Zoonoses

Question 1

Mosquito do Dengue

Answer 1

Aedes

Question 2

DEF Dengue

Answer 2

Doença febril causada pela inf do vírus da dengue, género flavivirus, 4 serotipos DENV1,2,3,4

• Transmitido pelo Aedes aegypti, ou A. albopictus
• Vetor vive em áreas urbanas e alimenta-se durante o dia
• 3 fases: Febril (sintomas: febre, cefaleias, dor retrorbitária), crítica (grande permeabilidade vascular com possível perda de fluídos), recuperação
• Aedes albopictus: está a espalhar-se pela América do Norte e Europa devido às viagens
• Madeira e outros 5 países da Europa já documentaram outbreaks
• 50-200 milhões de inf
  dengue/ano no mundo
• Aquecimento global ajuda à permanência do mosquito
• A. aegypti no funchal em 2005

Question 3

Sintomas Dengue

Answer 3

• Maioria dos casos assintomáticos ou subclínicos
• Incubação 3-14 dias
• Sintomas tem duração de 2-7dias
• Dor ocular, dor mx, dor óssea, dor articular, cefaleia, rash macular no inicio e depois eritematoso, nauseas e vómitos

Question 4

Class da apresentação clínica no Dengue

Answer 4

1- Sem sinais de alarma:
o Febre em menos do que 5-7 dias
o Mialgia/artralgia
o Dor retro-orbitária
o Rash
o Petéquias, equimoses
o Leucopenia e trombocitopénia

2- COM sinais de alarme
o Hemoconcentração com aum de 20% do hematócrito, ascite e derrame pleural -> aum permeabilidade vascular
o Dor abd
o Vómitos persistentes
o Hemorragias das mucosas
o Letargia
o Hepatomegalia
o Descida rápida das plaquetas

3- Dengue grave
o aum da permeabilidade capilar, com evolução para choque e ARDS
o Hemorragia grave
o Disfunção de órgão (hepático: AST ou ALT >1000)

4- Dengue atípico
o Insuf hep
o Envolvimento SNC (encefalopatia, convulsões, AVC, SGB, mielite transversa, mono ou poli-neuropatias)
o Disfunção miocardio (lesão miocardio, arritmia, miocardite fulminante)
o Lesão renal aguda

Question 5

DX Dengue

Answer 5

1ª: HC, EO, Labs especificos (métodos diretos: isolamento virus, deteção genoma; deteção NS1 ag do virus; métodos indiretos: Serologia IgM detetado 4 dias após inicio da doença, IgG infeção primária subida mais lenta e baixos títulos, deteção ao 7º dia, melhores os métodos diretos)
2ª: DX dif, avaliação da gravidade
3ª: Tomada decisão sobre a alta/ internamento/ referenciação a UCI

Question 6

TX Dengue

Answer 6

• TRATAMENTO DE SUPORTE
• Liquidos orais se tolerar
• Fluidos EV (cristaloides)
• Paracetamol para alivio da febre e sintomas
• Se complicações hemorrágicas - cuidados com procedimentos (Transfusão GV, plasma, plaq, vit K)
• Controlo glicemia
• Reposição iónica (hiponatremia, hipo ou hipercaliémia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hiperuricemia)

Question 7

Complicações Dengue

Answer 7

• Choque prolongado
• CID
• ARDS
• FMO
• Sindrome compartimental abd
• Co-inf e inf nosocomiais: sepsis a gram neg, malaria, leptospirose, febre tifoide, chikungunya
• Sindrome hemofagocítico: Febre alta persistente, citopenia e FMO associada a ativação dos macrófagos, hemofagocitose com aum dos níveis ferritina

Question 8

Prevenção Dengue

Answer 8

• COntrolo disseminação mosquito - evitar estar em sítios de agua estagnada
• Medidas prevenção pessoal - evitar agua dos vasos de flores, garrafas com abertura para baixo, inseticidas, mosqueteiros, etc
• Vacinação: Dengvaxia quadrivalente viva atenuada -> só adm se o doente já tiver tido inf previa por Dengue (fazer serologias previas)

Question 9

Def leptospirose

Answer 9

• Zoone com distribuição mundial -> afeta principalmente países de clima tropical e subtropical
• Tem designações diferentes em relação com a agricultura e atividades culturais
• Também conhecida por Doença de Weils
• Já há varios casos nos açores
• Paises baixo desenvolvimento mortalidade de 30% e alto desenvolvimento 17%
• A leptospirose é uma doença infeciosa que pode evoluir para uma doença grave com múltiplas disfunções de órgão, e necessitar de recursos que são limitados nos países em vias de desenvolvimento

