ANCA
- Resposta imune não controla proliferação bacilar forma grande áreas de necrose caseosa
- Essas podem liquefazer-se e liberar bacilo de Koch e se entrada de ar na cavidade forma a “caverna tuberculosa” → disseminação endobrônquica do BK
13
Q
Patologia da TB
A
- Proliferativa (ou produtiva): formação de granulomas caseosos bem formados (tubérculos) que envolvem cápsula fibrosa
- Exsudativa (pneumonia tuberculosa): ruptura linfonodo casoso e disseminação broncogênica e “caverns”
- Misto: presença dos dois tipos de lesão
14
Q
Síndromes da TB
A
- Doença se desenvolve em apenas 10% dos infectados
- Em 5% a primoinfecção evolui diretamente p/ doença (TB 1ª) em 1-3 anos (no geral no 1º ano)
- Em 5%: dça se desenvolve após 3 anos da primoinfecção (geralmente décadas depois) c/ TB pós-1ª por reativação do foco latente 1º ou reinfecção (nova inalação de bacilos)
- Enquanto a TB 1ª é a forma clássica da dça em cças pequenas, a pós-1ª ocorre quase exclusivamente em >15 anos.
15
Q
Tuberculose Primária Típica
*Febre é sintoma mais comum
A
- Mais comum nas ccas entre 2-12 anos
- Resposta imunológica dos linfonodos hilarese mediastinais exacerbada
- Pequena área de pneumonia, ocupando terço médio do pulmão, grande adenomegalia hilar e/ou mediastinal ipsilateral
- Aumento linfonodal pode causar compressão brônquica → atelectasia
16
Q
Tuberculose Primária Progressiva
A
- Infecção por grande inóculo de bacilos, ou c/ defesas imunológicas deprimidas
- Foco 1º evolui p/ grande área de inflamação granulomatosa e exsudativa evoluindo p/ Pneumonia tuberculosa
17
Q
Tuberculose Miliar
A
- Forma mais comum em cças <2 anos e não vacinas c/ BCG ou em pctes c/ imunodepressão moderada a grave (desnutrição, aids)
- Focos não contidos, disseminação linfo-hematogênica e evoluem c/ progressão da lesão e grande proliferação bacilar
- Foco 1º pode progredir e continuar lançando bacilos no sangue, ou então um foco metastático na parede de uma veia pulmonar (Foco de Weigart)
- Interstício pulmonar e meninges são mais afetados
- Aspecto macroscópico multinodular pulmonar: nódulos granulomatosos intersticiais (= sementes de millet)
18
Q
TB pós-Primária (Forma do Adulto)
*Tendência a formação cavitária c/ ⬆︎ transmissão (em cças não tem cavitação e não transmite)
A
- Infectados > 3 anos (contato prévio c/ BK)
- Forma predominante em adultos (15-30 anos*)
- Reativação de um foco latente
- Reinfecção: inalação de um novo inóculo bacilar
- Focos intersticiais (focos de Simon) que se dissemina pelo parênquima na primoinfecção tem bacilo na forma latente → ⬇ imunidade → reativação
- Acomete mais lobos superiores e segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6): ⬆︎ drenagem linfática e O2
19
Q
TB pós-Primária (Forma do Adulto)
A
- Caverna tuberuclosa: local rico em O2 onde bacilo se multiplica
- Disseminação broncogênica: grande carga bacilar atingindo outros lobos e segmentos pulmonares
- Transmissão da infecção: tosse, espirro
- Resposta exacerbada imune sem adenopatia hilar ou mediastinal
- Tendência a ter padrão cavitário (⬆︎ contagiosa)
- Ocorre mais em adultos por maior resposta imune para formar cavitação (“perfuração”)
20
Q
TB no Imunodeprimido (AIDS)
A
- Depende do grau de imunodepressão (contagem de CD4)
- CD4 350-500/mm3 : padrão cavitário (= pós-1ª adulto)
- CD4 <350: tendêcia exsudativa, predominando em lobos inferiores
- Se imunodepressão extrema: TB não reativa
21
Q
TB extrapulmonar
A
- Pode acometer qqer órgão e sistema
- Mais acometido: PLEURA (exceto se HIV+ que é gânglios)
- Patogênese depende do órgão acometido
22
Q
Prova Tuberculínica (PT) ou PPD
- Teste de Mantoux
- PPD só é feita na ausência de sintomas (se sintomas fazer RIPE)
A
- Identifica indivíduos infectados pelo BK seja infecção latente ou infecção-doença
- Pessoas infectadas pelo BK desenvolve após 2-10 sem memória imune CD4 específica: se injetar PPD na derma surge lesão indurada e eritematosa em 48-72h após
- Linf. T específico p/ BK fez reação tipo IV local
- Admnistração Intradérmica de 2 UT no 1/3 médio da face anterior do antebraço esquerdo
- Mede o tamanho da INDURAÇÃO (e não do eritema) após 48-72h
23
Q
PT Falso-Negativo
A
- TB grave (meníngea) ou disseminada (miliar)
- Imunodepressão: aids, corticoide, QT, neoplasias, gravide, IRC
- Vacinação c/ vírus vivo em <15 dias
- Desnutrição
- Desidratação
- Febre
24
Q
IGRA (Ensaio de liberação de INF-gama)
A
- Dx de infecção latente por TB em assintomáticos
2. Alta especificidade (>95%) e o resultado NÃO é falseado pelo uso de BCG (vacina não faz falso-positivo)
25
TB pulmonar Primária
1. Infecção <3 anos
2. Quase sempre autolimitada
3. Mais comum em cças (<4 anos recém infectada)
4. Predisposição à adenopatia hilar e mediastinal
5. Sintomas acompanham achados Rx após viragem tuberculínica (entre 2-10 sem após primoinfecção)
6. Cça é paucibacilífera
26
TB pulmonar Primária - Clínica
*TB 1ª é principal causa de adenopatia hilar/mediastinal unilateral em cças
1. Semelhante a uma Pneumonia arrastada ou atípica não responsiva à ATB
2. Febre baixa e tosse seca ("gripe prolongada"): síndrome febril de 14-21 dias (até 2-3 meses)
3. Adenopatia hilar unilateral (⬆︎ gânglio) e/ou mediastinal ipsilateral em lobo médio (direito) → pode ter pequeno infiltrado (Nódulo de Ghon)
4. Sintomas incomuns: eritema nodoso, conjuntivite flictenular e Sd. Poliarticular (artrite/ artralgia)
5. Achados RX somem em 6m - 1 anos mesmo s/ tto específico
6. Foco 1º regride deixando uma "cicatriz": Tuberculoma (visto no Rx p/ resto da vida)
27
Complicações da TB pulmonar Primária
1. TB miliar (Evolução p/ forma linfo-hematogênica ): "sepse" em <2 anos, imunodepressão e não vacinados BCG
2. Atelectasia: compressão brônquica por adenopatia hilar → mais comum no lobo superior direito
