Ménopause

Question 1

Ménopause: définir

Answer 1

• La transition ménopausique correspond à la cessation définitive des saignements menstruels et des cycles ovulatoires, chez la femme, secondairement à l’épuisement de sa réserve de follicules ovariens.
• Ce processus s’associe à divers changements d’ordre endocrinien, lesquels entraînent à leur tour des répercussions urogénitales, cardiovasculaires, métaboliques, musculo-squelettiques et psychologiques. L’impact qu’ont ces symptômes sur la qualité de vie de la patiente et sur son image corporelle n’est pas à négliger.

Question 2

Ménopause: types de changements + impact sur vie des patients

Answer 2

• Ce processus s’associe à divers changements d’ordre endocrinien, lesquels entraînent à leur tour des répercussions urogénitales, cardiovasculaires, métaboliques, musculo-squelettiques et psychologiques.
• L’impact qu’ont ces symptômes sur la qualité de vie de la patiente et sur son image corporelle n’est pas à négliger.

Question 3

Ménopause: comment est fait le dx?

Answer 3

Le diagnostic de ménopause ne peut être posé que de manière rétrospective, consécutivement à une période d’aménorrhée continue de douze mois ou plus.

Question 4

Ménopause: ce qui se passe au niveau des hormones

Answer 4

• Cette aménorrhée est associée à une cessation de l’activité ovarienne, laquelle se manifeste par une diminution des taux d’œstrogène et de progestérone.
• Ceci entraîne une élévation des taux de FSH et de LH, comme il n’y a plus de rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse.
• Autrement dit, lorsqu’il n’y a plus d’estrogènes de sécrétés par les ovaires, le taux circulant étant bas, l’hypophyse augmente sa production de FSH et de LH afin de stimuler les ovaires à produire.
• Mais comme ils ne répondent pas, l’hypophyse augmente beaucoup les gonadotropines piur « fouetter » les ovaires.

Question 5

Ménopause: critères pour le dx

Answer 5

1. Période d’aménorrhée de douze mois ou plus, en l’absence de grossesse
2. Élévation de la FSH au-delà de quarante unités internationales par litre (40 UI/L) (*)

• (*) Si le diagnostic de ménopause doit être posé avec certitude (par exemple, pour assurer à une femme ne désirant pas concevoir qu’elle n’a plus besoin d’un moyen de contraception), il est toutefois préférable de viser une valeur de FSH au-delà de soixante-dix à cent unités internationales par litre (70-100 UI/L) et de répéter le dosage après un intervalle de trois mois.
• le premier élément (1) est indispensable au diagnostic

Question 6

Ménopause: critères pour le dx - valeur de FSH nécessaire

Answer 6

• critère 2: Élévation de la FSH au-delà de quarante unités internationales par litre (40 UI/L) (*)
• Si le diagnostic de ménopause doit être posé avec certitude (par exemple, pour assurer à une femme ne désirant pas concevoir qu’elle n’a plus besoin d’un moyen de contraception), il est toutefois préférable de viser une valeur de FSH au-delà de soixante-dix à cent unités internationales par litre (70-100 UI/L) et de répéter le dosage après un intervalle de trois mois.

Question 7

Préménopause: définir

Answer 7

La préménopause désigne l’ensemble de la période de fécondité qui s’étend depuis la ménarche jusqu’à la ménopause

Question 8

Transition ménopausique: définir

Answer 8

• La transition ménopausique désigne la période précédant les dernières règles.
• Ce processus débute en moyenne vers l’âge de quarante-cinq ans et durera de deux à huit ans.
• Il sera marqué par des cycles menstruels irréguliers et des taux hormonaux (œstrogène, progestérone, FSH et LH) fluctuants.

Question 9

Périménopause: définir

Answer 9

La périménopause, quant à elle, désigne l’intervalle s’étendant depuis le début de la transition ménopausique jusqu’au moment où le diagnostic de ménopause est officiellement posé, un an après les dernières règles.

Question 10

Post-ménopause: définir

Answer 10

• Finalement, la post-ménopause est la période d’aménorrhée s’amorçant dès les dernières règles de la patiente.
• D’un point de vue endocrinien, les taux d’œstrogène et de progestérone sont considérablement diminués, et ceux de FSH et de LH sont très élevés.

Question 11

Figure 1 : La ménopause en schéma

Answer 11

Question 12

Ménopause: quels sont les types?

Answer 12

1. ménopause naturelle ou spontanée
2. ménopause provoquée

Question 13

Ménopause: différenciez ménopause naturelle vs provoquée

Answer 13

• Par ailleurs, on distinguera la ménopause naturelle ou spontanée, qui survient chez les femmes après épuisement de leurs follicules ovariens, de la ménopause provoquée, qui résulte d’une destruction des deux ovaires (ablation chirurgicale, chimiothérapie ou radiothérapie).

Question 14

Ménopause: âge moyen de la femme

Answer 14

• L’âge moyen de la ménopause est de cinquante et un ans et demi (51,5 ans).
• Il est question d’insuffisance ovarienne précoce lorsque celle-ci survient avant l’âge de quarante ans : il peut s’agir d’un processus naturel survenant dans les limites extrêmes de la courbe normale, d’une ménopause provoquée ou encore de l’issue d’un processus pathologique (comme une maladie auto-immune).

Question 15

Ménopause: âge de la femme si insuffisance ovarienne précoce + causes

Answer 15

• L’âge moyen de la ménopause est de cinquante et un ans et demi (51,5 ans).
• Il est question d’insuffisance ovarienne précoce lorsque celle-ci survient avant l’âge de quarante ans : il peut s’agir d’un processus naturel survenant dans les limites extrêmes de la courbe normale, d’une ménopause provoquée ou encore de l’issue d’un processus pathologique (comme une maladie auto-immune).

Question 16

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: nommez-les

Answer 16

1. atrophie vaginale
2. dysfonction sexuelle
3. infections urinaires récurrentes
4. Incontinence urinaire et prolapsus du plancher pelvien

Question 17

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: physiopatho

Answer 17

• Le vagin, la vessie et l’urètre dérivent tous, d’un point de vue embryologique, du sinus urogénital.
• Ces structures anatomiques partagent donc des propriétés communes.
• Aussi elles répondent de manières similaires face au retrait de l’œstrogène et de la progestérone se produisant lors de la ménopause.
• Associé à ces changements hormonaux, le vieillissement physiologique des tissus entraine des symptômes d’origine urogénitale incluant l’atrophie vaginale, la dysfonction sexuelle, l’infection urinaire et l’incontinence urinaire.
• On parle alors de syndrome génito-urinaire de la ménopause. (SGUM).

Question 18

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: qu’est-ce que le syndrome génito-urinaire de la ménopause?

Answer 18

• Le vagin, la vessie et l’urètre dérivent tous, d’un point de vue embryologique, du sinus urogénital.
• Ces structures anatomiques partagent donc des propriétés communes.
• Aussi elles répondent de manières similaires face au retrait de l’œstrogène et de la progestérone se produisant lors de la ménopause.
• Associé à ces changements hormonaux, le vieillissement physiologique des tissus entraine des symptômes d’origine urogénitale incluant l’atrophie vaginale, la dysfonction sexuelle, l’infection urinaire et l’incontinence urinaire.
• On parle alors de syndrome génito-urinaire de la ménopause. (SGUM).

Question 19

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- physiopatho

Answer 19

• Les changements hormonaux associés à la ménopause provoquent une modification atrophique des tissus par diminution de la teneur en collagène et en élastine.
• Il résulte de cette atrophie une sécheresse vaginale menant à la dyspareunie.

Question 20

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- traitement: éducation du patient

Answer 20

• Pour contourner le problème, certaines femmes se résignent à l’abstinence, ce qui, en réalité, ne fait qu’aggraver l’atrophie vaginale par diminution de l’afflux sanguin au niveau des organes pelviens.
• Il est donc important d’encourager les femmes à continuer la pratique de coïts régulièrement dans le but de favoriser la circulation sanguine.
• Or, pour éviter, ou du moins diminuer, les douleurs lors des activités sexuelles, l’utilisation d’un lubrifiant vaginal est recommandée.

