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Hémoptysie Flashcards

(15 cards)

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1
Q

Hémoptysie : généralités ?

A

= saignement, extériorisé ou non, des voies respiratoires sous-glottiques

  • Du crachat strié de sang jusqu’à l’hémoptysie massive : sang rouge vif, aéré, spumeux, émis lors d’un effort de toux
  • Provient généralement de la circulation systémique bronchique (artère bronchique) par hyper-vascularisation systémique sur une pathologie respiratoire sous-jacente, ou plus rarement de la circulation pulmonaire (artérielle ou veineuse)

Principal mécanisme de développement de l’HVS :
- destruction du lit capillaire quelle qu’en soit l’origine
- hyperhémie liée à l’infection
- défaut d’apport de la circulation pulmonaire
=> trouve son origine dans l’ouverture des anastomoses entre les 2 circulations

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2
Q

Hémoptysie : diagnostic différentiel ?

A
  • Epistaxis postérieur ou saignement pharyngo-laryngé => examen ORL, nasofibroscopie
  • Hématémèse : sang noir, non aéré, émis lors d’un effort de vomissement => fibroscopie oeso-gastro-duodénale
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3
Q

Hémoptysie : gravité ?

A

= Risque vital par asphyxie : par inondation alvéolaire ou obstruction bronchique

Volume de l’hémoptysie :
- > 200 mL ou volume cumulé > 200 mL en 24-48h chez un sujet sain
- > 50 mL chez un sujet insuffisant respiratoire
=> Pleins au 3/4 : cuillère à dessert = 5 mL, cuillère à soupe = 10 mL, verre/crachoir = 100 mL, haricot/bol = 500 mL

  • Terrain : insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, indication formelle d’anticoagulants
  • Origine artérielle pulmonaire : peu accesible aux vasoconstricteurs (peu de fibres musculaires lisses)
  • Tolérance respiratoire : FR > 30/min, saturation < 85% en AA, nécessité d’O2 à fort débit ou de VM
    => Le choc hémorragique sur hémoptysie est exceptionnel et de survenue tardive
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4
Q

Hémoptysie : étiologie fréquente ?

A
  • Cancer broncho-pulmonaire, tumeur carcinoïde, métastase pulmonaire => fibroscopie bronchique
  • Bronchectasie localisée ou diffuse : infection, bronchite à répétition dans l’enfance, mucoviscidose…
  • Aspergillus : aspergillome (sur une cavité préexistante) ou aspergillose invasive (chez l’immunodéprimé)
  • Idiopathique ou cryptogénique = syndrome de Dieulafoy bronchique : 10 à 25% des cas, parfois massive

Tuberculose pulmonaire :

  • Séquelle : cicatrice, bronchectasie, broncholithiase
  • Forme évolutive : érosion vasculaire par caverne, miliaire
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5
Q

Hémoptysie : étiologie moins fréquente ?

A

Cause infectieuse

  • Pneumonie aiguë abcédée : entérobactérie, S. aureus, P. aeruginosa, Actinomyces, Nocardia
  • Mycobactérie atypique : infection active ou séquelles

Cause cardio-vasculaire

  • Embolie pulmonaire
  • HTAP
  • Rupture d’anévrisme de l’aorte

Hémorragie alvéolaire

  • Insuffisance cardiaque gauche (OAP), rétrécissement mitral
  • Médicamenteux : pénicillamine, isocyanates, anticoagulant, crack
  • Vascularite : granulomatose avec polyangéite de Wegener, polyangéite microscopique…
  • Connectivite : lupus érythémateux disséminé
  • Syndrome de Goodpasture
  • Autre : thrombopénie chez l’immunodéprimé, cause infectieuse, hémosidérose idiopathique
  • Traumatique : érosion pulmonaire (fragment costal), contusion pulmonaire, CE, rupture trachéo-bronchique
  • Vasculaire : anévrisme pulmonaire, malformation artério-veineuse (Rendu-Osler…), cathétérisme droit
  • Séquestration pulmonaire
  • Maladie pulmonaire fibrosante : sarcoïdose, fibrose pulmonaire
  • Endométriose bronchopulmonaire
    => La BPCO n’est pas une cause d’hémoptysie : recherche d’une cause sous-jacente, notamment néoplasique

Etiologie d’origine artérielle pulmonaire :

  • tumorale : nécrose d’une masse
  • infectieuse : anévrisme de Rasmussen
  • inflammatoire : maladie de Behçet
  • traumatique : post-cathétérisme droit
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6
Q

Hémoptysie : stratégie diagnostique ?