3. Pneumonia tuberculosa: ruptura de um linfonodo infectado dentro do brônquio
4. Evolução p/ forma 1ª progressiva
28
TB pós-primária
*Multibacilífero
1. Forma crônica de TB pulmonar (infecção >3 anos c/ memória imunológica contra bacilo)
2. Típica em 15-40 anos
3. Forma responsável pela transmissão da dça na população
4. PPD positivo há muito tempo
5. Rx: Infiltrado/ Cavitação ("derretimento pulmonar") → lobo superior (apical 1 e posterior 2) e lobo inferior parte superiro (6)
29
TB pós-primária - Clínica
*Não é característico a presença de linfadenopatia hilar/ mediastinal
1. Maioria oligossintomática
2. Tosse crônica ≥ 3 semanas (seca, mucoide ou purulenta c/ ou s/ hemoptoicos)
3. Febre vespertina (38-38,5ºC)
4. Sudorese noturna
5. Perda de peso
6. Anemia leve N/N, aumento de VHS e leucocitose neutrofílica ou linfocítica
30
TB pós-primária - Complicações
1. Ao contrário da TB 1ª a forma pós-1ª NÃO é autolimitada
2. Progressão lenta e disseminação pulmonar c/ ⬆︎ resposta imune contra pulmão
3. Retrações, bronquectasias, cavidades c/ paredes fibrosadas
4. Dispneia, cor pulmonares e IResp.
5. Disseminação endocrônquica → TB laríngea
31
TB pós-primária - Complicações
1. Hemoptise: corrosão de vasos pulmonares da "caverna tuberculosa"
2. Aneurisma de Rasmussen: erosão da adventícia e média da art. brônquica que se dilata no interior cavidade
3. Caverna tuberculosa pode se estender p/ pleura e formar fístula broncopleural: Pneumotórax (empiema tuberculoso)
4. Bola fúngica (aspergillus)
32
TB pós-primária - Alterações Radiológica típicas
1. Fase inicial: infiltrado pulmonar misto c/ imagens lineares convergindo p/ hilo
2. Fase cavitária: infiltrado pulmonar c/ cavitação
3. Fase cavitária c/ disseminação broncogênica: presença de novos infiltrados
4. Fase avançada: fibrose pulmonar (retração do parênquima)
33
TB 1ª do adulto
1. QC = ao da cça, mas sem adenopatia hilar/mediastinal (exceto se HIV +)
2. Adulto é mais propenso à TB pleural 1ª do que TB pulmonar 1ª
3. Risco de adoecer na primoinfecção: DM, gastrectomizados, desnutridos, HIV+
4. Pode desenvolver forma apical
34
TB na Aids
1. Risco de desenvolver TB-doença >30x que imunocompetente
2. CD4 >200: TB = em imunocompetente
3. CD4 <200: TB quadro clinicorradiológico atípico (= pneumocistose)
35
Medidas de saúde pública de maior impacto p/ controle de TB
1. Detecção precoce
2. TTO adequado
2. 1. Formas extrapulmonares não são transmitidas pela VA
3. Busca ativa de sintomáticos respiratórios (SR) em todos níveis de atenção: médicos SEMPRE devem investigar tosse e solicitar exame de escarro
4. SR são indivíduos c/ tosse ≥ 3 semanas,
5. Vulneráveis p/ TB (DM) em ≥ 2 semanas
6. Profissionais da saúdem HIV, indígenas, presidiários, imigrantes e moradores de rua são considerados SR c/ tosse de qqer duração
36
Diagnóstico de TB pulmonar no Adultos (TB pós-primária)
*2-3 critérios indica tratamento autorizado
1. Teste Rápido ou baciloscopia ou cultura
2. Rx de Tórax: não tem imagem patognonônica na TB apenas suspeita (opacidade, infiltrados, nódulos, cavidades, fibroses, retrações, linfonodomegalia, calcificações, miliar)
3. Clínica: tosse ≥ 3 semanas, febre e perda ponderal
4. OBS: não é obrigatório teste se não disponível fazer o diagnóstico Clinicoepidemiológico (impacto na saúde pública)
37
Testes para o Diagnóstico de TB - Teste rápido molecular (TRM-TB)
1. É o método de escolha (só fazer baciloscopia se esse indisponível)
2. Detecta especificamente presença do DNA do M. tuberculosis e resistência à Rifampicina após 2h do teste
3. S de 90% e E de 99%
4. Não serve p/ acompanhar resposta o tto, pois se continuar + não indica falha terapêutica
5. Mais de 80% dos BK resistentes à rifampicina também são resistentes à Isoniazida: a resistência à essas duas drogas é a TB-MDR (multirresistente)
38
Testes para o Diagnóstico de TB - Baciloscopia
**Escarro é indicado se não conseguem expectorar espontaneamente
1. Pesquisa direta do BK microscópio pelo método de Ziehl-Neelsen
2. Dx se pelo menos 2 amostras de BAAR positiva em dias consecutivos (sendo obrigatório a cultura)
3. Se alta suspeita e BAAR negativos, repetir conforme avaliação individual
4. Uma baciloscopia positiva em qqer amostra indica TB ativa
5. É o exame de escolha p/ acompanhar a resposta terapêutica da TB pulmonar bacilífera
6. Com 1 a 9 BAAR por campo em 100 campos: Paucibacilar
7. 10 a 99 BAAR por 100 campos: positivo
39
Testes para o Diagnóstico de TB - Cultura + TSA
1. Cultura p/ BK tem alta S e E
2. Demora p/ crescimento em 14-60 dias
3. Toda cultura + deve ser submetida a TSA (sensib. à ATB)
4. Cultura + TSA SMEPRE serão indicados se TB confirmada
40
Grupos de vulnerabilidade p/ TB no BR
*Internar em quarto isolado e profissionais da saúde usando máscara respiratória (N95)
1. Índios
2. Presidiários
3. HIV/aids
4. População rua
5. Profissionais saúde
6. Contatos de TB multirresistente
7. Inciar empiricamente tto RIPE e observar resposta terapêutica, se melhora em 15 dia e manter internado (população de rua ou usuário de drogas) p/ garantir tto → quarto isolado p/ até negativar 3 baciloscopias do escarro
41
Manejo da TB
1. Caso novo: pcte nunca recebeu tto anti-TB ou fez por <30 dias
2. Retratamento: pcte é uma recidiva (após cura confirmada ou tto completo), ou reingresso após abandono, tendo deixado de tto a TB por >30 dias consecutivos
3. Todo retratamento deve ser coletado após suspeita dx os 3 exames confirmatórios: TRM-TB, baciloscopia e cultura
42
Exames Complementares na TB
1. TC: BAAR negativa p/ Dxx
2. Broncoscopia
3. Histopatológico: TB miliar, extrapulmonar → granulomas caseosos (sugestivos mas NÃO patognomônicos)
4. Dosagem de ADA (adenosina deaminase): enzima secretada por linfócitos e macrófagos ativados, se líq. pleural >40 tem elevado VPP p/ TB.
