Mucoviscidose

Question 1

mucoviscidose

médiane de survie

Answer 1

+ frequente des maladies génétiques récessives létales

• maladie chronique sévère, avec PEC multidisciplinaire en CRCM (centre de ressources et de compétences pour la mucoviscidose)
• médiane de survie = 50 ans

Question 2

Physiopathologie

Answer 2

Mutation du gene CFTR bras long K7

• code prot de transmb de régulation du transport épithéliale du Chlore
• plus souvent F208del (70%)
• défaut de transport du chlore : aug absorption eau et sel

Exocrinopathie généralisée

• glandes séreuses
• glandes muqueuses
• accum de sécrétions visqueuses deshydratées, obstruant le site d’excrétion (app respi, TD, pancréas, voies biliaires, foie)
• glandes sudoripares (inversé : perte cutané de chlore et de sel)
• tractus génital

Question 3

Diagnostic anténatal ciblé

Answer 3

1/ Suspicicion échographique sans contexte familiale

2/ Contexte familial

Question 4

Diagnostic anténatal ciblé

Suspicion échographique sans contexte familiale

Answer 4

Sur échographie de surveillance systématique

• anomalies évocatrices : Calcifications intestinales + hyperéchogénécité intestinale
• atrésie du grèle ou de péritonite méconiale

Recherche de mutation chez les parents

• 2 parents non porteurs : diag quasiment éliminé
• 2 parents hétérozygotes = risque 1/4 = étude en biologie moléculaire chez le foetus
• 1 parents hétérozygote = étude en biologie moléculaire chez le foetus discuté selon le rapport bénéfice/ risque

Recherche de mutation chez le foetus

• par amniocentèse ou biopsie trophoblastique
• non porteur de mutation décélée chez les 2 parents = sain
• porteur d’une mutation : risque d’etre porteur d’une mutation rare = sequencage complet du gène
• homozygote : peut motier une demande IMG

Question 5

Diagnostic anténatal ciblé
Contexte familiale :
1/ ATCD chez enfant du couple
2/ Hétérozygotie chez un parent

Answer 5

Conseil génétique

• si risque + de 1/4
• apparentés proches avec enfant atteint

ATCD chez enfant du couple
2 parents hétérozyogtes = 1/4 de risque
- mutation familiale identifiée : recherche de mutation foetale sur biopsie de trophoblaste dès 12 SA
- mutation familiale non identifiée : dosage biologique (immuno-enzymes intestinales, PAL, GGT, leucine amino-peptidase) sur amniocentèse dès 18 SA

Hétérozygotie chez un parent

• Recherche d’une mutation fréquente chez l’autre parent
• Recherche foetale si les 2 parents sont hétérozygotes

Question 6

Dépistage néo-natale

Comment ?
Pq ?
Sensibilité et spécificité

Answer 6

Depuis 2002 : sang prélevé sur papier buvard à 72h de vie (test Gutrie), après recueil de consentement signé des parents (recherche génétique)

Dépistage précoce permet de prevenir les manif pulmonaires et digestives – ralentit évolution de la maladie et améliorer son pronostic

très sensible = 3 à 3.5 % de FN
peu spécifique = 2/3 de FP

Question 7

Dépistage néo-natale

TIR

Answer 7

Dosage tripsine immuno-réactive
- enzyme pancréatique qui aug en cas de souffrance pancréatique

+ à J3 :
1/ analyse du gène CFTR si consentement signé
2/ nouveau dosage TIR à J21 si pas de consentement

+ à J21 :
1/ convocation CRCM
2/ Test de la sueur

• à J3 ou à J21 :
  1/ arret du dépistage

Question 8

Dépistage néo-natale

Analyse du gène CFTR

Answer 8

Recherche de mutation fréquente, dont F508del

1/ si aucune mutation retrouvée

• TIR à J3 sup à un 2ème seuil : nouveau dosage de TIR à J21
• TIR à J3 inf à un 2ème seuil : arret du dépistage

2/ si 1 ou 2 mutations retrouvées : convocation CRCM pour test de sueur

Question 9

Dépistage néo-natale

Test de la sueur

Answer 9

Anormal = diagnostic mucoviscidose – PEC

Normal = conseil génétique si 1 mutation présente

Question 10

Cas diagnostiqué par symptomes dans l’enfance ou adulte

pq ?

Answer 10

Rare en raison de
Faux négatif au test néo-natal
Pays sans test néo-natal

Question 11

Manifestations cliniques

Answer 11

1/ Respiratoire
2/ Infectieuse
3/ Digestives
4/ ORL
5/ Endocrinienne
6/ Métabolique
7/ Génitale
8/ Cardiaque

Question 12

Manif respiratoire

Answer 12

Nourrisson

• Bronchiolite récidivante, bronchite asthmatiforme
• Encombrement bronchique

Enfant/adulte

• Evolution vers bronchopathie chronique
• Toux chronique, bronchorrhée permanente
• Exacerbations récurrentes : muco-purulente, maj de la toux, dim tolérance à l’effort
• Dilatation des bronches
• Distension thoracique majeure : emphysème, risque de pneumothorax
• Insuff respiratoire chronique : hypoxie nocturne puis diurne, dyspnée d’effort puis permanente, évoluant tardivement vers une hypercapnie et une HTAP

