Comorbidités fréquentes en SMD?
- Maladies auto immunes ad 20% des patients (arthrite rhumatoïde, vasculite, psoriasis, PMR)
○ Tendance pro inflammatoire
Définition SMD / critères dx obligatoires
1) Critère obligatoire : Présence d’au moins une cytopénie
○ Hb < 130 (H) et < 120 (F)
○ N < 1.8
○ PLT < 150
2) Critère obligatoire : présence de dysplasie dans ≥ 10% des précurseurs de la MO sur ≥ 1 lignée SAUF dans certaines exceptions : aN génétiques MDS defining ou si ↑ blastes (5-19%)
3) Attention : si blastes ≥ 20% ou si présence d’aN génétique définissant LMA = LMA
Attention : si ↑ monocytes ≥ 0.5 x 10^9 et ≥ 10% leucocytes OU thrombocytose sans aberrations cytogénétiques OU leucocytose = SMD/MPN
Quels sont les 3 SMD définit par des aN génétiques?
1) MDS with low blasts (BM < 5% and PB < 2%) and isolated del 5q
○ Del5q or monosomy 5 isolé ou avec une autre aN cytogénétique sauf del(7q) / monosomy 7 ou caryotype complexe
2) MDS with low blasts (BM < 5% and PB < 2%) and SF3B1 mutation
○ Mutation SF3B1 peu importe le VAF dans la WHO / ≥ 10% VAF dans l’ICC
○ Avec absence del5q, monosomy 7, del 7q ou caryotype complexe
§ Aussi absence d’une aN 3q26.2 dans l’ICC
3) MDS with biallelic TP53 inactivation
○ ≥ 2 mutations pathogéniques dans le TP53 ou 1 mutation dans le TP53 avec copy number loss or copy neutral los of heterozygosity sur TP53 au chromosome 17p
○ Typiquement cytogénétique complexe
Nécessite < 20% blastes dan la MO et SP
Définition SMD del 5q et SMD SF3B1
1) Del5q or monosomy 5 isolé ou avec une autre aN cytogénétique sauf del(7q) / monosomy 7 ou caryotype complexe
2) Mutation SF3B1 peu importe le VAF dans la WHO / ≥ 10% VAF dans l’ICC
○ Avec absence del5q, monosomy 7, del 7q ou caryotype complexe
§ Aussi absence d’une aN 3q26.2 dans l’ICC
Définition MDS IB 1 and IB 2
IB 1 : 5-9% BM ou 2-4% PB
IB2 : 10-19% BM ou 5-19% PB
Quelle fréquence d’aN au caryotype en SMD?
N dans 40-50% des cas
Caryotype gold standard pour SMD sur aspirat de la moelle
Pas de FISH si caryo N
DDX sidéroblastes en couronnes : en nommer 4
- Anémie sidéroblastes congénitale : mutation ALAS2 lié à l’X ou mutations récessive SLC25A38 (généralement MICROCYTAIRE)
- Toxines tel que ROH
- Rx tel que isoniazid, chloramphenicol, linezolid
- Toxicité zinc / déficience en cuivre
3 pires mutations en SMD
TP53 multihit
FLT3
MLL PTD
SF3B1 favorable si associé à d’autres aN?
Risque favorable si SF3B1 seul ou comuté avec DNMT3, ASXL1, TET 2
Adverse avec les autres associations
aN cytogénétiques fréquentes en SMSD
anomalie numérique non balancée : del 5q, -71del7q, +8, del20q
aN cytogénétique de pronostic favorable en SMD
très favorable : -x, del11q
favorable : N, del5q, del12p, del20q, double including del5q
Définition d’un SMD low risque selon score de risque
IPSS R ≤ 3.5
IPSS M < 0
Median OS selon IPSS M
Very low= 10.6 yr
Low 6yr
Moderate Low 4.6 yr
Moderate High 2.8 yr
High 1.7 yr
Very high 1y
On donne du GCSF en SMD?
- Peut ↑ le taux de neutrophiles de 60-90% des patients
Pas de ≠ en taux de transformation LMA dans les études, mais moins bonne survie chez les patients avec 5-19% blastes donc généralement évité si absence d’infections active / récurrente / opportuniste
Étude qui a validé AZA en SMD
- AZA 001 : 358 patients avec SMD IPSS intermédiaire 2 ou haut risque randomisé pour recevoir azacitidine 75 mg/m2 s/c x 7j q28j
○ Durée médiane de survie 24 mois (aza) vs 15 mois (tx conventionnel)
○ RC 17% mais RC pas nécessaire pour bénéfice de survie- Les études de real-world n’ont pas démontré un aussi franc bénéfice de survie (OS médian 13-16 mois)
Définition SMD del5q :
SMD avec délétion interstitielle du long bras du chromosome 5 (entre q31 et q34 généralement) ou délétion de la totalité du chromosome 5
Catégorie SMD-définissante dans la WHO5/ICC si isolé ou si associé à une aN cytogénétique additionnelle (sauf monosomie 7 ou del7q)
Particularité clinique du SMD del5q
- Anémie macrocytaire isolée avec très bonne plaquettes
- Pas de sidéroblastes en couronne
- Mégakaryocytes hypolobulés
- Plaquettes géantes
Prédominance femme
Comment le lenalidomide fonctionne en del 5q
= le lenalidomide promouvoie l’ubiquitination et la dégradation protéosomale de la CSNK1A1 = conduit à l’apoptose
= en del 5q= haploinsuffisance de plusieurs gènes dont CSNK1A1 = production déjà réduite de casein kinase 1A1 = sensibilisation accrue à la dégradation induite par le lénalidomide
Particularité du lenalidomide en del5q
Efficace mais rechute éventuelle
- Mutation TP53 concomittante associé à une mauvaise réponse au lenalidomide, ↓ probabilité d’une réponse cytogénétique complète, ↑ risque de transformation leucémique
Lenalidomide confère un avantage sélectif au cellules TP53 mutés = risque de progression de ce clone
Dx de PRCA à la moelle : 5 tests à faire pour R/O une cause secondaire
- CT scan pour thymome
- PCR parvo B19
- CMF / immunophénotypage lymphocytaire R/O LGL
- Analysis cytogen + biomol
- EPO (Ac anti EPO)
- VIH, hépatites, EBV
- EHb (diamond blackfan anemia)
…
Quelle cause congénitale de PRCA?
Diamond Blackfam anemia
1e choix de traitement du PRCA
Si PRCA primaire immune diagnostiqué
1e ligne : tx immunosuppresseur si persistant x > 1 mois ou transfusions nécessaires
Cyclosporine A 2-6mg/kg/jour en doses divisées (ajusté pour concentration cible de 150-250 ng/mL) + corticostéroides 30mg/jour
Response rate 60-70% de ce régime combiné
Période d’observation aussi mentionné x 3-4 sem
Anémie aplasique : 5 mutations somatiques les plus fréquentes
PIGA, BCOR, BCORL1, DNMT3A, ASXL1
Détection de ces mutations n’est PAS dx d’un SMD si autres critères non remplis.
Définition anémie aplasique sévère
Critères 2/3
- N < 0.5
- pLT < 20
- Rétics < 60 000 ou < 1% corrigé
Très sévère si N< 0.2
