1
Q
ITSS: importance de bien connaître cette matière
A
- Les problèmes d’origine gynécologique dont les écoulements vaginaux et le prurit vulvo-vaginal sont extrêmement fréquents en clinique et peuvent occasionner beaucoup d’inquiétude et d’inconfort chez les patientes.
- Pour certaines causes, comme les ITS, un traitement rapide et efficace est essentiel afin d’éviter la contagion et les complications possibles.
- Il s’agit donc d’un chapitre important de la pratique médicale d’un médecin.
- Pour bien illustrer l’importance des infections transmissibles sexuellement au Québec, voici quelques chiffres en rafales.
2
Q
ITSS: quelques chiffres
A
- Pour bien illustrer l’importance des infections transmissibles sexuellement au Québec, voici quelques chiffres en rafales.
- 40 000 personnes reçoivent un diagnostic d’ITS chaque année. Une personne sur cinq est infectée par l’herpès génital.
- Trois personnes sur quatre seront, à un moment ou à un autre de leur vie, infectées par le VPH. Il y a deux fois plus de cas déclarés de chlamydia qu’en 1997.
- Depuis 10 ans, le nombre de cas déclarés de gonorrhée a augmenté de 200%. En 15 ans, le nombre de cas de syphilis est 10 fois plus élevé.
3
Q
Facteurs de risque des ITS
A
- Contact sexuel avec une personne infectée d’une ITS
- ˂ 25 ans et être sexuellement actif
- Nouveau partenaire sexuel
- ˃2 partenaires sexuels au cours de l’année précédente
- Relations monogames en série (plusieurs partenaires, toujours un à la fois, échelonnée dans le temps)
- Absence de méthode contraceptive ou utilisation d’une seule méthode non-barrière (contraceptifs oraux, Depo-provera, stérilet)
- Utilisation de drogues injectables
- Relations sexuelles sous l’influence d’alcool ou de drogue
- Pratiques sexuelles à risque : relations oro-génitales, génitales ou anales non protégées, relations sexuelles avec échanges sanguins, y compris le sadomasochisme, partage de jouets sexuels.
- Être travailleur ou client de l’industrie du sexe
- Avoir recours au sexe pour subvenir à ses besoins : troquer les relations sexuelles contre de l’argent, de la drogue, un toit ou de la nourriture.
- Vivre dans la rue, être sans-abri
- Partenaires sexuels anonymes (Internet, saunas, soirées rave)
- Être victime de violence ou d’abus sexuels
- Antécédents d’ITS
4
Q
Nommez les différentes ITSS
A
- virus du papillome humain
- herpès génital (HSV)
- chlamydia
- gonorrhée
- syphillis
- trichomonase
- granulome inguinal
- Lymphogranulomatose vénérienne
- hépatite B
- hépatite C
- VIH/SIDA
5
Q
VPH: nom long
A
virus du papillome humain
6
Q
ITSS la plus fréquente
A
Le virus du papillome humain est l’infection transmise sexuellement la plus fréquente touchant 8 personnes sur 10 quelque part dans leur vie.
7
Q
VPH: types
A
Il existe plus de 200 souches différentes dont une quinzaine sont dites de haut risque conférant un potentiel de transformation maligne.
8
Q
VPH: types de présentations cliniques
A
- Le virus peut donner une variété de présentations cliniques et toucher plusieurs muqueuses du corps humain, les plus fréquemment touchées étant le col utérin, le vagin, la vulve, l’anus, le pénis et l’oro-pharynx
9
Q
VPH: souches en cause
A
Les souches 6 et 11 causent 90% des verrues génitales et oro-pharyngées, alors que les 16 et 18 causent à elles seules 70% des lésions pré-malignes et malignes.
10
Q
VPH: verrues génitales ou condylomes acuminés - présentation clinique + contagiosité
A
- Les verrues génitales ou condylomes acuminés se présentent de plusieurs façons et en nombre et volume variables.
- Ils sont très contagieux, souvent asymptomatiques, mais peuvent aussi être incommodants en raison de prurit, leucorrhée associée, saignement parfois et pas très esthétiques.
