Asthme

Question 1

Asthme : généralités ?

Answer 1

= maladie inflammatoire chronique des voies aériennes : symptômes respiratoires paroxystiques (dyspnée,
sifflements, oppression thoracique et/ou toux) et obstruction des voies aériennes d’importance variable
- Maladie chronique la plus fréquente de l’enfant = 10 à 15%, 5-7% chez l’adulte, 1000 décès/an en France (en baisse)
- Coût = 1,5 milliards d’euros/an : hospitalisation, soins d’urgence, retentissement social (1ère cause d’absentéisme scolaire)

Question 2

Asthme : physiopathologie ?

Answer 2

1. Facteurs génétiques
   - Maladie polygénique : > 100 gènes de la réaction immunitaire, des éléments structuraux des voies
   aériennes et de la réactivité bronchique
   - Risque génétique : 10% en l’absence d’antécédent, 25% si 1 parent asthmatique, 50% si 2 parents
2. Facteurs environnementaux
   - 2 facteurs principaux : infections virales, sensibilisation aux pneumallergènes
   - Co-facteurs : tabac, pollution de l’air intérieure (biocombustible de cuisine ou de chauffage),
   probable implication des polluants atmosphériques (particules de diesel…)
3. Inflammation chronique des voies aériennes
   - Réaction immunitaire Th2 (cytokines IL4, IL5, IL13, lymphocytes T helper) : recrutement, stimulation et activation de cellules immunitaires des voies aériennes (dendritiques, mastocytes) et circulantes (lymphocytes T, PNE, PNB, PNN) => production de médiateurs de l’inflammation (histamine, leucotriène…) => activation et remaniement d’éléments structuraux des voies aériennes
   - Remodelage bronchique (épithélial et muqueux) : activation, desquamation et modification structurale de l’épithélium bronchique (remplacement des cellules ciliées par des cellules caliciformes), épaississement de la membrane basale, hyperperméabilité vasculaire (œdème bronchique), hyperplasie et hypertrophie des cellules musculaires lisses => obstruction bronchique
   - Activation des fibres nerveuses : terminaisons sensitives mises à nu par la destruction épithéliale
   et activée par les médiateurs inflammatoires => contraction du muscle lisse = bronchoconstriction
4. Allergie respiratoire
   => Rôle majeur dans l’asthme et dans la rhinite : marche atopique, favorisée par
   - Forte exposition aux pneuallergènes domestiques (acariens, moisissures, blattes, animaux domestiques), professionnels et extérieurs (pollens)
   - Défaut d’exposition aux micro-organismes dans l’enfance : excès d’hygiène => défaut de maturation du système immunitaire d’un profil Th2 vers un profil Th1
5. Mécanismes particuliers non allergiques
   - Asthme induit par l’exercice : hyperventilation lors de l’exercice => refroidissement et déshydratation des bronches libération de médiateurs inflammatoires
   - Intolérance à l’aspirine et aux AINS : réaction pharmacologique (≠ allergique) par excès de synthèse de médiateurs inflammatoires (leucotriènes…) = idiosyncrasie médicamenteuse
   - Reflux gastro-oesophagien : micro-inhalations bronchiques d’acide et réflexe vagal provoqué par
   la remontée acide induisant une bronchoconstriction
   - Irritants inhalés (particules de diesel, tabagisme, irritant professionnel) : cytotoxicité, activation
   des récepteurs cellulaires de l’immunité, réponse macrocytaire 2ndr à la phagocytose des irritants

Question 3

Asthme : généralités sur la clinique ?

Answer 3

• Symptômes d’asthme (crise d’asthme) : dyspnée, sifflements, oppression thoracique, toux, de brève durée (plusieurs minutes, cédant généralement en < 20 minutes), paroxystiques, récidivants
• Asthme aigu grave = dès que le pronostic vital est en jeu : Exacerbation sévère, gravité immédiate : exposition massive à un allergène…

Question 4

Asthme : définition d’exacerbation ?

