Icterícia

Question 1

Definição icterícia:

Answer 1

Cor amarelada da pele, mucosa e líquidos corporais, secundária ao aumento de bilirrubina sérica acima dos valores de referência. A icterícia torna-se evidente quando a concentração plasmática se encontra acima de 2,5 a 3,0 mg/dL.

Question 2

Mecanismos de icterícia:

Answer 2

• Produção excessiva de bilirrubinas: pode ocorrer nas anemias hemolíticas, reabsorção de sangue de hemorragias internas e nas síndromes de eritropoese ineficaz. Predomínio de bilirrubina indireta;
• Captação reduzida pelo hepatócito: nas interferências de drogas com sistemas de transportadores de membrana, síndrome de Gilbert, neonatal. Predomínio de bilirrubina indireta;
• Conjugação prejudicada: aparece nas icterícias fisiológicas do recém-nascido, nas deficiências genéticas da atividade de UGT1A1 (síndrome de Crigler-Najar I e II, síndrome de Gilbert) e na doença parenquimatosa hepática. Predomínio de bilirrubina indireta;
• Excreção hepatocelular reduzida: pode ocorrer na deficiência de transportadores na membrana canalicular (síndrome de Dubin-Johnson e Rotor), doença parenquimatosa hepática. Predomínio de bilirrubina direta;
• Obstrução ao fluxo biliar: como nas colestases obstrutivas. Ex.: coledocolitíase, estenose de via biliar, neoplasias, etc. Predomínio de bilirrubina direta.

Question 3

Clínica que costuma acompanhar a icterícia:

Answer 3

Febre, calafrio, fadiga, prurido, emagrecimento, dor abdominal.

• Na icterícia com aumento de bilirrubina direta, pode ser encontrado prurido cutâneo, hipocolia ou acolia fecal e colúria. Nos casos de prurido muito intenso, pode-se observar presença de escoriações cutâneas. Outros achados menos frequentes são xantomas, xantelasmas, osteoporose e esteatorreia. Pode ocorrer deficiência de vitaminas lipossolúveis (K, A, D e E);
• Já no aumento de bilirrubina indireta, observa-se alteração de cor da esclera, pele e língua, mas não ocorre colúria e acolia fecal;

Question 4

Quais achados sugerem obstrução biliar como causa da icterícia?

Answer 4

Dor abdominal, febre, calafrios, cirurgia biliar prévia, idade avançada, massa abdominal palpável, dilatação das vias biliares

Question 5

quais achados sugerem doença hepática como causa da icterícia?

Answer 5

anorexia, mal estar, mialgias (pró Drummond os de infecção viral), conhecida exposição viral,História familiar de doença hepática, telangiectasias, estigmas de hipertensão portal, Asterix, ausência dilatação nas vias biliares

Question 6

Quais os exames laboratoriais iniciais a se solicitar na icterícia?

Answer 6

Bilirrubina total e frações, enzimas hepáticas (ALT e AST)
, enzimas Canalli colares (fosfatase alcalina e GGT, hemograma, álbumina , tempo de protrombina, INR, fator V (função sintática do fígado)

Se houver aumento de bilirrubina indireta a causa principal e hemólise.

se houver aumento de bilirrubina direta maior que de indireta, as causas podem ser doença hepática ou obstrução de vias biliares.

Question 7

conceituação da Síndrome de Gilbert:

Answer 7

Desordem hereditária da conjugação da bilirrubina mais prevalente em homens brancos. Costuma ser assintomática , no entanto na presença de desidratação, intercorrências agua agudas ou jejum prolongado, os níveis de bilirrubina indireta podem subir cursando com icterícia, esses pacientes tem maior risco de ele litíase biliar.

