Infertilité

Question 1

Définir: infertilité vs fécondabilité

Answer 1

• L’infertilité se définit comme l’absence de conception après 12 mois de coït non protégé
• alors que la fécondabilité est la probabilité de grossesse durant un cycle normal.
• L’infertilité est une condition médicale touchant 10-15 % de la population.

Question 2

Infertilité: fréquence

Answer 2

L’infertilité est une condition médicale touchant 10-15 % de la population.

Question 3

Infertilité: aujourd’hui

Answer 3

• L’infertilité est un motif de consultation très fréquent. Les nouvelles technologies de reproduction et leur gratuité de 2010 à 2014 au Québec rendent cette condition plus “normale” et les gens de même que les médias en parlent plus librement nous laissant croire que c’est un problème plus fréquent qu’auparavant, ce qui n’est pas nécessairement le cas.
• De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie. La fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle, ce qui veut dire que sa fécondabilité diminue avec l’âge.

Question 4

Infertilité: aujourd’hui - pourquoi a-t-on l’impression que c’est plus fréquent qu’avant?

Answer 4

• L’infertilité est un motif de consultation très fréquent. Les nouvelles technologies de reproduction et leur gratuité de 2010 à 2014 au Québec rendent cette condition plus “normale” et les gens de même que les médias en parlent plus librement nous laissant croire que c’est un problème plus fréquent qu’auparavant, ce qui n’est pas nécessairement le cas.
• De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie. La fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle, ce qui veut dire que sa fécondabilité diminue avec l’âge.

Question 5

Infertilité: aujourd’hui - la fertilité de la femme est en relation directe avec quoi?

Answer 5

• De plus, les femmes sont maintenant sur le marché du travail et elles pensent à commencer leur famille plus tardivement dans leur vie.
• La fertilité de la femme est en relation directe avec son âge puisque ses ovules ont le même âge qu’elle, ce qui veut dire que sa fécondabilité diminue avec l’âge.

Question 6

Infertilité:
- durée de la fertilité de l’ovule lorsque libéré?
- du spermatozoïde?

Answer 6

Puisque l’ovule est fertile de 12 à 24 h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre 48 et 72h, la fréquence coïtale recommandée est à chaque deux jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après

Question 7

Infertilité:
- moment recommandé pour la relation sexuelle afin de maximiser les chances
- fréquence

Answer 7

Puisque l’ovule est fertile de 12 à 24 h et que le spermatozoïde, quant à lui, est fertile entre 48 et 72h, la fréquence coïtale recommandée est à chaque deux jours débutant 3 à 4 jours avant l’ovulation jusqu’à 2 jours après

Question 8

Infertilité: probabilité de devenir enceinte selon âge

Answer 8

• Les probabilités de devenir enceinte lorsque tous les ingrédients sont parfaits, à la bonne place, au bon moment, sont assez limitées et en fonction de l’âge de la femme.
• Ainsi, jusqu’à l’âge de 25 ans, les probabilités sont de 20% à 30% par mois. Elles sont de 17% à 20% entre 25 et 30 ans et elles tombent à 12-17% entre 30 et 35 ans.
• Entre 35 et 40, elles sont seulement de 5 à 12% et dégringolent à 2% à 40 ans.
• À 42 ans, les chances sont de moins de 0,1%, c’est pourquoi on cesse d’accepter les femmes au-dessus de 42 ans en FIV, les chances étant beaucoup trop minces pour les risques et les frais encourus pour la technique. On peut toutefois faire de la FIV avec un don d’ovule d’une femme plus jeune.

Question 9

Infertilité: ce qu’il est possible de faire pour les femmes de plus de 42 ans

Answer 9

• À 42 ans, les chances sont de moins de 0,1%, c’est pourquoi on cesse d’accepter les femmes au-dessus de 42 ans en FIV, les chances étant beaucoup trop minces pour les risques et les frais encourus pour la technique.
• On peut toutefois faire de la FIV avec un don d’ovule d’une femme plus jeune.

Question 10

Risques autre que l’infertilité qui vient avec le vieillissement du système reproducteur

Answer 10

• Le vieillissement du système reproducteur vient aussi avec plus de risques cumulés d’infections transmissibles sexuellement, d’endométriose et de facteurs environnementaux ou occupationnels pouvant entraver la conception.
• L’âge de la femme est donc le facteur pronostic le plus important.

Question 11

Infertilité: de quoi dépend principalement le pronostic?

Answer 11

• Le vieillissement du système reproducteur vient aussi avec plus de risques cumulés d’infections transmissibles sexuellement, d’endométriose et de facteurs environnementaux ou occupationnels pouvant entraver la conception.
• L’âge de la femme est donc le facteur pronostic le plus important.

Question 12

Tableau 1 : Probabilité de grossesse chaque année en fonction de l’âge de la femme

Answer 12

Question 13

Infertilité: le risque de quoi augmente avec l’âge de la femme?

Answer 13

Avec l’âge, il y a également une augmentation du taux d’avortement spontané, comme on peut le voir dans le tableau ci-dessous.

Question 14

Infertilité: quelle information est-il essentielle de divulguer à la femme afin de la rassurer?

Answer 14

• Lorsqu’une femme se présente à votre bureau parce qu’elle pense être infertile, il faut tout de même la rassurer.
• Il ne peut être question d’infertilité tant que le délai de 1 an n’est pas encore écoulé.
• En effet, à 3 mois 57% des femmes désirant une grossesse seront enceintes.
• À 6 mois, c’est 72% et à 12 mois on parle de 85%. Après 24 mois, on parle de 93%.
• Cependant pour les femmes de plus de 35 ans, on ne retardera pas l’investigation et l’aide après 6 mois d’essais.