11
Q
VPH: prévention
A
- La prévention demeure la meilleure arme contre ceux-ci et consiste à minimiser le nombre de partenaires différents, éviter les relations à risque dont celles qui occasionnent des abrasions aux muqueuses telles les relations anales ou avec des objets, utiliser les condoms (protection partielle) et se faire vacciner (vaccin bivalent (Cervarix® 16,18), quadrivalent (Gardasil® : 6, 11, 16. 18) (qui n’est plus disponible sur le marché mais qui a servi à vacciner les enfants dans le programme scolaire jusqu’à 2016) et nonavalent (Gardasil 9® : 6,11,16, 18, 31, 33, 45, 52, 58))
12
Q
Gardasil
A
La prévention demeure la meilleure arme contre le VPH et consiste à minimiser le nombre de partenaires différents, éviter les relations à risque dont celles qui occasionnent des abrasions aux muqueuses telles les relations anales ou avec des objets, utiliser les condoms (protection partielle) et se faire vacciner (vaccin bivalent (Cervarix® 16,18), quadrivalent (Gardasil® : 6, 11, 16. 18) (qui n’est plus disponible sur le marché mais qui a servi à vacciner les enfants dans le programme scolaire jusqu’à 2016) et nonavalent (Gardasil 9® : 6,11,16, 18, 31, 33, 45, 52, 58))
13
Q
VPH:
- évolution
- tx
A
Bien que le VPH soit auto-résolutif dans certains cas, des traitements existent. Les traitements possibles sont multiples et consistent à détruire la lésion avec différents produits ou procédures :
- Ablation
I. Cryothérapie (azote liquide)
II. Acide trichloroacétique 85%
III. Laser
IV. Cautérisation électrique
V. Excision chirurgicale
VI. Podophylline - Immunothérapie
I. Imiquimod 5% (Aldara) ou 3,75% (Vyloma)
14
Q
VPH: quels sont les tx?
A
Bien que le VPH soit auto-résolutif dans certains cas, des traitements existent. Les traitements possibles sont multiples et consistent à détruire la lésion avec différents produits ou procédures :
- Ablation
I. Cryothérapie (azote liquide)
II. Acide trichloroacétique 85%
III. Laser
IV. Cautérisation électrique
V. Excision chirurgicale
VI. Podophylline - Immunothérapie
I. Imiquimod 5% (Aldara) ou 3,75% (Vyloma)
15
Q
Figure 1 : VPH
A
16
Q
HSV: nom long
A
herpès génital
17
Q
HSV: nom long
A
herpès génital
18
Q
Herpès génital (HSV): types en cause
A
- Infection virale causée par le virus de l’herpès simplex de type 1 et type 2.
- L’infection buccale est le plus souvent causée par le type 1 alors que la génitale est le plus souvent causée par le type 2.
- Toutefois le type 1 cause 20 à 50% des primo-infections génitales.
- C’est un problème de santé publique qui touche 20% de la population.
19
Q
Herpès génital (HSV): fréquence
A
- C’est l’infection génitale ulcérative la plus fréquente.
- C’est un problème de santé publique qui touche 20% de la population.
20
Q
Herpès génital (HSV): présentation clinique
A
- La présentation clinique est très variable.
- En général, la primo-infection est la plus sévère avec des ulcères génitaux douloureux, de la dysurie, fièvre, lymphadénopathies inguinales douloureuses, céphalée.
- La période d’incubation est de 2 à 7 jours
- Les ulcères sont multiples, souvent bilatéraux, débutent par des papules qui évoluent vers des vésicules, puis des ulcères douloureux.
21
Q
Herpès génital (HSV): présentation clinique - primo-infection
A
- La présentation clinique est très variable. En général, la primo-infection est la plus sévère avec des ulcères génitaux douloureux, de la dysurie, fièvre, lymphadénopathies inguinales douloureuses, céphalée.
- La période d’incubation est de 2 à 7 jours.
- Les ulcères sont multiples, souvent bilatéraux, débutent par des papules qui évoluent vers des vésicules, puis des ulcères douloureux.
22
Q
Herpès génital (HSV): présentation clinique - période d’incubation
A
La période d’incubation est de 2 à 7 jours.
23
Q
Herpès génital (HSV): présentation clinique - qu’est-ce qui doit nous faire penser à l’infection chronique
A
Puisque c’est une infection virale chronique (le virus est latent au niveau des ganglions sensitifs), toute lésion récidivante dans la zone du « boxer » doit nous faire penser à l’herpès génital.
24
Q
Herpès génital (HSV): présentation clinique - décrire les récidives
A
- La plupart du temps les récidives sont moins longues et moins sévères et débutent avec un prodrome, c’est-à-dire une sensation de picotement au site des ulcères en devenir.
- Il est important de noter que de 1 à 2% du temps, il y a une excrétion asymptomatique du virus de l’herpès simplex.
25
Herpès génital (HSV): présentation clinique - excrétion asx
Il est important de noter que de 1 à 2% du temps, il y a une excrétion asymptomatique du virus de l’herpès simplex.
26
Herpès génital (HSV): comment confirmer le dx?
On doit confirmer le diagnostic par l’un ou l’autre des tests suivants :
* Culture des lésions : sensibilité faible, important de le faire dès le début des symptômes lorsque les lésions sont suintantes
* Test PCR sur les lésions est un excellent test pour détecter la maladie
* Sérologie (peu utilisée, car ne précise pas le site)
27
Herpès génital (HSV): prévention
La prévention de la transmission de l’herpès génital consiste à l’abstinence si présence de lésions actives, à l’utilisation de condoms en tout temps (bien qu’ils n’offrent qu’une protection partielle) et des antiviraux prescrits à la personne infectée pour diminuer la transmission.
