BPCO

Question 1

BPCO : généralités ?

Answer 1

BPCO = obstruction permanente progressive des voies aériennes : définition à l’EFR = TVO non complétement réversible

• Problème de santé publique majeur : 5-10% de la population > 45 ans, soit 3,5 millions de personnes, 16 000 décès/an
• Incidence en augmentation : 3-4ème cause de mortalité d’ici 2030, 5ème rang des maladies chroniques

Question 2

BPCO : pathologie associée ?

Answer 2

=> Souvent associé à une BPCO (si présence d’un TVO) ou isolé

Bronchite chronique

• Définition clinique = toux productive quasi-quotidienne > 3 mois/an sur 2 ans consécutifs
• Simple (sans obstruction bronchique) ou obstructive (avec TVO = BPCO)

Emphysème centro- ou pan-lobulaire

• Définition anatomopathologique = élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires (sans fibrose associée)
• Centro-lobulaire : prédomine aux apex, capillaires péri-alvéolaires longtemps conservés => hypoxémie précoce par effet shunt, hypercapnie plus précoce
• Pan-lobulaire : prédomine aux bases, hypoxémie précoce à l’exercice et tardive au repos

Question 3

BPCO : facteurs de risque ?

Answer 3

• Tabagisme (actif et passif) = principal FdR : 50% des sujets fumeurs > 65 ans ont une BPCO
• Exposition à des aéro-contaminants professionnels (15% des BPCO)
• Pollution domestique (fumée dans des locaux mal ventilés) : surtout dans les pays émergents
• Pollution atmosphérique : rôle dans les exacerbations, rôle incertain dans le développement d’une BPCO
• Facteurs influençant la croissance pulmonaire in utero ou dans l’enfance : infections respiratoires…
• Déficit en α-1-antitrypsine : emphysème pan-lobulaire d’origine génétique

Question 4

BPCO : sévérité => stade de Gold ?

Answer 4

Stade 1 : VEMS post-BD ≥ 80% = obstruction bronchique légère
Stade 2 : VEMS = 50 à 80% = obstruction bronchique modérée
Stade 3 : VEMS = 30 à 49% = obstruction bronchique sévère
Stade 4 : VEMS < 30% = obstruction bronchique très sévère

Question 5

BPCO : sévérité => classification combinée de Gold ?

Answer 5

• Obstruction : stade de Gold 3-4
• Dyspnée : mMRC, questionnaire CAT
• Exacerbation: ≥ 2/an ou ≥ 1 hospitalisation/an
  => Risque faible (A, B) ou élevé (C, D)
  => Symptômes légers (A, C) ou marqués (B, D)

Stade A : MRC < 2, CAT < 10, gold 1-2, 0-1 exacerbation
Stade B : MRC ≥ 2, CAT ≥ 10, gold 1-2, 0-1 exacerbation
Stade C : MRC < 2, CAT < 10, gold 3-4, ≥ 2 exacerbation
Stade D : MRC ≥ 2, CAT ≥ 10, gold 3-4, ≥ 2 exacerbation

Question 6

BPCO : échelle mMRC ?

Answer 6

Stade 0 : je suis essoufflée pour un effort important
Stade 1 : je suis essouglée quand je me dépêche à plat ou quand je monte une pente légère
Stade 2 : je marche moins vite que les gens de mon âge à plat ou je dois m’arrêter quand je marche à mon pas à plat
Stade 3 : je m’arrête pour respirer après 90m ou après quelques minutes à plat
Stade 4 : je suis trop essoufflé pour quitter ma maison ou je suis essoufflé rien qu’à m’habiller

Question 7

BPCO : évolution ?

Answer 7

• Déclin accéléré de la fonction respiratoire => seul l’arrêt du tabac peut retarder le déclin de la fonction respiratoire
• Exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital : majore le déclin respiratoire, risque de décès prématuré
• Handicap respiratoire : réduction des activités quotidiennes, altération de la qualité de vie
• Evolution vers l’insuffisance respiratoire chronique (généralement pour un VEMS < 50%), avec risque d’IC droite
• Association fréquente à des comorbidités cardiovasculaires : 1ère cause de mortalité des patients BPCO

Question 8

BPCO : facteurs pronostiques BODE ?

Answer 8

• Etat nutritionnel : IMC < 21 (BMI)
• Dyspnée : sévérité (échelle mMRC)
• Degré d’Obstruction : VEMS post-bronchodilatateur
• Exercice : test de marche de 6 minutes

Question 9

BPCO : manifestations cliniques ?

