Mage/hals - ulcus

Question 1

Ulcussjukdom är när man har sår i magen. Det finns två olika varianter:

de orskas av?

vanligt?

Answer 1

Ulcussjukdom är när man har sår i magen. Det finns två olika varianter:

• Ventrikelulcus – i magen
• Duodenalulcus – i tolvfingertarmen (80% av all ulcus)

Man kan också enkelt säga att de finns två grupper av orsaker till sjukdomen, vilka tillsammans står för 95% av alla fall. De är:

• Infektion med H. pylori
• LM som ASA, NSAID och cytostatika

Ca 100/100 00/år. Vanligare bland män och äldre.

Question 2

vad är h.pyloris orsak

Answer 2

Bakterier som penetrera penetrerar mukuslagret och fäster till ventrikelns epitelceller. Bakterien producerar där ureas, ett enzym som bryter ner urea till ammoniak + koldioxid vilket neutraliserar magsyran (pH höjs). Ett högre pH är gynnsamt för H. pylori och ökar bakteriens överlevnadsmöjligheter.

Bakteriens enzym gör att ulcerationen bildas genom destruktion av mukosan, inflammation och celldöd. Nittiofem procent (95 %) av duodenalsåren och 70 % av ventrikelsåren är H. pylori-associerade.

Question 3

varför ger nsaid ulcus+

Answer 3

Vad gör PGE2 normalt?
PGE2 hämmar normalt paritalceller att utsöndra HCL. Den ökar även slem och bikarbont sekretion, samt ger ökad blodcirulation och cellproligeration.

NSAID är en COX-hämmare
NASID hämmar COX, vilket minskar prostagladniner så som PGE2 è leder till ökat HCL och minskar HCO3+ mm.

Vad påverkar?
Tar man en värktablett så gör det inte så stor skillnad. Utan var tredje patient med kontinuerlig NSAID-behadnling bildar ulcerationer.

Question 4

riskfakoter ulcus

Answer 4

• Rökning
• Alkohol
• H.pylori
• NSAID
• Stress (om man har en hp infektion

Question 5

hur blir de ventrikel/duodenal-ulcus?

Answer 5

Ventrikelulcus
Beror till 75% på H. pylorus infektion, vilka fäster fäster på antrum och kan sprida sig till resten av magen och även duodenum. Ulcuersarna bildas oftast på curvatura minor.

Har lägre syresekretionskapacitet.

Eftersom de finns infamamtion i coprus så finns de mindre parialceller och där med få vi ett ulcus i ventrikeln è därför vi får låg/normal syrasekretion.

Duodenalulcus
Beror till 100% av H. pylorus. Drabbar sedan anatomiska rummet direkt efter pyloris svnikten och ger då:

• Ökad paritelcellsmassa
• Syrasektion ökar
• Brunnerksa körtlar hypertrofi – för att sätta ut mer HCO3- att skydda med

Question 6

symtom ulcus

Answer 6

Delar upp i generell, almar och komplikations-symtom.

Generella

• Ibland inga symtom
• Ömhet och molvärk över epigratet
  
  • Lättar vid PPI behandling
  • Ventriklärt – ökar vid föda
  • Duodinalt – misnkar vid föda
• Besvär kommer och går

Alarm (è gastroskopi)

• Anemi, trötthet, viktnedgång
• Melena
• Dysfagi

Komplikation (perforerat/blödande)

• Chock eller peritonit

Question 7

anamnes och lab ulcus

Answer 7

Anamnes

• Diffa ifrån funktionell dyspepsi
  
  • Symtomen ska ha varat i minst 3 månader och debuterat för >6 månader sedan
  • Uppkördhet efter måltid
  • Smärta i magen
  • Bränade känsla
• Fråga om alarmsymtom
• NSAID/ASA

Lab

• Hb och F-hb
• F-hp-ag
• Även för diff så som lever och celiaki kan tas

Question 8

H. pylori-diagnostik (non-invasiv)

Answer 8

• Serologi – Påvisande av antikroppar mot H. pylori. Positivt resultat indikerar antingen pågående eller genomgången infektion
• UBT-utandningstest eller faeces-antigentest – Metoderna testar för pågående infektion
  
  • Patienten får blåsa i ett provrör. Därefter tar patienten en tablett med urea, väntar 10 min, och får därefter göra ett nytt utandningstest. Vid infektion metaboliseras urea av enzymet ureas som finns i H. pylori, vilket gör att ökade mängder CO2 kan mätas i det andra provröret.
• Hp-prov bör utföras på alla ventrikelsår. Vid sår i duodenum behövs inte Hp-prov då de alltid räknas som Hp-positiva!

Question 9

I vilken ordning görs undersökninge?