Question 15

Infertilité: après combien de temps on investigue?

Answer 15

• moins de 35 ans: après 1 an d’essai
• Cependant pour les femmes de plus de 35 ans, on ne retardera pas l’investigation et l’aide après 6 mois d’essais.

Question 16

Infertilité: comment la fonction reproductive MASCULINE varie-t-elle avec l’âge de l’homme?

Answer 16

• Bien que les spermatozoïdes soient constamment renouvelés et ont 72 jours d’existence lorsqu’ils sont en circulation pour féconder l’ovule, la qualité et la quantité de spermatozoïdes diminuent avec l’âge.
• En effet, lorsque l’homme est âgé de plus de 40 ans, il y a 20% plus de risque d’anomalie fœtale, de syndrome de Down, de maladie autosomale dominante, d’autisme et de schizophrénie, bien que la fécondabilité soit maintenue.

Question 17

Infertilité: risques associés avec homme plus âgé

Answer 17

• Bien que les spermatozoïdes soient constamment renouvelés et ont 72 jours d’existence lorsqu’ils sont en circulation pour féconder l’ovule, la qualité et la quantité de spermatozoïdes diminuent avec l’âge.
• En effet, lorsque l’homme est âgé de plus de 40 ans, il y a 20% plus de risque d’anomalie fœtale, de syndrome de Down, de maladie autosomale dominante, d’autisme et de schizophrénie, bien que la fécondabilité soit maintenue.

Question 18

Figure 1 : Causes d’infertilité

Answer 18

Question 19

Infertilité: facteur féminin - quels sont les types de causes?

Answer 19

1. facteur tubaire (35%)
2. problème ovulatoire (15%)
3. facteur endométrial (?%)
4. facteur cervical (%?)

Question 20

Infertilité: causes possibles au sein d’un couple

Answer 20

1. facteur masculin
2. facteur féminin
3. facteur mixte (les 2 partenaires)
4. idiopathique / inexpliquée

(tiré des PPt, puisque différent des NDC)

Question 21

Infertilité: à quoi ressemble la première rencontre?

Answer 21

• Pour commencer l’investigation, il est primordial de débuter par une rencontre avec le couple.
• Lors de cette rencontre, il faudra faire un questionnaire complet des deux conjoints, il faudra aussi expliquer, informer et démystifier l’infertilité.
• Cette rencontre permettra une meilleure compréhension du couple, de questionner l’orientation sexuelle de chacun, de transmettre l’importance du sentiment de faire équipe (pas le problème de l’un ou l’autre, mais du couple) ainsi que d’assurer un support émotif. Idéalement, l’investigation des deux partenaires devrait se faire par le même médecin.
• De même, il est important de considérer le bien-être futur des enfants autant que les besoins des parents.
• En effet, cela influencera nos décisions cliniques.

Question 22

Infertilité: nos décisions cliniques devraient inclure le bien-être de qui?

Answer 22

• De même, il est important de considérer le bien-être futur des enfants autant que les besoins des parents.
• En effet, cela influencera nos décisions cliniques.

Question 23

Infertilité: quels conseils généraux peuvent être donnés?

Answer 23

Lors de la rencontre initiale, il y a des conseils généraux qui peuvent être donné à chacun des couples qui consultent pour infertilité : perte du poids, cesser de fumer, cesser les drogues et l’alcool, prendre des suppléments d’acide folique (1-5mg die) ainsi que des multivitamines.

Question 24

Infertilité: quoi faire après le questionnaire?

Answer 24

Après un questionnaire exhaustif, il est important de faire un examen physique complet des deux partenaires.

Question 25

Infertilité: spermogramme - quoi faire s'il est normal?

Answer 25

* Un spermogramme est également nécessaire. * S’il revient normal, l’investigation se concentre chez la femme.

Question 26

Infertilité: spermogramme - quoi faire s'il est anormal?

Answer 26

Si, au contraire, il revient anormal, il faut d’abord le répéter dans 3 mois et référer au besoin en andrologie.

Question 27

Infertilité: spermogramme - quels paramètres sont analysés?

Answer 27

Lors du spermogramme, 3 paramètres sont initialement analysés, soit : la numération (on vise plus de 20 millions/ml), la mobilité et la progression linéaire (on vise plus de 31%) et finalement les formes idéales (on vise plus de 3%).

Question 28

Infertilité: spermogramme - définir Azoospermie

Answer 28

Absence de spermatozoïde dans l’éjaculat

Question 29

Infertilité: spermogramme - définir Oligozoospermie

Answer 29

* PPT: Diminutionon du nombre de spermatozoïdes dans l’éjaculat. * NDC: Lorsqu’il y a moins de 20 millions de spermatozoïdes par millilitre on parle d’oligospermie.

Question 30

Infertilité: spermogramme - définir Asthénozoospermie

Answer 30

* Diminution de la proportion de spermatozoïdes mobiles.

Question 31

Infertilité: spermogramme - définir Tératozoospermie

Answer 31

* PPT: Diminution de la proportion de spermatozoïdes avec forme idéale. * NDC: Lorsque c’est plutôt la mobilité qui est atteinte, on parle d’asthénospermie. Finalement, lorsque le 3% de formes idéales n’est pas atteint, il est question de tératospermie.

