Laryngospasm

Question 1

Laryngospasm - definition?

Answer 1

Laryngospasm

• Primitiv skyddsreflex mot aspiration varvid larynxmuskler, som svar på kemisk eller mekanisk stimulering av den bakre delen av de riktiga stämbanden, krampartat försluts

Question 2

Laryngospasm - epidemiologi

• Incidens generellt?
• Specifika riskgrupper - incidens för dessa?

Answer 2

Laryngospasm - epidemiologi

• Generell incidens: 1 % vid generell anestesi
• Fördubblad incidens bland små barn
• Tredubblad incidens bland mycket små barn (< 3 månader)
• Mycket små barn (< 3 månader) med reaktiva luftvägar eller ÖLI senaste 4 veckorna 10 %
• Barn som genomgår tonsillektomi/adenoidektomi 25 %

Question 3

Laryngospasm - patofysiologi

Answer 3

Laryngospasm - patofysiologi:

• Primitiv skyddsreflex mot aspiration i luftvägar
• Periglottisk stimulering: mekaniska, termala, kemiska receptorer ovan glottis
• Tätast i den bakre delen av stämbanden
• Receptorer mynnar i nervfibrer från N. Vagus

1. Krampartad förslutning av stämbanden (ffa de riktiga men även de falska)
2. Försök till inandning skapar ett subatmosfäriskt tryck som drar ner glottis och omkringliggande mjukvävnad som i sin tur bidrar ytterligare till förslutningen*

•I vaket tillstånd har man viss kontroll - hostreflexen mm..

*CPAP underlättar här - skapar ett supraglottiskt mottryck

Question 4

Laryngospasm - patofysiologi

• Hur påverkar blodgashalten i blodet den reflexutlösta förslutningen av stämbanden?

Answer 4

Laryngospasm - patofysiologi; blodgaser

Hyperkapni och hypoxi försämrar stämbandskontraktionen!

LOGISKT! Skyddsreflexen är dålig om den gör att man dör av syrebrist..

”Laryngospasm är självbegränsande”
- Dum approach

Question 5

Laryngospasm - morbiditet

Associerade/komplicerande tillstånd? 4 st, vanligast först

Answer 5

Komplikationer - laryngospasm

1. Signifikant hypoxemi (61 %)
2. Bradykardi (6 % generellt; 23 % pat < 1 år)
3. Postobstruktivt lungödem 4 %
4. Lungaspiration 3 %

Question 6

Laryngospasm - anestesiologiska riskfaktorer

Answer 6

Laryngospasm - anestesiologiska riskfaktorer

1. Ytlig narkos under tid för stimulus
2. Användandet av luftvägsirriterande inhalationsanestetika (isofluran och desfluran)
3. Blod eller sekret i luftvägen
4. Larynxmask

Question 7

Laryngospasm - vilken typ av induktionsmedel ger minskad risk?

Answer 7

Laryngospasm

Intravenösa induktionsmedel (Propofol, Tiopental, Ketamin mm) ger minskad incidens av laryngospasm

Question 8

Laryngospasm - vilka patientrelaterade riskfaktorer hos barn ska man känna till?

Answer 8

Allt som ger hyperreaktiva luftvägar

• Infektion: man bör vänta minst 4 veckor efter ÖLI
• Inflammation
• Passiv rökning
• Anatomiska avvikelser
• Gastroesofageal reflux

Små barn med överreaktiva luftvägar har 10 ggr ökad risk

Question 9

Laryngospasm - operationsrelaterade riskfaktorer?

Answer 9

Laryngospasm - operationsrelaterade riskfaktorer:

• Tonsillektomi & adenoidektomi - > 20 %
• Appendektomi
• Dilatation av anus/sfinktern
• Mediastinoskopi
• Operation av hypospadi

Question 10

Laryngospasm - handläggning, 4 grundsteg och i rätt ordning!

Answer 10

Laryngospasm - handläggning

1. Prevention
2. Igenkänning
3. Behandling
4. Postanestesivård

Question 11

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

I vilka två narkosstadier är risken för laryngospasm störst, och vad är förklaringen till detta?

Answer 11

Laryngospasm - störst risk under:

• Induktion
• Uppvaknandet/extubation

När nivån av anestesidjup varierar som mest, och då risken för stimulus vid för ytlig anestesi är som störst

Question 12

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

Förhållningssätt vid induktion beträffande val av anestesimedel?

Answer 12

Laryngospasm - anestesimedel vid induktion:

• Om inhalationsanestesi vid induktion —> enbart medel som ej retar luftvägarna (sevofluran)
• Intravenös induktion med Propofol är smidigt och mindre problematiskt

Question 13

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

Generellt förhållningssätt vid uppvaknande/extubation för att minimera risken för laryngospasm?

Answer 13

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

•Extubationen bör ske vid:

1. Djup narkos (patienten sover), eller
2. Helt vaken

Ej däremellan!

Question 14

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

Extubation i djup narkos. Tillvägagångssätt?