Question 10

Etiologia leptospirose

Answer 10

Causado pela bactéria leptospira (bacilo aerobio gram neg), tendo 26 serotipos

• Vários mamíferos são reservatório -> mais comum é o rato
• Tem que atingir hospedeiro por contacto ou ingestão de água contaminad -> através de peq abrasões na pele, conjuntiva, oro ou nasofaringe
• e pode disseminar-se por vários órgãos, incluindo o SNC – estão descritos casos de meningites e meningoencefalites associadas a esta infeção

Question 11

Transmissão leptospira

Answer 11

• Urina de animais infetados como: ratos, cães, porcos, cavalos ou outros mamiferos
• Bac pode sobreviver por meses contaminando solos ou águas
  1. Contato direto: o hospedeiro tem contato com a urina ou com fluidos reprodutivos dos animais infetados
  2. Contato indireto: o hospedeiro tem contato com água ou solo húmido infetado
  3. Ingestão de comida ou água contaminadas

Question 12

Clinica leptospira

Answer 12

• incubação 2-30 dias
• Maioria assintomática
• 90% são ligeiras com doença febril aguda inespecífica e anictéria
• 10% -> doença grave, potencialmente fatal, com disfunção de órgão e icterícia
• Doença bifásica, com melhoria inicial da doença febril e reagravamento posterior com disfunção de órgão e icterícia

1ª fase: febre, cefaleias, mialigias, Sufusões conjuntival (vermelhas), nauseas e vomitos, dor abd, tosse, rash cutâneo
2ª: icterícia, lesão renal, hemorragia, meningite assética, arritmias cardíacas, insuf resp, choque sético, SGB, Mielite transversa
- Maioria não evolui para 2ª fase

Question 13

DX leptospira

Answer 13

• O diagnóstico é feito por serologia
• Na fase aguda, ainda não temos formação de anticorpos. A partir da 2ª semana, numa resposta normal do organismo face à infeção, já é possível detetar IgM. Se houver um tratamento adequado e precoce, a resposta imunológica não vai ser tão exuberante.
• Podemos ainda pedir culturas microbiológica
• Na 1ª semana da infeção devemos fazer hemoculturas, já que o sangue é onde se encontra a maior percentagem de leptospira. À medida que a doença progride, podemos utilizar outros fluidos para cultura (LCR e urina). Resumindo, há uma fase inicial de leptospirémia e uma fase seguinte de leptospirúria ( aparecendo de forma contínua ou intermitente) e maior imunidade
• 1ª sem: infeção aguda
• 2 e 3ªsem: convalescença pode desenvolver a doença + grave
• Passados uns anos ainda se pode ter nefrites intersticiais ou uveítes

1. testes serológicos -> IgM (ELISA, ImunoDot) - Screening
2. testes confirmatórios:
   - Microscopic agglutination test (MAT) - amostras na fase aguda e convalescença (7-14 dias)
   - PCR - sangue durante a 1ª semana (1º 4 dias); urina após 1 semana, LCR se sinais de meningite
   - Imunohistoquímica - tecidos fixados com formaldeído. rim é preferível (ou fígado, pulmão, coração, cérebro)

Question 14

TX leptospira

Answer 14

• O mais precoce possível
• D. ligeira:
  o Doxi 100mg 12/12 PO ou Azitro ou ampi ou amoxa
• D. Grave:
• Peni 1,5 UM 6/6 EV ou ceftriaxone 1gr/dia EV

Question 15

Prevenção leptospira

Answer 15

• Cuidado com as aguas onde se nada
• Cobrir cortes
• Não andar descalço
• ferver agua possivelmente contaminada
• Prevnir infestações por roedores
• alguns estudos sugerem profilaxia com doci em pessoas alto risco ou expostas

Question 16

Aumento leptospira na Europa?