Question 32

Infertilité: spermogramme - paramètres les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes

Answer 32

La numération et la mobilité sont les facteurs les plus importants pour le pouvoir de fécondation des spermatozoïdes.

Question 33

Infertilité: investigation - labos

Answer 33

Dans un contexte d’infertilité, des examens de laboratoire sont également utiles. En voici la liste : * FSC * Prolactine * TSH * HBs ag, VDRL, VIH * Ac parvovirus B 19 PRN * Ac rubéole (si nég : obtenir le carnet de vaccination si possible, si preuve de vaccination, ne rien faire de plus. Si non, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse) * Ac CMV * Glycémie à jeun * Bilan de réserve ovarienne : FSH +/- oestradiol jour 3, AMH, DFA(décompte follicules antraux à l’écho) * Cytologie cervicale, prélèvement gonorrhée-chlamydia (les deux partenaires) * Échographie pelvienne de base 3D pour éliminer anomalie structurale, kystes ovariens et aussi pour mesure de la réserve ovarienne avec décompte des follicules antraux. (possibilité aussi de faire hystérosonographie ou hystéroscopie dans un deuxième temps)

Question 34

Infertilité: investigation avec labos - quelles hormones doser?

Answer 34

* FSC * Prolactine * TSH

Question 35

Infertilité: investigation avec labos - tests pour infections

Answer 35

* HBs ag, VDRL, VIH * Ac parvovirus B 19 PRN * Ac rubéole (si nég : obtenir le carnet de vaccination si possible, si preuve de vaccination, ne rien faire de plus. Si non, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse) * Ac CMV * Cytologie cervicale, prélèvement gonorrhée-chlamydia (les deux partenaires)

Question 36

Infertilité: investigation avec labos - quoi faire si l'Ac rubéole est négatif?

Answer 36

* Ac rubéole (si nég : obtenir le carnet de vaccination si possible, si preuve de vaccination, ne rien faire de plus. Si non, vacciner et attendre 1 mois pour tenter une grossesse)

Question 37

Infertilité: investigation avec labos - maladie endocrinologique

Answer 37

* Glycémie à jeun

Question 38

Infertilité: investigation avec labos - réserve ovarienne

Answer 38

Bilan de réserve ovarienne : * FSH +/- oestradiol jour 3 (FSH J3), * AMH, * DFA (décompte follicules antraux à l’écho) *C'est un reflet du nombre et de la qualité d’ovules restants

Question 39

Infertilité: investigation avec labos - utilité de l'échographie pelvienne

Answer 39

* Échographie pelvienne de base 3D pour éliminer anomalie structurale, kystes ovariens et aussi pour mesure de la réserve ovarienne avec décompte des follicules antraux. (possibilité aussi de faire hystérosonographie ou hystéroscopie dans un deuxième temps)

Question 40

Infertilité: investigation par labo - quelles investigations pour les hommes?

Answer 40

* Cytologie cervicale, prélèvement gonorrhée-chlamydia (les deux partenaires) * Les hommes devraient aussi avoir un dépistage ITS, VIH, hépatite, syphilis

Question 41

Infertilité: investigation - indications de référer

Answer 41

Il faut référer rapidement à un spécialiste lorsqu’au cours de notre investigation, un problème spécifique est identifié : * PID (Pelvic inflammatory disease) * Endométriose * Oligoménorrhée * Aménorrhée * Kyste ovarien * Femme de plus de 35 ans

Question 42

Infertilité: nommez les investigations pour les problèmes ovulatoires

Answer 42

1. courbe de température basale (BBT) 2. Test de LH urinaire 3. échographie folliculaire 4. biopsie de l'endomètre 5. mesure de la progestérone sérique

Question 43

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) - décrire la technique

Answer 43

* La patiente prend sa température buccale dès le réveil. Peu importe si la patiente dort le jour ou la nuit. On recommande au moins 6 heures de sommeil. * Elle doit prendre sa température tous les jours du cycle. * On relie les points et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0,3 à 0,5 degré. * La deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu'en escaliers et durer 14 jours (entre 11 et 16 jours). * Cette deuxième phase correspond à la phase lutéale qui survient après l'ovulation. * La sécrétion de progestérone est responsable de la montée de la température centrale. * Évidemment, cette technique n’est pas fiable à 100%.

Question 44

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) - comment varie la température corporelle au cours du cycle menstruel?

Answer 44

* On relie les points et on devrait remarquer deux plateaux de température, le deuxième étant plus élevé de 0,3 à 0,5 degré. * La deuxième phase devrait monter brutalement plutôt qu'en escaliers et durer 14 jours (entre 11 et 16 jours). * Cette deuxième phase correspond à la phase lutéale qui survient après l'ovulation. * La sécrétion de progestérone est responsable de la montée de la température centrale. * Évidemment, cette technique n’est pas fiable à 100%.

Question 45

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) - à quoi ça sert?

Answer 45

* La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l'ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune. * Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu'il y a une insuffisance lutéale, c'est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune. * Dans ces cas, il est possible de commencer le traitement avec un stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou du létrozole). * On peut aussi ajouter de la progestérone micronisée (Prometrium®) durant la phase lutéale.

Question 46

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) - analysez

Answer 46

* La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l'ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune. * Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu'il y a une insuffisance lutéale, c'est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune. * Dans ces cas, il est possible de commencer le traitement avec un stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou du létrozole). * On peut aussi ajouter de la progestérone micronisée (Prometrium®) durant la phase lutéale.

