Anticoagulants

Question 1

Mécanisme d’action de l’héparine non fractionnée (HNF)?

Answer 1

• Héparine = cofacteur de l’anti-thrombine (AT III): donc sera ↓ sous héparine
• Inhibition de multiples facteurs: VIIa / XIa / IXa / Xa / IIa

Question 2

Contre-indications absolues de l’HNF?

Answer 2

• allergie à l’héparine
• atcd de TIAH
• hémorragie

Question 3

Contre-indications relatives de l’HNF?

Answer 3

• UGD évolutive

- endocardite (cf anévrisme mycotique)

Question 4

Effets secondaires de l’HNF?

Answer 4

• Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine
• Hémorragie
• Ostéoporose
• Hyperkaliémie
• Allergie
• Cytolyse hépatique

Question 5

Bilan pré-thérapeutique de l’HNF?

Answer 5

• NFS-Plaquette
• Hémostase: TP-TCA
• Créatinine
• BHC: cf adaptation posologique

Question 6

Posologie à dose curative de l’HNF?

Answer 6

• HNF en IVSE
• bolus 50UI/kg
• puis 500UI/kg/24h (20UI/kg/h)

Question 7

Posologie à dose préventive de l’HNF?

Answer 7

• HNF en SC (Calciparine®)
• 150UI/kg/j
• soit 2 ou 3x 5000UI/J

Question 8

Différentes spécialités d’HNF?

Answer 8

• Voie IV: héparinate de sodium

- Voie SC: héparinate de calcium (Calciparine®)

Question 9

Surveillance de l’efficacité de l’HNF?

Answer 9

• Seulement si dose curative
• TCA à 2-3 x le témoin
- contrôle à +6H si IVSE
- entre deux injection si SC

• Jusqu’à TCA cible puis 1x/j
• Remarque: possibilité de doser l’anti-Xa aussi: cible = 0.2-0.6 UI/mL

Question 10

Surveillance de la tolérance de l’HNF?

Answer 10

• Plaquettes 2x/semaine jusqu’à J21 puis 1x/S

Question 11

Antidote de l’HNF?

Answer 11

Sulfate de protamine (action immédiate)

Question 12

Mécanisme d’action des héparine de bas poids moléculaire (HBPM)?

Answer 12

• idem HNF

* mais activité anti-Xa prépondérante»_space; anti-IIa

Question 13

Différentes spécialités d’HBPM?

Answer 13

• Enoxaparine (Lovenox®) / Tinzaparine (Innohep®)

* Daltéparine (Fragmine®) / Nadroparine (Fraxiparine®)

Question 14

Contre-indications / effets secondaires des HBPM?

Answer 14

• idem HNF: atcd de TIAH / hémorragie / allergie, etc.

!! En plus:

• insuffisance rénale sévère: clairance < 30ml/min
- car élimination rénale (≠ HNF: inactivation hépatique d’abord)

• si clairance = 30-60 ml/min:
- CI relative des HBPM à dose curative

Question 15

Bilan pré-thérapeutique des HBPM?

Answer 15

idem HNF mais faire attention à la fonction rénale ++

Question 16

Posologie à dose curative des HBPM?

Answer 16

• Lovenox® SC 100UI/kg/12h (= 0.01ml/kg/12h)

- Tinzaparine curative dans l’EP: 175UI/kg/24h en SC

Question 17

Posologie à dose préventive des HBPM?

Answer 17

Lovenox® SC 4000UI/24h (= 0.4ml/24h)

Question 18

Surveillance de l’efficacité des HBPM?

Answer 18

• rien si HBPM en préventif

- anti-Xa à H4 si curatif (0.5-1 UI/ml à +4H)

Question 19

Surveillance de la tolérance des HBPM?

Answer 19

• plaquettes

- 2x/S jusqu’à 1M 
- puis 1x/S

• créatinine

▪ !! ssi HBPM surveillance plaquettes non systématique en contexte non chirurgical/non traumatique en l’absence de FdR (AFSSAPS 2011)
▪ FdR = Tt par HNF/HBPM dans les 6 derniers mois / co-morbidités importantes

Question 20

Mécanisme d’action des anti-vitamine K (AVK)?

