Maladies du sein

Question 1

Anatomie du sein: de quoi est-il composé?

Answer 1

• Le sein est composé de peau, de tissu sous-cutané (tissu adipeux et conjonctif) et de glandes mammaires.
• La glande mammaire est divisée en 15 à 20 segments (lobules) qui convergent en rayon vers le mamelon.

Question 2

Anatomie du sein: décrire les glandes

Answer 2

• Le sein est composé de peau, de tissu sous-cutané (tissu adipeux et conjonctif) et de glandes mammaires.
• La glande mammaire est divisée en 15 à 20 segments (lobules) qui convergent en rayon vers le mamelon.
• Il y a de 5 à 10 canaux collecteurs principaux qui émergent au mamelon.

Question 3

Anatomie du sein: localisation des seins

Answer 3

• Les seins se trouvent entre la deuxième et la sixième côte, et ce, entre le sternum et la ligne axillaire médiane. Ils reposent sur les muscles pectoraux et dentelés et ont une forme conique.
• Le tissu mammaire s’étend jusque dans la région de l’aisselle via la queue de Spence.

Question 4

Figure 1 : Anatomie du sein

Answer 4

Question 5

Anatomie du sein: drainage lymphatique

Answer 5

Le drainage lymphatique du sein se fait par la chaîne mammaire interne de même que par les ganglions axillaires.

Question 6

Figure 2 : Drainage lymphatique du sein

Answer 6

Question 7

Cancer du sein: fréquence

Answer 7

• Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.
• En effet, une femme sur neuf aura le cancer du sein au courant de sa vie et un décès sur vingt-neuf est attribuable au cancer du sein.

Question 8

Cancer du sein: chez les hommes

Answer 8

Les hommes représentent moins de 1% des cancers du sein.

Question 9

Cancer du sein: incidence

Answer 9

• Son incidence demeure stable depuis les dernières années, c’est-à-dire environ 6500 cas par année au Québec.
• Il faut cependant rester positif puisque la survie est en augmentation constante grâce à l’amélioration des traitements et au dépistage précoce.
• La survie globale à 5 ans est de 88%.

Question 10

Cancer du sein: survie

Answer 10

• Il faut cependant rester positif puisque la survie est en augmentation constante grâce à l’amélioration des traitements et au dépistage précoce.
• La survie globale à 5 ans est de 88%.

Question 11

Cancer du sein: FDR

Answer 11

• Sexe
• Âge
• ATCD cancer du sein = environ 2% de récidive/ année
• Histoire familiale = positive dans 20 à 25% des cas
• ATCD de biopsie avec atypies
• Radiothérapie au thorax avant 30 ans (ex : Tx lymphome)
• Densité mammaire élevée à la mammographie

Il est important de noter que les maladies bénignes du sein comme les kystes et les fibroadénomes ne sont pas des facteurs de risque du cancer du sein.

Question 12

Figure 3 : Densité mammaire

Answer 12

Question 13

Cancer du sein: FDR - maladies bénignes

Answer 13

Il est important de noter que les maladies bénignes du sein comme les kystes et les fibroadénomes ne sont pas des facteurs de risque du cancer du sein.

Question 14

Cancer du sein: facteurs de protection

Answer 14

De plus, il existe probablement des facteurs de protection comme la ménarche tardive, la ménopause précoce, les grossesses à terme avant 30 ans et l’allaitement.

Question 15

Cancer du sein: épidémio - âge

Answer 15

80% des femmes atteintes du cancer du sein ont plus de 50 ans. Malgré tout, 5% d’entre elles l’auront avant 40 ans et 15% entre 40 et 50 ans.

Question 16

Cancer du sein: questionnaire

Answer 16

• Il est important comme clinicien de faire un bon questionnaire médical afin de rechercher les facteurs de risque qui pourraient nous indiquer que la patiente a plus de chance de développer un cancer du sein.
• Tout d’abord, il faut toujours aborder l’histoire familiale à la recherche d’antécédents familiaux de cancer du sein et le lien de parenté avec cette personne (grand-mère, mère, sœur, tantes…) de même que l’âge auquel ces personnes ont été diagnostiquées.
• La présence d’autres cancers familiaux est aussi intéressante à inscrire au dossier.
• Finalement, il faut s’informer de la présence de mutations génétiques connues dans la famille (BRCA1-BRCA2).