Question 47

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - courbe de température basale (BBT) - dx + tx si montée est moins de 14 jours

Answer 47

* La courbe de température nous renseigne sur la présence ou non de l'ovulation, mais également sur la qualité de la sécrétion hormonale de progestérone par le corps jaune. * **Ainsi, si la durée de la montée est de moins de 14 jours ou que la montée se fait lente et en escaliers, cela nous indiquera qu'il y a une insuffisance lutéale, c'est-à-dire, une sécrétion déficiente de progestérone par le corps jaune.** * **Dans ces cas, il est possible de commencer le traitement avec un stimulateur de l’ovulation (citrate de clomiphène ou du létrozole).** * **On peut aussi ajouter de la progestérone micronisée (Prometrium®) durant la phase lutéale.**

Question 48

Figure 2 : Courbe de température biphasique normale (température au cours du cycle menstruel)

Answer 48

Question 49

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - test de LH urinaire - utilité / pertinence de ce test

Answer 49

* Comme on le sait, l'ovulation est déclenchée par le pic hormonal de LH qui survient environ 36 heures avant l'ovulation. * Ce pic de LH peut être détecté dans l'urine de la femme par un test biochimique simple. Le test sera positif 24 à 36 heures pré-ovulatoire.

Question 50

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - test de LH urinaire - à quoi faire attention lors de l'interprétation du test?

Answer 50

Attention aux faux positifs avec les ovaires polykystiques et avec la première urine du matin qui est trop concentrée.

Question 51

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - test de LH urinaire - nom des tests disponibles - désavantages

Answer 51

* Plusieurs tests sont sur le marché, dont les plus utilisés sont Clearblue®, Ovudate.® , Conceive® . * Leur coût est assez élevé, ils ne sont pas fiables à 100%, mais ils sont utiles pour prévoir l’insémination intra-utérine ou cibler le meilleur moment des relations.

Question 52

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - test de LH urinaire - inconvénients

Answer 52

Leur coût est assez élevé, ils ne sont pas fiables à 100%, mais ils sont utiles pour prévoir l’insémination intra-utérine ou cibler le meilleur moment des relations.

Question 53

Figure 3 : Test de LH urinaire

Answer 53

Question 54

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - échographie folliculaire - quand faire l'échographie foliculaire?

Answer 54

* Lorsque la patiente a un cycle régulier, on peut anticiper le moment de l'ovulation en retranchant 14 jours à la durée de son cycle. * On peut ainsi planifier une échographie pour mesure de follicules ovariens un ou deux jours avant.

Question 55

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - échographie folliculaire - grosseur d'un follicule mature

Answer 55

Les follicules sont matures à partir de 14 mm de diamètre, mais en général vont ovuler aux alentours de 18-24 mm.

Question 56

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - échographie folliculaire - grosseur d'un follicule au moment de l'ovulation

Answer 56

Les follicules sont matures à partir de 14 mm de diamètre, mais en général vont ovuler aux alentours de 18-24 mm.

Question 57

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - échographie folliculaire - inconvénients - utilité

Answer 57

* Le coût de l’échographie est élevé et cela prend du temps, cependant, elle est quasi essentielle pour planifier l’insémination intra-utérine afin d’augmenter les taux de succès.

Question 58

Figure 4 : Follicule dominant à l’échographie

Answer 58

Question 59

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - biopsie de l'endomètre - quelle est son utilité?

Answer 59

* La biopsie de l’endomètre permet le diagnostic d’insuffisance lutéale ou d’une endométrite chronique asymptomatique sous-jacente. * Elle permet de dater l’endomètre en phase lutéale. * Elle se fait 2 à 3 jours avant les prochaines règles. * Par contre, cette technique est surtout utilisée en clinique pour éliminer une endométrite chronique dans les cas d’avortements répétés.

Question 60

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - biopsie de l'endomètre - quand la faire?

Answer 60

* La biopsie de l’endomètre permet le diagnostic d’insuffisance lutéale ou d’une endométrite chronique asymptomatique sous-jacente. Elle permet de dater l’endomètre en phase lutéale. * **Elle se fait 2 à 3 jours avant les prochaines règles.** * Par contre, cette technique est surtout utilisée en clinique pour éliminer une endométrite chronique dans les cas d’avortements répétés.

Question 61

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - biopsie de l'endomètre - pourquoi est-elle surtout utilisée?

Answer 61

Par contre, cette technique est surtout utilisée en clinique pour éliminer une endométrite chronique dans les cas d’avortements répétés.

Question 62

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - mesure de la progestérone sérique - différentes valeurs selon moment dans le cycle

Answer 62

* Lorsque le résultat est de moins de 3ng par millilitre, cela indique que la patiente est en phase folliculaire. * Lorsque le résultat est entre 6,5 et 10ng par millilitre, cela confirme l’ovulation si le test a été fait à mi-phase lutéale. * Peut parfois être utile chez les femmes pour qui on ne peut identifier si il y a une ovulation par les autres tests.

Question 63

Infertilité: investigation pour les problèmes ovulatoires - mesure de la progestérone sérique - utilité

Answer 63

Peut parfois être utile chez les femmes pour qui on ne peut identifier si il y a une ovulation par les autres tests.