Answer 4

• Augmentation progressive des symptômes sur 2 jours et nécessitant une modification du traitement, non calmés par les BDCA, sans retour à l’état basal
• Diminution progressive de la fonction respiratoire

Question 5

Asthme : facteurs de risque d’une exacerbation ?

Answer 5

• Symptômes d’asthme non contrôlés
• Absence de corticoïdes inhalés : absence de prescription, non observance ou mauvaise technique d’utilisation
• Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon/mois)
• VEMS < 60%
• Problèmes psychologiques ou socio-économiques majeurs
• Exposition au tabac et aux allergènes (si allergie)
• Comorbidités : obésité, rhino-sinusite, allergie alimentaire
• Eosinophilie sanguine ou salivaire (non réalisé en routine)
• Grossesse
• Antécédent d’intubation ou hospitalisation en USI/réa pour asthme
• Exacerbation sévère dans les 12 mois précédents

Question 6

Asthme : définition d’asthme aigu grave ?

Answer 6

= Critères de gravité : lors d’une exacerbation sévère ou de façon brutale (principalement lors de l’exposition massive à un allergène)

Question 7

Asthme : facteur de risque de décès d’un asthme aigu grave ?

Answer 7

• Atcds de maladie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux
• Atcd d’asthme aigu grave nécessitant intubation et ventilation mécanique
• Hospitalisation ou visite aux urgences pour asthme < 1 an
• Mauvaise observance
• Prise ou arrêt récent d’une corticothérapie orale
• Absence d’utilisation de corticoïdes inhalés
• Utilisation excessive de BDCA (> 1 flacon/mois)
• Allergie alimentaires
• Hypersensibilité à l’aspirine et AINS
• Tabagisme, toxicomanie

Question 8

Asthme : diagnostic clinique lors d’un patient asymptomatique lors de l’examen ?

Answer 8

= Symptômes d’asthme => généralement en contexte de consultation

• Symptômes : dyspnée, sifflements expiratoires, oppression thoracique, toux
• Atcd familiaux ou personnels d’atopie : asthme, rhinite, dermatite atopique

Arguments évocateurs :

• Association de plusieurs symptômes
• Aggravation la nuit et au réveil
• Caractère paroxystique et récidivant
• Variabilité de l’intensité des symptômes
• Déclenchement : infection virale, exercice, allergène, irritant, rire

Question 9

Asthme : EFR ?

Answer 9

• Courbe débit-volume : aspect concave avec baisse de l’ensemble des débits, réversible complétement
  ou partiellement par un broncho-dilatateur

TVO
= Trouble ventilatoire obstructif : rapport VEMS/CVF de Tiffeneau < 70%

Réversible
= augmentation du VEMS après inhalation de BDCA ou corticoïdes systémique pendant 2 semaines
- Significatif si : > 200 mL et > 12% par rapport à la valeur initiale
- Réversibilité complète si : normalisation du rapport VEMS/CVF > 0,7 et du VEMS > 80%
=> Une réversibilité significative peut être observée dans la BPCO (syndrome de chevauchement = ACOS), mais une réversibilité complète exclut par définition la BPCO

Hyper-réactivité bronchique
= chute du VEMS > 20% par rapport à la valeur initiale après inhalation d’une dose standard d’agoniste cholinergique (métacholine) ou stimulation mécanique à l’air sec
- Test à la métacholine : VPN de 100%, VPP de 80%
- Indication : suspicion d’asthme clinique sans TVO à l’état basal
- Non spécifique de l’inflammation bronchique : emphysème, insuffisance cardiaque

En pratique : manœuvre expiratoire forcée
=> Si normale : recherche d’hyperréactivité bronchique
=> Si anormale (TVO) : recherche de réversibilité

Question 10

Asthme : DEP ?