Question 8

Conceituação da colecistite aguda:

Answer 8

Dor de forte intensidade aguda no hipocôndrio direito ou no epigástrio, desencadeada ou piorada por alimentação de gorduras acompanhada de náuseas e vômitos, anorexia e peritonite. Pode evoluir com febre e toxemia sugerindo empiema de vesícula biliar. A dor à palpação no hipocôndrio pode gerar um sinal de Murphy que é pausa na inspiração profunda durante a palpação do hipocondria direito

Question 9

Diagnóstico colecistite aguda:

Answer 9

Além da clínica, ao USG:
•Edema da parede biliar
•Murphy ultrassonográfico

Question 10

Tratamento colecistite aguda:

Answer 10

1. Dieta zero.
2. SF 0,9% ~30-40 mL/kg/dia EV. Avaliar necessidade de correção hidreletrolítica.
3. Glicose hipertônica 50% (200 mL). Distribuir as ampolas entre os frascos utilizados no item 2. Ex.: cinco ampolas em cada frasco, se quatro frascos de 500 mL.
4. Cetorolaco de trometamol 30-60 mg EV/IM, com alívio da dor em 20-30 minutos, repetir de 12/12 horas (máximo: 120 mg/dia).
   Caso refratariedade: Morfina (10 mg/mL) 5-10 mg EV de 4/4 horas.
5. Antibioticoterapia
   Conforme gravidade do quadro (orientação na conduta cirúrgica ).
   Opções de 1a linha:
   Ampicilina + sulbactam (1,5 ou 3,0 g/frasco) 3 g EV de 6/6 horas, por 14-21 dias;
   Piperacilina + tazobactam (2,25 ou 4,5 g/frasco) 3,375-4,5 g EV de 6/6 horas, por 14-21 dias;
   Meropenem 1 g EV de 8/8 horas, por 14-21 dias;
   Ertapenem 1 g EV de 24/24 horas, por 14-21 dias;
   Esquemas alternativos:
   Ceftriaxona 2 g EV de 24/24 horas, por 14-21 dias;
   Cefepima 2 g EV de 8/8 horas, por 14-21 dias;
   Ceftazidima 2 g EV de 8/8 horas, por 14-21 dias;
   Ciprofloxacino (400 mg/frasco) 400 mg EV de 12/12 horas, por 14-21 dias;
   Levofloxacino (500 mg/frasco) 500-750 mg EV 1x/dia, por 14-21 dias;
   Associar uma das opções alternativas com Metronidazol 500 mg EV de 8/8 ou 6/6 horas, por 14-21 dias.
   Em caso de suspeita de germe da comunidade em paciente com quadro leve, pode ser usado Cefalosporina de primeira, segunda e terceira gerações em monoterapia (Cefazolina , Cefuroxima e Ceftriaxona ).
6. Hemotransfusão
   Concentrado de hemácias 1-2 unidades EV:
   Considerar indicação para preparo pré-operatório;
   Usualmente, objetiva-se manter Hb > 7 g/dL (ou 8-10 g/dL, se paciente de risco).
7. Sintomáticos e Suporte
   Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas.
   Dipirona sódica (500 mg/mL) 2 mL EV, diluído em AD, em caso de TAx ≥ 37.8 oC ou dor. Alternativas:
   Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO/SNE de 6/6 até 4/4 horas;
   Dipirona sódica (500 mg/cp) 500-1000 mg VO/SNE de 6/6 até 4/4 horas;
   Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO/SNE de 8/8 até 6/6 horas.
   Metoclopramida (10 mg/2 mL) 2 mL EV, diluído em AD, até de 8/8 horas, em caso de náusea ou vômito. Alternativas:
   Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO/SNE de 8/8 horas;
   Metoclopramida (10 mg/cp) 10 mg VO/SNE de 8/8 horas.
8. Sonda nasogástrica em sifonagem, se vômitos repetidos.
9. Glicemia capilar de 4/4 horas.
   Insulina regular SC, conforme esquema: 70-150 = 0 unidade; 151-200 = 2 unidades; 201-250 = 4 unidades; 251-300 = 6 unidades; 301-350 = 8 unidades; 351-400 = 10 unidades. Se > 400 ou < 60, avisar plantonista.
   Glicose hipertônica 50% 40 mL EV, se HGT < 70.
   Cabeceira do leito a 30o

O tratamento definitivo é a colecistectomia.