Question 64

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - nommez-les

Answer 64

1. Hystérosonographie (écho salin) 2. Hystérosalpingographie 3. Laparoscopie diagnostique

Question 65

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - FDR pour problèmes tubaires

Answer 65

* Si à l’histoire, vous avez noté des antécédents de PID (pelvic inflammatory disease), d’avortement septique, d’appendicite, de chirurgie tubaire ou de grossesse ectopique, il est important d’investiguer rapidement. * En tout temps, avant d’affirmer que l’infertilité est d’origine inexpliquée, il importe de vérifier la perméabilité tubaire. * Il existe 3 techniques d’examen pour la vérifier.

Question 66

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosonographie (écho salin) - décrire ce qu'est le test

Answer 66

Elle consiste à injecter du salin et/ou de l’air via un cathéter intra-utérin et de regarder par échographie transvaginale s’il y a passage d’air ou de salin par l’extrémité des trompes.

Question 67

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosonographie (écho salin) - quand la faire?

Answer 67

On soit le faire après les menstruations mais avant l’ovulation afin d’éviter de nuire à une grossesse lors de ce cycle menstruel.

Question 68

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosonographie (écho salin) - quoi faire avant le test?

Answer 68

* Il faut faire des cultures du vagin et du col avant l’examen et traiter toute infection avant de procéder au test. * Il n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx.

Question 69

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosonographie (écho salin) - indications antibioprophylaxie

Answer 69

Il n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx.

Question 70

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - à quel moment la faire?

Answer 70

Cet examen se fait en salle de radiologie 2 à 5 jours après les règles.

Question 71

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - quoi faire avant d'effectuer ce test?

Answer 71

Il faut faire des cultures du vagin et du col avant l’examen et traiter toute infection avant de procéder au test.

Question 72

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - indications antibioprophylaxie - en quoi consiste cette antibioprophylaxie?

Answer 72

* Il n’y a pas d’antibioprophylaxie d’emblée, sauf si la patiente a un antécédent d’infection pelvienne, de chlamydia ou d’hydrosalpinx. * Elle recevra de la doxycyline quelques jours avant son hystérosalpingographie.

Question 73

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - décrire de quelle manière se déroule ce test

Answer 73

* La procédure se déroule comme suit : on procède à la mise en place d'un spéculum et après désinfection du col, on insère une canule de Cohen dans l'endocol par laquelle on injecte un produit de contraste radio-opaque qui permet de voir par radiographie les contours internes de la cavité utérine et le passage du produit de contraste par les trompes jusque dans la cavité abdominale. * C'est un examen inconfortable pour la patiente.

Question 74

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - complications

Answer 74

Les complications sont rares, mais on peut parfois noter une allergie au produit de contraste à base d'iode ou encore une infection pelvienne.

Question 75

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - fertilité si passage unilatéral - causes possibles de passage unilatéral

Answer 75

* La femme est fertile même si le passage tubaire est unilatéral (58% grossesse vs 50%). * Lorsque le passage est unilatéral, c’est souvent dû à un hydrosalpinx unilatéral ou une cause obstructive externe unilatérale. * La non visualisation pourrait aussi être due à un spasme tubaire ou un problème technique lors de l’examen.

Question 76

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - interpréter un examen normal

Answer 76

Cependant, un examen normal n’élimine pas une pathologie péritonéale (endométriose, adhérences pelviennes).

Question 77

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - Hystérosalpingographie - traitement simultané

Answer 77

Cette technique ne permet pas un traitement simultané de la pathologie sous-jacente, lorsqu’identifié par l’examen.

Question 78

Figure 5 : Hystérosalpingographie

Answer 78

Question 79

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - laporoscopie diagnostique - indications

Answer 79

* On aura recours à cette chirurgie lorsqu'il y a indication chirurgicale précise, par exemple lorsqu'on suspecte à l'histoire de l’endométriose ou des adhérences pelviennes, lorsqu’on ne peut pas mettre en évidence la perméabilité tubaire par les examens précédents. * Ou encore lorsqu'on découvre un ou des hydrosalpinx/ kyste(s) ovarien(s). * Elle est favorisée chez les femmes de plus de 35 ans.

Question 80

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - laporoscopie diagnostique - chez quelles femmes est-elle favorisée?

Answer 80

Elle est favorisée chez les femmes de plus de 35 ans.

Question 81

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - laporoscopie diagnostique - décrire le déroulement

Answer 81

* On devra faire cette chirurgie sous anesthésie générale. * Elle consiste à insuffler du CO2 par l'ombilic pour nous permettre d'avoir une vue d'ensemble de la cavité péritonéale, puis d'insérer un laparoscope par l'ombilic et faire une deuxième incision en sus-pubien pour y insérer un trocart et un palpateur nous permettant de bien visualiser tous les organes pelviens. * Par la suite, via la canule de Cohen intracervicale, on injecte du bleu de Méthylène qu'on verra passer dans les trompes et retomber dans l'abdomen par vision directe laparoscopique.

Question 82

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur tubaire - laporoscopie diagnostique - inconvénients - avantages

Answer 82

* La laparoscopie a l'inconvénient d'être une chirurgie sous anesthésie avec toutes les complications possibles que cela implique. Par contre, elles sont rares. * Elle a l'avantage de pouvoir procéder au diagnostic et au traitement de conditions pathologiques dans la même opération.