Answer 10

= Débit maximal instantané mesuré lors d’une expiration forcée après inspiration profonde, mesuré au débitmètre de poche (appareil de Wright ou dérivé) : mesure moins fiable que le VEMS
- Indication : situation d’urgence, diagnostic d’asthme professionnel, auto-surveillance
- Mesure : position debout ou assise, lèvres serrées sur l’embout buccal, appareil tenu horizontalement, inspiration profonde puis expiration rapide et forte
- Valeur normale : homme = 600 l/min, femme = 450 l/min
=> N’a de valeur en crise que si le malade à l’habitude de l’appareil
=> Evalue surtout l’obstruction des grosses bronches : ne remplace pas l’EFR pour le diagnostic et suivi

Question 11

Asthme : RP ?

Answer 11

• Au bilan initial (face + profil) : diagnostic différentiel => tend à être remplacée par la TDM
• Exacerbation: facteur déclenchant (pneumonie), complication (pneumothorax, atélectasie)

Question 12

Asthme : allergie respiratoire ?

Answer 12

• Association entre la survenue des symptômes et l’exposition à un allergène
• Objectivation d’une sensibilisation (IgE spécifiques) à un allergène : prick-tests ± IgE spécifiques (en cas de discordance clinique, contre-indication aux prick-tests ou prick-tests non interprétables)

Allergène professionnel
= Mise en évidence d’un lien entre les manifestations d’asthme et le travail
- Métiers à risque : boulangers, pâtissiers, professionnels de santé, coiffeurs, peintres, agents d’entretien, travailleurs du bois
- Prédominance des symptômes au travail, en fin de journée et en fin de semaine : objectivée par la mesure pluriquotidienne du DEP
- Normalisation des symptômes et du DEP pendant les weekends et les vacances

Question 13

Asthme : diagnostic différentiel ?

Answer 13

=> A évoquer si : histoire clinique atypique, manifestations atypiques, asymétrie auscultatoire, aspect en plateau de la courbe débit-volume, non réversibilité (y compris sous corticoïdes oraux)

Clinique (sans TVO)

• Syndrome de toux des VAS
• Syndrome d’hyperventilation
• Dysfonction des cordes vocales

Clinique et fonctionnel (TVO non réversible)

• BPCO
• Bronchiolite oblitérante
• Mucoviscidose
• Bronchectasie
• Corps étranger
• Dysplasie bronchopulmonaire
• Insuffisance cardiaque
• Trachéobronchomalacie
• Cancer trachéo-bronchique
• Déficit immunitaire
• Dyskinésie ciliaire
• Arc aortique anormal

Question 14

Asthme : facteurs favorisants/déclenchant ?

Answer 14

1. Allergique respiratoire
   = Pneumallergène : acarien, pollens, phanère animale, blatte, moisissure
   - Enquête allergologique : environnement, relation cohérente entre exposition et symptôme
   - Bilan allergique (tests cutanés) recommandé lors du bilan initial et si échec du traitement
2. Atteinte des VAS
   - Rhinite, rhino-sinusite, polypose naso-sinusienne : prurit, anosmie, rhinorrhée, obstruction nasale
   - Phénotype d’asthme hyperéosinophilique = syndrome de Fernand-Widal : polypose rhino-
   sinusienne, asthme sévère et intolérance à l’aspirine
3. Irritants non spécifiques
   - Tabagisme passif ou actif
   - Pollution atmosphérique ou domestique, environnement professionnel
4. Médicaments
   - β-bloquant (y compris oculaire) : bronchoconstricteur contre-indication strict en cas d’ashme
   - Aspirine et AINS : majore l’hyperréactivité bronchique
5. Infections respiratoires
   - Principalement virale ORL, surtout chez l’enfant : exacerbation, perte de contrôle de l’asthme
   => Vaccination antigrippale chez tous les asthmatiques (à faire en dehors d’une exacerbation)
6. Autres
   - Allergie alimentaire (rare chez l’adulte)
   - Facteurs hormonaux : variable selon puberté, grossesse, ménopause, période prémenstruelle
   - Facteurs psychologiques : stress majeur, anxiété, comorbidité psychiatrique
   - RGO : comorbidité fréquente, à traiter
   - Obésité
   - Asthme d’effort : contrôle indispensable pour permettre une activité physique normale

Question 15

Asthme : contrôle ?