Answer 9

• Dyspnée (maître symptôme) : initialement à l’effort, très fréquemment sous-estimée par le patient
• Toux et expectoration : composante de la bronchite chronique si présente

Au début
- Examen clinique normal ou anomalies limitées à des râles bronchiques à l’auscultation

Après apparition du TVO

• Allongement du temps expiratoire ± expiration lèvres pincées
• Atténuation du murmure vésiculaire et atténuation des bruits du cœur
• Distension thoracique : thorax en tonneau

Stade avancé

• Thorax très distendu
• Position tripode : assis, penché en avant, appui sur les mains posées sur les cuisses/genoux

Stade très avancé ou exacerbation

• Respiration accessoire : inspiratoires (SCM) et expiratoires (expiration abdominale active)
• Signe de Hoover : chute paradoxale du diamètre transversal de la parte inférieure du thorax à l’inspiration (rapprochement des côtes)
• Cyanose

Complication
- Signes d’hypercapnie, d’hypertension pulmonaire et de dysfonction cardiaque droite

Phénotype

• Blue boater : patient corpulent, franchement hypoxémique, cyanosé, ICD fréquente
• Pink puffer (emphysème prédominante) : patient maigre, distendu, sans ICD

Question 10

BPCO : EFR ?

Answer 10

Spirométrie

• TVO caractérisé par une rapport VEMS/CVF post-bronchodilatateur < 0,7
• Persistant (non complétement réversible) après administration de BDCA : possible réversibilité significative (> 12% et > 200 ml), mais non complète

Pléthysmographie
- Distension pulmonaire : augmentation du VR avec rapport VR/CPT élevé > 30% + augmentation CPT > 120%

Tests pharmacodynamiques

• Réversibilité significative : augmentation du VEMS > 200 mL et > 12% => possible dans la BPCO
• Réversibilité complète : normalisation du rapport VEMS/CVF => exclue une BPCO
• Test aux bronchodilatateurs (10 à 15 minutes) ou aux corticoïdes (10 à 15 jours)

Transfert du CO
- Evalue la destruction alvéolaire : pathologique si TLCO < 70% de la valeur prédite

Autres

• GDS : recherche d’une insuffisance respiratoire chronique
• Test d’exercice maximal = VO2 max ou sous-maximal = test de marche 6 minutes

Question 11

BPCO : radiographie pulmonaire ?

Answer 11

Distension thoracique:

• De profil : aplatissement des coupoles diaphragmatiques, augmentation des espaces clairs rétro-sternal et rétro-cardiaque, augmentation du diamètre antéro-postérieur (thorax en tonneau)
• De face : horizontalisation des côtes

Hyperclarté pulmonaire (de face) par diminution de la vascularisation

Question 12

BPCO : TDM thoracique ?

Answer 12

=> Non systématique : utile en cas de doute diagnostique (bronchectasie, cancer bronchique)

• Emphysème : zones d’hypodensité (raréfaction du parenchyme pulmonaire)
• Bulle d’emphysème (emphysème para-septale) : zone d’hypodensité > 1 cm cerclée d’une paroi fine

Question 13

BPCO : bilan paraclinique ?

Answer 13

• EFR
• RP +/- TDM
• ECG : systématique si VEMS < 50% (Gold III ou IV)
• Echographie cardiaque si sujets hypoxémiques ou très dyspnéique : recherche de signes d’HTAP, IVG
• NFS : polyglobulie réactionnelle ou anémie (comorbidité fréquente)

Dosage α-1-antitrypsine si :

• BPCO précoce < 45 ans
• Non tabagique
• Atcds familiaux d’emphysème
• Phénotype emphysème prédominant

Comorbidité = Facteur de risque commun ou conséquence de la BPCO : maladie cardiovasculaire, cancer broncho-pulmonaire, sarcopénie, ostéoporose, dénutrition, anémie, anxiété, dépression

Question 14

BPCO : traitement ?