28
Herpès génital (HSV): traitement curatif
Il n’existe pas de traitement curatif, mais les antiviraux pris tôt dans les épisodes vont aider à minimiser la sévérité des symptômes et leur durée.
29
Herpès génital (HSV): traitement curatif
* Il n’existe pas de traitement curatif, mais les antiviraux pris tôt dans les épisodes vont aider à minimiser la sévérité des symptômes et leur durée.
* Les antiviraux les plus souvent utilisés sont l’acyclovir (Zovirax®) 200mg 5x/jour pendant 10 jours, Valacyclovir (Valtrex®) 500mg BID pendant 3 jours ou le Famcyclovir (Famvir®)1000mg BID pendant un seul jour.
30
Herpès génital (HSV): situations particulières
* Il faut évidemment proposer un traitement de support pour contrôler la douleur et diminuer les risques de surinfection.
* Parfois l’hospitalisation est nécessaire si l’infection est trop sévère.
* On doit, dans certains cas, installer une sonde urinaire quand l’œdème est trop important et cause de la rétention urinaire.
* Les bains de siège, la xylocaïne en gel 2% et l’analgésie per os sont donc de mise pour presque tous les patients lors de la primo-infection du moins.
31
Herpès génital (HSV): traitement suppressif
Dans les cas de récidives de plus de 6 épisodes par année, on peut proposer un traitement suppressif avec Valacyclovir 500 mg DIE à long terme.
32
Herpès génital (HSV): si grossesse
* En grossesse, on recommande de traiter avec un antiviral (Acyclovir) à partir de 36 semaines pour minimiser le risque d’infection herpétique néonatale.
* S’il y a des lésions actives au moment de la rupture des membranes ou de l’accouchement, une césarienne est alors indiquée pour éviter une infection du nouveau-né telles une encéphalite, une infection cutanée ou une pneumonie herpétique.
33
Figure 2 : Herpès simplex
34
Chlamydia: bactérie en cause
* C’est l’infection bactérienne transmise sexuellement la plus fréquente chez l’homme et la femme.
* Elle est causée par la bactérie gram négatif Chlamydia Trachomatis qui est un **parasite intra-cellulaire**.
35
Chlamydia: fréquence
Au Québec, 19 165 cas ont été déclarés en 2011 et les jeunes âgés de 15 à 24 ans représentent 66% de ces cas.
36
Figure 3 : Taux de Chlamydia par sexe entre 1991 et 2008 au Canada
37
Chlamydia: présentation clinique
* Chez l’homme, elle se présente comme une urétrite et chez la femme comme une cervicite ou une inflammation pelvienne.
* Elle est majoritairement asymptomatique, ce qui explique le grand réservoir de la maladie.
* Un saignement post-coïtal, des leucorrhées anormales, de la douleur pelvienne et de la dyspareunie sont tous des symptômes qui peuvent se retrouver chez une personne infectée par la Chlamydia trachomatis.
38
Figure 4 : Chlamydia
39
Chlamydia: prévention
Le moyen de prévention le plus efficace est le condom.
40
Chlamydia: comment faire le dx?
* Le test diagnostique par excellence est le PCR (polymérase chain reaction).
* Si le prélèvement est fait sur l’endocol, la sensibilité est de 86% et la spécificité de 83%.
* Si le prélèvement est plutôt urinaire, la sensibilité est de 83% et la spécificité de 99,5%.
* Le prélèvement vaginal semble le meilleur pour détecter la maladie avec une sensibilité de 90% et une spécificité au-dessus de 90%.
* Il peut se faire par auto-prélèvement par la patiente elle-même.
41
Chlamydia: meillleur moyen pour détecter la maladie
* Le test diagnostique par excellence est le PCR (polymérase chain reaction).
* Si le prélèvement est fait sur l’endocol, la sensibilité est de 86% et la spécificité de 83%.
* Si le prélèvement est plutôt urinaire, la sensibilité est de 83% et la spécificité de 99,5%.
* **Le prélèvement vaginal semble le meilleur pour détecter la maladie avec une sensibilité de 90% et une spécificité au-dessus de 90%.**
* Il peut se faire par auto-prélèvement par la patiente elle-même.
42
Chlamydia: traitement - de quoi dépend-il?
Le traitement antibiotique va être différent s’il s’agit d’une présentation asymptomatique/cervicite ou d’une atteinte inflammatoire pelvienne.
43
Chlamydia: traitement
* Dans le cas où le/la patiente est asymptomatique ou présente une cervicite, le traitement de première ligne est l’Azythromycine 1 g pour une seule dose qui peut même être utilisé en grossesse.
* Si l ‘azythromycine n’est pas disponible, on utilise la Doxycycline 100 mg BID x 7 jours, mais pas en grossesse.