Answer 15

1. Asthme contrôlé
   - symptômes quotidiens ≤ 2 jours/semaine
   - impact : vie normale
   - symptômes nocturnes : aucun
   - BDCA : ≤ 2 jours/semaines
   - VEMS : ≥ 80%
   - crises : aucune
2. Asthme partiellement contrôlé
   - symptômes quotidiens : > 2 jours/semaines
   - impact : limitation d’activité
   - symptômes nocturnes : présents
   - BDCA : > 2 jours/semaines
   - VEMS : < 80%
   - crises : ≥ 1/an
3. Asthme non contrôlé
   - ≥ 3 critères par semaines
   - BDCA toutes les semaines
   - crises ≥ 1/semaine

Question 16

Asthme : sévérité ?

Answer 16

= Selon le palier de thérapeutique minimal nécessaire au contrôle durable (période longue de 6 à 12 mois)

1. Intermittent
   - symptômes diurnes < 1/semaine
   - symptômes nocturnes ≤ 2/mois
   - exacerbation : crises brèves
   - VEMS ou DEP ≥ 80%
   - variabilité du DEP < 20%
2. Persistant léger
   - symptômes diurnes ≥ 1/semaine
   - symptômes nocturnes > 2/mois
   - exacerbation
   - VEMS ou DEP ≥ 80%
   - variabilité du DEP 20 à 30%
3. Persistant modéré
   - symptômes diurnes ≥ 1/jour
   - symptômes nocturnes > 1/semaine
   - exacerbation : BDCA quotidiens
   - VEMS ou DEP 60 à 80%
   - variabilité du DEP > 30%
4. Persistant sévère
   - symptômes diurnes : activité physique limitée
   - symptômes nocturnes > 1/semaine
   - exacerbation : crises fréquentes
   - VEMS ou DEP ≤ 60%
   - variabilité du DEP > 30%

Question 17

Asthme : évolution ?

Answer 17

• Maladie chronique, avec survenue d’exacerbations (potentiellement fatales) et altération de la fonction respiratoire, le plus souvent réversible, mais pouvant évoluer vers une insuffisance respiratoire chronique obstructive
• Altération de la qualité de vie : performances physiques, psychologiques et sociales
• Prévention indispensable dans la prise en charge de l’asthme : programmes d’éducation thérapeutique systématiques

Question 18

Asthme : mesures associées au traitement ?

Answer 18

• Eviction des agents inflammatoires : tabac, irritants, allergènes
• Traitement des manifestations rhino-sinusienne
• Traitement des comorbidité : RGO, obésité, anxiété
• Médicaments contre-indiqués : β-bloquant (toute forme), aspirine/AINS si intolérance
• Vaccinations antigrippale chez tous les asthmatiques
  ± Anti-pneumococcique en cas d’insuffisance respiratoire chronique ou asthme sévère
• Désensibilisation aux allergènes (possible seulement après contrôle de l’asthme si DEP > 70%) : en cas d’asthme persistant avec mono-allergie aux acariens, pollens de graminées ou bouleau
• ALD possible si asthme sévère

Question 19

Traitement de l’asthme : bronchodilatateur ?

Answer 19

1. β-mimétique
   A courte durée d’action (BDCA) = Salbutamol, terbutaline
   - A la demande, par voie inhalée (rarement IM/IV)
   - Action en quelques minutes, pour une durée de 4 à 6h
   - EI : tachycardie, tremblements, céphalées, crampes

A longue durée d’action (BDLA) = Salmétérol, formotérol => toujours en association aux corticoïdes => formotérol-budésonide, salmétérol-fluticasone, formotérol-béclométhasone

• Utilisation quotidienne par voie inhalée, durée d’action de 12h
• EI (surtout en début de traitement) : tremblement, tachycardie, palpitation, céphalées, crampes

2. Anticholinergique
   = Ipratroprium : action complémentaire des β-mimétiques
   - En association avec un BDCA en cas d’asthme aigu grave
   - EI : sécheresse buccale
3. Autres
   = tiotropium : anticholinergique anti-muscarinique, inhalé à longue durée d’action

Question 20

Traitement de l’asthme : anti-inflammatoire ?