4. 1. Pode ser encontrada em qqer órgão acometido pela TB e se normal tem alto VPN, afastando TB
5. Exames p/ HIV: OBRIGATÓRIA em todo pcte dx c/ TB (teste rápido p/ HIV)
43
Diagnóstico de TB em <10 anos
1. Lavado gástrico pela manhã 2 amostras em dias consecutivos; OU
2. Sistema de pontuação: escore p/ cças não expectoram ou tem escarro negativo
2. 1. Se ≥40 pontos: TTO é OBRIGATÓRIO
2. 2. Se 30-35 pontos: tto é a critério médico
3. OBS: Cças Paucibacilares (= escarro negativo e TRM-TB é menos sensível)
44
Escore p/ cças não expectoram ou tem escarro negativo
1. Febre ou tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento sudorese ≥ 2 sem (15 ptos)
2. Adenomegalia hilar ou miliar ou condensação ou infiltrado c/ ou s/ melhora c/ ATB (15 ptos)
3. Contato próximo c/ adulto bacilífero em <2 anos (10 ptos)
4. PT ≥ 10 mm (10 ptos)
4. PT entre 5-9 mm, desnutrição grave, condensação ou infiltra <2 sem (5 ptos cada)
5. Rx normal (-5 ptos)
6. Inf. Resp. c/ melhora após ATB ou s/ ATB (-10 ptos)
7. Assintomáticos ou sintomas <2 sem, s/ contato, PT <5 e Peso ≥ percentil 10 (zero ptos)
45
TTO da TB
1. Todos casos de TB devem ser submetidos ao TDO (aumenta adesão e construção de vínculo)
2. TDO: 24 doses observadas pelo profissional de saúde na fase intensiva do tto (2 primeiros meses) e 48 doses na fase de manutenção (meses subsequentes)
46
Terapia Tuberculostática
*RIPE = COXCIP-4 (menor quantidade mas associados)
1. Esquema Básico (<10 anos): 2 RIP + 4 RI
2. Esquema básico (≥10 anos): 2 RIPE + 4 RI
3. Esquema p/ meningoencefalite e TB osteoarticular (<10 anos): 2 RIP + 10 RI + Corticoterapia (exceto forma osteoarticular)
4. Esquema p/ meningoencefalite e TB osteoarticular (≥10 anos): 2 RIPE + 10 RI + corticoterapia (exceto osteoarticular)
5. OBS: TB osteoarticular de baixa complexidade pode receber tto por 6 meses
6. TB meningoencefalite deve receber prednisona oral 1-2 mg/kg/d por 4 sem ou dexametasona EV em casos graves por 4-8 semanas
47
Indicações do Esquema Básico
*Piridoxina é antídoto da intoxicação por Isoniazida
1. Casos novos de TB pulmonar ou extrapulmonar (exceto meningoencefalite e osteoarticular)
2. Infectados HIV
3. Retratamento (exceto meningoencefalite e osteoarticular)
4. GESTANTES: doses habituais e acrescentar PIRIDOXINA (vit B6) 50 mg/d para diminuir toxicidade neurológica da isoniazida p/ feto
5. Crianças (<10a): não fazer ETAMBUTOLho (> toxidade ocular = neurite optica)
48
Indicações de TTO hospitalar
*Podem ser internado compulsoriamente
1. Meningoencefalite tuberculosa: sempre internar na fase inicial
2. Intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatorio
3. Mau estado geral
4. Intercorrências clínicas ou cx que necessitam de tto hospitalar
5. Vulnerabilidade social ou alto risco de abandono, especialemnte se retratamento, falência ou TB-MDR
49
Efeitos Adversos dos Medicamentos da TB
1. Todas causam (RIPE): intolerância gástrica → Administrar junto a uma refeição e avaliar fç hepática
2. RIP: hepatotoxicidade
3. Rifampicina( = piscina): gripe, alergia (NIA, asma), Suor laranja
4. Isoniazida: neuropatia periférica (⬇ piridoxina)
5. Etambutol: neurite óptica
6. Levofloxacino: lesão aórtica, ruptura de tendão, alt. psiquátricas
7. Pirazinamida: hiperuricemia precipitando GOTA
50
Efeitos Menores
*Não indicam suspensão do esquema
1. Irritação gástrica (náusea, vômito, dor abdominal): RIPE → administrar junto c/ refeições
2. Artralgia/artrite: Isoniazida e Pirazinamida → AAS ou AINE
3. NeuropatIa periférica (queimação extremidades): IsoNiazida* → medicar c/ piridozina 50 mg/d (vit, B6)
4. Cefaleia e mudança de comportamento (ansiedade): Isoniazida → orientar
5. Suor e urina laranja: Rifampicina → orientar
6. Prurido e exantema leve: Isoniazida e Rifampicina →anti-histamínico
7. Hiperuricemia: Pirazinamida e Etambutol → dieta hipopurínica + colchinina/alopurinol se gota
8. Febre: Iso e Rifamp →orientar
51
Efeitos Maiores
*Indicam suspensão e/ou mudança no esquema
1. Exantema e hipersens. moderada a grave: RIPE e estreptomicina → Suspender, reintroduzir um a um após melhora, caso reincida trocar droga trocando culpada
2. EncefalopatIa: Isoniazida → suspender droga e iniciar esquema especial s/ esta droga
3. Neurite óptica: Etambutol → suspender droga e "
4. Hepatotoxicidade: RIP → Suspender, reintroduzir um a um após melhora, caso reincida trocar droga trocando culpada
5. Ototoxicidade: Estreptomicina → suspender e "
6. Trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, eosinofilia, agranulocitose, vasculite: Rifampicina → suspender droga e "
7. Nefrite intersticial: Rifampicina → suspender e "
8. Rabdomiólise grave c/ mioglobinúria e IRA: Pirazinamida → suspender e "
52
Grupo com Risco Aumentado aos Efeitos Colateral
1. Idade >40 anos
2. Alcoolismo
3. Desnutrição
4. Hepatopatas
5. Coinfecção HIV
53
Esquema Especial p/ substituir efeitos maiores:
1. R ou I são substituídos por Levofloxacino (L)
2. Se R for retirada: tto dura 12 meses
