Big 4 perinatale morbiditeit
- Vroeggeboorte <37 weken (prematuriteit)
- Aangeboren afwijkingen
- Laag geboortegewicht < P10 (dysmaturiteit, SGA)
- Lage Apgarscore < 7 na 5 minuten (asfyxie)
Andere oorzaken perinatale sterfte: placenta afwijkingen, infecties.
Perinatale sterfte
Sterfte tussen 22 weken zwangerschapsduur en eerste 7-28 dagen postpartum.
en/of >500 gram geboortegewicht en/of >25 cm kruin-hiellengte (bij onbekende zwangerschapsduur).
Oorzaken op volgorde:
1: perinataal
2: foetaal
3: neonataal.
Respiratoir Distress Syndroom (RDS)
- Etiologie
- RF
- Kliniek
- Histologie
- Therapie
- Preventie
Tekort aan surfactant (type II pneumocyt) -> longen zijn niet luchthoudend. Stugge long door toename oppervlaktespanning. <28 weken bijna altijd, kan tot 34 weken.
RF: sectio caesarea, maternale diabetes, jongen, meerling.
Kliniek: tachypnoe, kreunen, intrekken, neusvleugelen, O2 behoefte.
X-thorax: witte longen.
Histologie: eosinofiele hyaliene membranen in alveoli. Plaque met fibrine en dode cellen op alveolaire septa -> verminderde gaswisseling.
Therapie: zuurstof + surfactant endotracheaal:
- tube
- MIST catheter (minimal invasive surfactant treatment).
Preventie: corticosteroïden maakt de kans op RDS kleiner bij dreigende vroeggeboorte.
Necrotiserende Enterocolitis (NEC)
- Etiologie
- RF
- Kliniek
- Therapie
- Preventie
Etiologie:
- Korte zwangerschapsduur
- Laag geboortegewicht (hoe lager, hoe groter de kans)
- Circulatoire insufficiëntie (hypotensie).
Necrose, ulceratie, pneumatosis intestinalis (lucht in darmwand, gas geproduceerd door bacteriën op verkeerde plek) -> perforatie, peritonitis, sepsis.
RF: darmischemie, bacteriële kolonisatie en enterale voeding.
Kliniek: darm met kleurverschil, lucht in de buik (later stadium). Lig. falciforme zichtbaar bij veel lucht in buik. Kinderen 24-26 weken.
Terminale ileum, coecum, colon ascendens.
Therapie: AB en laparatomische resectie indien:
- Vrij lucht (perforatie)
- Verslechtering conditie
Lastig door instabiel, circulatoire insufficiëntie.
Preventie: moedermelk.
Intra-ventriculaire hemorragie (IVH)
- Etiologie
- Tijd van ontstaan
- Kliniek
- Gevolg
Bloedingen in hersenkamers. Vaten in germinale matrix zijn broos. Kamer raakt gevuld -> andere vaten dichtgedrukt -> infarct.
Vroeggeboorte (m.n. <28 weken, kan tot 34 weken), laag geboortegewicht, 90% ontstaat binnen eerste 72 uur.
Kliniek: vaak geen symptomen. Soms onrustig (= pijn), apneus, anemie, convulsies.
Gevolg: hemibeeld of negatieve invloed op cognitie.
Bronchopulmonale dysplasie (BPD)
- Etiologie
- Kliniek
- Histlogie
- Diagnose
- Beoordeling (wanneer en hoe)
- RF
- Lange termijn
Oudere prematuren (33-35 weken), geboortegewicht <1250 gram. Langdurige beademing -> chronische longschade. In eerste weken geen alveoli -> ontwikkeling met meer littekenweefsel, dikkere septa.
Kliniek: aanhoudende O2 behoefte en respiratoire ondersteuning, verhoogde ademarbeid, expiratoir piepen, rhonchi, crepiteren, matige groei (-> voeding calorisch verrijken).
Histologie: vermindering aantal alveoli met relatief onrijp beeld van longparenchym met grote simpele structuren. Emfyseem beeld: deel hyperinflatie en deel collabeert.
Diagnose: behandeling met >21% O2, gedurende minimaal 28 dagen.
Beoordeling mild-matig-ernstig BPD
- <32 weken: op gecorrigeerde leeftijd van 36 weken (post-menstruele leeftijd)
- 32(+) weken: tussen 28 en 56 dagen PML bij ontslag.
Milde BPD: geen extra zuurstofbehoefte.
Matig-ernstig: zuurstofbehoefte tot 30%
Ernstige BPD: zuurstofbehoefte (>)30%, CPAP of beademing.
RF: roken (!), klein geboortegewicht, pre-existente hypertensie, blanken.
Lange termijn: met O2 naar huis, meer zh/PICU opnames (vooral bij LWI), eerste jaren meer wheezing en chronisch hoesten, verminderde longfunctie, risico pulmonale hypertensie en COPD.