Question 21

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- traitement pharmaco

Answer 21

• Pour un effet thérapeutique à long terme, l’hormonothérapie à administration locale contient suffisamment d’œstrogène pour renverser l’atrophie vaginale et traiter les démangeaisons vaginales, l’irritation et la dyspareunie, sans avoir les effets néfastes de l’hormonothérapie per os.

Question 22

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- quelles sont les formes d’administration de l’hormonothérapie?

Answer 22

Elle peut être administrée sous trois formes, soit :
1- par un anneau vaginal, (Estring®) qui consiste en un anneau souple qui libère de l’estradiol. Il est appliqué au fond du vagin comme un tampon par la patiente elle-même et a une durée de 3 mois.
2- en crème, (Estragyn® ou Crème Prémarine®).Un applicateur vaginal de 0,5 g au coucher pendant 2 semaines comme dose de charge initiale, suivi de 0,5 g HS 2 fois par semaine ensuite.
3- en comprimé vaginal (Vagifem 10®). Un comprimé vaginal appliqué par la patiente grâce à un applicateur vaginal qui ressemble à un crayon, HS pour 2 semaines et ensuite 2 fois par semaine.

Question 23

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- formes d’administration de l’hormonothérapie: expliquez l’anneau vaginal
- durée

Answer 23

• par un anneau vaginal, (Estring®) qui consiste en un anneau souple qui libère de l’estradiol.
• Il est appliqué au fond du vagin comme un tampon par la patiente elle-même et a une durée de 3 mois.

Question 24

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale
- formes d’administration de l’hormonothérapie: expliquez la forme de crème
- posologie

Answer 24

• en crème, (Estragyn® ou Crème Prémarine®).
• Un applicateur vaginal de 0,5 g au coucher pendant 2 semaines comme dose de charge initiale, suivi de 0,5 g HS 2 fois par semaine ensuite.

Question 25

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - formes d'administration de l'hormonothérapie: expliquez le comprimé vaginal - posologie

Answer 25

* en comprimé vaginal (Vagifem 10®). * Un comprimé vaginal appliqué par la patiente grâce à un applicateur vaginal qui ressemble à un crayon, HS pour 2 semaines et ensuite 2 fois par semaine.

Question 26

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - comment agissent les estrogènes vaginaux pour traiter?

Answer 26

* Ces estrogènes vaginaux vont ré-épithélialiser la muqueuse vaginale, augmenter la circulation sanguine, améliorer la lubrification vaginale, abaisser le pH vaginal, recréer la flore microbienne vaginale normale.

Question 27

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - hormonothérapie: soulagement après combien de temps?

Answer 27

La plupart des femmes obtiennent un soulagement de leurs symptômes en 3 à 12 semaines et l’effet persiste jusqu’à 12 mois après l’arrêt du traitement.

Question 28

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - hormonothérapie: qu'est-ce qui permet le tx optimal?

Answer 28

* Il faut toutefois noter que pour obtenir un résultat optimal, la patiente a tout avantage à poursuivre son traitement au long cours pour obtenir un résultat optimal. * Ce qui est perdu ne se récupère jamais complètement, d’où l’importance de débuter le plus tôt possible après le début de la ménopause.

Question 29

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - hormonothérapie: quelles sont les améliorations notées?

Answer 29

* Les améliorations notées sont : amélioration du niveau sensoriel lors des relations sexuelles, meilleure lubrification, diminution ou disparition de la dyspareunie, prévient les infections urinaires récidivantes de la ménopause, prévient la vaginite atrophique de la ménopause. * Il est à noter que les estrogènes locaux, utilisés aux doses mentionnées ci-haut, ne nécessitent pas d’opposition progestative pour protéger l’endomètre.

Question 30

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - hormonothérapie: pertinence de l'opposition progestative

Question 31

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - hormonothérapie: pertinence de l'opposition progestative

Answer 31

Il est à noter que les estrogènes locaux, utilisés aux doses mentionnées ci-haut, ne nécessitent pas d’opposition progestative pour protéger l’endomètre.

Question 32

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: atrophie vaginale - qu'est-ce que le gel de polycarbophile? - améliorations / effets observés

Answer 32

* Le gel de polycarbophile (Replens®), quant à lui, est un hydratant vaginal ayant des effets bénéfiques similaires à l’hormonothérapie à administration locale comme l’hydratation et l’élasticité vaginale. * Il diminue l’irritation vaginale et la dyspareunie. * Toutefois, contrairement à l’hormonothérapie, il ne peut rétrocéder l’atrophie vaginale.

Question 33

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: dysfonction sexuelle - physiopatho

Answer 33

* La ménopause entraîne, avec elle, une cessation de la production d’œstrogènes, une baisse de la production d’androgènes surrénaliens et également une diminution de la synthèse d’androgènes ovariens. * Ces changements endocriniens provoquent une baisse de la libido. * Pourtant, il a été démontré que malgré ces modifications hormonales, une femme ressentant des sentiments positifs à l’égard de son partenaire et éprouvant un bien-être mental et physique semble moins ressentir d’inconfort au sujet de sa sexualité. * Elle conserve, donc, un niveau de désir sexuel satisfaisant malgré les changements physiologiques reliés à la ménopause.

Question 34

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: dysfonction sexuelle - impact sur bien-être mental

Answer 34

* La ménopause entraîne, avec elle, une cessation de la production d’œstrogènes, une baisse de la production d’androgènes surrénaliens et également une diminution de la synthèse d’androgènes ovariens. * Ces changements endocriniens provoquent une baisse de la libido. * Pourtant, il a été démontré que malgré ces modifications hormonales, une femme ressentant des sentiments positifs à l’égard de son partenaire et éprouvant un bien-être mental et physique semble moins ressentir d’inconfort au sujet de sa sexualité. * Elle conserve, donc, un niveau de désir sexuel satisfaisant malgré les changements physiologiques reliés à la ménopause.

Question 35

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: dysfonction sexuelle - traitement

Answer 35

* Bien que multifactorielle, la dysfonction sexuelle en post-ménopause est souvent reliée au syndrome génito-urinaire et la douleur qu’il entraîne. * C’est pourquoi, un traitement local doit d’abord être amorcé pour améliorer la sécheresse vaginale. * Très souvent, ce traitement simple règlera une grande partie du problème.

Question 36

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: infections urinaire récurrentes - physiopatho

Answer 36

* Les infections urinaires ont une incidence accrue chez les femmes post-ménopausées. * De fait, le retrait des œstrogènes entraine une diminution de la synthèse de glycogène au niveau de la muqueuse vaginale. * Cela s’associe à une diminution des lactobacilles, puisque le principal substrat énergétique de ces bactéries est le glycogène. * Les lactobacilles sont des bactéries de la flore vaginale qui offrent une protection contre les infections urinaires. * Elles produisent de l’acide lactique, lequel acidifie le pH vaginal, le rendant du coup impropre à la colonisation par des bactéries pathogènes. * C’est la perte de ce mécanisme de protection chez les femmes ménopausées qui explique leur prédisposition à développer des infections urinaires de manière récurrente. * En conséquence, ces patientes bénéficieront d’un traitement local estrogénique pour minimiser les récidives d’infections urinaires.

Question 37

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: infections urinaire récurrentes - traitement

Answer 37

* C’est la perte de ce mécanisme de protection chez les femmes ménopausées qui explique leur prédisposition à développer des infections urinaires de manière récurrente. * En conséquence, ces patientes bénéficieront d’un traitement local estrogénique pour minimiser les récidives d’infections urinaires.