3. Se P for retirado: tto dura 9 meses
54
Esquema Especial p/ substituir efeitos maiores:
1. Rifampicina: esquema LIPE 2 meses + LIE 10 meses (Levofloxacino substitui Rifampicina e duração de 12 meses)
2. Isoniazida: esquema RELP 2 meses + REL por 4 meses (rifampicina - etambutol - Levofloxacino - Pirazinamida)
3. Pirazinamida: REI por 2 meses + RI por 7 meses (por 9 meses)
4. Etambutol: 2 RIP + 4 RI (6 meses)
55
Acompanhamento e Falência do TTO da TB
*Encaminhar p/ referência 3ª
1. Bacisloscopia mensal (ideal), mas de forma obrigatórioa no 2º, 4º e 6º mês
2. Esquema básico pode ser prolongado a critério médico de acordo c/ evolução clinicorradiológica (+ 3 meses de RI)
3. Critérios de falência: BAAR + ao final do tto; BAAR (+2/+3) até o 4º mês, BAAR volta a ser + e mantém por 2 meses
4. Falência / multirresistência (à R e I): fazer esquema CLEPT por 18 meses (Capriomicina, Levofloxacino, Etambutol, Pirazinamida, Terizidona)
5. Sempre preferir esquema c/ RI por ser mais eficaz
56
TB na gestante
1. Se no parto mãe TB ativa: realizar cultura e histopatologia da placenta
2. Não há contraindicação ao esquema RIPE básico, apenas ADICIONAR Piridozina 50 mg/d
3. Não há contraindicação ao esquema básico durante o aleitamento
4. Aleitamento está contraindicado APENAS SE MASTITE TUBERCULOSA
5. Mãe portadora de TB deve usar máscara cirúrgica durante aleitamento e cuidados c/ cça
57
Tuberculose e Hepatopatia
1. Enzimas hepáticas podem elevar nos primeiros meses de tto: monitorizar se leve
2. Suspender RIPE por até 30 dias se: icterícia (independente se elevação enzimática) OU Elevação TGO/TGP > 5x LSN assintomáticos OU TGP/TGP >3x LSN sintomáticos
3. Melhora em 4 semanas (30d): RE - Introdu - Zir drogas em intervalos de 3-7 dias c/ base hepatograma: 1º Rifampicina + Etambutol → 2º Isoniazida → 3º Pirazinamida
4. Se não reduziu enzimas/ s/ melhora em 30 dias ou Hx de cirrose: evitar que fígado vá para o "CEL" → Capreomicina + Etambutol + Levofloxacina por 12 meses
58
Tuberculose e Nefropatia
1. Sempre calcular o Clearance de Creatinina
2. ClCr <30 ml/min:
2. 1. Fase intensiva (2m): RIPE alternado (seg-qua-sext) e RI (terça-qui-sab-dom)
2. 2. Manutenção (4m): RI diariamente
59
Tuberculose e HIV
1. Iniciar primeiro RIPE e depois de 2 semanas a TARV (peo risco de sobreposição dos efeitos colaterais)
2. TB é principal causa de morte em HIV e cerca de 10% dos casos de TB tem HIV
3. Todo pcte HIV deve fazer PT ao dx e depois anualmente
4. Se PT ≥ 5mm e descartar tuberculose-dça: tratar infecção latente
5. QC depende de CD4 e são mais atípicas c/ TB disseminada
6. Deve buscar isolamento micobacteriano por cultura e TSA
60
TB + HIV
*Encaminhar p/ serviço de referência (não é obrigatório internar p/ tratar)
1. Primeiro tto a ser iniciado é o tuberculostático seguido de TARV
2. CD <50 e sinais de imunodeficiência: começar TARV nas 1ªs 2 semanas de tto anti-TB
3. TB meningoencefálica: começar TARV após 8 semanas de tto anti-TB (sd da reconstituição imune grave c/ hipertensão intracraniana)
4. CD4>50, ausência de TB meníngea: começar TARV na 8ª semana anti-TB
5. TTO anti-TB deve ser o esquema básico mesmo se HIV +
6. Uso de rifampicina deve ser priorizado (risco de interação com vários antirretrovirais)
61
TB + HIV
1. Paciente TB + HIV com pelo menos um critério de alto risco: CD4 <100; dça oportunis; dça grave/ internação hospitalar ou TB disseminada
2. Ausência de critério de alto risco: TARV com TDF + 3TC + EFV
3. Alto risco: TARV com TDF + 3 TC + RAL
4. Tem maior risco de efeitos colaterais (alérgicas)
5. TB ativa estimula sistema imune e aumenta CV e diminui contagem de CD4
62
TB e Tabagismo
1. 20% da incidêncai de TB está diretamente atribuída ao tabagismo ativo
2. TB passivo e ativo é um fator de risco independente p/ TB
3. Reduz defesa pulmonar, reduz tensão O2 e prejudica cicatrização
4. Abordagem para cessar o tabagismo
63
Resistência ao BK
1. Monorresistência
2. Polirresistência: 2 ou mais fármacos, exceto associação RI
3. Resistência à Rifampicina (RR): se TRM-TB mostrar RR repetir e sempre encaminhar à atenção TERCIÁRIA (especialista)
4. Multirresistência (MDR): resistência pelo menos a rifampicina + isoniazida
5. Resistência extensiva (XDR): resistência MDR + fluoroquinolona + droga parenteral de 2ª linha
64
TRM-TB
1. Fazer esquema CLEPT (Capriomicina, Levofloxacino, Etambutol, Pirazinamida, Terizidona)
2. Duração de 18-24 meses (se baciloscopia e/ou cultura + ao fim do 6º mês)
65
Controle de Contactantes da TB
*Se bacilífero em investigação aguarda resultado p/ vacinar cça
1. TTO dos bacilíferos (transmissores)
2. Vacinação do BCG: evita apenas desenv. de TB mais grave
3. Avaliação dos contactantes: moram, trabalham, estudam juntos → anamnese + exame físico
4. Sintomáticos: investigar adoecimento → Rx tórax + Escarro (BAAR) e se presentes iniciar TTO
5. Assintomáticos: investigar infecção latente com PT ou IGRA
66
Contatos de pcte c/ TB de maior risco
1. <5 anos