Answer 20

1. Corticoïdes inhalés
   = Béclométhasone, budésonide, fluticasone : indiqué dans la majorité des cas
   - 1er traitement de l’asthme persistant, à dose journalière faible, modérée ou élevée
   - EI : mycose bucco-pharyngée (évité en se rinçant la bouche), dysphonie
2. Corticoïdes systémiques
   = Prednisone, prednisolone : voie orale à privilégier, efficace en 4 à 6h
   - En cure courte de 5 à 7 jours : au cours des exacerbations
   - Au long cours : proposé en cas de palier 5
3. Anti-leucotriène
   = Montélukast : comprimé par voie orale
   - En complément des CI : alternative au BDLA, moins efficaces
   - Monothérapie dans le traitement préventif de l’asthme d’effort
   - EI rares et bénins : douleur abdominale, céphalée

Question 21

Traitement de l’asthme : anti-IgE ?

Answer 21

= Omalizumab : injection sous-cutanée mensuelle ou bimensuelle

• Indication : asthme sévère non contrôlé avec VEMS < 80% d’origine allergique (sensibilisation prouvée à un pneumallergène per-annuel par prick-test et/ou IgE spécifiques)
• EI : réaction au site d’injection (fréquent, bénin), anaphylaxie (rare)

Question 22

Traitement de l’asthme : anti-IL5 ?

Answer 22

= Mepolizumab : en cas d’asthme éosinophilique sévère chez les patients > 12 ans

Question 23

Traitement de l’asthme : éducation aux dispositifs d’inhalation ?

Answer 23

=> La mauvaise utilisation des dispositifs d’inhalation est la 1ère cause de mauvais contrôle de l’asthme (80% des patients font des erreurs) : à contrôler à chaque consultation
- Enlever le capuchon, secouer, mettre en bouche et appuyer 1 fois en inspirant lentement

Question 24

Traitement de fond de l’asthme : principes et indication d’emblée ?

Answer 24

• Privilégier les formes inhalées, en 1er les corticoïdes en cas d’asthme persistant
• En cas de mauvais contrôle : vérifier l’observance et la prise correcte des thérapeutiques inhalées

=> Instauration immédiate d’un traitement de fond (palier 2 ou 3 ) si :

• Symptômes d’asthme diurnes > 2 fois/mois
• Symptômes d’asthme + ≥ 1 FdR d’exacerbation
• Réveils nocturnes > 1 fois/mois
• VEMS anormal
• Crise d’asthme dans l’année précédente

Question 25

Traitement de fond de l'asthme : palier thérapeutique ?

Answer 25

Palier 1 : - BDCA à la demande - Envisager CI faible dose Palier 2 : - BDCA + CI à faible dose - Alternative : anti-leucotriène Palier 3 : - BDCA + CI à faible dose + BDLA - Alternative : CI à moyenne ou forte dose ou CI à faible dose + anti-leucotriène Palier 4 : - BDCA + CI à moyenne ou forte dose + BDLA - Alternative : CI à forte ose + anti-leucotriène OU tiotropium Palier 5 : - BDCA +/- tiotropium, anti-IgE, anti-IL5 - Alternative : corticoïdes PO faible dose

Question 26

Traitement de fond de l'asthme : adaptation, surveillance et éducation thérapeutique ?