* Il faut toujours traiter empiriquement de façon concomitante la gonorrhée qui causera une co-infection dans 4-50 % des cas selon les populations plus ou moins à risque.
* Le traitement consiste en une dose unique de Ceftriaxone 250 mg IM.
44
Chlamydia: traitement - options possibles
* Dans le cas où le/la patiente est asymptomatique ou présente une cervicite, le traitement de première ligne est l’Azythromycine 1 g pour une seule dose qui peut même être utilisé en grossesse.
* Si l ‘azythromycine n’est pas disponible, on utilise la Doxycycline 100 mg BID x 7 jours, mais pas en grossesse.
* Il faut toujours traiter empiriquement de façon concomitante la gonorrhée qui causera une co-infection dans 4-50 % des cas selon les populations plus ou moins à risque.
* Le traitement consiste en une dose unique de Ceftriaxone 250 mg IM.
45
Chlamydia: traitement - contrôle post-traitement
* Un test de contrôle post-traitement n’est pas nécessaire, sauf chez les femmes enceintes et celles qui ont encore des symptômes.
* **Il est tout de même recommandé de faire un dépistage six mois plus tard et jamais avant quatre semaines, car le « cadavre » de la bactérie est encore détectable par le PCR.**
46
Chlamydia: traitement - qui d'autres faut-il traiter?
* Il faut traiter les partenaires sexuels des 60 derniers jours même s’ils sont asymptomatiques.
* En inscrivant sur la prescription le code K (pour la patiente) ou le code L (pour les contacts), ils recevront l’antibiotique gratuitement à la pharmacie.
47
Chlamydia: traitement - codes
* Il faut traiter les partenaires sexuels des 60 derniers jours même s’ils sont asymptomatiques.
* En inscrivant sur la prescription le code K (pour la patiente) ou le code L (pour les contacts), ils recevront l’antibiotique gratuitement à la pharmacie.
48
Complications de la chlamydia
* Abcès
* Adhérences pelviennes et abdominales
* Hydrosalpinx
* Grossesse ectopique
* Infertilité
49
Gonorrhée: ce qui la cause
L’infection transmise sexuellement est causée par la bactérie diplocoque Gram négatif Neisseria Gonorrhea.
50
Gonorrhée: fréquence
Elle est la deuxième cause d’ITS bactérienne au Canada.
51
Gonorrhée: qui?
Au Québec, les jeunes âgés entre 15 à 24 ans représentent 47% des cas déclarés de gonorrhée.
52
Gonorrhée: incidence
* En 2011, 1883 cas ont été déclarés, soit un taux de 23,7 pour 100 000 personnes.
* Le nombre de cas est d’ailleurs en hausse depuis 1997.
* De plus, la co-infection à Chlamydia est fréquente.
53
Gonorrhée: co-infection
De plus, la co-infection à Chlamydia est fréquente.
54
Figure 5 : Diplocoque Gram négatif Neisseria Gonorrhea
55
Figure 6 : Taux de Gonorrhée par sexe par groupe d’âge en 2008 au Canada
56
Gonorrhée: présentation clinique
* La présentation clinique est semblable à l’infection à Chlamydia.
* Elle est souvent asymptomatique, mais peut aussi se présenter par des leucorrhées anormales, un saignement post-coïtal, un brûlement mictionnel (chaude-pisse) de la douleur pelvienne et de la dyspareunie.
57
Gonorrhée: prévention
Le condom demeure la mesure préventive la plus efficace
58
Gonorrhée: diagnostic
* Le diagnostic est souvent facilement évoqué par l’histoire et l’examen physique, mais ce n’est pas suffisant pour porter un diagnostic définitif.
* Le PCR vaginal-cervical est la méthode de choix chez la femme, mais la culture sur milieu de charbon permet l’antibiogramme, ce que le PCR ne permet pas
59
Gonorrhée: traitement
* Le traitement consiste en une antibiothérapie selon la présentation clinique.
* Au Québec, il y a jusqu’à 30% de résistance aux quinolones, il faut donc en tenir compte lors de la prescription d’antibiotiques.
* Il ne faut pas oublier de traiter les partenaires des 60 derniers jours.
* Les complications de la gonorrhée sont les mêmes que pour la Chlamydia (Voir tableau 2).
60
Gonorrhée: complications
Les complications de la gonorrhée sont les mêmes que pour la Chlamydia (Voir tableau 2).
* Abcès
* Adhérences pelviennes et abdominales
* Hydrosalpinx
* Grossesse ectopique
* Infertilité
61
Syndorme de Fitz-Hugh-Curtis
62
Syphillis: ce qui la cause
Il s’agit d’une infection chronique causée par une bactérie spirochète gram négatif le Treponema Pallidum.
63
Syphillis: chez qui?
* Il y a une recrudescence des cas au Québec depuis les années 2000.
* La grande majorité des cas de syphilis surviennent chez des hommes (HARSAH).