A

=> Objectif : préciser le site ou au moins le côté du saignement

  • Gêne thoracique latéralisée : peut orienter vers le côté atteint
  • Possible prodrome à type de chaleur rétro-sternale, angoisse, chatouillement laryngé, goût métallique
  • Bilan standard : NFS, bilan de coagulation, groupage sanguin, GDS, D-dimères, ECG
    => Un trouble de coagulation est un facteur aggravant mais ne peut pas être l’unique cause d’une hémoptysie
  • Recherche de BK sur expectoration (culture + ED) si orientation : possible même en cas d’hémoptysie

RP

  • Localisation : signes direct (verre dépoli, syndrome alvéolaire) et indirect (trouble de ventilation)
  • Lésion responsable : cavité, tumeur… => ATTENTION une image anormale ne signe pas l’origine de l’hémoptysie

Scanner thoracique
= Avec injection au temps artériel bronchique : indispensable
- Lésion : bronchectasie, lésion de petite taille non vu à la RP, lésions associées
- Cartographie vasculaire (repère les artères bronchiques)

Fibroscopie bronchique
= Non systématique, de réalisation difficile lors du saignement :
- Confirme le diagnostic d’hémoptysie en cas de doute (notamment sur hématémèse)
- Localisation du saignement en cas de lésions multiples au scanner (bronchectasies diffuses…)
- A but thérapeutique en cas d’hémoptysie persistante, en attendant un traitement par EAB
=> Biopsie contre-indiquée en urgence : risque d’aggraver le saignement

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7
Q

Hémoptysie : traitement médical ?

A

=> Hospitalisation systématique en milieu spécialisé
- Repos au lit strict
- Mise en conditions (selon la gravité) : pose de 1 ou 2 VVP, scope (saturation, FR, FC, PA)
- Oxygénothérapie souvent nécessaire (surtout si pathologie respiratoire sous-jacente ou volume
d’hémoptysie abondant) : objectif de saturation > 90%
- Arrêt des traitements anticoagulants si possible ± vitamine K ± PPSB
- Antibiothérapie : si bronchectasie compliquée de surinfection bronchique, mucoviscidose, pneumonie bactérienne, abcès pulmonaire

Vasoconstricteur IV
= Terlipressine (1 mg IVL toutes les 4-6h) ou vasopressine : si hémoptysie grave
- Utilisation prudente/CI : HTA, cardiopathie ischémique
EI :
- Vasoconstriction coronaire (IDM), splanchnique, cérébrale (AVC)
- Hyponatrémie en cas d’utilisation prolongée

Protection des voies aériennes
= En cas d’hémoptysie massive :
- Décubitus latéral du côté du saignement (si connu)

+ Intubation avec ventilation mécanique
= Dans les formes sévères : protection des voies aériennes par
- Sonde à double lumière de Carlens
- A défaut : intubation sélective du côté sain, sonde à ballonnet dans la bronche souche du côté atteint

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8
Q

Hémoptysie : traitement endoscopique ?

A

= Lors de la fibroscopie : instillation locale, d’efficacité limitée
- Toilette bronchique avec aspiration des caillots
=> La mobilisation du caillot en rapport avec le saignement est à proscrire
- Sérum physiologique glacé (instillations répétés par bolus de 20 à 50 mg) : en 1ère intention
- En cas d’échec ou d’hémoptysie très abondante : Xylocaïne® adrénalinée ou sérum physiologique
adrénaliné, terlipressine

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9
Q

Hémoptysie : embolisation artérielle bronchique (EAB) ?