Question 38

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: Incontinence urinaire et prolapsus du plancher pelvien - physiopatho

Answer 38

* La carence oestrogénique reliée à la ménopause entraîne un amincissement de la muqueuse vaginale par dégénérescence des fibres élastiques, de collagène et même musculaires. * Ainsi, ces modifications structurelles provoquent un abaissement du seuil sensoriel de la contraction du muscle détrusor et une diminution du tonus du plancher pelvien, ce qui favorise l’apparition de l’incontinence et éventuellement, du prolapsus des organes pelviens. * Là aussi, on a démontré qu’un traitement estrogénique local ralentira ce processus de vieillissement normal.

Question 39

Symptômes urétrogénitaux de la ménopause: Incontinence urinaire et prolapsus du plancher pelvien - traitement

Answer 39

Là aussi, on a démontré qu’un traitement estrogénique local ralentira ce processus de vieillissement normal.

Question 40

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: leur présentation clinique

Answer 40

* Les symptômes vasomoteurs se manifestent sous forme de bouffées de chaleur intenses s’étendant depuis le thorax jusqu’au cou et au visage. * Celles-ci surviennent en épisodes d’une à cinq minutes et sont plus fréquentes la nuit. * Elles s’assortissent de palpitations, de sudation, de diaphorèse et d’anxiété, pouvant ainsi prendre l’apparence d’un événement coronarien. * Les bouffées de chaleur, lorsqu’importantes, peuvent affecter la qualité de vie de la patiente, notamment en affectant la qualité de son sommeil et en entraînant, de manière secondaire, une fatigue, une diminution de la concentration et une certaine labilité émotionnelle.

Question 41

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: FDR NON MODIFIABLES

Answer 41

* Certains facteurs liés à la génétique et aux habitudes de vie de la patiente peuvent favoriser le développement de symptômes vasomoteurs. * En ce qui a trait aux facteurs de risque non modifiables, l’ethnicité semble associée à une hausse des symptômes vasomoteurs. * Les femmes afro-américaines, suivies des Hispaniques, des Caucasiennes, des Chinoises et des Japonaises sont, en ordre décroissant, des groupes qui signalent le plus souvent des changements de thermorégulation. * Afro-Américaine > Hispanophone ˃ Caucasienne > Chinoise > Japonaise

Question 42

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: FDR NON MODIFIABLES - prévalence selon ethnicité

Answer 42

* En ce qui a trait aux facteurs de risque non modifiables, l’ethnicité semble associée à une hausse des symptômes vasomoteurs. * Les femmes afro-américaines, suivies des Hispaniques, des Caucasiennes, des Chinoises et des Japonaises sont, en ordre décroissant, des groupes qui signalent le plus souvent des changements de thermorégulation. * **Afro-Américaine > Hispanophone ˃ Caucasienne > Chinoise > Japonaise**

Question 43

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: FDR MODIFIABLES

Answer 43

* Pour ce qui est de facteurs de risque modifiables, il faut considérer l’indice de masse corporelle élevée (plus de 27 kg/m2), la sédentarité, l’alimentation (repas riches en gras, alcool) et le tabagisme. * De plus, une température ambiante élevée augmente le risque que la femme atteigne le seuil de sudation. * Pour illustrer le phénomène, la fréquence des symptômes vasomoteurs est quatre fois plus élevée à 31°C que lorsque la température est de 19°C.

Question 44

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: cause

Answer 44

La cause exacte des symptômes vasomoteurs demeure mal connue, mais les percées en recherche laissent suspecter qu’il s’agit d’un certain dysfonctionnement du centre de thermorégulation central secondairement à la fluctuation des œstrogènes.

Question 45

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement

Answer 45

* Le traitement le plus efficace pour les symptômes vasomoteurs est l’hormonothérapie substitutive. * Celle-ci permet de réduire de 75% la fréquence des bouffées de chaleur et d’en atténuer la sévérité. * De plus, l’hormonothérapie de substitution présente divers avantages collatéraux comme la prévention de l’ostéoporose.

Question 46

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - quels sont les produits disponibles?

Answer 46

Plusieurs produits d’hormonothérapie sont offerts sur le marché canadien : 1. estrogènes seuls: voie orale, voie transmerdique par timbre cutané, voie transdermique gel 2.. progestatifs seuls: voie orale 3.estro-progestatifs combinés: voi orale, voie vaginale

Question 47

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS - quelles sont les voies d'administration?

Answer 47

1. voie orale 2. Voie transdermique timbre cutané 3. voie transdermique gel

Question 48

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS - options dispo pour voie orale

Answer 48

* Estrogènes conjugués d’origine équine: Prémarine® 0,3 mg ; 0,625 mg ; 0,9 mg ; 1,25 mg * Estrogènes conjugués d’origine végétale : C.E.S.® 0,3 mg ; 0,625 mg ; 0,9 mg ; 1,25 mg * Estradiol : Estrace® 0,5 mg ; 1,0 mg * Estropipate : Ogen® 0,625 mg

Question 49

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS - options dispo pour voie transdermique timbre cutané

Answer 49

* Estradiol : Estraderm® 25, 50, 75, 100 mg, Estradot® 25,50, 75, 100 mg, Climara® 25, 50, 100 mg, Oesclim® 25 mg, 37,5 mg, 50 mg

Question 50

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par OESTROGÈNES SEULS - options dispo pour voie transdermique gel

Answer 50

* Estradiol : Estrogel® 1 à 2 pressions die * Estradiol : Divigel® 1à 2 pressions die

Question 51

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par PROGESTATIFS SEULS - options dispo pour voie orale

Answer 51

* Acétate de médroxyprogestérone : Provera® 2,5 mg ; 5mg, 10 mg * Progestérone micronisée : Prométrium® 100 mg * Noréthindrone : Micronor® 0,35 mg * Acétate de noréthindrone : Norlutate® 5 mg, 10 mg

Question 52

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par estro-progestatifs combinés - options dispos voie orale

Answer 52

* Acétate de noréthindrone+ 17 B estradiol : Fem HRT® 1 co die * Drospirénone + 17 B estradiol : Angeliq® 1 co die * Noréthistérone + Estradiol : Activelle® 1 co die

Question 53

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement par estro-progestatifs combinés - options dispos voie vaginale

Answer 53

La voie vaginale a été discutée plus haut.

Question 54

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: - traitement: schémas posologiques possibles

Answer 54

Pour la voie orale ou transdermique, deux régimes peuvent être utilisés, soit en 1. mode continu 2. ou en mode séquentiel.

Question 55

Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU - ce que recommandent les lignes directrices du SOGC

Answer 55

* Le mode continu consiste à donner un estrogène die sans arrêt dans le mois et un progestatif die sans arrêt dans le mois. * Les lignes directrices de la SOGC (Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada) recommandent de prescrire un faible dosage d’estrogènes tel que : Prémarine® 0,3 mg, Estrace® 0,5 mg, Estrogel® 1 pression die, Estradot® 25 mg,. On prescrit alors aussi une petite dose de progestatif telle que Provera® 2,5 mg die ou Prométrium® 100 mg die.

Question 56

Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU - avantages

Answer 56

L’avantage du mode continu est l’aménorrhée et une meilleure protection endométriale contre l’hyperplasie et le cancer de l’endomètre.

Question 57

Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU - inconvénients

Answer 57

* Par contre, lorsque la ménopause est récente, il n’est pas rare (jusqu’à 10%) de voir des saignements ou des tachetures qui nécessitent une investigation car tout saignement inattendu en ménopause est une indication d’investiguer à la recherche d’une hyperplasie ou d’un cancer de l’endomètre. * Afin de minimiser ces saignements et l’investigation qu’ils commandent, on peut doubler la dose de progestatif en continu durant les 6 à 12 premiers mois d’utilisation de l’hormonothérapie en continu. * On peut aussi utiliser le mode séquentiel pour un certain temps afin d’obtenir un saignement de retrait prévisible à un moment attendu dans le mois.

Question 58

Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode CONTINU - comment minimiser les saignements?