Prematuriteit is een lange termijn risicofactor voor…
- HVZ
- Hersenschade/cognitie (myelering en gyrering)
- Psychiatrische aandoeningen (psychose en bipolair)
- ADHD
- Autisme
Op suïcidepogingen GEEN sterke toename.
Verwekkers congenitale infecties:
- Transplacentair
- Opstijgende/vaginaal
Transplacentaire infecties:
- Listeria monocytogenes
- Toxoplasmose gondii
- CMV (cytomegalovirus)
Opstijgende infecties:
- GBS (groep B streptokokken)
- Escherichia coli
- Herpes simplex
TORCHES (kenmerken en afkorting)
Groep congenitale infecties die ernstige ontwikkelingsstoornissen kunnen veroorzaken.
- Dysmaturiteit
- Microcefalie
- Hepatosplenomegalie
- Icterus
- Anemie/trombocytopenie
T = Toxoplasmose
O = Other (HIV, parvovirus B19, VZV, HepB, Listeria)
R = Rubella
C = CMV
HE = Herpes simplex virus
S = Syfilis
CMV als congenitale infectie
- Kliniek
- Lab
- Diagnose
- Behandeling + indicatie
Meest voorkomende congenitale infectie.
Vaak asymptomatisch!
Kliniek: prematuriteit, SGA, hepatosplenomegalie, petechiën/purpura, icterus, neurologische afwijkingen (microcefalie, hypotonie, convulsies, periventriculaire verkalkingen).
Lab: trombocytopenie, geconjugeerde hyperbilirubinemie, verhoogde transaminasen.
Diagnose: PCR CMV in urine en speeksel, detectie antistoffen.
Een positieve PCR voor leeftijd 21 dagen is bewijzend voor congenitale infectie (hierna kan verworven). Hielprik (afgenomen op dag 5) kan helpen.
Behandeling: ganciclovir
Indicatie: chorioretinitis, pneumonie, (neurologische schade/kalk).
Herpes simplex virus als congenitale infectie
- 1 en 2 (transmissiekans)
- Beloop
- Kliniek
- Diagnose
- Behandeling + indicatie
HSV 1: labialis (lip).
HSV 2: genitalis. Vaak asymptomatisch bij volwassenen. Transmissiekans 50% (30% bij kruisantistoffen met HSV 1) via baringskanaal -> indicatie voor sectio.
Beloop:
Moeder bekend met HSV2 met opvlamming, vaginale bevalling, kind wordt gecontroleerd, PCR HSV na 24 uur, zo nodig behandeling.
Bij primaire infectie van moeder, infectie bij neonaat ernstiger, doordat:
- Geen antistoffen (nog niet bij kind)
- Hoge viral load
Kliniek: systemisch (week 1), CZS (2-3), huid/gen/mond (2).
Huid, brein (encefalitis), pneumonie, mortaliteit, morbiditeit.
VALKUIL: huid niet altijd aangedaan.
Diagnose: PCR (kweken) oropharynx.
Vroeger: Tzanck test huidlaesie met multinucleaire reuscellen met intranucleaire insluitsels, indien positief.
Behandeling: acyclovir.
Verwekkers van conjunctivitis neonatorum
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Tekenen + verwekkers sepsis/meningitis neonaat
- Kreunen (soms fysiologisch, na sectio)
- Grauw/slechte perifere circulatie
- Temperatuurinstabiliteit
- Apnoes/bradycardieën
- Convulsies (denk aan meningitis!)
- Weinig actief (let op wat ouders zeggen)
Verwekkers:
- (bèta-hemolytische) GBS
- E. coli
- (Listeria monocytogenes)
RF infectie GBS + preventie
- Vroeggeboorte (<37 weken)
- PROM (>24 uur) Lang gebroken vliezen
- Tekenen infectie bij moeder (sepsis)
- Zware maternale kolonisatie = UWI
- Vrouwen met eerder kind met GBS ziekte
Preventie GBS = maternale profylaxe. Bij risico kweken we de vrouw, als positief, behandelen.
Klinische manifestatie GBS
Early onset (EOGBS) (75%)
- Dag 0-6 (90% eerste levensdag)
- Verticale transmissie
- Kreunen, apneu, pneumonie, shock, sepsis, meningitis (25%)
Late onset (25%)
- Dag 7- mnd 3 (piek 3-4 weken pp)
- Verticale EN horizontale transmissie (hygiëne, via handen)
- Sepsis, meningitis (75%)
Mortaliteit 5-10%
Morbiditeit 50% (meningitis!)
- ernstig (15-20%)
- hydrocephalus (11%)
- epilepsie (13%)
X-thorax lijkt op IRDS.
Placentapathologie
- Te laag gewicht/insufficiëntie
- Terminale villus deficiëntie
- Pre-eclampsie
- Solutio placentae
- Intra-uteriene infecties
- Chronische histiocytaire intervillositis (CHI)
- Navelstrengproblemen
Controle pathologisch: volledigheid, adhesie bloedvaten foetale zijde.
Overrijpe placenta
Kleine vlokjes die groot contactoppervlak maken met maternaal bloed = compensatiemechanisme van een te kleine placenta. Daarbij reactie kind: niet-fysiologische erythroblastose.