Question 83

Figure 6 : Test de perméabilité tubaire

Answer 83

Question 84

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur endométrial - causes possibles d'infertilité liées à l'endomètre

Answer 84

* L’insuffisance lutéale, l’endométrite, les polypes et léiomyomes dans la cavité utérine de même que les malformations utérines et les septums utérins sont des causes d’infertilité liées à l’endomètre. * Pour en faire l’évaluation, on peut procéder à une échographie saline ou une hystérosalpingographie +/- hystéroscopie et à une biopsie de l’endomètre ainsi qu’une mesure de la progestérone sérique.

Question 85

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur endométrial - techniques pour faire l'évaluation

Answer 85

Pour en faire l’évaluation, on peut procéder à une échographie saline ou une hystérosalpingographie +/- hystéroscopie et à une biopsie de l’endomètre ainsi qu’une mesure de la progestérone sérique.

Question 86

Infertilité: investigation pour problèmes du facteur cervical - investigation avant vs maintenant

Answer 86

* Le test post-coïtal qui était auparavant utilisé afin d’identifier les problèmes au niveau du col n’est plus utilisé en clinique. * Il permettait de déterminer la capacité des spermatozoïdes à atteindre le mucus cervical et y survivre. * Il permettait également de déterminer la réceptivité du mucus cervical. * Maintenant, le facteur cervical est contourné par l’insémination intra-utérine.

Question 87

Infertilité: résumé de l'investigation

Answer 87

1. Questionnaire + examen complet du couple 2. Spermogramme dans tous les cas 3. Labo 4. Cytologie cervicale, PCR chlamydia-gonorrhée 5. Courbes de température 6. Échographie pelvienne +/- hystérosalpingographie 7. Référence pour laparoscopie ou autre

Question 88

Infertilité: traitement de façon générale

Answer 88

* De façon générale, il faut traiter la cause spécifique tels : l’hypothyroïdie, le diabète, une infection, de l’hyperprolactinémie ou encore un syndrome des ovaires polykystiques. * Le vaccin contre la rubéole peut être donné au besoin. * Il est aussi important de recommander la prise de multivitamines et d’acide folique à raison de 1 mg die (5 mg si ATCD personnel d’anomalie du tube neural (conjoint ou patiente) ou si enfant atteint d’une anomalie du tube neural) à chacune des femmes se présentant pour infertilité.

Question 89

Infertilité: conseil pour prévention de grossesse compliquées

Answer 89

* Le vaccin contre la rubéole peut être donné au besoin. * Il est aussi important de recommander la prise de multivitamines et d’acide folique à raison de 1 mg die (5 mg si ATCD personnel d’anomalie du tube neural (conjoint ou patiente) ou si enfant atteint d’une anomalie du tube neural) à chacune des femmes se présentant pour infertilité.

Question 90

Infertilité: insuffisance lutéale - comment faire le dx?

Answer 90

* Le diagnostic se fait théoriquement par la biopsie de l’endomètre, mais puisque cette technique est non reproductible, l’examen est difficile à justifier étant très douloureux (écart de 2 jours). * Il est toujours possible de mesurer la progestérone sérique 7 jours avant les prochaines menstruations (un résultat en bas de 10ng/ml indique une insuffisance lutéale), mais en clinique, le questionnaire et la courbe de température basale seront utilisés pour faire le diagnostic d’insuffisance lutéale. * Il s’agit d’une condition qui résulte en une sécrétion insuffisante de progestérone par le corps jaune avec comme conséquence une préparation inadéquate de l’endomètre qui devient non réceptif à l’implantation d’un embryon.

Question 91

Infertilité: insuffisance lutéale - physiopatho de l'infertilité qui en découle

Answer 91

Il s’agit d’une condition qui résulte en une sécrétion insuffisante de progestérone par le corps jaune avec comme conséquence une préparation inadéquate de l’endomètre qui devient non réceptif à l’implantation d’un embryon.

Question 92

Infertilité: insuffisance lutéale - si la patiente ovule, on peut observer quoi?

Answer 92

* Chez ces patientes qui ovulent, on note soit que la deuxième phase du cycle, la phase lutéale, est plus courte que 14 jours, ne laissant pas assez de temps à l'endomètre à se préparer optimalement pour recevoir un embryon. * Ou encore que la montée de température basale se fait lentement ou en paliers, signifiant que la sécrétion de progestérone par le corps jaune est déficiente et par ricochet ne favorise pas une préparation adéquate de l'endomètre. * Aussi, la présence de spotting prémenstruel peut indiquer que la sécrétion de progestérone est déficiente et par le fait même que l'endomètre commence sa dégénérescence trop tôt.

Question 93

Figure 7 et 8: Courbe de température avec montée lente de la température en phase lutéale (7) vs avec phase lutéale courte (8)

Answer 93

Question 94

Infertilité: insuffisance lutéale - traitement de première ligne

Answer 94

* Le traitement de première ligne est le citrate de clomiphène (Clomid®, Serophène®). * La dose recommandée est d’un comprimé de 50mg per os die pendant les jours 3 à 7. La dose peut être augmentée jusqu’à 250 mg die pendant 5 jours.

Question 95

Infertilité: insuffisance lutéale - posologie du citrate de clomiphène

Answer 95

* Le traitement de première ligne est le citrate de clomiphène (Clomid®, Serophène®). * La dose recommandée est d’un comprimé de 50mg per os die pendant les jours 3 à 7. * La dose peut être augmentée jusqu’à 250 mg die pendant 5 jours.

Question 96

Infertilité: insuffisance lutéale - E2 du citrate de clomiphène

Answer 96

* Le citrate de clomiphène a peu d’effets secondaires : grossesse gémellaire 5%, vision trouble, chaleurs, céphalée, ballonnement, hyperstimulation ovarienne, trouble de l’humeur.