Question 11

Tratamento colangite aguda;

Answer 11

1. Dieta oral zero.
2. Hidratação venosa (manutenção): Soro esquema EV ~1 mL/kg/hora, contínuo, enquanto dieta suspensa, contendo:
   Soro glicosado 5% 500 mL;
   Cloreto de sódio 20% 10 mL (1 ampola);
   Soro glicosado 50% 40 mL (2 ampolas);
   Com ou sem: Cloreto de potássio 10% 10 mL (1 ampola). Avaliar necessidade de acordo com calemia;
   Opção: SF 0,9% 500 mL + soro glicosado 50% 40 mL (2 ampolas) ~1 mL/kg/hora EV, contínuo enquanto dieta suspensa.
   Se Hipovolemia/ Desidratação/ Hipotensão
   Ringer lactato ou SF 0,9% 30 mL/kg EV nas primeiras 3 horas.
   Se hipotensão persistente: Norepinefrina (8 mg/4 mL) diluir 20 mL (5 ampolas) em 180 mL de soro glicosado 5%. Iniciar infusão a 5 mL/hora e titular velocidade para manter pressão arterial média entre 65-75 mmHg.
3. Antibioticoterapia: Opções:
   Pacientes com colangite aguda comunitária de baixo risco (quadro leve a moderado e ausência de fatores de risco para resistência a antimicrobianos). Tempo de tratamento: 7-14 dias:
   Regime com monoterapia:
   Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas; OU
   Ertapenem 1 g EV de 24/24 horas;
   Regime combinado com Metronidazol 500 mg EV de 8/8 ou de 6/6 horas. Opções:
   Cefazolina 1-2 g EV de 8/8 horas; OU
   Cefuroxima 1,5 g EV de 8/8 horas; OU
   Ceftriaxona 2 g EV de 24/24 horas; OU
   Cefotaxima 2 g EV de 8/8 horas; OU
   Ciprofloxacino 400 mg EV de 12/12 horas; OU
   Levofloxacino 750 mg EV de 24/24 horas.
   Pacientes com colangite aguda comunitária de alto risco (quadro grave ou resistência a antimicrobianos). Tempo de tratamento: 14-21 dias:
   Regime com monoterapia:
   Imipenem 500 mg EV de 6/6 horas; OU
   Meropenem 1 g EV de 8/8 horas; OU
   Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas;
   Regime combinado com Metronidazol 500 mg EV de 8/8 ou de 6/6 horas. Opções:
   Cefepima 2 g EV de 8/8 horas; OU
   Ceftazidima 2 g EV de 8/8 horas.
   Pacientes com colangite aguda associada aos cuidados com a saúde. Tempo de tratamento: 14-21 dias:
   Regime com monoterapia:
   Imipenem 500 mg EV de 6/6 horas; OU
   Meropenem 1 g EV de 8/8 horas; OU
   Piperacilina + tazobactam 4,5 g EV de 6/6 horas;
   Regime combinado de Metronidazol 500 mg EV de 8/8 ou de 6/6 horas.
   Associar com Cefepima 2 g EV de 8/8 horas; OU Ceftazidima 2 g EV de 8/8 horas; E
   Associar com Ampicilina 2 g EV de 4/4 horas; OU Vancomicina 15-20 mg EV de 8/8 a 12/12 horas.
4. Sintomáticos e Profiláticos
   Morfina (10 mg/1 mL) 1 ampola + ABD 9 mL. Aplicar 3-5 mL da solução EV de 4/4 horas, se dor intensa.
5. Proteção gástrica: Opções:
   Omeprazol 20 mg VO de 24/24 horas, pela manhã em jejum; OU
   Ranitidina (50 mg/2 mL) 50 mg EV de 8/8 horas.
6. Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 40 mg SC de 24/24 horas.
7. Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas.
8. Dipirona sódica (500 mg/mL) 2 mL EV, diluí­do em 10 mL de ABD, em caso de TAx ≥ 37.8° C ou dor leve, até de 6/6 horas.
   Alternativa: Paracetamol (500, 750 mg/cp) 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
   Cuidados Gerais
9. Sinais vitais de 6/6 horas.
10. Diurese e balanço hídrico de 12/12 horas.
11. Oxigênio suplementar por cateter nasal, se necessário.