64
Syphillis: incidence
* 636 cas de syphilis infectieuse ont été déclarés en 2011, ce qui donne une incidence de 5/100 000 habitants.
65
Syphillis: évolution
La maladie, si non traitée, comprend quatre phases : la phase primaire, secondaire, latente et tertiaire.
66
Syphillis: phases si non traitée
La maladie, si non traitée, comprend quatre phases : la phase primaire, secondaire, latente et tertiaire.
67
Figure 7 : Taux de Syphilis par sexe entre 1993 et 2008 au Canada
68
Syphillis primaire: présentation clinique
* Pour ce qui est de la syphilis primaire, après une période de 3 à 90 jours d’incubation, une papule indolore apparaît au site d’inoculation.
* Elle s’ulcère rapidement et se transforme en chancre syphilitique de 1 à 2 cm avec des rebords indurés, surélevés avec une base sans exsudat et associé avec des adénopathies régionales bilatérales.
* Le chancre va se résorber spontanément sans traitement en 3 à 6 semaines.
* On comprend facilement qu’un chancre vaginal ou cervical passera totalement inaperçu et peut donc transmettre la maladie sans que la femme ait eu le moindre doute de sa condition
69
Syphillis primaire: période incubation
Pour ce qui est de la syphilis primaire, après une période de 3 à 90 jours d’incubation, une papule indolore apparaît au site d’inoculation.
70
Syphillis primaire: danger
* Le chancre va se résorber spontanément sans traitement en 3 à 6 semaines.
* On comprend facilement qu’un chancre vaginal ou cervical passera totalement inaperçu et peut donc transmettre la maladie sans que la femme ait eu le moindre doute de sa condition.
71
Figure 8 : Syphilis primaire
72
Syphillis secondaire: quand?
Ensuite, la syphilis secondaire se manifeste de 6 semaines à 6 mois après l’apparition du chancre.
73
Syphillis secondaire: présentation clinique
* Environ 25% des personnes infectées développeront la maladie systémique et la présentation peut être variable incluant une multitude de symptômes.
* Le rash est la manifestation la plus caractéristique de cette phase de la maladie.
* Le rash est symétrique, diffus, avec une éruption maculaire ou papulaire, mais jamais vésiculaire et touche le tronc et les extrémités incluant la paume des mains et la plante des pieds.
* On notera aussi de grosses lésions blanc-grisâtre dans les régions humides comme la bouche ou le périnée. On les appelle les condyloma lata.
74
Syphillis secondaire: condyloma lata
* On notera aussi de grosses lésions blanc-grisâtre dans les régions humides comme la bouche ou le périnée. On les appelle les condyloma lata
75
Figure 9 : Syphilis secondaire
76
Syphilis secondaire: autres sx
Le patient peut aussi présenter des symptômes systémiques comme la fièvre, céphalée, malaise général, anorexie, douleur pharyngée, myalgie et perte de poids puisque c’est associé à une bactériémie
77
Syphilis secondaire: comment détecter la syphilis lors de la pahse latente?
* Lors de la phase latente, le patient est asymptomatique. La seule façon de détecter la syphilis est par des sérologies positives.
* Cette phase peut durer plusieurs années.
78
Syphilis secondaire: phase latente
* Lors de la phase latente, le patient est asymptomatique.
* La seule façon de détecter la syphilis est par des sérologies positives.
* Cette phase peut durer plusieurs années.
79
Tertiaire: comment se développe-t-elle? chez qui?
La syphilis tertiaire peut apparaître jusqu’à 20 ans après la primo-infection non traitée chez environ 40 % des patients.
80
Syphilis tertiaire: présentation clinique
La syphilis tertiaire peut apparaître jusqu’à 20 ans après la primo-infection non traitée chez environ 40 % des patients. Les manifestations cliniques sont multiples, mais les plus communes sont :
* la neurosyphilis : détérioration progressive des fonctions mentales et physiques
* la syphilis cardiovasculaire : atteinte de l’intima (anévrisme, insuffisance valvulaire)
* la gomme syphilitique : destruction cutanée et viscérale.
81
Syphillis: Treponema Pallidum - comment la détecter?
* Le Treponema Pallidum ne peut pas être cultivé en laboratoire.