Answer 26

=> Durée des paliers = 3 mois : réévaluation tous les 3 mois (ou à 1 mois si corticoïdes systémiques) Adaptation selon : - Niveau de contrôle : augmenter de palier si non contrôlé, chute de palier si contrôlé - Traitement de fond en cours Surveillance - EFR 1 fois/an : l’objectif des traitements est la normalisation des EFR Education thérapeutique - TTT : mécanisme d’action, techniques de prise des médicaments inhalées, utilisation du DEP... - Plan d’action écrit en cas d’exacerbation - Pratique d’une activité physique régulière (selon la tolérance) : CI à la plongée sous-marine en scaphandre (avis pneumo et médecin fédéral de plongée indispensable)

Question 27

Exacerbation d'asthme : généralités ?

Answer 27

= Urgence médicale fréquente : évaluation => traitement => réévaluation Terrain à risque - Conditions socio-économiques défavorisée - Comorbidité (en particulier psychiatrique) - Adolescent et sujet âgé - Atcd d’asthme « presque fatal » ou de séjour en réanimation pour asthme - VEMS < 40% théorique - Degré de réversibilité sous BDCA > 50% - Visites fréquentes aux urgences ou MG ou hospitalisations itératives - Asthme ancien > 10 ans - Patient « mauvais percepteur » de l’obstruction bronchique - Consommation tabagique > 20 PA - Mauvaise observance/déni de la maladie - Utilisation de ≥ 3 médicaments dans le traitement de l’asthme - Arrêt de corticoïdes oraux dans les 3 mois - Intolérance à l’aspirine Facteur déclenchant - Absence ou interruption d’un traitement anti-inflammatoire = 1er facteur déclenchant - Exposition massive à un allergène - Virose - Prise d’un médicament contre-indiqué - Négligence d’une exacerbation...

Question 28

Exacerbation d'asthme : gravité clinique ?

Answer 28

1. Légère - Dyspnée : à la marche - Parole : normale - Conscience : normale - FR : augmentée - Tirage : aucun - Sibilants : en fin d'expiration - Cyanose : 0 - FC : < 100 - Pouls paradoxal : 0 - DEP : > 75% - SpO2 en AA : > 95% - pH : 7,45-7,55 - PaO2 en AA : 75-90 - PaCO2 en AA : 30-35 2. Modérée - Dyspnée : orthopnée - Parole : phrases possibles - Conscience : agitation - FR : augmentée - Tirage : oui, tension SCM - Sibilants : bruyants - Cyanose : 0 - FC : 100-120 - Pouls paradoxal : 10-20 mmHg - DEP : 50-75% - SpO2 en AA : 92-95% - pH : 7,45-7,55 - PaO2 en AA : 60-75 - PaCO2 en AA : 25-30 3. Grave - Dyspnée : penchée en avant - Parole : difficile (mots) - Conscience : agitation ++ - FR : > 30/min - Tirage : oui, tension SCM - Sibilants : bruyants - Cyanose : oui - FC : > 120 bpm - Pouls paradoxal : > 20 mmHg - DEP : < 50% ou < 150 L/min ou augmentation < 60 L/min après 1h - SpO2 en AA : < 92% - pH : 7,35-7,45 - PaO2 en AA : 55-60 - PaCO2 en AA : 35-45 4. Extrême - Dyspnée : se laisse allonger - Parole : impossible - Conscience : confusion, somnolence - FR : bradypnée, pauses - Tirage : balancement thoraco-abdominal - Sibilants : silence auscultatoire - Cyanose : oui - FC : bradycardie - Pouls paradoxal : 0 - DEP : non réalisable - SpO2 en AA : < 90% - pH : < 7,35 - PaO2 en AA : < 55 - PaCO2 en AA : > 45

Question 29

Exacerbation d'asthme : orientation ?

Answer 29

- Exacerbation légère : possible prise en charge à domicile - Exacerbation modérée/sévère => hospitalisation aux urgences en transport médicalisé - Détresse respiratoire aiguë => hospitalisation en réanimation en transport médicalisé

Question 30

Exacerbation légère ou modérée : traitement en urgence ?