Question 17

Cancer du sein: questionnaire - mutations génétiques

Answer 17

• Finalement, il faut s’informer de la présence de mutations génétiques connues dans la famille (BRCA1-BRCA2).
• Une patiente présentant la mutation BRCA1 a un risque à vie de développer le cancer du sein de 40 à 80%, et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 25 à 60%, alors qu’une patiente présentant la mutation BRCA2 a un risque de développer le cancer du sein de 40 à 80% et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 27%.
• Ces mutations expliquent de 5 à 10% des cas de cancer du sein.
• Le dépistage de ces mutations est réservé aux généticiens après une évaluation du risque et un counselling génétique.

Question 18

Cancer du sein: questionnaire - BRAC1 vs 2

Answer 18

• Finalement, il faut s’informer de la présence de mutations génétiques connues dans la famille (BRCA1-BRCA2).
• Une patiente présentant la mutation BRCA1 a un risque à vie de développer le cancer du sein de 40 à 80%, et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 25 à 60%, alors qu’une patiente présentant la mutation BRCA2 a un risque de développer le cancer du sein de 40 à 80% et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 27%.
• Ces mutations expliquent de 5 à 10% des cas de cancer du sein.
• Le dépistage de ces mutations est réservé aux généticiens après une évaluation du risque et un counselling génétique.

Question 19

Cancer du sein: méthodes de prévention

Answer 19

• Bien que les causes de cancer du sein ne soient pas parfaitement connues, la promotion de saines habitudes de vie peut contribuer à diminuer son incidence, puisque le risque augmente avec l’excès de poids, la consommation d’alcool, le tabagisme et la sédentarité.
• Des méthodes de prévention secondaire ont aussi été étudiées.
• Le dépistage précoce par mammographie a été prouvé efficace alors que l’auto-examen des seins n’a pas prouvé son efficacité.

Question 20

Cancer du sein: présentation clinique

Answer 20

• La découverte d’une masse au sein est le mode de présentation le plus fréquent.
• Un écoulement du mamelon, une lésion du mamelon (rétraction, rougeur), une douleur au sein ou un changement du sein (œdème, rougeur, rétraction cutanée, peau d’orange) sont d’autres symptômes qui doivent nous faire penser au cancer du sein.

Question 21

Cancer du sein: types de masses selon l’âge

Answer 21

• Lorsqu’une masse au sein est découverte, il faut retenir que la probabilité que ce soit un cancer augmente avec l’âge.
• Chez les femmes de moins de 30 ans, 75% des masses sont des fibroadénomes.
• Entre 30 et 50 ans, les kystes et la maladie fibrokystique sont plus fréquents.
• Par contre, chez les femmes de plus de 50 ans, 80% des masses au sein sont des cancers.

Question 22

Signes clinique laissant suspecter un cancer du sein

Answer 22

• Masse ferme, irrégulière et fixe
• Rétraction du mamelon (regarde vers la lésion)
• Rétraction cutanée (à proximité de la masse)
• Rougeur
• Peau d’orange
• Œdème ou autre atteinte cutanée
• Signe du plateau

ATTENTION : un cancer peut se présenter avec des signes tout à fait bénins

Question 23

Signes clinique laissant suspecter un cancer du sein: à quoi faire attention?