* Le spirochète doit donc être identifié par visualisation directe au microscopie sur fond noir d’un spécimen de prélèvement direct ou en sérologie. Cette technique étant complexe, on utilise plutôt des tests en sérologie qui se divisent en deux catégories :
Les tests non tréponémiques pour le dépistage primaire (peu coûteux et facile d’utilisation) :
* RPR (Rapid Plasma Reagin)
* VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
Les tests tréponémiques pour confirmer le diagnostic :
* TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination assay)
* FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption)
* MHA-TP (microhemaglutination test for antibodies to T. Pallidium)
82
Syphillis: diagnostic
Le Treponema Pallidum ne peut pas être cultivé en laboratoire. Le spirochète doit donc être identifié par visualisation directe au microscopie sur fond noir d’un spécimen de prélèvement direct ou en sérologie. Cette technique étant complexe, on utilise plutôt des tests en sérologie qui se divisent en deux catégories :
Les tests **non tréponémiques** pour le dépistage primaire (peu coûteux et facile d’utilisation) :
* RPR (Rapid Plasma Reagin)
* VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
Les tests tréponémiques pour confirmer le diagnostic :
* TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination assay)
* FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption)
* MHA-TP (microhemaglutination test for antibodies to T. Pallidium)
83
Syphillis: prévention
Le condom reste le meilleur moyen préventif contre la syphilis.
84
Syphillis: traitement
* Depuis plus de 50 ans, le traitement avec la Pénicilline à longue action a prouvé son efficacité pour tous les stades de la maladie.
* Malgré son utilisation sur une très longue période, aucune résistance n’a été rapportée à cet antibiotique.
* Nous utilisons la Pénicilline G benzathine à raison de 2,4 millions d’unités IM pour une dose dans la primaire et la secondaire, alors qu’on donnera une dose par semaine pour 3 semaines dans la tertiaire.
85
Syphillis: traitement - comment utiliser la pénécilline?
* Depuis plus de 50 ans, le traitement avec la Pénicilline à longue action a prouvé son efficacité pour tous les stades de la maladie.
* Malgré son utilisation sur une très longue période, aucune résistance n’a été rapportée à cet antibiotique.
* Nous utilisons la Pénicilline G benzathine à raison de 2,4 millions d’unités IM pour une dose dans la primaire et la secondaire, alors qu’on donnera une dose par semaine pour 3 semaines dans la tertiaire.
86
Réaction de Jarish-Herxheimer
- c'est quoi?
- traitement
* Durant le traitement à la pénicilline pour la syphilis, le patient peut développer la réaction de Jarish-Herxheimer qui se présente avec de la fièvre, céphalée, myalgies dans les premières 24 heures du traitement.
* Le traitement sera des antipyrétiques.
87
Syphilis: traitement - quoi faire si allergie à la pénicilline?
* En cas d’allergie à la pénicilline, le premier choix sera la Doxycycline 100 mg BID pour 28 jours ou la Tétracycline 500mg QID pour 14 jours, ou encore la Ceftriaxone 1000mg DIE pour 10 jours.
* Il est important de noter que la transmission verticale de la syphilis est possible.
88
Trichomonas: ce qui la cause
Le protozoaire Trichomonas vaginalis est responsable de l’infection.
89
Trichomonase: incidence
L’incidence de cette maladie transmissible sexuellement est difficile à déterminer.
90
Trichomonase: présentation clinique
* En ce qui concerne la présentation clinique, 10 à 50% des patients seront asymptomatiques.
* Certains peuvent présenter des pertes anormales beiges, jaunâtres, spumeuses qui sont malodorantes. Un picotement et un érythème vulvaire sont aussi possibles.
* Ce qu’on appelle le col en framboise est un signe classique de l’infection et est dû à des hémorragies sous-épithéliales vaginales et/ou cervicales.
91
Trichomonase: présentation clinique - col en framboise
* En ce qui concerne la présentation clinique, 10 à 50% des patients seront asymptomatiques.
* Certains peuvent présenter des pertes anormales beiges, jaunâtres, spumeuses qui sont malodorantes.
* **Un picotement et un érythème vulvaire sont aussi possibles.**
* **Ce qu’on appelle le col en framboise est un signe classique de l’infection et est dû à des hémorragies sous-épithéliales vaginales et/ou cervicales.**
92
Trichomonase: comment faire le dx?
* Le diagnostic se fait de trois façons.
* Premièrement à l’état frais on observe au microscope des protozoaires flagellés mobiles.
* Ensuite le pH vaginal est au-dessus de 4,5 et finalement il est possible d’en faire le diagnostic par culture vaginale.
93
Trichomonase: prévention
La meilleure façon de prévenir cette infection est l’utilisation du condom lors des relations sexuelles.
94
Trichomonase: qui traiter?
* Il est important de traiter les femmes qu’elles soient symptomatiques ou non.
* Il faut aussi traiter les contacts et le partenaire actuel
95
Trichomonase: quel est le traitement?
* Le Metronidazole 2g per os pour 1 dose est le traitement de première ligne.
* Le patient doit s’abstenir de relations jusqu’à 7 jours post-traitement.
* Il faut retester le patient pour s’assurer qu’il est guéri entre 2 et 12 semaines post-traitement.
96
Chancre mou: ce qui la cause
Infection causée par la bactérie Gram négatif Hemophilus Ducreyi qui est très contagieuse et qui s’inocule via des abrasions cutanées lors des relations sexuelles.
97
Chancre mou: comment se fait la transmission?
