Pneumothorax

Question 1

Pneumothorax : généralités ?

Answer 1

= présence d’air dans l’espace pleural entraînant un collapsus partiel ou complet du poumon
- FdR : grandes variations de pression atmosphérique (orage, ouragan), vols aériens, plongée subaquatique, tabac, génétique
=> Les efforts physiques ou à glotte fermée ne sont pas des facteurs de risque de pneumothorax

Question 2

Pneumothorax : physiopathologie ?

Answer 2

• Le poumon élastique se collabe et se désolidarise de la paroi thoracique et du diaphragme (dont les mouvements ne lui sont plus transmis) : hypoventilation alvéolaire
• Le collapsus peut entraîner un effet shunt droit-gauche (territoires perfusés non ventilés) => hypoxémie
• Pneumothorax compressif : fuite aérienne ne pouvant s’évacuer vers l’extérieur (fistule à soupape) => pression intra-pleurale positive refoulant le médiastin du côté opposé, avec gêne au retour veineux (tamponnade gazeuse), voire choc

Question 3

Pneumothorax : lésion primaire ?

Answer 3

• Blebs = petites hernies de la plèvre viscérale (< 1 cm), à la corticalité de l’apex pulmonaire => PNO spontané primaire
• Bulle d’emphysème = volumineuse hernie de la plèvre viscérale (> 1 cm), à la corticalité de l’apex pulmonaire, avec destruction localisée du parenchyme : généralement conséquence du tabagisme
• Lésion kystique accompagnant certaines maladies pulmonaires pouvant se rompre dans la cavité pleurale, ou nécrosante
• Pneumothorax cataménial chez la femme = survenant dans les 24-72h après le début des menstruations : 2ndr à des fentes diaphragmatiques congénitales ou des localisations d’endométriose au niveau de la plèvre viscérale
  Plaies et ruptures broncho-pulmonaire :
• Traumatisme fermé : plaie de la plèvre viscérale par côte fracturé ou blast
• Traumatisme ouvert : plaie de la plèvre viscérale par arme blanche ou balle

Lésion associée
- Epanchement pleural réactionnel quasi-constant : de faible abondance, liquide claire, parfois riche en PNE
- Brides symphysaires fréquentes (souvent dans la région apico-axillaire) : souvent richement vascularisé
=> possibilité de pneumothorax partiel/cloisonné ou d’hémopneumothorax spontané par rupture de bride

Question 4

Pneumothorax : étiologie ?

Answer 4

PNO spontané
Primaire
= Idiopathique : survient sur poumon sain
- Sujet jeune < 35 ans, homme (80%), fumeur (75%), souvent longiligne, de grande taille => ATTENTION dans le syndrome marfanoïde, il existe une atteinte vasculaire (=> non idiopathique)
- Généralement bénin, par rupture de blebs

Secondaire
= Survient sur poumon malade : BPCO ++, asthme, mucoviscidose, cancer broncho-pulmonaire, PID, pneumocystose, pneumonie abcédée, tuberculose, endométriose, syndrome de Birt-Hogg-Dubé…
- Sujet > 40 ans, moins bien toléré peut décompenser la pathologie respiratoire

PNO traumatique
- Traumatisme direct = plaie pénétrante par arme blanche ou balle, fracture de côte (souvent
responsable d’hémothorax) peut être le témoin d’une lésion viscérale grave
- Traumatisme indirect : hyperpression thoracique (écrasement), onde de choc (blast pulmonaire)
- Iatrogène : ponction trans-thoracique, ponction pleurale, VVC, biopsie trans-bronchique, ventilation
en pression positive, malposition de SNG

Question 5

Pneumothorax : clinique ?

Answer 5

• Douleur thoracique : brutale, homolatérale, latéro-thoracique ou postérieure, rythmée par la respiration (augmentée par toux), s’estompe souvent rapidement
• Dyspnée d’intensité variable, inconstante
• Toux sèche irritative
• Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
• Diminution ou abolition du murmure vésiculaire
• Abolition des vibrations vocales
• Tympanisme à la percussion

Question 6

Pneumothorax : paraclinique ?