Answer 58

* Par contre, lorsque la ménopause est récente, il n’est pas rare (jusqu’à 10%) de voir des saignements ou des tachetures qui nécessitent une investigation car tout saignement inattendu en ménopause est une indication d’investiguer à la recherche d’une hyperplasie ou d’un cancer de l’endomètre. * Afin de minimiser ces saignements et l’investigation qu’ils commandent, on peut doubler la dose de progestatif en continu durant les 6 à 12 premiers mois d’utilisation de l’hormonothérapie en continu. * On peut aussi utiliser le mode séquentiel pour un certain temps afin d’obtenir un saignement de retrait prévisible à un moment attendu dans le mois.

Question 59

Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode SÉQUENTIEL - qu'est-ce que le mode séquentiel?

Answer 59

* Le mode séquentiel consiste à donner une petite dose d’estrogènes tous les jours comme en mode continu. * La différence se trouve au niveau de l’administration du progestatif qui se fera 14 jours par mois plutôt que die. * On augmente la dose de progestatif du double comme Provera® 5 mg jour 1 à 14 du mois ou Prométrium® 200 mg jour 1 à 14 du mois. * Ou encore on utilise un timbre combiné séquentiel comme Estracomb® ou Estalis sequi 250/50®.

Question 60

Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode SÉQUENTIEL - posologie

Answer 60

* Le mode séquentiel consiste à donner une petite dose d’estrogènes tous les jours comme en mode continu. * **La différence se trouve au niveau de l’administration du progestatif qui se fera 14 jours par mois plutôt que die**. * **On augmente la dose de progestatif du double comme Provera® 5 mg jour 1 à 14 du mois ou Prométrium® 200 mg jour 1 à 14 du mois**. * **Ou encore on utilise un timbre combiné séquentiel comme Estracomb® ou Estalis sequi 250/50®**.

Question 61

Symptômes vasomoteurs de la ménopause - traitement par mode SÉQUENTIEL - avantage

Answer 61

* L’avantage est d’obtenir un saignement de retrait à un moment attendu dans le mois. * Aussi certaines femmes trouvent un soulagement à avoir une menstruation, soit psychologiquement ou encore pour diminuer la tension abdominale.

Question 62

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - voies d'administration possibles

Answer 62

* Lorsqu’on utilise un estrogène transdermique, on doit l’opposer par un progestatif par voie orale puisqu’aucun progestatif seul n’existe par voie orale. * Toutefois il existe des combinaisons Estrogène + progestatif par voie transdermique tel que mentionné ci-bas.

Question 63

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - traitement et posologie pour mode CONTINU vs SÉQUENTIEL par voie TRANSDERMIQUE

Answer 63

Combinés continus * Acétate de noréthindrone et 17 B estradiol : Estalis 140/50® et Estalis 250/50® 1 timbre 2x/semaine Combinés séquentiels * Acétate de noréthindrone et 17 B estradiol : Estracomb®, Estalis sequi 250/50® 1 timbre 2x/semaine * Levonorgestrel + 17 B estradiol : Climara Pro® 1 timbre 2x/semaine

Question 64

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - options disponibles pour oestrogènes combinés avec MSRE --- voie administration --- molécules --- posologie

Answer 64

Voie orale * Estrogènes conjugués équins 0.45 mg + Basédoxifène 20 mg (MSRE) : Duavive® * 1 co die *

Question 65

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - quelles sont les alternatives à l'homonothérapie?

Answer 65

* Les alternatives à l’hormonothérapie de remplacement se résument aux traitements non hormonaux et aux médecines parallèles comme présentées dans le tableau ci-dessous. * Ces alternatives de traitement ne revêtent toutefois pas les avantages collatéraux de l’hormonothérapie substitutive. * Comme la protection de la masse osseuse.

Question 66

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - inconvénients des traitements alternatifs à l'hormonothérapie

Answer 66

* Ces alternatives de traitement ne revêtent toutefois pas les avantages collatéraux de l’hormonothérapie substitutive. * Comme la protection de la masse osseuse. * Les traitements pharmacologiques non hormonaux diminuent les symptômes vasomoteurs de 40 à 60 %, comparativement à 75 % pour l’hormonothérapie. * Les produits naturels diminuent les symptômes vasomoteurs d’environ 30%, ce qui avoisine l’effet d’un placebo.

Question 67

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - importance clinique de connaître les traitements alternatifs à l'hormonothérapie

Answer 67

* Les produits naturels diminuent les symptômes vasomoteurs d’environ 30%, ce qui avoisine l’effet d’un placebo. * Par contre, il ne faut pas dénigrer ces classes de traitement qui lorsqu’elles fonctionnent, elles le font à 100% pour ces patientes qui en sont très satisfaites. * Il faut avoir à l’esprit que plusieurs patientes ont une crainte de l’hormonothérapie ou encore une contre-indication. * Il est donc important d’avoir des alternatives de traitement.

Question 68

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - quelles habitudes est-il possible de modifier pour aider les symptômes vasomoteurs de la ménopause?

Answer 68

1. Cesser de fumer 2. Abaisser la température ambiante (ventilateur, boisson fraîche, etc.) 3. Perte de poids (activités physiques) 4. Exercice de relaxation

Question 69

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - traitement pharmacologique (résumé)

Answer 69

1. L’hormonothérapie (Estrogène + Progestatif ou Estrogène + SERM) 2. Traitements non hormonaux * Antidépresseur de type ISRS : venlafaxine (EffexorXR® 37,5 mg), fluoxetine (Prozac® 20 mg) Paroxetine (Paxil® 20 mg die) * Anticonvulsivant :gabapentin (Neurontin ® 100 mg die) * Antihypertenseur : clonidine (Dixarit 0,1 mg BID) * Bellergal® (Belladone, ergotamine, phénobarbital) 1 co BID * Pregabalin (Lyrica® 75 mg BID)

Question 70

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - traitement pharmacologique: dire en quoi se compose l'hormonothérapie

Answer 70

1. L’hormonothérapie (Estrogène + Progestatif ou Estrogène + SERM)

Question 71

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - traitement pharmacologique: traitements NON hormonaux

Answer 71

2. Traitements non hormonaux * Antidépresseur de type ISRS : venlafaxine (EffexorXR® 37,5 mg), fluoxetine (Prozac® 20 mg) Paroxetine (Paxil® 20 mg die) * Anticonvulsivant :gabapentin (Neurontin ® 100 mg die) * Antihypertenseur : clonidine (Dixarit 0,1 mg BID) * Bellergal® (Belladone, ergotamine, phénobarbital) 1 co BID * Pregabalin (Lyrica® 75 mg BID)

Question 72

Symptômes vasomoteurs de la ménopause: traitement - traitement en vente libre

Answer 72

1. Médecine parallèle * Phytoestrogènes (ex. : isoflavone (trèfle rouge, soya) et lignanes (graines de lin) * Acupuncture * Actée à grappes * Vitamine E * Etc.

Question 73

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: nommez-les

Answer 73

1. dyslipidémie 2. Gain pondéral et redistribution centripète des graisses

Question 74

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie - expliquez ce qui se passe

Answer 74

* Jusqu’à la ménopause, les femmes présentent un profil lipidique plus avantageux que les hommes, étant, en quelque sorte, protégées par la présence d’œstrogènes. * Effectivement, ces hormones limitent la concentration en cholestérol LDL (le mauvais cholestérol) et contrôlent le niveau de cholestérol total. Or, la chute d’œstrogènes associée à la ménopause provoque une détérioration du métabolisme lipidique féminin. * Ainsi, lors de ce passage au statut ménopausique, une augmentation de la cholestérolémie totale et des taux de cholestérol LDL est notée. * Par ailleurs, la concentration en cholestérol HDL (le bon cholestérol) retrouvée chez la femme est supérieure à 10 mg/L par rapport à celle mesurée chez l’homme. * Cette différence favorable est maintenue tout au long de la vie adulte.