Answer 16

• Alt climaticas
• Mais oportunidades de contaminação prof ou recrreativas
• DIm da prevenção
• Aum dos ratos
• Intro de testes mais sensiveis

Question 17

Fenotipos de apresentação leptospira

Answer 17

1. Leptospirose moderadamente grave (21%) – cluster de doenças com menos disfunções de órgãos e, portanto, com melhor prognóstico.
   Leptospirose hépato-renal – disfunção renal e hepática proeminente, com icterícia, mas SEM hemorragia. Fenótipo mais prevalente (63%) - Dça de Weil
   Leptospirose neurológica – forma de apresentação mais grave e com maior mortalidade, mas com menor prevalência (5%). Os doentes presentavam-se com múltiplas disfunções de órgão graves, incluindo disfunção neurológica.
   Leptospirose respiratória – apresentação essencialmente com hemorragia alveolar difusa, insuficiência respiratória e, potencialmente, ARDS.

Question 18

Malária no mundo

Answer 18

• prob de saúde internacional - 300-500 M inf/ano em todo o mundo e ~1M mortes/ano
• Maioria das mortes e casos são causadas por Plasmodium falciparum (na África sub-sariana, principalmente entre crianças com idd<5 anos de idd
• Vetor Anopheles

Question 19

Malária em PT

Answer 19

• Em Portugal, a doença não é endémica e já há muitos anos que não temos outbreaks. No entanto, vamos tendo casos de malária, relacionados com viagens internacionais e imigração para áreas de doença endémica
• A malária é uma doença de declaração obrigatória e os casos devem ser reportados à DGS.
• O vetor existe cá
• Em Portugal, a malária foi endémica até aos anos 50 (sendo que o último caso descrito foi em 1959).

Question 20

Etiologia Malária

Answer 20

• Plasmodium falciparum, malariae, ovale, vivax

- Predominância do falciparum

Question 21

FR para mortalidade da malária

Answer 21

• > 65 anos
• Turistas e viajantes
• naturalidade de países com malária endémica (protetivo)
• Viagens para África (Gambia)
• Falência toma profilaxia
• Atraso na procura de apoio
• Atraso dx e tx

Question 22

Def malária

Answer 22

febres recorrentes, arrepios, associado à lise dos eritrocitos parasitados

• Gravidade varia com:
  1. espécie
  2. Parasitémia
  3. Efeitos metabólicos do parasita
  4. Citocinas libertadas pela infeção
  5. Estado imunitário

Question 23

Ciclo de vida do Plasmodium

Answer 23

• inicialmente tem de haver um vetor que transmite o parasita.
• Ao picar o doente, o (esporozoito) parasita entra na circulação , atinge o fígado (hipnozoito), multiplicando-se nos hepatócit8merozoito)os, e depois é libertado para a circulação
• Na circulação, vai entrar para dentro dos eritrócitos (fase intra-eritrocitária), onde se vai multiplicar, provocando posteriormente a lise dos eritrócitos
• O ciclo pode recomeçar quando o doente é picado novamente pelo mosquito, sendo que esse mosquito fica disponível para infetar outras pessoas

Question 24

Epidemio Malária

Answer 24

• Incidência: 300 milhões casos/ano; 1 M mortes/ano
• Prevalência: varia com região, 70-80% entre crianças em áreas hiperendémicas
• Reaparecimento:
  o Resistência- P. falciparum resist à cloroquina e pirimetamina- sulfadoxina
  o Mosq resistente a inseticidas
• Importância da T e humidade, programas de controlo que reduzam a prev de humanos infetados e contactos com vetores
• Reservatório é o humano!

Question 25

Patogenia Malária

Answer 25

- D. multifatorial - falciparum- + mortal, invade eritrócitos (formas jovens e maduras) parasitémias >20% - Vivax e ovale- invade apenas jovens; parasitémias limitada a cerca de 25000/mm3 - malariae- invade apenas maduros; parasitémias limitadas a 10000/mm3 - Infeções repetidas por plasmodium ->> semi-imunidade - Eritrocitos parasitados com falciparum adquirem na sua membrana pontos ricos em histidina que aderem às cel endoteliais da microcirculação -> potencia a patologia microvascular envolvendo cérebro, pulmão e rim - Malária provocada pelas outras espécies de plasmodium são raramente fatais - Retira os parasitas maduros da circulação -> por isso é que só os parasitas em fase eritrócitica assexual são visiveis em esfregaço sangue periférico - CItocinas: o TNF- malária cerebral, morte o IFN gamma - Antiparasitária nos estadios exoeritrocitarios no figado

Question 26

Malária não complicada

Answer 26

Sin e SInt: febre, taquicardia, taquipneia, tremores, cansaço, diaforese, cefaleias, tosse, anorexia, náuseas, vómitos, dor abd, diarreia, artralgias e mialgias - EO: palidez, esplenomegalia - Análises: anemia, trombocitopenia, > transaminases, coagulopatia, LRA (> creatinina)