Tratamento definitivo com drenagem biliar por Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE)

Question 12

Conceituação da colangite aguda:

Answer 12

Síndrome caracterizada por icterícia, febre com calafrios e dor abdominal, conhecida como tríade de Charcot, que se desenvolve como resultado da estase infecção bacteriana em paciente com construção biliar parcial ou total.
Flora mista, embora predominem Enterobacterias (E. coli, Enterobacter, Klebsiella pneumoniae)

Question 13

Quadro clínico da hepatite alcoólica:

Answer 13

AST/ALT maior que dois ou três, leucocitose, anemia e coagulopatia, exclusão de doenças hepáticas e obstrutivas.

Question 14

Tratamento hepatite alcoólica:

Answer 14

• Reposição vitamínica: Tiamina 100-250mg EV por 3-5 dias + Ácido fólico 5mg VO 1x ao dia + Complexo B 1 drágea VO de 8/8h
• Aporte calórico 35-40 Kcal/kg/dia
• Aporte protéico 1,2-1,5 mg/kg/dia
• Vitamina K 10 mg EV por 3 dias se TP alargado e fator V normal
• Paracentese com análise se ascite
• Suporte transfusional apenas se ascite
• Omeprazol:

Question 15

Clínica hepatite viral aguda:

Answer 15

Hepatite A: fecal-oral

Hepatite B: via vertical, parenteral e sexual.

Hepatite C: via parenteral é a principal, sexual e vertical esporádicas.

Hepatite D: via sexual e por meio de parenteral, Coinfecção: infecção simultânea pelo vírus B e D, resultando em hepatite B + D aguda. Essa entidade é clinicamente indistinguível da hepatite B aguda clássica e, geralmente, é autolimitada. No entanto, pode cursar com insuficiência hepática aguda fulminante, especialmente entre usuários de drogas injetáveis; Superinfecção (infecção pelo vírus D em paciente portador de hepatite B crônica. Evolui para hepatite D crônica em 70-90% dos casos, sendo a replicação do vírus B, geralmente, suprimida pelo vírus D. Tem curso mais grave e rápido que a infecção isolada pelo vírus B).

Agudamente manifestam-se icterícia, cronicamente por insuficiência hepática e cirrose.

Icterícia;
Ascite;
Esplenomegalia e hepatomegalia (embora, em estágios mais avançados, o fígado possa estar diminuído devido à fibrose);
Circulação colateral proeminente (circulação em cabeça de medusa);
Edema de membros inferiores;
Diminuição da pressão arterial (pacientes previamente hipertensos podem tornar-se normotensos ou até hipotensos);
Aranhas vasculares (telangiectasias);
Ginecomastia e atrofia testicular (no homem);
Eritema palmar;
Distrofia ungueal (unhas de Muehrcke e unhas de Terry);
Flapping (movimentos assincrônicos das mãos, como “asas de borboleta”, desencadeados por sua dorsiflexão): geralmente acompanha o quadro de insuficiência/encefalopatia hepática.

Question 16

Tratamento hepatite viral aguda:

Answer 16

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Question 17

Diagnóstico malária:

Answer 17

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Question 18

Tratamento malária:

Answer 18

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Question 19

Diagnóstico leptospirose:

Answer 19

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Question 20

Tratamento leptospirose:

Answer 20

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