2. HIV +
3. Outras condições consideradas de alto risco p/ adoecimento (idosos, imunodeprimidos, alcoólatras)
4. Se cça é o caso índice: MANDATÓRIO avaliar todos contatos (pesquisar adulto bacilífero)
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Contatos de TB ASSINTOMÁTICOS ( ≥ 10 anos)
*PPD ou IGRA
1. PT <5 mm: repetir PT em 8 semanas (pode estar em "janela imunológica")
1. 1. Se conversão ou viragem ≥ 10 mm entre uma PT e a outra → Solicitar Rx tórax se normal tratar infecção latente, mas se Rx suspeito prosseguir investigação
1. 2. Se ausência de conversão: alta e orientações
2. PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo: Rx tórax → se normal tratar como infecção latentes, mas se suspeito prosseguir investigação
3. Contatos portadores de HIV: afastar TB, tratar infecção latente independente de qqer outro fator
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Contatos de TB ASSINTOMÁTICOS ( < 10 anos)
*BCG não influencia na análise do PPD independente do tempo (apenas medir área endurecida)
1. Realizar Rx de Torax e prova tuberculina ou IGRA
2. RX suspeito: prosseguir investigação (escore de pontos)
3. Rx tórax normal: avaliar PT o IGRA. Tratar infecção latente se:
3. 1. PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo, independente do tempo decorrido da vacinação com BCG
3. 2. PT <5 mm: repetir PT em 8 semanas, se conversão ≥ 10 mm tratar infecção latentes. Ausência de conversão dar alta e orientar
69
Tratamento da Infecção latente
*O mais importante é a quantidade de doses ingeridas
1. Infecção latente: Pessoas suscetíveis à infecção pelo BK e infectados enquanto a dça não se manifestar
2. TTO da ILTB reduz chance de TB-dça em 60-90%
3. TTO escolha: Isoniazida 5-10 mg/kg/d (máx: 300 mg/d) c/ 270 doses no total entre 9-12 meses
4. TTO alternativo: Rifampicina 10 mg/kg/d (máx 600 mg/d): 120 doses no total entre 4-6 meses
4. 1. Rifampicina é o de escolha p/ <10 anos ou >50 anos, hepatopatas, contactantes de TB por monorresistência/ intolerância à isoniazida
4. 2. Rifampicina não deve ser ministrada em HIV que usam inib. protease ou dolutegravir na TARV (prefeir isoniazida)
70
Prevenção da primoinfecção em RN coabitantes de bacilíferos ou gestante bacilífera
*Quimioprofilaxia primária: administrar Isoniazida em suscetível não infectado pelo BK, visando seu não adoecimento
1. Não vacinar BCG
2. Fazer Isoniazida ou Rifampicina por 3 meses
3. Após 3 meses realizar PT:
3. 1. PT ≥ 5mm: manter isoniazida por mais 3 meses ou Rifampicina por mais um mês (depende qual iniciou). Não precisa vacinar c/ BCG após término do TTO (a ILTB á provê imunização natural contra BK)
3. 2. PT <5 mm: suspender isoniazida ou rifampicina e vacinar com BCG
4. Caso RN foi inadvertidamente vacinado com BCG ao nascer: recomenda fazer isoniazida por 6 meses (ou rifampicina por 4 meses) e não realizar PT. Reconsideram revacinação BCG após esse período (medicações inativam BCG)
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Tto da infecção latente (ILTB) -Indicações
*Quimioprofilaxia secundária: administrar isoniazida em infecção, visando não adoecimento
1. Infectados e não doentes, porém com risco significativo de adoecimento
2. Indicação de ILTB em <10 anos: PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo independente do tempo decorrido da vacinação
3. >10 anos c/ PT ≥ 5 mm ou IGRA +: contactantes TB, uso TNF-a, Rx alterado, transplantes/ imunossuprimidos, corticoide crônico
4. >10 anos c/ PT ≥ 10 mm ou IGRA +: silicose, neoplasias, Qt, IRC diálise, DM, baixo peso, calcificação isolada Rx
5. Conversão ≥ 10mm: contatos, profissionais saúde, laboratório micobacterias, prisão ou longa permanência
6. HIV: depende CD4 (<350 = sempre e CD4> se Rx alterado ou Pt ≥5mm), contato intradomiciliar
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Vacina BCG
1. Vacina de vírus vivo atenuado
2. Dose única ao nascer em RN ≥ 2 kg
3. Indicação: <5 anos
4. Administrada s/ PT intradérmica c/ reação esperada no local
5. 2ª semana: palpa zona endurecida 3-9mm
6. 5-8 sem: lesão amolece, forma crosta que cai e deixa uma úlcera 2-6 mm que se cura entre 8-13 sem, deixando cicatriz plana c/ 3-7mm
7. Eventualmente pode ter linfonodos axilares satélites → Isoniazida 10 mg/kg/d
73
Vacina BCG
1. Diminui indicência de TB meningite e miliar, predominante em < 4 anos e imunodeprimidos
2. Mas NÃO reduz nº total de casos de TB
3. Adiar vacina se: >2kg, reações dermatológicas na área de aplicação, 3 meses após uso de imunossupressores ou corticoide e RN mãe bacilífera
4. Contraindicações: >5 anos c/ imunodeficiência, neoplasia maligna, uso corticoide >2 sem e imunossupressores, gestantes
5. Cças verticalmente expostas ao HIV devem receber BCG mais precomente possível após nasciemento, ou até 5 anos se assintomáticos e s/ imunodeficiência
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Tuberculose Extrapulmonar
*Mais comuns: Pleural (64%), Ganglionar (15-20%) e renal.