Answer 20

• Inhibent la synthèse hépatique
• des facteurs de coagulation Vit-K dépendants

→ facteur II / F.X / F.VII / F.IX / protéines C et S

(2,7,9,10 et PC PS)

Question 21

Différentes spécialités d’AVK?

Answer 21

• Fluindione (Préviscan®) (AVK non coumarinique)

* Warfarine (Coumadine®) / Acénocoumarol (Sintrom®)

Question 22

Durée des AVK dans la MTEV (TVP et EP)?

Answer 22

• 3M (TVP)
• 6M (EP) si idiopathique
• au long cours si récidive
• INR cible = 2-3

Question 23

Durée des AVK dans les prothèse valvulaire?

Answer 23

• Durée: 3 mois si bioprothèse (INR = 2,5)

- au long cours si mécanique

Question 24

Contre-indications des AVK?

Answer 24

• UGD évolutif
• AVC hémorragique récent
• HTA non contrôlée

• Grossesse:

- T1 (encéphalopathie) 
- T3 (hémorragie)
- Allaitement (sauf warfarine)

• IRC ou IHC sévère
• injections IM

Question 25

Interactions médicamenteuses potentialisant les AVK?

Answer 25

• par liaison à l’albumine: - AINS ++ - sulfamides - fibrates - phénytoïne • par inhibition enzymatique: - allopurinol - macrolides - kétoconazole…

Question 26

Interactions médicamenteuses inhibant les AVK?

Answer 26

• par induction enzymatique: - carbamazépine - phénobarbital - phénytoïne - alcool

Question 27

Bilan pré-thérapeutique des AVK?

Answer 27

* Hémostase (TP-TCA) * NFS-plaquette * Gpe-Rh-RAI * Bilan rénal (créatinine) * Bilan hépato-cellulaire (TP-F.V)

Question 28

Modalités de prescription d'un relais héparine-AVK?

Answer 28

* Début précoce des AVK: dès J1 * Dose initiale probabiliste (20mg/j pour fluindione) * en 1 prise PO le soir * INR à 48-72h après introduction des AVK ( dépistage hypersensibilité : si INR cible atteint = hypersensibilité ) * puis INR 1x/jour jusqu’à cible * Héparine poursuivie ≥ 5 jours * jusqu’à obtention INR cible 2 jours consécutifs

Question 29

Modalités d'équilibration des AVK?

Answer 29

* Modification posologique selon INR * Puis INR 1x/semaine jusqu’à obtention de 2 INR cibles successifs / pendant 3 semaines (Collège Cardio) * Puis INR 1x/15j ( SFH) * Puis INR 1x/mois tant que patient sous AVK • INR 48h-72h après chaque modification dose/ nouveau Tt

Question 30

Education du patient sous AVK?

Answer 30

▪ INR: notion d’INR cible / ≥ 1x/M dans le même laboratoire ▪ Carnet: remettre un carnet d’information et de surveillance +++ ▪ Carte: à avoir toujours sur soi (posologie / coordonées du MT) ▪ Prise: unique / quotidienne / PO / à heure fixe / le soir ++ ▪ Observance ne pas modifier ou interrompre le Tt sans avis médical ▪ Interactions médicamenteuses / pas d’AINS ni aspirine (paracétamol) ▪ Alimentation équilibrée : éviter les aliments riches en vitamine K (choux, épinards) mais "restrictions (aliments interdits) inutiles" ( SFH ) ▪ Proscrire: sports violents / injections IM / travaux dangereux / alcool ▪ CAT si oubli de prise: ne pas prendre le cp et reprendre le lendemain soir ▪ CAT en cas d’hémorragie: faire un INR puis Cs avec MT en urgence ▪ Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (MT / dentiste) ▪ !! Si femme jeune: NPO d’informer sur contraception efficace (PMZ)

Question 31

Dans quel délai doit être dosé l'INR après chaque modification dose-nouveau traitement?

Answer 31

• INR 48h-72h

Question 32

3 raisons pour ne pas mettre d'AVK dans un K?

Answer 32

- Risque HR - Beaucoup moins efficace ± INR difficile a equilibrer