Question 13

Manif infectieuse

Answer 13

• Colonisation bactérienne précoce : Haemophilus influenzae, S.aureus
• Colonisation à Pseudomonas aeruginosa : Primo colonisation sans manif clinique puis colonisation chronique (sup à 6 mois : sup à 3 cultures positives à au moins 1 mois d’intervalle, sans signes directs)
• Infections mycobactériennes (Mycobactérium abscessus ou avium)
• Infection aspergillaire (manif immuno-allergique)

Question 14

Manif digestives

Answer 14

Nourrisson

• iléus méconial : sd occlusif, retard élim du méconium
• ictère cholestatique rétentionnel

Enfant

• Insuff pancréatique exocrine : stéatorrhée, avec maldigestion des graisses, retard pondéral puis statural, dénutrition avec hyperphagie initiale
• Carence en vitamines liposolubles (ADEK) et oligo-éléments
• atteinte hépatobiliaire : stéatose hépatique lithiase biliaise, cirrhose biliaire multi-focale pouvant évoluer vers l’hypertension portale et IHC
• RGO
• prolapsus rectal
• constipation +/- épisodes de sub-occlusion

Question 15

Autre manifestations: 
ORL
Endocrinienne
Métabolique
Génitale
Cardiaque

Answer 15

ORL: sinusite maxillaire, polypose nasale

Endocrinienne : intolérance au sucre, diabète insulino-dépendant

Métabolique : déshydratation aigue hyponatrémique avec coups de chaleur

Génitale :

• infecondité masculine : atrésie bilatérale des canaux déférents constante
• hypofertilité féminine, retard pubertaire

Cardiaque : cardiomyopathie non obstructive

Question 16

Bilan PC

Answer 16

1/ Diagnostic

2/ Bilan du retentissement

Question 17

Diagnostic

Answer 17

1/ Test de la sueur

• Examen de référence avant bras ou cuisse
• Chlorure : N si inf à 30 mM et patho si sup à 60mM à 2 reprises
• si valeur intermédiaire : refaire le test ou faire biologie moléculaire

2/ Biologie moléculaire

• recherche de mutations fréquentes
• sujet malade : homozygote ou hétérozygote composite (2 mutations différentes)

Question 18

Bilan du retentissement

Answer 18

Pulmonaire

• Gaz du sang, sat nocturne
• RP/TDM pulm
• EFR et test de réversibilité au bronchodilatateurs : tb obstructif (dim VEMS), tb restrictif (dim CV, CPT) et distension pulm (aug VR)

Colonisation inf

• ECBC sur expectoration profonde : tous les 3 mois et avant AB pour exacerbation
• Dépistage d’aspergillose bronchopulmonaire allergique : sérologie, IgE totales, IgE spécifique

Digestif et nutritionnel

• NFS, albuminémie, IGF1, bilan hépatique (TP, transaminases, GGT)
• Echographie hépato-pancréatique
• Glycémie à jeun +/- HGPO de 10 ans
• Stéatorrhée : à rechercher si prise pondérale non satif
• Dosage des vit liposolubles surtout la vit D

Autres

• Age osseux, ostéodensitométrie osseuse dès 8 ans
• Echographie cardiaque

Question 19

PEC

Answer 19

• multidisciplinaire, réguliere, à vie
• consultation tous les 3 mois
• Bilan PC tous les ans

Question 20

PEC respiratoire

Answer 20

• Kinésithérapie respiratoire : systématique
• précédée d’aérosols de mucolytiques : rhDNase
• RHD : hygiène domestique, éviction du tabac, réduction de la pression allergénique, privilégier un mode de garde individuel pendant a 1ère année
• Activité physique adaptée aux performances respiratoires
• Oxygénothérapie longue durée (nocturne ou continue) en cas d’insuff respi chronique
• VNI en cs d’hypercapnie sup 55mmHg
• Transplantation pulmonaire : en cas d’insuff respi chronique sévère

Question 21

PEC infectieuse

Answer 21

• Exacerbation : AB adaptée aux germes isolées à l’ECBC orale, inhalée, ou IV prolongée 2 à 3 semaines
• respect du calendrier vaccinal + vaccinations ciblés (anti-grippale annuelle, anti-pneumococcique, hépatite A, varicelle)

Question 22

PEC digestive

Answer 22

• Opothérapie pancréatique : extraits pancréatiques gastro-protégés prise au début du repas
• TTT de l’atteinte hépatobilaire : acide ursodésoxycholique

Question 23

PEC nutritionnelle

Answer 23

• Régime hypercalorique + aide de diététicien
• Nutrition entérale en cas de défaillance nutritionnelle
• Supplémentation en vit ADEK indispensable
• Compléments en sodium, notamment si forte chaleur
• nourisson : apport de sel systématique avant la diversification + SRO

Question 24

Mesures associées

Answer 24

• éducation thérapeutique : autonomisation
• soutien psychologique
• mesures sociales : ALD 30, assoc de malade, PAI

Question 25

Perspectives thérapeutiques

Answer 25

- agents muco-modulateurs - recherche de voies alternatives de la sécrétion ionique - thérapie protéique - nouvelles stratégies anti-infectieuses