Question 75

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie - physiopatho

Answer 75

* Jusqu’à la ménopause, les femmes présentent un profil lipidique plus avantageux que les hommes, étant, en quelque sorte, protégées par la présence d’œstrogènes. * Effectivement, ces hormones limitent la concentration en cholestérol LDL (le mauvais cholestérol) et contrôlent le niveau de cholestérol total. Or, la chute d’œstrogènes associée à la ménopause provoque une détérioration du métabolisme lipidique féminin. * Ainsi, lors de ce passage au statut ménopausique, une augmentation de la cholestérolémie totale et des taux de cholestérol LDL est notée. * Par ailleurs, la concentration en cholestérol HDL (le bon cholestérol) retrouvée chez la femme est supérieure à 10 mg/L par rapport à celle mesurée chez l’homme. * Cette différence favorable est maintenue tout au long de la vie adulte.

Question 76

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie - effets sur LDL vs HDL

Answer 76

* Ainsi, lors de ce passage au statut ménopausique, une augmentation de la cholestérolémie totale et des taux de cholestérol LDL est notée. * Par ailleurs, la concentration en cholestérol HDL (le bon cholestérol) retrouvée chez la femme est supérieure à 10 mg/L par rapport à celle mesurée chez l’homme. Cette différence favorable est maintenue tout au long de la vie adulte.

Question 77

Figure 3 : Évolution du cholestérol Homme/Femme au cours de la vie adulte

Answer 77

Question 78

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie - risques associés à cette dyslipidémie

Answer 78

* L’évolution néfaste du métabolisme lipidique accroit le risque de survenue d’un évènement cardiovasculaire. * D’ailleurs, après soixante ans, la concentration lipidique chez la femme devient plus importante que chez l’homme. * Ces changements défavorables quant au profil lipidique peuvent toutefois être prévenus ou du moins réduits par le dépistage systématique et la prise en charge précoce des patientes atteintes de dyslipidémies. En annexe se trouvent les cibles thérapeutiques à viser en fonction du profil lipidique de la patiente.

Question 79

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: dyslipidémie - prévention des événements cardiovasculaires

Answer 79

* Ces changements défavorables quant au profil lipidique peuvent toutefois être prévenus ou du moins réduits par le dépistage systématique et la prise en charge précoce des patientes atteintes de dyslipidémies. * En annexe se trouvent les cibles thérapeutiques à viser en fonction du profil lipidique de la patiente.

Question 80

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses - ampleur du gain podéral

Answer 80

* Le processus de vieillissement normal de même que les changements hormonaux liés à la ménopause sont tous deux responsables, de manière physiologique, d’un gain pondéral. * Celui-ci atteint généralement une valeur de 2,25 à 4,19 kg.

Question 81

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses - physiopatho du gain pondéral

Answer 81

* Cette prise de poids est attribuable plus précisément au ralentissement du métabolisme basal associé à la perte de masse musculaire. * Les besoins caloriques de la femme étant moindres, si aucun changement quant à ses habitudes alimentaires ou son degré d’activité physique n’est opéré, elle subira nécessairement une augmentation de sa masse corporelle.

Question 82

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses - expliquez la redistribution des graisses

Answer 82

* Par ailleurs, la répartition du tissu adipeux tend, en vieillissant, à se concentrer plus particulièrement dans la partie supérieure du corps, au profit des graisses abdominales. * Une déposition caractérisée comme étant **centripète**. * Or, cette accumulation de la matière adipeuse favorise le développement de résistances à l’insuline et subséquemment de diabète ainsi que d’atteintes cardiaques.

Question 83

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses - risques associés à la redistribution des graisses

Answer 83

Or, cette accumulation de la matière adipeuse favorise le développement de résistances à l’insuline et subséquemment de diabète ainsi que d’atteintes cardiaques.

Question 84

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses - prise en charge thérapeutique

Answer 84

* La prise en charge thérapeutique doit comporter deux volets en ce qui a trait à la prévention. * Cette prise en charge vise à éviter, d’une part, le gain pondéral et d’autre part, à réduire les risques cardiovasculaires qui en découlent. * Pour ce faire, elle cherche à assurer un équilibre entre les apports énergétiques et les dépenses physiques de la femme. * L’exercice physique, en soi, constitue le meilleur moyen de contrôler le gain pondéral. * Il peut également être minimisé par l’adoption d’un régime alimentaire faible en matière grasse. * En plus de modifier ses habitudes de vie, il est conseillé d’offrir des services de counseling à l’égard de l’hormonothérapie. Effectivement, il est estimé que 20% des femmes sous ce traitement hormonal l’ont abandonné sous prétexte qu’il avait une influence négative sur leur composition corporelle. Or, des essais randomisés ont prouvé que l’hormonothérapie n’a aucun impact sur la prise de poids.

Question 85

Changements métaboliques et changements cardiaques lors de la ménopause: Gain pondéral et redistribution centripète des graisses - rôle de l'hormonothérapie sur le gain pondéral

Answer 85

* En plus de modifier ses habitudes de vie, il est conseillé d’offrir des services de counseling à l’égard de l’hormonothérapie. * Effectivement, il est estimé que 20% des femmes sous ce traitement hormonal l’ont abandonné sous prétexte qu’il avait une influence négative sur leur composition corporelle. * Or, des essais randomisés ont prouvé que l’hormonothérapie n’a aucun impact sur la prise de poids.

Question 86

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: - fonctionnement général du squelette osseux (pas dans le contexte de la ménopause spécifiquement)

Answer 86

* Le squelette adulte se renouvelle en permanence. Analogue au principe de la balance, il tente de maintenir un équilibre constant entre sa destruction et sa formation osseuses. * Il existe de nombreux acteurs impliqués dans le métabolisme osseux. Or, le rôle de chacun est essentiel au maintien de l’homéostasie.

Question 87

Tableau 3 : Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux

Answer 87

Question 88

Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - OSTÉOCLASTE

Answer 88

Résorption osseuse

Question 89

Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - OSTÉOBLASTES

Answer 89

Formation osseuse

Question 90

Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - Receptor Activator of NK-κB Ligand (RANKL)

Answer 90

Ce ligand synthétisé par l’ostéoblaste se lie au récepteur RANK permettant la survie de l’ostéoclaste et favorisant, ainsi, la résorption osseuse.

Question 91

Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - Receptor Activator of NK-κB (RANK)

Answer 91

Récepteur membranaire de l’ostéoclaste

Question 92

Acteurs impliqués dans le métabolisme osseux: dire le rôle de - Ostéoprotégérine (OPG)

Answer 92

Cette protéine synthétisée par l’ostéoblaste se lie au RANKL l’empêchant de se lier au récepteur RANK et du même coup, elle inhibe la résorption osseuse.

Question 93

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: rôle de l'oestrogène avant la ménopause

Answer 93

* L’œstrogène exerce un effet protecteur sur le squelette en inhibant la résorption osseuse. Effectivement, en période de pré-ménopause, elle limite, d’une part, l’expression des ligands RANKL. Ceci diminue donc les chances de survie de l’ostéoclaste et réduit, de cette façon, la résorption osseuse. * D’autre part, elle stimule la production d’OPG nuisant, du même coup, à la liaison entre le RANKL-RANK.

Question 94

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: ce qui se passe après la ménoapuse

Answer 94

* En période de post-ménopause, la concentration en œstrogène chute, favorisant ainsi l’activité ostéoclastique. * Effectivement, le taux d’œstrogène étant abaissé, il y a accroissement de l’expression des ligands RANKL par l’ostéoblaste. * Ceci favorise la survie des ostéoclastes. * Aussi, cette variation hormonale entraine une diminution de la synthèse d’OPG par les ostéoblastes augmentant, par le fait même, les liaisons entre le RANK-RANL. * Globalement, l’accroissement de la concentration en ligand RANKL et la diminution de la libération d’OPG, expliquent la forte prévalence d’ostéoporose chez les femmes ménopausées. * Il est à noter qu’une femme sur quatre âgée de plus de cinquante ans souffre d’ostéoporose en raison du rôle important que joue l’œstrogène dans l’inhibition de la résorption osseuse.