1. Disseminação linfo-hematogênica
2. Disseminação por contiguidade por infecção linfonodal que se rompem
3. Local mais comum: TB pleural c/ exsudato (exceto HIV + que é ganglionar)
4. TB pleural, miliar e meníngea: TB 1ª ocorrendo em até 3 anos da primoinfecção
5. TB genital, renal, osteoarticular: são pós-primárias por reativação de focos quiescentes
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TB pleural
1. Extra-pulmonar mais comum em não HIV (64%)
2. Ruptura de foco 1º subpleural → inflamação pleuras → produção exsudato
3. Maioria jovens e manifestam 3 meses após infecção por BK
4. Derrame UNILATERAL e moderada intensidade
5. QC: febre, dor pleurítica, tosse seca e dispneia (se derrame volumoso)
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TB pleural - Características do líquido na toracocentese:
*Exsudato c/ celularidade elevada c/ predomínio de mononuclearees
1. Líquido amarelo-citrino, turvo ou raro serossanguinolento (<10%
2. Exsudato
4. Densidade >1.020,
5. Celularidade alta (1.000-6.000 leucócitos/mm3) c/ predomínio de mononucleares (linfócitos) exceto nos 1ºs 15 dias de instalação (PMN - neutrófilos)
6. Glicose baixa e proteínas alta
7. pH normal (7,3-7,4), ausência de eosinófilos e <5% de céls mesoteliais (típico neoplasias)
8. ADA >40 U (muito sugestivo = tratar)
77
Principais causas de elevação de ADA (Adenosina deaminase) no líquido pleural
*Falso-positivos
1. TB
2. Empiema
3. Neoplasia
4. Artrite Reumatoide
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TB pleural - Diagnóstico e TTO
1. BIÓPSIA pleural: padrão-ouro → Granuloma caseoso
2. Baciloscopia <5%/ Cultura <40% (⬇ sensibilidade) → não esperar p/ confirmar dx
3. TTO: RIPE 2m + RI 4m → instituir já na suspeita
4. Não confundir c/ empiema tuberculoso que é ruptura da "caverna tuberculosa" no espaço pleural c/ fistula broncopleural, hidropneumotórax e bacilos
79
TB Miliar
*Nódulos pulmonares difusos = sementes de miliet
1. Ocorre em quem não tem resistência adequada à micobactéricas: <2 anos, desnutridos, idosos debilitantes e imunodeprimidos
2. Focos disseminação linfo-hematogênica da primoinfecção não são contidos precocemente
3. Disseminação: Interstício pulmonar, fígado, baço, serosa, testículos, pele, linfonodos
5. Rx tem padrão miliar em 95%
80
TB Miliar
1. Forma aguda clássica: febre alta, adinamia, prostração e multissistêmicos em pulmão (tosse, dispneia, taquipneia), pleura (derrame), adenomegalias, meningite (30%)
2. Forma "Críptica": arrastado, perda ponderal e febre obscura
3. TB não reativa disseminada: microabscessos neutrofílicos em debilitados
4. Dx: BAAR, biópsia → TTO imediatamente na suspeita
81
TB Meníngea
1. Meningoencefalite é forma mais comum no SNC e é uma TB grave
2. Tuberculoma e abscesso são menos comuns
3. BCG: reduz nº de casos, mas não excluir dça
4. Pode ou não estar associada a TB miliar
5. Foco subependimários (reveste internamente os ventrículos) → mais BASE do crânio
6. Crianças não vacinas e imunodeprimidos
82
TB Meníngea
* Nervo oculomotor, diplopia, queda da pálpebra
* Hidrocefalia
1. Fase I: pródromo (2-3 sem) c/ febre, mal-estar, irritabilidade ou apatia, inapetência
2. Fase II: meníngea → febre, cefaleia persistente, sinais meníngeos; alterações pares cranianos, hemiparesia, desorientação
3. Fase III: avançada → torpor, coma, convulsão, hemiplegia e coreoatetose
4. Complicações: hidrocefalia comunicantes (85% cças e 50% em adultos) c/ exsudato obstruindo passagem líquor levando ao ⬆︎ PIC
83
TB Meníngea
1. É a causa mais comum de meningite subaguda no BR
2. Quadros "arrastados" → se suspeitar tratar
3. Complicações: compressão de pares cranianos (VI*,III, IV), hidrocefalia, vasculite cerebral c/ infartos, hiponatremia (SIAD) e tuberculoma
4. Forma mais sequelante da TB: subaguda que acomete pares cranianos
84
TB Meníngea
1. TC crânio contrastada: hidrocefalia
2. Líquor: HIPERproteinorraquia (100-500 mg/dl), pleocitose mononuclear (100-500/mm3 PMN e depois Linfocitário >75%) e HIPOglicorraquia (glicose <45%)
3. Dx: baciloscopia (15%) e culturas (50-80%)
4. TTO: RIPE 2 m + RI 10 m (12 meses e RI doses aumentadas) + Prednisona 1-2 mg/kg/d por 2-4 meses
5. Corticoide é fundamental p/ prevenir sequelas e piora clínica esperada nos 1ºs dias de RIPE, precipitada pela liberação de antígenos proteicos dos bacilos mortos
85
TB Ganglionar (Escrófula)
* Dxx c/ mononucleose
* Principal causa extrapulmonar em cças e HIV
1. 2ª forma mais comum de TB extrapulmonar e 1ª em HIV e cças.