Answer 14

• Objectifs : améliorer la fonction respiratoire, réduire le déclin, prévenir les complications, réduire la dyspnée,
  augmenter la capacité d’exercice, améliorer la qualité de vie et réduire la mortalité, prévenir les exacerbations
  => Seul l’arrêt du tabac atténue le déclin et la mortalité, les autres traitements améliorent juste la qualité de vie
  => Aucune indication de mucomodificateur, d’anti-leucotriène ou d’antitussifs dans le BPCO

Sevrage tabagique
=> Interrompt la progression de l’obstruction bronchique et retarde l’insuffisance respiratoire
- Sevrage tabagique total et définitif : aide au sevrage si besoin (substitut nicotinique, médicament)

Bronchodilatateur
= Anticholinergique et β2-agoniste (efficacité équivalente): par voie inhalée
- A courte durée d’action : à la demande si difficulté respiratoire
A longue durée d’action :
- Anticholinergique : tiotropium (1 prise/jour), glycopyrronium (1 prise/jour)
- β2-agoniste : formotérol, salméterol (2/jour) ou indacatérol (1/jour)
- Association des 2 classes si persistance de la dyspnée
=> Indication selon les symptômes et les exacerbations, indépendante de la fonction respiratoire

Corticostéroïdes
= Association BDCA + corticothérapie inhalée (salmétérol + fluticasone ou budésonide + formotérol)
Indication :
- VEMS post-BD < 70%
- Exacerbations fréquentes (≥ 2/an)
- Symptômes persistants malgré les bronchodilatateurs de longue durée
=> Aucune indication de corticothérapie orale au long cours ou inhalée seule

Question 15

BPCO : stratégie thérapeutique ?

Answer 15

1ère ligne

• Sans dyspnée quotidienne, sans exacerbation : BDCA à la demande
• Dyspnée : BDLA = β2-agoniste
• Dyspnée ou exacerbation : BDLA = anticholinergique

2ème ligne

• Dyspnée ± exacerbation : β2-agoniste + anticholinergique
• Exacerbation sans dyspnée : β2-agoniste + corticoïdes inhalés

3ème ligne
- Exacerbation : β2-agoniste + anticholinergique + corticoïdes inhalés

=> Réévaluation : 1 à 3 mois après chaque modification de traitement, puis tous les 3 à 12 mois

Question 16

BPCO : réhabilitation respiratoire ?

Answer 16

= Optimisation du traitement, aide à l’arrêt du tabac, réentraînement à l’exercice, kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique, prise en charge psychosociale et nutritionnelle et éducation
- Recommandée quel que soit le stade de la maladie s’il existe un handicap malgré le traitement
- Efficacité à long terme (jusqu’à 2 ans) selon la poursuite des activités physiques mises en place
=> Efficacité démontrée : dyspnée, capacité d’exercice, qualité de vie et consommation de soins

Question 17

BPCO : mesures associées ?

Answer 17

• Vaccination grippale (annuelle) et anti-pneumococcique recommandées
• Si indication de β-bloquant : non contre-indiqué, utiliser des β-bloquants cardio-sélectifs, ne pas arrêter lors des exacerbations aiguës
• Si insuffisance respiratoire : utilisation prudente des médicaments susceptible d’entraîner une dépression respiratoire = benzodiazépine, neuroleptique sédatif, opiacé…

Question 18

BPCO : traitement de l’insuffisance respiratoire ?

Answer 18

• OLD : si insuffisance respiratoire chronique grave
• Ventilation mécanique si : persistance d’une hypercapnie après une exacerbation grave ou si à l’état stable : SAOS, hypercapnie persistante, exacerbations fréquentes

Question 19

BPCO : traitement interventionnel ?

Answer 19

• Réduction du volume pulmonaire : chirurgicale (résection des zones pulmonaires les plus
  emphysémateuses) ou endoscopique (spirale ou valve) => diminue la dyspnée
• Chirurgie des bulles géantes : si compliquées (infection, hémorragie, pneumothorax) ou compressives
• Transplantation pulmonaire

Question 20

Exacerbation de BPCO : généralités ?

Answer 20

= événement aigu caractérisé par une aggravation des symptômes respiratoires (majoration d’une dyspnée, de la toux, du volume de l’expectoration et/ou de sa purulence), durable > 1 jours, conduisant à une modification thérapeutique
- Exacerbation sévère = rupture de l’équilibre entre charge respiratoire (augmentée) et capacité de compensation (diminuée) : majoration de la capnie et acidose respiratoire décompensée, nécessitant des mesures d’assistances respiratoires

Question 21

Exacerbation de BPCO : clinique ?

Answer 21

• BPCO connu : majoration de la dyspnée, de la toux et/ou de l’expectoration (volume et/ou purulence)
• BPCO non connu : exacerbation possiblement inaugurale, parfois sévère d’emblée (détresse respiratoire aiguë)

Question 22

Exacerbation de BPCO : gravité ?