Question 95

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: facteur autre que la ménopause qui a un effet sur les os

Answer 95

* Il ne faut pas non plus négliger l’implication du vieillissement osseux qui tend, quant à lui, à inhiber la formation osseuse. * L’illustration explique le rôle synergique qu’ont le vieillissement et la carence oestrogénique accompagnant la ménopause.

Question 96

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: par quoi passe la prévention de l'ostéoporose?

Answer 96

La prévention de l’ostéoporose passe par de saines habitudes de vie telles que :cesser tabac, diminuer consommation d’alcool, consommer une diète riche en calcium et vitamine D, avoir un poids santé, faire de l’exercice avec mise en charge.

Question 97

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: décrire en quoi se compose la prévention de l'ostéoporose

Answer 97

* La prévention de l’ostéoporose passe par de saines habitudes de vie telles que :cesser tabac, diminuer consommation d’alcool, consommer une diète riche en calcium et vitamine D, avoir un poids santé, faire de l’exercice avec mise en charge. * En cas d’alimentation insuffisante en calcium et vitamine D, une supplémentation est requise soit de 1200 mg de calcium par jour et 800-1000 UI de vitamine D par jour ou 10000UI par semaine. * La vitamine D provient essentiellement de la conversion du cholestérol en vitamine D par l’exposition au soleil. Une exposition de 5 minutes par jour serai suffisante, ce qui parfois peut être difficile dans un pays nordique où souvent les femmes en ménopause ne mettent pas beaucoup le nez dehors.

Question 98

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: prévention de l'ostéoporose - si alimentation insuffisante en calcium

Answer 98

En cas d’alimentation insuffisante en calcium et vitamine D, une supplémentation est requise soit de 1200 mg de calcium par jour et 800-1000 UI de vitamine D par jour ou 10000UI par semaine.

Question 99

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: prévention de l'ostéoporose - de quelle manière est-il possible avoir suffisament de vitamine D de manière "naturelle"?

Answer 99

* La vitamine D provient essentiellement de la conversion du cholestérol en vitamine D par l’exposition au soleil. * Une exposition de 5 minutes par jour serai suffisante, ce qui parfois peut être difficile dans un pays nordique où souvent les femmes en ménopause ne mettent pas beaucoup le nez dehors.

Question 100

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: FDR de l'ostéoporose

Answer 100

Les facteurs de risque d’ostéoporose sont les suivants et nécessitent une évaluation de la densité minérale osseuse et un traitement préventif par les mesures mentionnées dans le précédent paragraphe. * Age >65 ans * Antécédent de fracture de fragilisation (impact minimal tel que tomber de sa hauteur) * Traitement glucocorticoïdes * Antécédent familial de fracture de hanche * Faible IMC * Tabagisme * Consommation excessive d’alcool * Polyarthrite rhumatoïde * Ostéoporose secondaire : hypogonadisme, ménopause précoce, malabsorption, maladie hépatique chronique, maladie inflammatoire intestinale

Question 101

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: traitement si dx confirmé d'ostéoporose

Answer 101

* En cas de diagnostic confirmé d’ostéoporose, un traitement sera amorcé par des bisphosphonates tel que l’alendronate (Fosamax®). * Bien que l’hormonothérapie ait démontré une efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ou sa prévention, la seule réelle indication de débuter une hormonothérapie substitutive de la ménopause est le traitement des symptômes vasomoteurs. * Si tel était le besoin, par ricochet, ce traitement aura en même temps un effet bénéfique sur la masse osseuse. * Par contre, chez une femme ménopausée asymptomatique, la prévention ou le traitement de l’ostéoporose se fera par des molécules dédiées spécifiquement à cette condition.

Question 102

Symptômes de la ménopause: indications de l'hormonothérapie

Answer 102

* En cas de diagnostic confirmé d’ostéoporose, un traitement sera amorcé par des bisphosphonates tel que l’alendronate (Fosamax®). * **Bien que l’hormonothérapie ait démontré une efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ou sa prévention, la seule réelle indication de débuter une hormonothérapie substitutive de la ménopause est le traitement des symptômes vasomoteurs.** * Si tel était le besoin, par ricochet, ce traitement aura en même temps un effet bénéfique sur la masse osseuse. * Par contre, chez une femme ménopausée asymptomatique, la prévention ou le traitement de l’ostéoporose se fera par des molécules dédiées spécifiquement à cette condition.

Question 103

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: rôle de l'hormonthérapie dans le tx / prévention

Answer 103

* En cas de diagnostic confirmé d’ostéoporose, un traitement sera amorcé par des bisphosphonates tel que l’alendronate (Fosamax®). * Bien que l’hormonothérapie ait démontré une efficacité dans le traitement de l’ostéoporose ou sa prévention, la seule réelle indication de débuter une hormonothérapie substitutive de la ménopause est le traitement des symptômes vasomoteurs. * Si tel était le besoin, par ricochet, ce traitement aura en même temps un effet bénéfique sur la masse osseuse. * Par contre, chez une femme ménopausée asymptomatique, la prévention ou le traitement de l’ostéoporose se fera par des molécules dédiées spécifiquement à cette condition.

Question 104

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: comment mesurer la densité minérale osseuse?

Answer 104

* On mesure la densité minérale osseuse par une ostéodensitométrie. * Sans facteur de risque, on la débutera à 65 ans et à un intervalle de 2 ans. Si des facteurs de risque sont présents, on la débutera lorsqu’on les constate. On parlera d’ostéopénie lorsque l’écart type est entre -1,0 et -2,5. Et on diagnostiquera l’ostéoporose avec un écart-type de – 2,5 et moins.

Question 105

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: à quelle fréquence on fait l'ostéodensitométrie?

Answer 105

* On mesure la densité minérale osseuse par une ostéodensitométrie. * Sans facteur de risque, on la débutera à 65 ans et à un intervalle de 2 ans. * Si des facteurs de risque sont présents, on la débutera lorsqu’on les constate. * On parlera d’ostéopénie lorsque l’écart type est entre -1,0 et -2,5. Et on diagnostiquera l’ostéoporose avec un écart-type de – 2,5 et moins.

Question 106

Symptômes musculo-squelettiques de la ménopause: valeurs ostéopénie vs ostéoporose à l'ostéodensitométrie

Answer 106

* On parlera d’ostéopénie lorsque l’écart type est entre -1,0 et -2,5. * Et on diagnostiquera l’ostéoporose avec un écart-type de – 2,5 et moins.

Question 107

Symptômes psychologiques de la ménopause: rôle du médecin

Answer 107

* Au cours de la ménopause, en plus de faire face à de nombreux changements sur le plan physique, la femme peut souffrir de symptômes de nature psychologique. * Il est de notre rôle, en tant que clinicien, d’accorder une attention particulière à ces symptômes

Question 108

Symptômes psychologiques de la ménopause: symptôme fréquent

Answer 108

L’un des éléments fréquemment rapportés par les patientes concerne la labilité émotionnelle (saute d’humeur) pouvant être attribuable à la fluctuation des taux d’œstrogènes lors de la transition ménopausique.

Question 109

Symptômes psychologiques de la ménopause: physiopatho labilité émotionnelle

Answer 109

L’un des éléments fréquemment rapportés par les patientes concerne la labilité émotionnelle (saute d’humeur) pouvant être attribuable à la fluctuation des taux d’œstrogènes lors de la transition ménopausique.

Question 110

Symptômes psychologiques de la ménopause: causes possibles du stress

Answer 110

Par ailleurs, au cours de cette même période, une grande portion des femmes subit de nombreux stress, que ce soit en lien avec la santé précaire de leur parent, par la retraite ou encore par la prise en charge de leurs enfants en crise d’adolescence.

Question 111

Symptômes psychologiques de la ménopause: femmes avec perception négative de la ménopause

Answer 111

Pour d’autres, quant à elles, cette étape de la vie est caractérisée par la perte du statut reproductif pouvant être vécu négativement chez les patientes qui conservaient un désir de conception.