A

= Radiologie interventionnel :
- Contrôle de l’hémoptysie dans 80 à 90% des cas
- Absence de récidive à moyen/long terme dans 60-80% des cas
- Traitement de choix (si disponible) : d’emblée en cas d’hémoptysie grave ou si échec des vasoconstricteurs
=> Réalisé à distance (> 6h) de l’injection de vasoconstricteurs (terlipressine)
- Uniquement sur un patient stable hémodynamiquement

Réalisation

  • Repérage des artères bronchiques en cause
  • Identification de leur caractère anormal éventuel : élargissement, hyper-vascularisation, shunt systémo-pulmonaire
  • Caractère actif d’un saignement : flaque (blush) de produit de contraste
  • Injection de particules ou de spirales pour obstruer l’artère atteinte

Complication

  • Embolisation du rameau médullaire : ischémie médullaire
  • Embolisation du rameau oesophagien : nécrose de l’œsophage
  • Embole artériel
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10
Q

Hémoptysie : embolisation artérielle pulmonaire ?

A

= Vaso-occlusion artérielle pulmonaire par radiologie interventionnelle : en cas de saignement artériel pulmonaire

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11
Q

Hémoptysie : traitement chirurgical ?

A

= Lobectomie voire pneumectomie : traitement radical de la lésion responsable de l’hémoptysie
Seulement si :
- Zone pathologique limitée (à un lobe, ou au moins à un poumon)
- Fonction respiratoire autorisant la résection pulmonaire

En urgence
- Uniquement en cas d‘échec de l’EAB
=> Mortalité importante = 40%

A distance
= Prévention de la récidive : indiqué si
- Lésion localisée avec hémoptysie récidivante ou abondante : DDB localisées
- Lésion à haut risque hémorragique : aspergillose, cancer bronchique
- Mécanisme artériel pulmonaire

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12
Q

Hémorragie intra-alvéolaire : généralités ?

A

= irruption de sang dans l’alvéole pulmonaire suite à l’agression de la barrière alvéolo-capillaire
- Complication aiguë rare, engageant le pronostic vital (20 à 100% de mortalité)

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13
Q

Hémorragie intra-alvéolaire : étiologie ?

A

Cause auto-immune
- Vascularite : polyangéite microscopique et granulomatose avec polyangéite principalement
- Maladie de Goodpasture : Ac anti-MBG circulant, touche le sujet jeune et fumeur principalement
- Collagénose : lupus principalement
=> Syndrome pneumo-rénal fréquent : protéinurie, hématurie, IR rapidement progressive

Cause non immune

  • Rétrécissement mitral
  • Œdème pulmonaire cardiogénique
  • Coagulopathie : anticoagulant, CIVD, purpura thrombopénique
  • Médicamenteux : D-pénicillamine, amiodarone, azathioprine, acide transrétinoïque, méthotrexate
  • Toxique : cocaïne
  • Infection : leptospirose, hantavirus, aspergillose invasive, Candida, infection à CMV, grippe maligne
  • Néphropathie à IgA
  • SAPL
  • Maladie coeliaque
  • Idiopathique (hémosidérose idiopathique)
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14
Q

Hémorragie intra-alvéolaire : diagnostic ?

A

Diagnostic positif

  • Hémoptysie (2/3 des cas) : rarement abondante
  • Insuffisance respiratoire aiguë
  • Anémie d’installation brutale
  • Infiltrats pulmonaires radiologiques : images micronodulaires, évoluant vers des opacités alvéolaires

LBA = confirmation :

  • Liquide uniformément hémorragique
  • Liquide rosé avec nombreuses hématies
  • Liquide clair/grisé avec > 20-30% de sidérophages ou score de Golde > 20

Bilan

  • Signes extra-pulmonaires : arthralgie, rhinite, perforation nasale, conjonctivite, atteinte cutanée…
  • BU et bilan rénal systématique : syndrome pneumo-rénal (cause immune principalement)
  • Bilan immunologique : ANCA, anti-MBG, AAN, dosage du complément
  • Ponction-biopsie rénale en cas d’atteinte rénale : orientation étiologique
  • Biopsie pulmonaire : en dernier recours
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15
Q

Hémorragie intra-alvéolaire : traitement ?

A
  • TTT symptomatique : oxygénothérapie, ventilation mécanique, transfusion…
  • Corticothérapie à forte dose en bolus
  • Cyclophosphamide : en cas de vascularite, de lupus ou de syndrome de Goodpasture
  • Echange plasmatique : en cas de syndrome de Goodpasture
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