Answer 22

=> Hospitalisation si :

• Signes de gravité immédiate : détresse respiratoire aiguë, acidose respiratoire (pH < 7,35)
• Absence de réponse au traitement médical initial
• Incertitude diagnostique
• Sujet âgé > 70 ans ou absence de soutien à domicile
• Oxygénothérapie au long cours
• Comorbidités : cardiovasculaire, alcoolisme, neurologique

Question 23

Exacerbation de BPCO : examens complémentaires ?

Answer 23

Exacerbation légère (prise en charge ambulatoire) :
- aucune exploration paraclinique

Exacerbation modérée/sévère (hospitalisé):

• Systématique : GDS, RP face + profil, ECG, NFS, CRP, ionogramme, créatinine
• Selon orientation : TDM ± injecté, BNP, ETT, troponine, PCT

ECBC indiqué si : échec d’antibiothérapie, atcd de colonisation/infection à Pseudomonas, Stenothrophomonas ou Achromobacter, obstruction bronchique sévère hospitalisé, hospitalisation en USI/réa, immunodépression

Question 24

Exacerbation de BPCO : étiologie ?

Answer 24

Surinfection bronchique Virale (50%)
- Souvent précédée de symptômes ORL dans un contexte épidémique

Surinfection bronchique Bactérienne (25%)

• Critères d’Anthonisen : augmentation volume/purulence des expectorations, augmentation dyspnée
• Haemophilus influenzae, pneumocoque, Moraxella catarrhalis
• P. aeruginosa (rare) : patient sévère (VEMS < 50%) ou atcd d’hospit

Cause environnementale (pic de pollution…) ou idiopathique

Question 25

Exacerbation de BPCO : diagnostic différentiel ?

Answer 25

- Dysfonction cardiaque gauche (2ème cause de décompensation) : OAP, IDM, trouble du rythme - Pneumonie aiguë infectieuse : syndrome alvéolaire unique ou multiple - EP : diagnostic difficile, nécessitant le plus souvent de réaliser un angioscanner thoracique - Pneumothorax - Prise de traitement contre-indiqué : sédatifs, opiacés... - Traumatisme thoracique (fracture de côte...) ou fracture-tassement vertébral - Chirurgie abdominale sus-mésocolique ou thoracique

Question 26

Exacerbation de BPCO : traitement ?

Answer 26

Bronchodilatateurs = Traitement essentiel, à posologie élevée, privilégier la voie inhalée (aérosol-doseur, nébulisation) - β2-agoniste à courte durée d’action en 1ère intention ± anticholinergique - Vecteur d’administration : air et non O2 (risque de majoration de l’hypercapnie) ``` Antibiothérapie Indication - Expectoration franchement purulente - BPCO très sévère : dyspnée de repos ou VEMS < 30% hors exacerbation - Signes de gravité clinique ``` Choix - 1ère intention : amoxicilline ± ac. clavulanique - Alternative : pristinamycine, macrolide - 2nd intention : fluoroquinolone anti-pneumococcique, C3G injectable - Durée totale de 5 à 7 jours avec réévaluation à 48-72h Corticothérapie systémique = Discutée, pourrait accélérer la récupération du VEMS et raccourcir la durée d’hospitalisation - A domicile: non indiqué en 1ère intention, envisagée en 2ème intention si aucune amélioration > 48h - Hôpital : d’emblée, à dose ≤ 0,5 mg/kg/j (30-40 mg/j) sur une durée courte (5 à 7 jours) Oxygénothérapie - Titration du débit : début à 0,5-2L/min, augmentation progressive jusqu’à saturation = 88 à 92% - En cas d’hypoxémie mal tolérée ou profonde : débits d’O2 adaptés (élevés si nécessaire), avec surveillance de la gazométrique (risque rare de majoration de l’hypercapnie) Ventilation mécanique - Indication : acidose respiratoire non ou partiellement compensée (pH < 7,35) - VNI en 1ère intention : dans la très grande majorité des cas - Intubation si échec de la VNI ou CI (coma, choc, arrêt cardio-respiratoire, trouble de déglutition, hypersécrétion bronchique abondante, vomissements, trouble du rythme ventriculaire, agitation) Mesures associées - Kinésithérapie de désencombrement bronchique ± instrumentale - Traitement étiologique : diurétique si OAP, anticoagulant si EP, drainage d’un pneumothorax... Suivi - Education sur la reconnaissance et la prise en charge des exacerbations, réhabilitation respiratoire - Consultation systématique avec la médecin traitant dans le mois suivant l’exacerbation