Infection causée par la bactérie Gram négatif Hemophilus Ducreyi qui est très contagieuse et qui s’inocule via des abrasions cutanées lors des relations sexuelles.
98
Chancre mou: prévalence
Sa prévalence est très faible dans les pays développés comme le Canada et les États-Unis.
99
Chancre mou: présentation clinique
* out d’abord, il y a apparition d’une papule érythémateuse qui évolue rapidement vers une pustule qui s’érode ensuite pour donner un ulcère aux rebords nets.
* Le plus souvent il y aura plusieurs ulcères confinés à la zone génitale. Les ulcères mesurent 1-2 cm, ils sont donc plus larges que les ulcères herpétiques.
* Ces ulcères sont douloureux, avec un exsudat purulent en surface et ils saignent facilement.
* On retrouve aussi des lymphadénopathies inguinales fluctuantes et douloureuses qu’on appelle des « buboes » qui peuvent être associés à des fistules cutanées.
* Le temps d’incubation varie de 4 à 10 jours, si bien qu’on peut assez facilement retracer le ou les contacts.
100
Chancre mou: présentation clinique - quel est le temps d'incubation?
Le temps d’incubation varie de 4 à 10 jours, si bien qu’on peut assez facilement retracer le ou les contacts.
101
Chancre mou: prévention
Le condom reste la meilleure méthode de protection.
102
Chancre mou: traitement
Le traitement est si simple que lorsque le diagnostic est suspecté, il est recommandé de traiter d’emblée :
Azythromycine 1000 mg per os x 1 dose
ou
Ceftriaxone 250 mg IM x 1 dose
103
Figure 10 : Chancre mou
104
Figure 11 : Chancre mou
105
Granulome inguinal: ce qui le cause
* Cette maladie ulcérative chronique est causée par une bactérie gram négatif, le Klebsiella granulomatis.
* Elle est quasi inexistante au Canada.
106
Granulome inguinal: particularité
Elle est quasi inexistante au Canada.
107
Granulome inguinal: présentation clinique
* Elle survient après une incubation de 8 à 12 semaines.
* Elle se présente par des ulcères multiples friables avec exsudat inflammatoire et des ganglions inguinaux inflammatoires et douloureux.
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Granulome inguinal: présentation clinique - temps d'incubation
Elle survient après une incubation de 8 à 12 semaines
109
Granulome inguinal: comment faire le dx?
Le diagnostic se fait par la visualisation des corps de Donovan en cytologie des sécrétions.
110
Granulome inguinal: comment faire le dx?
Le diagnostic se fait par la visualisation des corps de Donovan en cytologie des sécrétions.
111
Figure 12 : Corps de Donovan
112
Granulome inguinal: traitement
Le traitement se fait par des antibiotiques soit :
Doxycycline 100 mg BID x 3 semaines minimum et jusqu’à disparition des lésions
ou
Azythromycine 1000 mg 1x/semaine x 3 semaines
113
Figure 13 : Ganglions inguinaux ulcérés
114
Lymphogranulomatose vénérienne: ce qui la cause?
Le LGV est causée par les souches L1, L2, L3 de la chlamydia trachomatis.
115
Lymphogranulomatose vénérienne: particularité
* On le retrouve principalement dans les pays subtropicaux et tropicaux.
* Cependant, on le diagnostique de plus en plus chez les hommes homosexuels séropositifs dans les pays développés.
116
Lymphogranulomatose vénérienne: fréquence
* On le retrouve principalement dans les pays subtropicaux et tropicaux.
* Cependant, on le diagnostique de plus en plus chez les hommes homosexuels séropositifs dans les pays développés.
* Au Québec, depuis 2005, le nombre de cas fluctue d’année en année et témoigne d’une transmission locale. En 2011, 13 cas de lymphogranulomatose vénérienne ont été déclarés au Québec.
117
Lymphogranulomatose vénérienne: temps d'incubation
* Le temps d’incubation varie entre 7 et 21 jours.
118
Lymphogranulomatose vénérienne: évolution
* Le temps d’incubation varie entre 7 et 21 jours.
* Cette maladie, qui comporte 3 stades, commence par une papule indolore, ensuite arrive les lymphadénopathies (Buboes), puis il y a fibrose, rectite hémorragique et lymphoedème génital.
119
Lymphogranulomatose vénérienne: traitement
Le traitement antibiotique est très efficace consiste à donner :
Doxycycline 100 mg BID x 3 semaines
Ou
Azytrhomycine 1g PO chaque semaine pendant 3 semaines
120
Figure 14: Lymphogranulome vénérien
121
Hépatite B: ce qui la cause
L’hépatite B est une infection virale causée par le virus de l’hépatite B (VHB) qui contamine le foie et peut être totalement asymptomatique, aigüe ou fulminante et nécessiter une greffe de foie
122
Hépatite B: c'est quoi?