Answer 23

ATTENTION : un cancer peut se présenter avec des signes tout à fait bénins

Question 24

Figure 4 : Rétraction cutanée (cancer du sein)

Answer 24

Question 25

Cancer du sein: Investigation selon différentes situations

Answer 25

* Toute masse à un sein (confirmée par l’examen clinique) nécessite un diagnostic, peu importe l’âge de la patiente * Femme de moins de 30 ans : échographie * Femme de plus de plus de 30 ans : mammographie ET échographie * Selon les résultats : bénin = suivi ; biopsie sous guidage radiologique ou autre * En présence d’une masse clinique et investigation radiologique négative, référer en chirurgie pour une biopsie * Triade : clinique, radiologique, pathologiques = 99% * On ne peut éliminer un cancer par les seuls signes cliniques d’apparence bénigne

Question 26

Cancer du sein: investigation de base

Answer 26

* L’investigation de base peut comporter jusqu’à trois étapes. * Tout d’abord, il est possible de faire une ponction à l’aiguille fine de la lésion et envoyer l’échantillon en cytologie. * Ensuite, il y a la mammographie diagnostique bilatérale qui est prescrite pour toute masse chez la femme de plus de 30 ans. * Si la patiente a moins de 30 ans, cet examen n’est pas recommandé, car les seins sont trop denses. * Finalement, l’échographie est un outil diagnostic essentiel pour toute masse au sein, et ce, peu importe l’âge.

Question 27

Figure 5: Ponction à l’aiguille fine pour investigation du cancer du sein

Answer 27

Question 28

Cancer du sein: analysez le résultat de la ponction de la lésion

Answer 28

* Lors de la ponction de la lésion, si la lésion se vide d’un liquide clair et qu'elle n’est plus palpée, on peut conclure à un kyste. * Le kyste est une pathologie bénigne qui touche environ 7% de la population.

Question 29

Cancer du sein: kyste - c'est quoi? - chez qui? - quoi faire après la ponction?

Answer 29

* On les retrouve plus fréquemment chez les femmes de plus de 40 ans et chez les femmes ménopausées. * Si après la ponction il y a persistance de la lésion ou il y a présence de sang, il faut continuer l’investigation. * Sinon, il est recommandé de revoir la patiente après 6 semaines, car les récidives sont fréquentes.

Question 30

Cancer du sein masculin: fréquence

Answer 30

* Le cancer du sein est rare, mais possible chez les hommes. * Ils représentent moins de 1% des cancers.

Question 31

Cancer du sein masculin: ddx

Answer 31

Le diagnostic différentiel comprend la gynécomastie.

Question 32

Cancer du sein masculin: investigation nécessaire

Answer 32

* Lorsqu’on suspecte un cancer du sein chez un homme, il faut faire une mammographie et une échographie. * Un bilan sanguin (incluant un bilan hormonal) doit être fait si l’on suspecte une gynécomastie. * La prise en charge et le traitement sont les mêmes que chez la femme.

Question 33

Cancer du sein masculin: prise en charge

Answer 33

* La prise en charge et le traitement sont les mêmes que chez la femme.

Question 34

Cancer du sein: écoulement du sein - le décrire

Answer 34

* Un cancer du sein peut parfois se présenter par un symptôme d’écoulement, soit isolé ou avec d’autres symptômes. * Un écoulement est suspect lorsqu’il est unilatéral, spontané et unicanalaire. * Il l’est encore plus si l’écoulement est clair/transparent ou sanguin.

Question 35

Cancer du sein: écoulement du sein - quoi faire si présent? - causes possibles?

Answer 35

* Tout écoulement suspect nécessite une investigation. Généralement, ce type d’écoulement est causé par un papillome intracanalaire bénin, mais une lésion maligne doit toujours être éliminée. * Un écoulement bilatéral est une condition bénigne pouvant être d'origine physiologique ou être causé par une ectasie canalaire.

Question 36

Cancer du sein: écoulement du sein - investigation

Answer 36

* L’investigation comprend l’examen clinique des seins, une cytologie de l’écoulement, une mammographie ET une échographie. * La conduite clinique varie selon les résultats de l’investigation. * Si l’investigation radiologique est négative et le tableau est vraiment suspect, il est important de référer en chirurgie pour une exérèse de canaux.