Question 112

Symptômes psychologiques de la ménopause: changements physiques

Answer 112

* De plus, les nombreux changements physiques reliés à la carence oestrogénique peuvent nuire à l’estime de soi des femmes. * On note, entre autres, l’augmentation de la déposition des graisses au niveau abdominal, des changements dermatologiques et des modifications de l’apparence des seins. Ces nombreux facteurs de stress, les regrets et les changements corporels prédisposent la femme à développer des symptômes dépressifs.

Question 113

Tableau 4 : Prise en charge des principaux symptômes liés à la ménopause (1)

Answer 113

Voici un résumé des symptômes survolés dans les dernières pages ainsi que des traitements de chacun de ces symptômes.

Question 114

Tableau 4 : Prise en charge des principaux symptômes liés à la ménopause (2)

Answer 114

Question 115

RÉSUMÉ de la ménopause: atrophie urogénitale - tx et recommandations

Answer 115

* Œstrogènes vaginaux * Lubrifiants vaginaux * Gel de polycarbophile

Question 116

RÉSUMÉ de la ménopause: dysfonction sexuelle - tx et recommandations

Answer 116

* Lubrifiants vaginaux * Évaluation biopsychosexuelle des deux partenaires et counseling * Remplacement androgénique avec traitement combiné aux œstrogènes (cette mesure ne devrait être utilisée que par les cliniciens expérimentés ; la sécurité à long terme n’est pas démontrée)

Question 117

RÉSUMÉ de la ménopause: infections urinaires récurrentes - tx et recommandations

Answer 117

* Antibiothérapie dès l’apparition des symptômes pour une durée de trois jours * Œstrogènes vaginaux

Question 118

RÉSUMÉ de la ménopause: incontinence d'effort - tx et recommandations

Answer 118

* Adoption de saines habitudes de vie : perte de poids, arrêt tabagique, traitement de la constipation et de la toux, s’il y a lieu * Rééducation du plancher pelvien : exercices de Kegel, exercices avec cônes vaginaux, physiothérapie pelvienne avec biofeedback * Estrogènes vaginaux * Pessaire

Question 119

RÉSUMÉ de la ménopause: sx vasomoteurs - tx et recommandations

Answer 119

* Hormonothérapie de substitution * Traitements non-hormonaux * Recours aux médecines parallèles * Modification des facteurs de risque

Question 120

RÉSUMÉ de la ménopause: maladie coronarienne arthérosclérotique - tx et recommandations

Answer 120

* Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire : diète équilibrée, exercice physique modéré, arrêt tabagique, faible consommation d’alcool et de caféine, traitement de l’hypertension artérielle, du diabète et de l’hypercholestérolémie

Question 121

RÉSUMÉ de la ménopause: ostéoporose - tx et recommandations

Answer 121

* Prophylaxie pharmacologique : 1000 mg de calcium et 800 unités internationales de vitamine D par jour * Prophylaxie non-pharmacologique : exercice physique avec mise en charge, apport suffisant en calcium et en vitamine D dans l’alimentation, arrêt tabagique, faible consommation d’alcool et de caféine * Ostéodensitométrie de dépistage aux deux ans : --- Chez les femmes de plus de soixante-cinq ans --- Chez toute femme en post-ménopause présentant un facteur de risque * Traitement à privilégier en l’absence de symptômes vasomoteurs : biphosphonates * Traitement à privilégier en présence de symptômes vasomoteurs : hormonothérapie de remplacement

Question 122

RÉSUMÉ de la ménopause: troubles de l'humeur - tx et recommandations

Answer 122

* Antidépresseurs * Œstrogènes seuls

Question 123

RÉSUMÉ de la ménopause: troubles cognitifs - tx et recommandations

Answer 123

* Œstrogènes seuls

Question 124

RÉSUMÉ de la ménopause: image corporelle et bien-être - tx et recommandations

Answer 124

* Adoption de saines habitudes de vie : exercice physique, relaxation, yoga, alimentation saine * Discussion quant aux changements liés à la ménopause et au vieillissement ; définir la « normalité » et aborder la question de l’image corporelle

Question 125

Figure 5 : Principaux symptômes de la ménopause

Answer 125

Question 126

Ménopause: ddx

Answer 126

* Bien que le diagnostic de ménopause soit probable chez une patiente, il ne faut pas oublier que d’autres pathologies peuvent se présenter de manière similaire à la ménopause. * En effet, il faut penser à éliminer la possibilité d’une hyperthyroïdie, d’une dépression, d’un diabète de type 2 et d’une aménorrhée secondaire.

Question 127

Ménopause: pour quel symptôme en particulier est-il essentiel de considérer le ddx?

Answer 127

D’ailleurs, chez une patiente qui se plaint de bouffées de chaleur, il est essentiel d’éliminer les autres pathologies pouvant s’exprimer par des symptômes vasomoteurs tels que présentés dans l’encadré suivant.

Question 128

Ménopause: ddx des bouffées vasomotrices

Answer 128

Diagnostic différentiel des symptômes vasomoteurs (bouffée chaleur) * Néoplasie * Hyperthyroïdie * Grossesse * Phéochromocytome * Sarcoïdose * Iatrogénique

Question 129

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: indications pour l'hormonothérapie susbtitutive

Answer 129

* **Les symptômes vasomoteurs constituent l’unique indication à amorcer l’hormonothérapie de remplacement**. * **Et ce, même si plusieurs bénéfices secondaires sont reconnus**.

Question 130

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - quelles hormones sont possibles?

Answer 130

* L’hormonothérapie substitutive peut consister en une association d’œstrogène et de progestatif, une association d’estrogène et d’un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (MSRE) (Complexe estrogénique à activité tissulaire sélective : Duavive®,) ou en de l’œstrogène seul si l’utérus est absent.

Question 131

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - la plus efficace

Answer 131

La thérapie combinée a démontré une efficacité plus importante dans le soulagement des symptômes vasomoteurs.

Question 132

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - indications pour oestrogènes seuls

Answer 132

L’œstrogénothérapie seule est, quant à elle, réservée aux patientes ayant subi une hystérectomie puisqu’un risque d’hyperplasie de l’endomètre et même de cancer de l’endomètre est présent si l’oestrogène n’est pas opposé par un progestatif ou un modulateur sélectif des récepteurs estrogéniques (MSRE).

Question 133

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - options possibles pour les femmes en transition ménoposique

Answer 133

Chez les femmes en transition ménopausique nécessitant à la fois un moyen de contraception et une thérapie efficace contre les bouffées de chaleur, des contraceptifs oraux combinés à faible dosage peuvent être prescrits, en l’absence de contre-indications.

Question 134

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - voies d'administration - quelle voie choisir?

Answer 134

* L’hormonothérapie de remplacement peut être administrée par voie orale, transdermique et/ou vaginale lorsque le syndrome génito-urinaire est prévalent. * Le choix de la voie d’administration relève surtout du choix de la patiente.

Question 135

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - méconceptions

Answer 135

* Comme l’utilisation de l’hormonothérapie de remplacement est très répandue auprès des femmes post-ménopausées, elle a fait l’objet de nombreuses études. * La plus notable d’entre elles est la Women’s Health Initiative (WHI), une étude d’observation de grande envergure dont l’objectif initial était de prouver les bienfaits et l’innocuité de l’hormonothérapie. * Cependant, la WHI est assortie de nombreux biais de sélection des patientes. * La publication de ses résultats en 2002 a causé bien des inquiétudes et même de nos jours, plusieurs médecins et patientes sont inquiets et n’osent pas en prescrire, avec comme conséquence des femmes qui souffrent de symptômes vasomoteurs très incapacitants.