Question 97

Infertilité: insuffisance lutéale - disponibilité

Answer 97

Toutefois, sa produstion a été cessée en 2017. Il reste quelques pharmacies qui en ont encore en réserve mais c’est l’exception.

Question 98

Infertilité: insuffisance lutéale - alternative au citrate de clomiphène + posologie

Answer 98

* Toutefois, sa produstion a été cessée en 2017. Il reste quelques pharmacies qui en ont encore en réserve mais c’est l’exception. * Si bien que maintenant, nous utilisons le Letrozole (Femara®). * La dose recommandée est de 2,5 mg die aux jours 3 à 7 du cycle.

Question 99

Infertilité: insuffisance lutéale - E2 de letrozole

Answer 99

Ce médicament présente peu d’effets secondaires, il n’augmente pas le risque de malformation fœtale et provoque moins d’hyperstimulation ovarienne et de grossesses multiples que le citrate de clomiphène.

Question 100

Infertilité: insuffisance lutéale - utilité du prométrium

Answer 100

Finalement, de la progestérone micronisée (Prométrium) peut être ajoutée en phase lutéale.

Question 101

Infertilité: insuffisance lutéale - posologie du prométrium

Answer 101

* Le dosage est de 200 mg intravaginal HS die de l’ovulation à la menstruation ou jusqu’à 12 semaines de grossesse. * Ce médicament peut causer de la somnolence. * C’est pourquoi il est recommandé de le prendre le soir. * Il peut aussi prolonger la phase lutéale et retarder les menstruations ce qui cause des déceptions.

Question 102

Infertilité: insuffisance lutéale - E2 du prométrium

Answer 102

* Ce médicament peut causer de la somnolence. * C’est pourquoi il est recommandé de le prendre le soir. * Il peut aussi prolonger la phase lutéale et retarder les menstruations ce qui cause des déceptions.

Question 103

Infertilité: oligo ou anovulation - traitement quand débuter le tx? - quel est le tx?

Answer 103

* Après les cultures, la cytologie, les laboratoires de base et le spermogramme, on peut commencer un inducteur de l’ovulation , soit le clomiphène ou le letrozole dans ces cas sans aller plus loin dans l’investigation. * Par contre, si le traitement échoue après trois à six mois, il faut envisager une référence. Avec les inducteurs de l’ovulation il faut effectuer un suivi étroit chaque mois, car il y a un risque d’hyperstimulation ovarienne.

Question 104

Infertilité: oligo ou anovulation - aprés combien de temps référer?

Answer 104

* Après les cultures, la cytologie, les laboratoires de base et le spermogramme, on peut commencer un inducteur de l’ovulation , soit le clomiphène ou le letrozole dans ces cas sans aller plus loin dans l’investigation. * Par contre, si le traitement échoue après trois à six mois, il faut envisager une référence.

Question 105

Infertilité: oligo ou anovulation - à quoi faut-il faire attention lorsque utilisation des stimulateurs?

Answer 105

Avec les inducteurs de l’ovulation il faut effectuer un suivi étroit chaque mois, car il y a un risque d’hyperstimulation ovarienne.

Question 106

Infertilité: oligo ou anovulation - tx si résistance à l'insuline

Answer 106

* **Si la patiente présente une résistance à l’insuline, un traitement à la metformine 850mg BID peut être commencé**. * Ce traitement est généralement bien toléré, efficace, il ne cause pas d’hyperstimulation, mais peut donner des diarrhées au début. * **On peut ajouter du clomiphène si la metformine est un échec seul**. * **Il faut toujours réévaluer la situation tous les trois mois afin d’ajuster la stratégie de traitement**.

Question 107

Infertilité: oligo ou anovulation - tx si résistance à l'insuline: tolérance à la metformine

Answer 107

* Si la patiente présente une résistance à l’insuline, un traitement à la metformine 850mg BID peut être commencé. * **Ce traitement est généralement bien toléré, efficace, il ne cause pas d’hyperstimulation, mais peut donner des diarrhées au début**.

Question 108

Infertilité: définir infertilité inexpliquée / idiopathique

Answer 108

L’infertilité est inexpliquée lorsque toute l’investigation est normale.

Question 109

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - fréquence

Answer 109

* Ceci représente 10% des cas d’infertilité. * Chez 60% de ces couples, il y aura grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d’essai.

Question 110

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement

Answer 110

* Chez 60% de ces couples, il y aura grossesse sans recours à un traitement après 3 ans d’essai. * Donc, pas de presse chez les femmes de moins de 30 ans dans cette situation. * Par contre, après 3 ans, les chances de concevoir diminuent de 24% par année.

Question 111

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement - méthodes possibles + réussite associée

Answer 111

Question 112

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement - insémination intra-utérine

Answer 112

* En regardant le tableau ci-dessus, on comprend que l’insémination intra-utérine seule n’a pas de place dans le traitement de cette condition. * On devrait faire un essai de 6 cycles d’IIU avec un inducteur de l’ovulation. Il y a peu de succès après 6 essais. * Il n’y a pas non plus de succès après 44 ans. * C’est pourquoi, chez une femme de 40 ans et plus, nous suggérons fortement de passer à la fécondation in vitro après trois cycles d’insémination intra-utérine.