Question 37

Cancer du sein: lésion du mamelon - causes possibles - investigation

Answer 37

* Lorsqu’il y a une ulcération ou une érosion ou encore une lésion eczémateuse persistante du mamelon, il faut suspecter une maladie de Paget. * La maladie de Paget est une lésion cancéreuse du mamelon associée à un cancer du sein dans 85% des cas. * Une biopsie cutanée et une investigation radiologique sont nécessaires pour rechercher une lésion cancéreuse.

Question 38

Cancer du sein: douleur au sein - quand est-elle suspecte?

Answer 38

* Une douleur au sein est rarement un symptôme isolé du cancer du sein. * La douleur est suspecte lorsqu’elle est unilatérale, progressive, non cyclique et accompagnée de d’autres symptômes. * Souvent, la douleur va amener les femmes à découvrir une masse.

Question 39

Cancer du sein: douleur au sein - questionnaire + examen physique

Answer 39

* Il est important de caractériser la douleur (PQRST) et d’identifier les autres symptômes. * L’examen clinique du sein nous permettra de préciser le site de la douleur. * Il est préférable de faire une investigation radiologique s’il y a des anomalies à l’examen ou si un doute clinique persiste.

Question 40

Cancer du sein: douleur au sein - investigation

Answer 40

Il est préférable de faire une investigation radiologique s’il y a des anomalies à l’examen ou si un doute clinique persiste.

Question 41

Cancer inflammatoire VS mastite: les différencier sur les points suivants - rougeur - chaleur - antibio

Answer 41

Question 42

Figure 6: Types de cancer du sein

Answer 42

Question 43

Figure 7 : Évolution de l'hyperplasie vers un carcinome canalaire infiltrant

Answer 43

Question 44

Cancer du sein: de quoi dépend le tx?

Answer 44

Si 1. cancer canalaire in situ 2. cancer infiltrant

Question 45

Cancer du sein: cancer canalaire in situ - présentation clinique - dx

Answer 45

* En général, ce cancer se présente sans masse ni symptômes, mais plutôt par une découverte radiologique. * Ils représentent environ 25% des cancers diagnostiqués suite au dépistage.

Question 46

Cancer du sein: cancer canalaire in situ - traitement + pronostic

Answer 46

* Le traitement consiste principalement en la chirurgie (mastectomie partielle) et la radiothérapie (prévention de récidive). * Parfois, si le cancer est étendu ou extensif, une mastectomie totale est nécessaire. * Le pronostic de ce type de cancer est excellent, mais la femme atteinte nécessite une surveillance mammographique annuelle à vie.

Question 47

Cancer du sein: cancer infiltrant - traitement

Answer 47

* Le traitement pour ce type de tumeur est avant tout chirurgical : mastectomie partielle ( parfois mastectomie totale) et exérèse de ganglion sentinelle ( parfois évidement axillaire). * Une mastectomie partielle sera habituellement suivie de radiothérapie afin de prévenir la récidive locale. * Les traitements adjuvants suivants sont possibles : hormonothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblée. Le but de ces traitements est de diminuer le risque de récidives en éradiquant la maladie micrométastatique qui pourrait amener des récidives systémiques. Ces traitements peuvent aussi être donnés en néo adjuvant (avant la chirurgie) pour diminuer le volume de la masse.

Question 48

Cancer du sein: cancer infiltrant - traitement adjuvant

Answer 48

* Les traitements adjuvants suivants sont possibles : hormonothérapie, chimiothérapie et thérapie ciblée. * Le but de ces traitements est de diminuer le risque de récidives en éradiquant la maladie micrométastatique qui pourrait amener des récidives systémiques. * Ces traitements peuvent aussi être donnés en néo adjuvant (avant la chirurgie) pour diminuer le volume de la masse.

Question 49

Suivi du cancer du sein: quand faire le suivi?

Answer 49

Le suivi médical se fait aux 6 à 12 mois pour 5 ans et ensuite aux 12 mois.

Question 50

Suivi du cancer du sein: comment faire le suivi?