Answer 14

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

Extubation i djup narkos:

1. Rensugning av svalg och luftvägar
2. Lateral positionering
3. Extubation
4. Lämna patienten orörd

Question 15

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

Vaken extubation är ett alternativ till extubation i djup narkos, och minskar också risk för laryngospasm.

Vilka faktorer talar för att patienten är adekvat ytligt och talar för att man kan extubera?

Answer 15

Vaken extubation

•Tillförsäkra följande:

1. Adekvata tidalvolymer
2. Normala kapnografikurvor
3. Hosta, grimasering och öppna ögon

Question 16

Laryngospasm - anestesiologisk prevention

Vaken extubation är ett alternativ till extubation i djup narkos, och minskar också risk för laryngospasm.

Tillvägagångssätt? 4 steg

Answer 16

Vaken extubation - ”No touch”

1. Rensugning i svalget
2. Lateral positionering
   •Obs! Ingen stimulus här
3. Se att patienten är ytlig nog
4. Extubera

Question 17

Laryngospasm

Vilka läkemedel har studerats för profylaktisk användning?

Answer 17

Laryngospasm - profylax

1. Magnesium: intravenöst (15 mg/kg) minskar frekvensen intraoperativt
2. Lidokain: intravenöst (1,5-2 mg/kg) eller topikalt i larynx innan extubation
3. Atropin: minskar sekretion genom sin antikolinerga effekt

Question 18

Laryngospasm

Vanliga tecken?

Answer 18

Laryngospasm - vanliga tecken

1. Inspiratoriska stridor till komplett obstruktion (tyst)
2. Ökat andningsarbete
3. Paradoxalt andningsarbete
4. Desaturation
5. Hjälper ej med svalgtub

Question 19

Laryngospasm

Hur vanligt är det att det presenterad ”typiskt”?

Answer 19

Laryngospasm

75 % typisk presentation
25 % atypisk presentation

Question 20

Laryngospasm

Du uppmärksammar en snabb desaturering på en sederad/pre-intuberad patient. Sjunker under 80 %. Du utesluter snabbt uppenbara orsaker till ofri luftväg och misstänker utifrån kliniken laryngospasm.

Beskriv den akuta handläggningen - 7 steg!

Answer 20

Laryngospasm - akut handläggning:

1. Ta bort all stimulus - avbryt moment i kirurgin
2. Försäkra dig om en ren larynx - sug bort blod och sekret som ligger och retar
3. Enkla manövrar för att fria luftvägen (hakkyft, Larsons manöver mm)
4. CPAP/ökat ePEEP + 100 % syrgas
5. Fördjupa narkosen - Propofol 20-40 mg
6. Ge muskelrelaxation - Suxamethon
7. Se om det räcker med handventilation - annars intubera/LMA; om det inte går - akut koniotomi

Om intuberad patient:
- Uteslut initialt fel i ventilatorn = koppla bort och handventilera

Question 21

Laryngospasm

Efter den akuta handläggningen, vilka 3 steg bör övervägas i den fortsatta handläggningen?

Answer 21

Laryngospasm

1. Monitor for negative pressure pulmonary oedema (SaO2)
2. V-sond pga risk för insufflerad luft i ventrikeln
3. Om intuberad patient - planera för en säker extubation

Question 22

Laryngospasm

Vad bör exkluderas i den akuta handläggningen? (9 st)

Answer 22

Laryngospasm

1. Breathing circuit problems (exclude and BVM for a while)
2. Supraglottisk obstruktion: fria luftvägen, sug rent
3. Laryngeal obstruktion: skada, ödem, stämbandspares (thyreoideakirurgi)
4. Infraglottisk obstruktion: främmande kropp, aspiration, sputum, tumör, bronkospasm, trakeomalaci
5. Residual muskelblockad
6. Håller andan
7. Ventilpneumothorax
8. Hyperventilation
9. Hypokalcemi

Question 23

Behandling av laryngospasm?

Förenklat enligt intensivvårdsboken. 6 steg

Answer 23

Behandling av laryngospasm

1. 100 % syrgas genom tättslutande mask
2. Optimera luftvägar - kantarell och/eller svalgtub
3. Sug bort slem/blod
4. CPAP
5. Lidokain 2 mg/kg kroppsvikt IV
6. Propofol 10-20 mg IV (eller annat narkosmedel för att öka narkosdjupet)
7. Succinylkolin 20 mg IV eller icke-depolariserande medel

Question 24

Muskelrelaxation vid laryngospasm (dvs om Propofol och övriga manövrar inte fungerar)?

Answer 24

Laryngospasm - Suxamethonium

• Dos: 0,1 - 1 mg/kg IV
• Utan venös infart: 2 - 4 mg/kg IM

Question 25

Laryngospasm Ett vanligt livshotande tillstånd som kan uppkomma till följd av laryngospasm - särskilt hos barn? Åtgärd?

Answer 25

Laryngospasm - bradykardi •Atropin: 10-20 ug/kg IV