Question 113

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) - types

Answer 113

1- Homologue (avec le sperme du conjoint) 2- Hétérologue (avec le sperme d’un donneur)

Question 114

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HOMOLOGUE - contre-indications

Answer 114

Les inséminations intra-utérines sont indiquées dans les cas où l’infertilité est inexpliquée ou lorsque le spermogramme est anormal (le lavage et cenrifugation (swim up)améliorent alors la qualité du sperme inséminé).

Question 115

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HOMOLOGUE - comment améliorer la qualité du sperme?

Answer 115

* Les inséminations intra-utérines sont indiquées dans les cas où l’infertilité est inexpliquée ou lorsque le spermogramme est anormal (le lavage et cenrifugation (swim up)améliorent alors la qualité du sperme inséminé).

Question 116

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HOMOLOGUE - où peut-on la faire?

Answer 116

Cette technique se fait en clinique externe ou en bureau privé.

Question 117

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HOMOLOGUE - décrire les étapes

Answer 117

* Il s’agit d’abord de déterminer le moment de l’ovulation par les tests décrits précédemment, soit la courbe de température, le test urinaire de LH et l’échographie de follicules. * Une fois qu’on a déterminé le bon moment, on vise de faire l’insémination un peu avant l’ovulation plutôt qu’après, car la durée de vie de l’ovule avoisine 12-24 heures, alors que celle des spermatozoïdes est de 48-72 heures. * On demande alors au conjoint de fournir un échantillon de sperme frais, lequel est centrifugé pour recueillir les meilleurs éléments qui sont ensuite placés dans un liquide de survie et gardés à la température du corps humain. * Puis, ils sont transférés dans une seringue munie d’un long cathéter de petit calibre.

Question 118

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HOMOLOGUE - expliquez l'insertion des spermatozoïdes

Answer 118

* Par la suite, on procède à un examen au spéculum de la femme et on insère le cathéter dans le col de la patiente jusque dans la cavité utérine, puis on injecte le contenu de la seringue dans l’utérus. * On demande à la patiente de rester allongée 10 minutes et c’est tout!

Question 119

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HOMOLOGUE - complications

Answer 119

* Il est rare qu’on rencontre des complications, mais parfois les patientes de plaignent de douleur pelvienne crampiforme secondaire à la contraction utérine causée par les prostaglandines contenues dans le liquide séminal. * On peut encore plus exceptionnellement diagnostiquer une endométrite post-insémination.

Question 120

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HÉTÉROLOGUE - expliquez comment c'est fait

Answer 120

On procède de la même façon, mais avec le sperme décongelé d’un donneur.

Question 121

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par INSÉMINATIONS INTRA-UTÉRINES (IIU) HÉTÉROLOGUE - indications

Answer 121

On utilisera cette méthode en cas d’azoospermie, d’échec d’IIU avec le sperme du conjoint qui souffre d’oligo-asthénotérato-zoospermie sévère, en cas de maladie génétique du conjoint, chez les couples de femmes homosexuelles ou chez les femmes seules.

Question 122

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par FERTILISATION IN VITRO (FIV) - indications

Answer 122

On aura recours à cette technique dans une multitude de situations telles que : * échec des autres traitements * ligature tubaire antérieure * salpingectomie bilatérale * obstruction tubaire et/ou hydrosalpinx bilatéral * endométriose sévère * syndrome adhérentiel sévère * oligo-asthéno-tératozoospermie sévère * don d’ovule chez femme trop âgée (> 42 ans) * don d’ovule chez femme avec maladie génétique * don d’ovule en ménopause précoce

Question 123

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par FERTILISATION IN VITRO (FIV) - décrire les différentes étapes

Answer 123

* Dans ces cas, on aura recours à une hyperstimulation ovarienne par médication. * Une fois les follicules matures, on procèdera à la ponction de tous les follicules matures pour en aspirer les ovules. * Ceci se fait lors d’une échographie par sonde endovaginale qui nous permet de bien visualiser les follicules, puis nous ponctionnons les ovules sous guidage échographique. * Par la suite, on choisit les spermatozoïdes les plus vigoureux et on force l’entrée d’un spermatozoïde dans chaque ovule ponctionné. * On visualise ensuite le développement vers un blastocyste et la viabilité de chaque embryon. Parfois, on ne recueillera que très peu d’ovules ou encore très peu d’embryons survivront au processus. * On peut ensuite implanter un embryon dans l’utérus de la patiente chez qui l’endomètre a été préparé par une panoplie de médicaments. * Il existe plusieurs protocoles utilisés en clinique. * Pour ceux que cela intéresse au-delà de l’examen, vous pourrez lire le chapitre concerné dans le volume de référence du Dr Speroff.

Question 124

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par FERTILISATION IN VITRO (FIV) - désavantages

Answer 124

Malgré toute cette démarche coûteuse et laborieuse, les taux de succès ne dépasseront jamais ce que la nature fait à son meilleur, soit 25 % de test de grossesse positif, mais environ 20% de bébés.

Question 125

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par FERTILISATION IN VITRO (FIV) - complications

Answer 125

Les complications peuvent être graves telles qu’une hyperstimulation ovarienne sévère, infection intra-abdominale, saignement intra-abdominal par complication de ponction et traumatisme vasculaire.

Question 126

Infertilité: infertilité inexpliquée / idiopathique - traitement par FERTILISATION IN VITRO (FIV) - dans quel contexte utiliser cette technique?

Answer 126

Ce traitement est donc réservé aux indications médicales reconnues et doit se faire dans un milieu ayant une expertise bien établie de tous les intervenants.