Question 136

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - biais de l'étude WHI (women health initiave)

Answer 136

* La sélection des sujets a été critiquée et semble constituer le principal problème de cette étude : les femmes recrutées avaient en moyenne un âge avancé de 63 ans, dont 35% avaient plus de 70 ans, ce qui ne représente en rien ce que nous faisons en clinique. * Un grand nombre de participantes avaient un surplus pondéral et beaucoup présentaient des problèmes de santé ou des antécédents de maladies cardiovasculaires.

Question 137

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - validité externe de l'étude WHI (women health initiave)

Answer 137

Aussi, la validité externe de cette étude est discutable lorsqu’on prend en compte l’ensemble des patientes de l’étude.

Question 138

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de l'étude WHI (women health initiave)

Answer 138

* Les résultats obtenus, d’ailleurs, ont fortement contrasté avec ceux attendus, imputant à l’hormonothérapie un accroissement des risques d’infarctus du myocarde, d’accidents vasculaires cérébraux, d’accidents thromboemboliques et de carcinomes mammaires. * Ces conclusions ont tout naturellement fait sensation.

Question 139

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - analyse refaite de l'étude WHI (women health initiave)

Answer 139

* Par contre, des épidémiologistes ont refait une analyse des patientes qui correspondent davantage à la cohorte à qui l’on prescrit normalement une hormonothérapie en clinique. soit les femmes symptomatiques, en début de ménopause. * Ainsi, lorsqu’on analyse les résultats des femmes de moins de 60 ans et/ou de celles qui sont ménopausées depuis moins de 10 ans, on arrive à des résultats très différents qui corroborent toutes les autres études précédentes, soit : voir prochaine flashcard

Question 140

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse

Answer 140

1- Pas d’augmentation du risque de cancer du sein lorsqu’utilisée moins de 5 ans. 2- Augmentation du risque de cancer du sein de 8/10000 après 5 ans d’utilisation d’hormonothérapie combinée avec Estrogène ET progestatif. 3- Pas d’augmentation de cancer du sein et même une diminution statistiquement significative par rapport au placebo si Estrogènes seuls sans progestatif., comme chez les femmes hystérectomisées. 4- Les avantages l’emportent sur les risques cardio-vasculaires si utilisé chez les femmes de moins de 60 ans ou moins de 10 ans après le début de la ménopause. 5- L’hormonothérapie de remplacement est le meilleur traitement des symptômes vasomoteurs. 6- Il n’y a pas de durée maximale d’utilisation de l’hormonothérapie si on la débute au bon moment, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications qui surviennent au fil du temps. 7- L’hormonothérapie confère une protection de la masse osseuse et diminue le risque fracturaire. 8- L’hormonothérapie améliore l’humeur, le sommeil, la qualité de vie et la fonction sexuelle des femmes ménopausées. 9- L’hormonothérapie diminue le cancer du cölon.

Question 141

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse: CANCER DU SEIN

Answer 141

1- Pas d’augmentation du risque de cancer du sein lorsqu’utilisée moins de 5 ans. 2- Augmentation du risque de cancer du sein de 8/10000 après 5 ans d’utilisation d’hormonothérapie combinée avec Estrogène ET progestatif. 3- Pas d’augmentation de cancer du sein et même une diminution statistiquement significative par rapport au placebo si Estrogènes seuls sans progestatif., comme chez les femmes hystérectomisées.

Question 142

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse: SANTÉ CARDIOVASCULAIRE

Answer 142

4- Les avantages l’emportent sur les risques cardio-vasculaires si utilisé chez les femmes de moins de 60 ans ou moins de 10 ans après le début de la ménopause.

Question 143

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse: SX VASOMOTEURS

Answer 143

5- L’hormonothérapie de remplacement est le meilleur traitement des symptômes vasomoteurs.

Question 144

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse: DURÉE MAXIMALE D'UTILISATION

Answer 144

6- Il n’y a pas de durée maximale d’utilisation de l’hormonothérapie si on la débute au bon moment, à condition qu’il n’y ait pas de contre-indications qui surviennent au fil du temps.

Question 145

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse: SANTÉ OSSEUSE

Answer 145

7- L’hormonothérapie confère une protection de la masse osseuse et diminue le risque fracturaire.

Question 146

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse: QUALITÉ DE VIE

Answer 146

8- L’hormonothérapie améliore l’humeur, le sommeil, la qualité de vie et la fonction sexuelle des femmes ménopausées.

Question 147

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - résultats de la bonne analyse: CANCER DU CÔLON

Answer 147

9- L’hormonothérapie diminue le cancer du cölon.

Question 148

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - comparez l'hormonothérapie vs COC

Answer 148

* Il faut savoir que la puissance biologique de l’hormonothérapie de substitution est de trois à cinq fois inférieure à celle des contraceptifs oraux, voir même inférieure à celle des œstrogènes endogènes produits chez une femme en âge de procréer. * Ainsi, bien que le recours au remplacement hormonal ne soit pas sans risque, il importe d’interpréter avec discernement les conclusions tirées des études comme la WHI.

Question 149

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - recommandations médicales

Answer 149

* Pour donner suite aux risques rapportés dans les études, les recommandations médicales ont changé. En effet, alors qu’on avait soutenu pendant de nombreuses années que l’hormonothérapie de remplacement pouvait réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, il a été convenu qu’elle ne constituait pas un traitement aux seules fins de prévenir la survenue d’événement cardiovasculaire.

Question 150

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - contre-indication

Answer 150

Pour ce qui est du risque de thromboembolie, l’hormonothérapie a été contre-indiquée chez les femmes à risque.

Question 151

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - carcinome mammaire

Answer 151

* Quant à la crainte sur le carcinome mammaire, bien que l’hormonothérapie combinée en augmente le risque après cinq ans d’utilisation, il faut se rappeler que cet accroissement est de même ordre que celui qu’engendrent d’autres variables liées au mode de vie, à savoir un nombre moindre de grossesses, une obésité préménopausique, une consommation excessive d’alcool, la sédentarité, etc.

Question 152

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - nommez les avantages

Answer 152

* Soulagement des symptômes vasomoteurs (l’hormonothérapie permet d’en réduire la fréquence de 75% et d’en atténuer la sévérité) * Soulagement des symptômes relatifs à l’atrophie vaginale (par ré-épithéliasition des tissus vaginaux) * Diminution du risque de fracture ostéoporotique * Atténuation des douleurs musculo-squelettiques et somatiques * Stabilisation de l’humeur * Diminution du risque de cancer colorectal

Question 153

Prise en charge initiale et suivi de la femme ménopausée: Hormonothérapie susbstitutive - E2

Answer 153

* Certaines femmes vont ressentir des effets secondaires à la prise de l’hormonothérapie substitutive. * Parmi ceux rapportés, on compte les nausées, l’œdème, la rétention d’eau et la prise de poids, les changements de l’humeur, les saignements utérins anormaux et la sensibilité mammaire.

Question 154

Ménopause: Contre-indications de l’hormonothérapie

Answer 154

* Saignement vaginal d’étiologie inconnue * Cancer du sein actif * Maladie hépatique aiguë * Maladie thromboembolique active * Maladie cardiovasculaire aiguë * AVC récent * Grossesse en cours * Condition physique prédisposant aux effets secondaires de l’hormonothérapie substitutive

Question 155

Ménopause: quoi faire avant de débuter l'hormonothérapie substitutive?

Answer 155

Avant de débuter l’hormonothérapie substitutive, il est pertinent de faire une évaluation approfondie de la patiente et de son dossier médical.

Question 156

Ménopause: Évaluation initiale avant d’entamer l’hormonothérapie substitutive

Answer 156

* Histoire et examen physique complets, recherche de contre-indications * Bilan lipidique * Dosage FSH (non obligatoire) * Cytologie cervicale * Mammographie q 2-3 ans après l’âge de 50 ans * Ostéodensitométrie q 2 ans si >65 ans ou facteurs de risques * Tout examen jugé pertinent si l’on suspecte une maladie telle que diabète, maladie coronarienne, trouble thyroïdien, maladie lipidique, etc