2. Acomete linfonodos cervicais, submandibulares e supraclaviculares (raro axilares)
3. Assimetria (unilateral) e ⬆︎ consistência dos linfonodos
4. Fistulização caseosa
5. Na aids é mais generalizada c/ sintomas sistêmicos
6. TC contrastada: captação periférica e densidade centro atenuada (área necrose)
7. Dx: biópsia linfonodo (exceto se já fistulizou)
86
TB Renal
1. Reativação d efoco latente
2. Piúria asséptica (urinoculturas negativas) c/ hematuria microscópica não dismórfica
3. Sintomas urinários podem ser incomuns, mas pode ter febre vespertina, sudorese e ⬇ peso
4. Dx: cultura BK do sedimento centrifugado da 1ª urina da manhã (total 3-6 amostras) que pode demorar até 2 meses
5. Exame microscópico de urina (Ziehl-Nielsen) não é confiável p/ dx
6. TTO: RIPE
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Alterações típicas da TB renal na Urografia excretora
*Sempre indicado urografia excretora
1. Lesão das papilas renais: aspecto "roído de traça"
2. Cavernas no parênquima renal e dilatações císticas dos cálices: aspecto de margarida
3. Deformidades dos ureteres: ureter em saca-rolhas
4. Calcificações disseminadas
5. Autonefrectomia
88
TB pericárdica
1. Contiguidade ou via linfo-hematogênica
2. QC insidioso c/ emagrecimento, hiporexia, astenia, febre e sudorese, dor retroesternal e precordial opressiva
3. ⬆︎ áreas cardíaca no Rx e ecocardiograma: derrama pericárdico
4. Dx: pericardiocentese c/ exsudato, celularidade ⬆︎ (linfócitos) + bacterioscopia Ziehl-Neelsen + ADA >40 U (biópsia se negativos)
5. Complicações: tamponamento e pericardite constritiva
6. TTO: RIPE por6 meses + corticoide por 3 meses (Se derrame recorrente fazer pericardiectomia)
89
TB Peritoneal
1. Adenite tuberculosa abdominal p/ peritônio por contiguidade
2. Polisserosite tuberculosa: ascite, derrame pleural e/ou pericárdico
3. Exsudato e formação de ascite c/ céelularidade ⬆︎ (linfócitos), glicose N e albumina soro-líquido <1,1 (exsudativo)
90
TB Osteoarticular
1. 30% da TB extrapulmonar em cças
2. Reativação são corpos vertebrais e epífises dos ossos longos (bem vascularizados c/ O2)
3. Local mais acometido: coluna vertebral (50%) torácica baixo* (1º) ou toracolombar (2º), em 2º lugar articulações do quadril e joelho
4. TTO: RIPE por 12 meses SEM corticoide
5. Mal de Pott, Abscesso paravertebral e artrite "fria" tuberculosa podem acontecer
91
Espondilite tuberculosa (mal de Pott)
1. TB vertebral que acomete porção anterior do corpo vertebral de 2-3 vértebras contíguas
2. Dor torácica dorsal, deformidade progressiva e cifose (gibosidade)
3. Lesões líticas
4. Dxx c/ neoplasias (TB ñ respeita disco intervertebral e poupa pedículos)
5. Dx: biópsia
6. Complicação: paraplegia agudo por compressão medular pela massa inflamatória
92
Outros locais de TB extrapulmonar
1. Genital: salpingite ou epididimorquite tuberculosa
2. TGI: hepatite granaulomatoa e TB ileocecal
3. Oftálmica: coriorretinite (sempre associar corticoide ao RIPE se acometer retina)
93
Micoses Pulmonares
1. Fugos: eucariotas c/ membrana nuclear e celular rica em ergosterol, parede de quitina e glucana
2. Apresentam dimorfismo, filamentos/ hifas (micélio)
3. Principais que parasitam pulmões: Paracoccidioidomicose, histoplasmose, criptococcose, aspergilose e pneumocitose
4. Forma aguda e crônica (= TB)
5. Casos leve (itraconazol) e grave (anfotericina B)
94
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana)
*Atividades agrícolas ("TB rural")
1. Agente: Paracoccidioides brasiliensis (paracoco)
2. Fungo dimórfico, do solo/ áreas rurais
3. Transmissão: inalação do fungo nas atividades agrícolas
4. Dça não contagiosa interpessoal
5. Endêmica no BR
6. Mais frequente entre 40-60 anos, mais comum em homens
7. Receptores de estrógenos nas forma infectantes do fungo, inibem transformação destes em leveduras
95
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana)
* Atividades agrícolas + Infiltração pulmonar (asa de morcego) + alt. cutâneo-mucosa
* Forma aguda: acometimento do sistema mononuclear fagocitário
1. Pulmão, linfonodos, mucosas oral, faríngea, fígado, baço, pele
2. Forma aguda/ subaguda (juvenil): <30 anos. Febre, adenomegalia, ⬇ peso, hepatoesplenomegalia (EBV-like), icterícia, fistula purulenta. Acometimento de ADRENAIS (insuf.)