Question 27

Malária grave

Answer 27

- Malaria cerebral - alt consciência ou coma, convulsões ou ambos - ARDS - colapso circulatório - Disfunção orgao com ictericia - Hemoglobinuria - Hemorragia espontanea - Análise: o hipoglicemia o Anemia severa o Acidose metabolica o Hiperparasitemia o Hiperlactacidemia o LRA

Question 28

DX malária

Answer 28

- Esfregaço sangue periférico - GOta espessa ou fina corada com Giemsa - Gota fina permite visualizar os parasitas, id a espécie e ver densidade - Gota espessa é mais sensivel porque os eritrocitos sofrem lise (+ utilizada) - Testes de dx rápido o deteção de Ag: 1. histidina-rich protein 2 (HRP 2)- falciparum 2. Plasmodium lactate dehydrogenase (p LDH) 3. aldolase Pode ajudar a distinguir vivax e falciparum - PCR e DNA probes- caro, não se adequa a zonas endémicas - Serologias (Ac)- valor retrospetivo

Question 29

Tx malária

Answer 29

- Não complicada:depende se o parasita é ou não resistente à cloroquina, que depende normalmente da prevalência das resistências da zona endémica de onde vem o doente. Se houver uma probabilidade elevada de resistência à cloroquina (ou se não soubermos essa probabilidade) vamos administrar Malarone (atovaquona + proguanil) ou o arteméter + lumefantrina- Coartem (2ª linha). - Só em 3ª linha, é que podemos usar o sulfato de quinina, associado a doxiciclina, tetraciclina ou clindamicina. - 4ª linha mefloquina - Se tivermos malária não complicada e com elevada probabilidade de sensibilidade à cloroquina (América Central, Panamá, República Dominicana) a 1ª linha de tratamento será então fosfato de cloroquina. Malária grave: independentemente da região e das resistências, o recomendado é fazer artesunato endovenoso - Assim que houver tolerância oral, passar para terapêutica oral com arteméter + lumefantrina. - Atualmente já não se recomendam técnicas de exsanguíneo-transfusão (método no qual se retira parte do sangue do doente e se substitui por concentrado eritrocitário não infetado), porque não se mostrou que tivessem grandes resultados

Question 30

Artesunato IV

Answer 30

- 2,4 mg/kg às 0,12 e 24h, e depois 1x dia até tolerânci PO - Bem tolerado, possivel hemolise pos tx - Não é preciso monitorização - Follow-up de Artemether/ Lumefantrine, 4 com as 0,8,24,36,48 e 60h; Doxi ou clinda num total de 7 dias; Atovaquone/proguanil, 4 comp 1x dia durante 3 dias - Se artesunato não disponivel -> Dihidrocloridrato de quinino EV (é obrigatório fazer monitorização cardíaca (risco de arritmias), monitorização da glicémia capilar (risco de hipoglicémias) e início concomitante da administração de soros dextrosados.) Follow-up com QUinina oral, doxi ou clinda

Question 31

Prevenção Malária

Answer 31

``` Profilaxia quimica Controlo vetor (repelentes, redes mosquiteiras, DDT perdeu eficácia em resistentes) - Vacina anti-malária (em estudo) ```

Question 32

Artemisina e derivado

Answer 32

- estraida das folhas da Artemisia annua - Usada na china durante mas de mil anos para tx da febre - Ativa contra todas as especies de Plasmodium em todas as fases (menos extra-eritrocitarias) Derivados: Artemeter PO, artemotil, artesunato EV(em combinação para evitar resistências) (ex: artemeter + lumefantrina disponivel em PT)

Question 33

Medicamentos antimalaricos

Answer 33

Esquisonticida sangue- quinina, artemisina, cloroquina, clinda - Esquisonticida tecido- primaquina, proguanil, tetraciclina - Gametocitocida- primaquina, artemisina - Hipnozitocida - primaquina, tafenoquina - Esporozonticida- primaquina, proguanil, clorguanil

Question 34

T, plasmodium e anopheles

Answer 34

- 17-33 o mosquito adulto sobrevive até aos 35 dias - 16-35 o mosquito jovem desenvolve ate adulto - 30 é a T otima para o crescimento do plasmodium - <15 o vivax não se desenvolve - <20 o falciparum não se desenvolve - Aquecimento global -> maior prevalência