Answer 6

RP
- Pneumothorax apical : décollement à l’apex de la cavité pleurale
- Pneumothorax avec décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire
- Pneumothorax complet : poumon tassé sur le hile
- Pneumothorax compressif : refoulement controlatéral du médiastin, abaissement voire éversion de la
coupole diaphragmatique, élargissement des espaces intercostaux
=> La RP en expiration ne doit plus être réalisée : scanner non injecté si doute

Autre
- Scanner thoracique en cas de contexte traumatique, doute diagnostique ou pathologie sous-jacente
- Echographie pleurale sus-xiphoïdienne : artefact en « queue de comète », disparition du glissement du
parenchyme pulmonaire => diagnostic immédiat au lit du patient

Question 7

Pneumothorax : gravité ?

Answer 7

= Définition clinique :

• Détresse respiratoire aiguë : polypnée ≥ 30/min, désaturation, cyanose
• Collapsus tensionnel : signes d’IVD, tachycardie ≥ 120/min, hypotension, choc, ACR
• Pneumothorax compressif le plus souvent 2ndr à une fistule à soupape (valve unidirectionnelle)
• Pneumothorax avec brèche à haut débit (diminution de la réserve ventilatoire)
• Pneumothorax chez un patient avec une pathologie respiratoire préexistante
• Pneumothorax bilatéral (exceptionnel)

Question 8

Forme atypique de pneumothorax : pneumothorax récidivant ?

Answer 8

Risque (maximal dans les 2 ans) :

• 30% des PNO spontanés primaires après un 1er épisode
• 60% après un 2ème et 80% après un 3ème épisode
• 40 à 80% des PNO spontanés secondaires

=> La taille du pneumothorax, son traitement initial ou la présence de bulles ou de blebs au scanner n’influencent pas le risque de récidive

Question 9

Forme atypique de pneumothorax : pneumothorax associé à un pneumo-médiastin ?

Answer 9

= Association rare : généralement en cas de pneumothorax développé en plèvre partiellement cloisonnée (canalisant l’épanchement vers le médiastin) ou par brèche pleurale au niveau du hile pulmonaire
- Pneumo-médiastin : emphysème sous cutané de la région cervicale, faciès lunaire, obstruction des orifices palpébraux, voix nasonnée

Question 10

Forme atypique de pneumothorax : pneumothorax sous ventilation mécanique ?

Answer 10

= A évoquer devant toute augmentation brutale des pressions d’insufflation, tachycardie, hypotension ou emphysème sous-cutané cervico-thoracique ou abdominal
- Diagnostic par échographie au lit ou scanner (RP : non visible en décubitus)

Question 11

Traitement des PNO spontanés : abstention ?

Answer 11

= En cas de PNO petit (décollement axillaire < 2 cm), partiel et peu ou pas symptomatique

• Oxygénothérapie : accélère la vitesse de résorption (x 3 à 4)
• Suivi en externe à 24-48h : en l’absence de comorbidité, d’isolement et si bonne compliance

Question 12

Traitement des PNO spontanés : exsufflation à l’aiguille ?

Answer 12

= Bien toléré, durée d’hospitalisation brève :
- Patient en position semi-assise ou décubitus dorsal, après AL
- Aiguille introduite sur la voie thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médioclaviculaire, dans le 2ème ou 3ème espace intercostal
- Exsufflation manuelle, accessible partout (seringue de 50 mL)
- Contrôle radiographique du résultat : 50% de succès (indépendant de la taille du PNO)
=> PNO compressif = urgence vitale : décompression immédiate à l’aiguille simple puis drainage thoracique classique

Question 13

Traitement des PNO spontanés : mini-drain ?

Answer 13

= Mini-drain connecté à une valve anti-retour : alternative à l’exsufflation manuelle

• Permet un retour à domicile avec la valve connectée au drain
• Nécessite un suivi rapproché en externe

Question 14

Traitement des PNO spontanés : drainage pleural ?