3. Forma crônica (adulto >30 anos): 90% dos casos, sisntomas resp. arrastados, dissociação clinicorradiológica, infiltração pulmonar (Asa de Mocego), lesão cutâneo-mucosa polimórficas
4. SNC (6%): cefaleia, deficit motor, convulsões (expansiva)
96
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana)
1. Resposta Th-1 c/ INF-gama, IL-2 e IL-12: forma crônica
2. Th2, IL-4, IL5: forma aguda
3. Rx (crônica): infiltrado pulmonar bilateral simétrica peri-hilar em terços médios (Asa de Morcego)
4. Dx: Escarro e cultura, raspado lesões cutâneas,, pesquisa direta → Roda de "leme"
97
Paracoccidioidomicose (ou blastomicose sul-americana) - TTO
1. Duração 6-12 meses
2. Droga de escolha: Itraconazol 100-200 mg/d 1x/d
3. Alteranativa: SMX/TMP (bactrim) 2=3x/d (mais barato) por 12 meses* (> que itraconazol)
4. Casos graves: Anfotericina B EV
98
Histoplasmose
1. Fungo dismórfico Histoplasma capsulatum
2. Inalação do fungo proveniente do ambiente (solo)
3. Atinge pulmões e antes de imunidade dissemina p/ vários órgãos e se tornar latente (HIV pode reativar)
4. Cavernas, galinheiros, fezes de pássaros/morcegos***
99
Histoplasmose
1. Forma aguda: 2-3 semanas, quadro gripal (febre, calafrios, mialgia, mal-estar) → regride espontâneo → Complexo de Ghon
2. Forma Crônica: exclusivo pulmonar e mais com em pneumopatas prévios (DPOC, bronquectasias) c/ sintomas arrastados (febre, adinamia, ⬇ peso), infiltrado pulmonar (=BK)
3. Disseminado: aguda (HIV e cças***, citopenias, febre, tosse, hepatoesplenomegalia, adenomegalias cervicais c/ letalidade 100% se ñ tto) subaguda (lesões cutâneos-mucosas) e crônica (lesões cutâneos-mucosas menor relação c/ HIV)
100
Histoplasmose
1. Rx: = TB 1ª e miliar, adenopatia hilar e mediastinal e cavitações (forma crônica)
2. Aumento da ECA (= na sarcoidose), FA, hiperbilirrubinemia
3. Dx: cultura sangue, escarro (cresc. lento) / Biópsia (PAS e prata-ametenamina)/ Sorologia
4. TTO agudo leve: não requer tto, exceto sintomas >3-4 sem c/ Itraconazol
5. Grave ou disseminada: Anfotericina B
6. TTO crônico: itraconazol 12-24 meses
101
Aspergilose
1. Aspergillus
2. Solo, água e ar
3. Pode colonizar VA proximal
4. Pode ter a forma Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
5. Bola fúngica
6. Pneumonite por hipersensibilidade
7. Aspergilose pulmonar invasiva
102
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
1. Hipersensibilidade crônica tipo 1 ao Aspergilus fumigatus
2. Asma brônquica persistente, febre esporádica, impactação mucoide
3. Tosse c/ expectoração/ escarro de tampões mucosos de hifas/ micelas ou hemoptoicos c/ eosinófilos
4. Infiltrado pulmonar migratório, atelectasias segmentares e bronquectasias proximais em lobos superiores
5. Eosinofilia com ⬆︎ IgE sérica
6. TTO no estágio agudo/ exacerbado: prednisona por 3-4 meses ± Itraconazol
103
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica - Critérios Dx:
*Presença de 6 critérios MAIORES
1. Asma persistente
2. Infiltrados pulmonares migratórios
3. Bronquectasias proximais
4. Eosinofilia >500 cel/mm3
5. IgE sérica >1000
6. IgE e IgG específicas p/ Aspergilus fumigatus
7. Precipitinas contra Aspergilus fumigatus
8. Resposta imediata a teste cutâneo
104
Bola Fúngica (Fungus ball)
*Sinal da meia-lua: arco de hipertransparência com grande contorno e hipotransparência (ar entrea a bola fúngica e a parede da caverna fibrosada)
1. Lesões cavitárias fibróticas (TB ou bronquectasias) colonizadas por fungos (Aspergillus sp.)
2. Aspergiloma é composto por hifas mortas, muco, hemácias... formando massa sólida no interior da cavidade
3. Localizada e s/ sintomas sistêmicos
4. Assintomáticos e achado ao acaso no Rx ou apresentar tosse crônica c/ ou s/ hemoptise (grande monta)
5. TTO apenas se sintomático: ressecção da bola fúngica ± Itraconazol
105
Aspergilose Pulmonar Invasiva
1. Aspergillus sp.
2. Exclusivo em neutropênicos ou em uso de alta dose de corticoide
3. Febre prolongada s/ resposta ao ATB (= candidemia), tosse, dispneia, IResp. e instab. hemodinâmica
4. Rx: infiltrados c/ múltiplos nódulos e necrose parênquima
5. TTO: Anfotericina B em dose alta (ou Voriconazol se resistência)
106
Criptococose Pulmonar
1. Criptococcus neoformans (Variação da meningite criptocócica) em imunodeprimidos ou gatti em imunocompetentes
2. Semelhante à histoplasmose e TB 1ª
3. Forma aguda gripar e dispneia insidiosa
4. Rx: infiltrado intersticial, adenopatia hilar e mediastinal
5. Dx: exame direto (tinta Nanquim ou da China)
6. TTO: Fluconazol 3-6 meses
7. Forma disseminada pode acometer a pele
107
Candidíase
1. C. albucans, C. Krusei, C. glabrata e C. tropicalis
2. Objetos, comidas
3. Coloniza TGI e genital feminino
4. FR: ATB amplo espectro; imunossupressão (DM, Qt, corticoide, HIV CD4 baixo); quebra de barreira (cateter, cx TGI, drogas ilícitas IV e queimados)
108
Candidíase Mucocutânea
1. Oral placas brancas, indolores, removíveis*, relação c/ CI da asma
2. Esofagiana: odinofagia, pirose, extensão da oral (imunodeprimidos)
3. Vulvovaginite: prurido, leucorreia, dor, uso de ACO e balanite
4. Cutânea: áreas de dobras (mamas, gluteo) eritematosas e pruriginosas c/ pus
109
Candidíase Sistêmica
1. Invasiva focal: foco específico isolado
2. Invasiva disseminada: corrente sanguínea, SIRS, cutâneas e oculares (exsudatos algodonosos), cérebro, rins, endocardite. Dx: hemoculturas ou biópsias.
3. Disseminada crônica (forma hepatoesplênica): leucêmicos recuperados de neutropenia, febre e hepatoesplenomegalia, FA ⬆︎
4. TTO: Fluconazol ou Voriconazol e caspofungina
110
Indicações de broncoscopia na TB pulmonar
1. Todos exame micobacteriológicos inicias negativos, incluindo cultura
2. Suspeita clínica de outra dça que não TB
3. Acometiemento pulmonar difuso
4. Suspeita TB endobrônquica
5. Imunossuprissão
111
Objetivos do TTO antituberculose
1. Atividade bactericida precoce: matar maior nº de bacilos mais rápido, diminuindo infectividade do caso-índice no início do tto
2. Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes
3. Ter atividade esterilizante: eliminar virtualmente todos bacilos de uma lesão. É o que impede a recidiva da TB após tto.
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Hemoptise
1. Lesões inflamatória/ infecciosas crônicas são a principal causa de hemoptise maciça (>200-600 ml/24h do VA inferior) → até 90% são causada por TB, bronquiectasisas e abscesso pulmonar
2. Hemoptises de grande volume deve sr identificado pela imagem torácica ou broncoscopia, limitando o sangramento a um pulmão e não permitindo espaços aéreos → em casos grave embolizar (risco paraplegia se pegar a. espinal)
2. Principal causa hemoptise no BR é M. tuberculosis