Answer 30

1. BDCA - Milieu non médicalisé : administration avec dispositif d’inhalation + chambre d’inhalation, 4 à 10 bouffées à renouveler toutes les 20 minutes jusqu’à amélioration clinique pendant 1h - Milieu médicalisé : administration par nébulisation (avec O2), 5 mg sur 10-15 minutes répétés toutes les 20 minutes pendant 1h 2. Corticoïdes systémiques - 1 mg/kg/j chez l’adulte, jusqu’à 50 mg/j, pendant 5 à 7 jours - 2 mg/kg/j chez l’enfant, jusqu’à 40 mg/j, pendant 3 à 5 jours - Arrêt sans décroissance nécessaire si traitement pendant < 2 semaines 3. Mesures associées - O2 : début à 6-8L/min, cible de saturation = 93-95% (adulte) ou 94-98% (enfant) - Augmenter la posologie du traitement de fond pendant 2 à 3 semaines - Traitement d’un facteur favorisant : allergène, virose, médicament - RP et GDS non systématiques : sur orientation uniquement - Réévaluation clinique très rapprochée : en cas d’aggravation ou non amélioration > 1h => majoration des thérapeutiques +/- sulfate de magnésium (bronchodilatateur de courte durée) : utilisé en nébulisation avec les BDCA ou IV

Question 31

Exacerbation sévère = asthme aigu grave : traitement en urgence ?

Answer 31

1. BDCA + anti-cholinergique - BDCA : administration par nébulisation (avec O2), 5 mg sur 10-15 minutes répétés toutes les 20 minutes pendant 1h - Ipratroprium : administration par nébulisation (avec O2) 0,5 mg sur une durée de 10-15 minutes répétées toutes les 20 minutes 2. β2-mimétiques injectable = En cas d’échec des BDCA + anticholinergiques - A domicile : 0,5 mg de terbutaline (1 ampoule) en SC - En milieu médicalisé : salbutamol à 0,25-0,5 mg/h IVSE, à posologie progressivement croissante (< 8 mg/h), sous scope obligatoire 3. Ventilation mécanique = Sur intubation oro-trachéale : objectif d’oxygénation correcte, sans essayer de normaliser la PaCO2, et de limiter le risque de barotraumatisme en aggravant l’hyperinflation (risque de pneumothorax) - Indication (rare) : asphyxie aiguë, détresse vitale, épuisement respiratoire - Réglages : volume courant faible (6 ml/kg), temps expiratoire prolongé, cycle respiratoire à 8-12/min, ajustement du débit d’insufflation sans pause inspiratoire, FiO2 réglée pour saturation > 92% 4. Mesures associées - Corticothérapie systémique : 1 mg/kg/j, jusqu’à 50 mg/j, pendant 5 à 7 jours - Oxygénothérapie - Réhydratation modérée, généralement 2 à 3L/24h - Traitement d’un facteur favorisant - Réévaluation clinique très rapprochée +/- sulfate de magnésium (bronchodilatateur de courte durée) : utilisé en nébulisation avec les BDCA ou IV

Question 32

Exacerbation d'asthme : réévalation ?

Answer 32

- Réévaluation clinique 1h après le traitement de 1ère ligne (BDCA ± corticothérapie orale) - Intensification du traitement en cas de persistance ou d’aggravation de l’exacerbation - Retour à domicile possible en cas d’exacerbation sévère s’améliorant rapidement - Hospitalisation:en pneumologie (après exacerbation modérée ou grave stabilisée), ou en réanimation (après exacerbation s’aggravant ou d’emblée si détresse respiratoire) => Toute exacerbation (même si non hospitalisé) doit être suivie d’une corticothérapie par voie orale, avec consultation à 1 mois : contrôle, FdR, éducation

Question 33

Asthme aigu grave : physiopathologie ?