Answer 14

Indication
En 1ère intention si : 
- PNO compressif (après exsufflation)
- Pathologie pulmonaire sous-jacente = 2ndr
- PNO bilatéral
- Epanchement pleural associé
- Patient sous ventilation mécanique
En 2nd intention si échec d’exsufflation à l’aiguille

Voie d’abord

• Antérieure : ligne médioclaviculaire dans le 2 ou 3ème espace intercostal
• Axillaire : ligne axillaire moyenne dans le 4 ou 5ème espace intercostal, en décubitus latéral (ou à défaut décubitus dorsal bras reculé en haut et en arrière)

Evacuation
- Spontanément : drain relié à une valve unidirectionnelle ou à un bocal
=> Vérifie la présence ou l’absence de fuite entre le parenchyme pulmonaire et la cavité pleurale : bullage au bocal
- Activement : aspiration douce (-10 à -20 cm H2O) pour éviter l’œdème pulmonaire de réexpansion

Ablation
= Après réexpansion complète du poumon, en l’absence d’aspiration ou de fuite

A NOTER : tout PNO spontané finit par se résorber spontanément à raison de 1% de son volume/jour

Question 15

Pneumothorax : prévention des récidives ?

Answer 15

Indication

• Récidive
• Dès le 1er épisode : en cas de persistance d’une fuite aérienne > 3-5 jours (objectivée par la persistance d’un bullage au drainage aspiratif)

1. Thoracoscopie médicale
   - Pleurodèse par talcage = accolement du feuillet pariétal et viscéral par insufflation de talc calibré, sous AL ou AG : récidive dans 8% des cas
2. Thoracoscopie chirurgicale
   = Abord chirurgical sous vidéo-thoracoscopie ou thoracotomie antérolatérale, sous AG, intubation avec sonde à double canal (exclut le poumon opéré)
   - Visualisation et traitement des anomalies responsable de fuite aérienne : électrocoagulation, laser, suture, ligature, agrafage
   => Pleurodèse :
   - Par abrasion = 5% de récidive
   - Pleurectomie (ablation partielle de la plèvre pariétale) = 1% de récidive
   - TTT spécifique de pathologie sous-jacente : bullectomie (discutée)
3. Mesures associées
   - Sevrage tabagique
   => Aucune preuve pour limiter l’activité physique des patients
4. Cas particuliers
   Voyage en avion
   = Ne favorise pas un pneumothorax mais augmente le volume d’un petit pneumothorax préexistant (augmentation 20% entre 3000 et 5000 pieds, 30% à 8000 pieds)
   - Attendre 2 à 3 semaines après un épisode de PNO
   - En cas de rapatriement : sous réserve d’un dispositif de drainage avec valve anti-retour ou système d’aspiration
   - Personnels navigants : pleurodèse préventive dès le 1er épisode

• Plongée : la détection de lésions bulleuses en cas d’antécédents de PNO spontané contre-indique
  définitivement la plongée (même après traitement chirurgical)
• Grossesse : augmente le risque de récidive, privilégier les techniques peu invasives, suivi rapproché
• Pneumothorax cataménial : prise en charge chirurgicale, traitement par analogues de GnRH
• VIH : souvent secondaire à une pneumocystose (à rechercher), risque majeur de fistule persistante avec recours à la pleurodèse chirurgicale
• Mucoviscidose : pleurodèse chirurgicale souvent nécessaire dès le 1er épisode

Question 16

Pneumothorax secondaire : traitement ?

Answer 16

PNO traumatique

• Drainage thoracique en 1ère intention : avec drainage et exploration chirurgical si hémothorax
• Abstention : si patient cliniquement stable, en ventilation spontanée, PNO minime

Bilan des lésions associées

• Scanner : hémothorax, hémo-péricarde, lésion trachéo-bronchique, volet thoracique, pneumo- médiastin, pneumo-péricarde, lésion vasculaire médiastinale, fracture costale, sternale, rachidienne
• Fibroscopie bronchique : si suspicion de fracture trachéo-bronchique traumatique

PNO iatrogène
= Brèche généralement minime, se clôt rapidement : évacuation le moins invasive possible
- Abstention : petit PNO, bien toléré, si surveillance rapprochée