Answer 9

1. Anamnes, status och enkla prover
2. Test & treat – Man testar för riskfaktorn H. pylori med non-invasiv metod (serologi, antigentest eller utandningstest) och därefter behandlas de som är Hp-positiva.
3. è gastroskopi vid indikation

Question 10

när görs gastroskopi vid ulucs? vad gör man samtidigt?

Answer 10

Borde görs alltid – men är krävande och därför undviker man de.

Absoluta indikationer - Alarmsymtom, debut > 50 år, NSAID om den inte kan sättas ut, positivt F-Hb.

H-pylori-diagnostik samtidigt – Ta odling och histopatologisk undersökning (gold standard) samt CLO-test på biopsimaterial (liknande prinicip som UBT-andningstest).

Tänka på!

• Görs också för utesluta ventrikelcancer
• Sätt ut PPI två veckor innan (ok med övriga lm)

Question 11

behadnling ventrikelulärt ulcus vs duodenalt

Answer 11

Ventrikulärt

• Selektiv protonpumpshämmare – Pantoloc 40 mg × 1 i 4–8 veckor,
• è därefter gastroskopi med biopsi för att utesluta malignitet.
• Hp-eradikering kan behövs ges
  
  • PPI (typ omeprazol) + 2 antibiotika

Duodenal

• Hp-eradikering med omperazol + 2 antibotika
• Okomplicerade duodenala sår behöver inte följas upp med gastroskopi. Däremot rekommenderas klinisk kontroll med UBT-andningstest eller F-Hp

Question 12

behadnling blödande ulcus

Answer 12

• ABCDE omhändertagande (se GI-blödning)
• Adreanlin-inj
• Endoskopisk bräning eller clips
• PPI för att misnka blödning
• Kan behöva göra op öppen

Question 13

komplikationer ulcus

Answer 13

• Blödande ulcus – Relativt vanlig (ca 10 invånare/dag) och allvarlig (ca 5 % mortalitet) komplikation till ulcus. Urakut handläggning
  
  • Se GI-blödning övre
• Perforerat ulcus
• Ventrikelretention – När ett ulcus beläget nära pylorus läker kan det i vissa fall orsaka strikturer med ventrikelretention som följd.
• Ökar även cancerrisekn, främst ECl-om

Question 14

vad är perforanade ulcus? vanligt?

Answer 14

Vad är de?
När magsäcken går sönder pga. ulcus och de läcker ut i bukhålan.

Är de vanligt?
ca 10/100 000/år, mest äldre män.

Question 15

orskaer perfuratat ulcus

Answer 15

Vad ökar chans för de?
Rökning (x10), NSAID och kortison

Vad händer?
De flesta magsår som brister och perforerar är belägna i närheten av pylorus. Majoriteten av dessa är lokaliserade i duodenum. è Magsyra läcker ut i buken och retar peritoneum vilket resulterar i peritonit.

Question 16

symtom perforerat ulcus?

Answer 16

• Urakut central eller diffus buksmärta – “Som ett knivhugg i magen.
  
  • Kan vara diffus också
• Ibland illamående och kräckningar
• AT och cirkulationspåverkan
• Feber
• Generell peritonit – Smärtan ökar vid rörelse.

Question 17

undersökning perforerat ulcus

Answer 17

Anamnes

• Smärta, hur länge och hur då?
• Ulcus?
• Gastroskopi nyligen?
• Rökning
• Tidigare sjukdomar
• LM så som NSAID och kortison

Status

• Bukstatus - generell peritonit. Patienten ligger still.
• Vitala parametrar
• Kardiopulmonellt status

Lab

• Ofta initialt stegrat LPK, senare i förloppet kraftigt stegrat CRP.
• Tar även för diff:
  
  • Hb
  • El
  • Krea
  • Amylas (kan vara högt)
  • Lever
  • APTT och PK

Bild

• DT-bös med frågeställning om fri gas
• EJ gastro è kan göra de sämre

Question 18

diff vid perforerat ulcus

Answer 18

Kirurgiska

• Pankreatit
• Aortaanyrysm
• Ileus
• Ulcus
• Aortadissektion
• Trombos njure

Icke-kirurgiska

• Hjärtinfarkt
• LE

Question 19

behadnling/handläggning perforerat ulcus

Answer 19

Enligt ABCDE

• Morfin
• Vätska och el ska korrigeras
• V-sond
• Ställningstagande till akut laparotomi (cirkulatoriskt instabil patient eller helt klar diagnos). Operativ åtgärd inom 12-24h ökar överlevanden
• PPI iv. + bolus
• Antibiotika iv.

Question 20

komplikaitoner perforeat ulcus

Answer 20

• Bakteriell peritonit è sepsis
• Mortalitet 5–10%