L’hépatite B est une infection virale causée par le virus de l’hépatite B (VHB) qui contamine le foie et peut être totalement asymptomatique, aigüe ou fulminante et nécessiter une greffe de foie
123
Hépatite B: fréquence
* Au Québec, 871 cas ont été déclarés en 2011.
* Il y a eu une diminution de près de 100% des cas d’hépatite B aiguë au cours des vingt dernières années grâce à la vaccination.
124
Figure 15 : Incidence de l’hépatite B aigues selon le sexe entre 2005 et 2010 au Canada
125
Hépatite B: comment se fait la transmission?
* La transmission se fait par contact percutané ou muqueux avec des fluides biologiques infectieux (sang, produits sanguins, sperme).
* Les relations sexuelles avec un partenaire infecté, le partage d’aiguilles souillées chez les utilisateurs de drogues injectées, l’exposition à des objets tranchants infectés, par le sang lors d’un tatouage ou d’un perçage avec du matériel contaminé et la transmission verticale au nouveau-né lors de l’accouchement sont les principaux modes de transmission.
126
Hépatite B: comment faire le dx?
* Le diagnostic de l’hépatite B se fait par des tests sérologiques à la recherche d’antigènes et d’anticorps spécifiques à l’hépatite B.
* Le diagnostic de l’hépatite B aigüe est basé sur la détection de l’HBsAg et de l’IgM anti-HBc.
* Un test de fonction hépatique est aussi indiqué.
127
Hépatite B: prévention
* La vaccination, l’utilisation de condoms sont deux bonnes méthodes préventives.
* Il faut aussi éviter le partage de matériel souillé.
* Certains patients vont nécessiter des immunoglobulines pour être protégés contre l’infection.
128
Hépatite B: traitement
* Un traitement est possible pour amener la guérison. Plus l’infection est contractée précocement, plus le risque de chronicité est élevé.
* Le traitement de l’hépatite est sous la responsabilité du gastro-entérologue.
129
Hépatite C: ce qui la cause
L’hépatite C est une maladie chronique du foie causée par le virus de l’hépatite C (VHC).
130
Hépatite C: fréquence
Au Québec en 2011, 356 cas d’hépatite C ont été déclarés.
131
Hépatite C: FDR
* Les facteurs de risque sont l’utilisation de drogues intraveineuses, les transfusions sanguines, des relations sexuelles avec des usagers de drogues intraveineuses, l’industrie du piercing et du tatouage, les injections d’immunoglobulines et l’utilisation d’instruments souillés.
132
Hépatite C: comment faire le dx?
Le diagnostic se fait par la détection des anticorps de l’hépatite C.
133
Hépatite C: traitement
Il existe, depuis peu, un traitement qui est sous la responsabilité du gastro-entérologue.
134
VIH: nom long
virus d'immunodéficience humaine
135
VIH/SIDA: ce qui le cause
Le Virus d’immunodéficience acquise (VIH) est un rétrovirus qui a été diagnostiqué pour la première fois en 1983.
136
VIH/SIDA:
- fréquence
- qui?
Au Québec en 2011, 320 nouveaux diagnostics ont été enregistrés. 87,5% de ces cas sont des hommes, principalement la population HARSAH.
137
VIH/SIDA: comment se transmet-il?
Le VIH se transmet principalement de 4 façons :
1. Au cours d’une relation sexuelle avec pénétration
2. Par le sang (partage de matériel d’injection ou d’inhalation de drogues)
3. Par le sang (tatouage ou perçage avec du matériel contaminé)
4. De la mère infectée à son enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement.
138
VIH/SIDA: présentation clinique
* La majorité des cas ont des symptômes non spécifiques ou sont asymptomatiques au début et passeront inaperçus.
* Si des symptômes sont présents, ils sont peu spécifiques : fièvre, fatigue, malaise, céphalée, mal de gorge, myalgie, arthralgie, adénopathies, perte de poids, diarrhée.
139
VIH/SIDA: prévention
* En ce qui concerne la prévention de la maladie, l’utilisation de condoms, éviter de partager le matériel souillé, procéder à une césarienne si la charge virale est élevée et des antirétroviraux préventifs sont tous de bonnes méthodes pour diminuer la propagation du rétrovirus.
140
VIH/SIDA: traitement
* Il n’existe aucun traitement curatif.
* Les antirétroviraux contrôlent la maladie sans l’éradiquer.
* Les patients doivent être traités et suivis étroitement à vie.
141
VIH/SIDA: thérapie préventive
La thérapie préventive en cas de contact avec suspicion de VIH peut être utilisée pour minimiser le risque de transmission.
142
Quelles sont les MADO?
* Syphilis
* VIH
* Lymphogranulomatose vénérienne
* Gonorrhée
* Chlamydia
* Hépatite A, B, C
* Granulome inguinal
* Chancre mou
(Maladies à déclaration obligatoire)
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