Answer 50

* Le suivi médical se fait aux 6 à 12 mois pour 5 ans et ensuite aux 12 mois. Une mammographie annuelle est recommandée. * Aucun autre examen d’imagerie, ni de tests sanguins et de marqueurs tumoraux sont nécessaires pour le suivi. * Par contre, il est important de faire l’investigation nécessaire en présence de symptômes suspects de récidive locale ou à distance.

Question 51

Dépistage du cancer du sein par mammographie: petite histoire

Answer 51

Le programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) est en place depuis 1998.

Question 52

Dépistage du cancer du sein par mammographie: - objectif - pour qui?

Answer 52

* L’objectif de ce programme est de diminuer la mortalité par le cancer du sein de 25%. * Il s’adresse aux femmes entre 50 et 69 ans et propose une mammographie aux 2 ans. * Les femmes sont invitées par une lettre ou encore par une prescription du médecin de famille. * Avant 50 ans, la mammographie est réservée aux femmes avec une histoire familiale ou autres facteurs de risque. * Après 70 ans, il est indiqué de poursuivre aux 2 ans jusqu'à environ 75 ans (avec prescription du médecin de famille), selon l’état de santé et l’espérance de vie.

Question 53

Dépistage du cancer du sein par mammographie: indications

Answer 53

* Il s’adresse aux femmes entre 50 et 69 ans et propose une mammographie aux 2 ans. * Les femmes sont invitées par une lettre ou encore par une prescription du médecin de famille. * Avant 50 ans, la mammographie est réservée aux femmes avec une histoire familiale ou autres facteurs de risque. * Après 70 ans, il est indiqué de poursuivre aux 2 ans jusqu'à environ 75 ans (avec prescription du médecin de famille), selon l’état de santé et l’espérance de vie.

Question 54

Dépistage du cancer du sein par mammographie: quoi faire si des anomalies sont détectées?

Answer 54

* Une anomalie détectée à la mammographie va nécessiter des examens supplémentaires : clichés complémentaires compressifs ou agrandis, parfois échographie.

Question 55

Figure 8 : Mammographie

Answer 55

Question 56

Dépistage du cancer du sein par mammographie: suivi si anomalie détectée

Answer 56

La conclusion du radiologue après ses premiers examens complémentaires déterminera le suivi: soit retour au dépistage, soit suivi à 6,12 et 24 mois, soit biopsie. (cf Tableau 5 . Classification BIRADS)

Question 57

Dépistage du cancer du sein par mammographie: dire ce qu'il faut faire selon ce qui a été détecté

Answer 57

Question 58

Mammographie: sensibilité / spécificité

Answer 58

* La mammographie a un taux de détection de cancer de 5/1000. Ainsi pour 10000 femmes invitées au dépistage, il y aura 900 résultats normaux, 100 avec une mammographie anormale, ce qui mènera à des investigations complémentaires. * Suite à ces investigations, 95 auront des résultats normaux et 5 cancers seront diagnostiqués. * La sensibilité de la mammographie est de 90%.

Question 59

Mammographie: avantages

Answer 59

* Diminution de la mortalité * Diminution de la lourdeur des traitements

Question 60

Mammographie: inconvénients

Answer 60

* Faux positifs * Surdiagnostic * Inquiétudes reliées à l’investigation * Radiations (exposition minime)

Question 61

IRM comme investigation du cancer du sein

Answer 61

* La résonance magnétique mammaire (IRM) est un autre instrument d’investigation dans la pathologie mammaire. * Cependant, en dépistage, elle n’est utilisée que pour le dépistage des femmes à haut risque (exemple : porteuses de BRCA1 ou BRCA2).

Question 62

Examen clinique des seins (ECS): recommandations

Answer 62

* L’examen clinique des seins n’est pas recommandé de routine pour le dépistage du cancer du sein. * Cependant, 10 à 20% des cancers sont trouvés par le médecin. * Il est donc important de maintenir l’habileté de l’examen pour le clinicien.

Question 63

Examen clinique des seins (ECS): indications

Answer 63

Il y a 4 indications absolues pour l’examen clinique des seins : antécédents de cancer du sein, femme à risque de cancer du sein, femme sous hormonothérapie, présence de symptômes ou de signes.