Answer 33

= chute VEMS, trapping gazeux (augmentation VR, CRF et CPT), chute CV, apparition d’une pression expiratoire positive A l’expiration : - Allongement et freinage de l’expiration (lèvres pincées) - Activité musculaire inspiratoire persistante : contraction des SCM - Expiration active : contraction des muscles abdominaux - A l’inspiration : effort inspiratoire important avec mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires - Conséquences hémodynamiques : augmentation négativité de la pression pleurale à l’inspiration => augmentation du retour veineux et post-charge du VD => dilatation du VD => bombement septal gênant le remplissage ventriculaire gauche => pouls paradoxal (chute inspiratoire de la PA) - Conséquences sur les échanges gazeux : hypoventilation alvéolaire inhomogène avec chute rapport ventilation/perfusion (effet shunt) et hypoxémie, hypocapnie initiale puis normo- voire hypercapnie en l’absence de réserve respiratoire - RP = hyperinflation : horizontalisation des côtes, élargissement des espaces intercostaux, horizontalisation du diaphragme, cœur « en goutte » Risques : - Epuisement respiratoire en cas de crise prolongée - Asphyxie aiguë si obstruction majeure

Question 34

Asthme : recours à une consultation spécialiste ?

Answer 34

Peut être discutée : - problème diagnostic - mesure de la fonction respiratoire si non disponible - VEMS < 80% ou impossibilité d'évaluer la fonction ventilatoire - au moins 2 exacerbations/an malgré un bon suivi - traitement de fond par corticothérapie inhalée à dose moyenne ou forte - asthme sévère

Question 35

Rhinite allergique : généralités ?

Answer 35

= maladie inflammatoire chronique des voies aériennes supérieures - Physiopathologie : réaction immunitaire Th2 avec infiltration de la muqueuse par des lymphocytes T, des PNE, des mastocytes et des basophiles => œdème muqueux par hyperperméabilité vasculaire, hyperréactivité muqueuse - Prévalence : 25% en France, 80% de rhino-conjonctivite allergique chez les asthmatiques - Risque augmenté de développement d’un asthme (RR = 8)

Question 36

Rhinite allergique : clinique ?

Answer 36

=> Diagnostic clinique Rhinite = " PAREO" - Prurit nasal, vélo-palatin, des conduits auditifs - Anosmie/hyposmie - Rhinorrhée aqueuse, bilatérale ou à bascule, abondante - Eternuements en salve - Obstruction nasale Conjonctivite = Parfois associée : larmoiement, rougeur, démangeaisons, sensibilité à la lumière Origine allergique = Principalement par pollens (80%) - Association entre la survenue des symptômes et l’exposition à un allergène - Objectivation d’une sensibilisation à un allergène : prick-tests ± IgE spécifique - Allergie professionnelle : symptômes rythmés par le travail

Question 37

Rhinite allergique : examens complémentaires ?

Answer 37

- EFR avec test de réversibilité = systématique : recherche d’un asthme infra-clinique - Bilan allergologique

Question 38

Rhinite allergique : sévérité ?

Answer 38

Durée des symptômes - Intermittente : < 4 semaines consécutives/an - Persistante : ≥ 4 semaines consécutives/an - Chronique : ≥ 12 semaines/an Sévérité des symptômes = Selon le retentissement sur la qualité de vie : sommeil, activités sociales et sportives, activité professionnelle/scolaire, symptômes gênants - Légère : sans retentissement sur la qualité de vie - Modérée/sévère : retentissement sur la qualité de vie

Question 39

Rhinite allergique : diagnostic différentiel ?

Answer 39

- Rhinite non allergique : hyperréactivité nasale idiopathique, rhinite sénile, rhinite médicamenteuse, environnementale, hormonale, vasomotrice, rhinite à éosinophiles (NARES) - Sinusite chronique - Polypose naso-sinusienne

Question 40

Rhinite allergique : traitement ?

Answer 40

- Lavage de nez pluriquotidien au sérum physiologique : systématique - Eviction des allergènes si possible Rhinite intermittente - Légère : Antihistaminiques généraux ou locaux ± Vasoconstricteurs nasaux - Modérée/sévère : Corticoïdes nasaux ± Cromone (collyre) Rhinite persistante - Légère : Indication d’immunothérapie spécifique - Modérée/sévère : Anti-leucotriène voire corticothérapie systémique