Opstijgende vs. transplacentaire/hematogene infecties
Opstijgende infecties
- Chorioamnionitis, funisitis
- Meest frequent
- Bacterieel (soms gist Candida)
- Geboortekanaal
- Premature geboorte
- PROM
Hematogene (transplacentair)
- Viliitis
- TORCH complex
Chronische histiocytaire intervillositis (CHI)
Histiocytaire ontsteking tussen de vlokken met aantasting daarvan. Maternopaternale immuunrespons.
Infectie perivilleuze trofoblast -> trofoblasten gaan kapot -> opruimreactie -> histiocyten.
- Herhalingsrisico >80%.
- Hoge kans op ongunstige zwangerschapsuitkomst (IUGR of IUVD)
- Belangrijke overweging bij recidiverende miskramen.
Histiocyten in vlokken is normaal, maar in intervilleuze ruimte is niet normaal.
Perinatale problemen t.g.v. aangeboren afwijkingen
- Niet bekende hartafwijkingen
- Nier- en diafragma afwijkingen leidend tot respiratoire insufficiëntie
- Congenitale tumoren (zeldzaam)
Primaire longaandoeningen neonaat
- Surfactant eiwit deficiënties
- Alveolaire capillaire dysplasie
- Persisterende pulmonale hypertensie van de neonaat (PPHN)
Sudden infant death syndrome (SIDS)
- Definitie
- Incidentie
- Omgevingsfactoren
- RF ouders
- RF kind
Plotseling overlijden van een kind onder de 1 jaar (en niet in de 1e week), waarvan de oorzaak onverklaard blijft na grondig onderzoek, incl.
- Complete obductie
- Analyse van plaats van overlijden
- Review van klinisch geschiedenis
Zonder obductie noem je het een SUDI: sudden unexplained death in infancy).
Incidentie enorm gedaald door ‘back to sleep’ campagne.
Omgevingsfactoren
- Buikslapen
- Co-sleeping
- Hyperthermie
- Slapen op zacht oppervlak
- Knuffels in bed
RF ouders
- Jonge maternale leeftijd
- Roken en drugsgebruik van beide ouders
- Weinig of geen perinatale zorg
- Lage socio-economische status
- Kinderen kort op elkaar geboren
RF kind
- (Ex-)prematuren
- Jongen
- Meerling
- SIDS bij sib
- Voorgaande respiratoire infecties
- Hersenstamafwijkingen
Farmacokinetiek kind - Absorptie
- Zuurgraad
- Passage
- Afbraak medicijnen
- Toedieningsweg
Absorptie is onvoorspelbaar en variabel.
- Zuurgraad: pH maag is hoger (basischer bij kinderen), pas bij een jaar of 2 vergelijkbaar met zure van volwassene. -> hogere concentraties penicilline (zuur-labiel) in neonaten. Opname van zwakke zuren daalt.
Passage:
- Maagpassage is vertraagd tot 6-8 maanden. -> Opname van slecht wateroplosbare middelen daalt (-ine).
- Darmpassage neonaat is vertraagd (minder motiliteit/peristaltiek), van een peuter is versneld.
Verminderde afbraak van medicijnen:
- Metaboliserende enzymen -> piekspiegel medicatie. CYP enzymen mindere concentratie (= minder inactivatie van geneesmiddelen).
- Minder efflux transporters (P-glycoproteïne).
- Verminderde darmflora
- First-pass uptake door lever vertraagd (vooral zuigeling)
Toedieningsweg:
- Rectale absorptie -> geen first-pass uptake. Geen betrouwbare route. Nadeel: incomplete/wisselende resorptie, verlies via feces. Meest gebruikt voor pcm en benzodiazepines.
- Absorptie via de huid: lokaal toegepaste middelen leiden bij kinderen vaker tot systemische bijwerkingen dan bij volwassenen. Huidoppervlak is relatief groter -> bloedspiegel kan hoger zijn.
- Oplossing in vloeistof zorgt voor hogere bioavailability
GEEN ORALE MEDICATIE VOOR LEVENSBEDREIGENDE AANDOENINGEN BIJ NEONATEN
Farmacokinetiek kind - Distributie
- Lichaamssamenstelling
- Eiwitbinding
- Lichaamssamenstelling
Kinderen van 6 mnd hebben relatief meer vet en lichaamswater t.o.v. volwassenen.
-> wateroplosbare middelen bereiken minder hoge concentraties omdat het over een groter volume verdeelt. - Bij kinderen lagere eiwitbinding. -> snellere klaring, hogere vrije concentratie.
Eiwitbinding , vooral aan albumine, bepaalt welk deel van een geneesmiddel (de vrije fractie) actief is, kan distribueren en worden gemetaboliseerd of uitgescheiden. Sterke binding (≥90%) vertraagt eliminatie en verkleint het verdelingsvolume, wat de werkingsduur verlengt en interacties kan beïnvloeden.
