1
Q
Bexiga
Qual a principal forma histológica do câncer de bexiga?
A
Carcinoma urotelial (90% dos casos)
2
Q
Bexiga
Qual o principal fator de risco ambiental para o carcinoma urotelial?
A
Tabagismo (relacionado a >50% dos casos)
3
Q
Bexiga
Quais outras exposições estão associadas ao risco aumentado de câncer de bexiga?
A
Exposição ocupacional a aminas aromáticas,
radioterapia pélvica prévia,
inflamação crônica
4
Q
Bexiga
Qual regime mostrou maior benefício em OS e PFS no EV-302 trial?
A
Enfortumab vedotin + pembrolizumabe em 1* linha
5
Q
Qual foi a sobrevida global com EV+Pembro no EV-302?
A
31,5 meses vs 16,1 meses com quimioterapia
6
Q
Qual tratamento foi aprovado com base no EV-301 trial?
A
Enfortumab vedotin (monoterapia) em pacientes politratados
7
Q
Quais pacientes se beneficiam do erdafitinibe?
A
Pacientes com mutações FGFR2/3 após progressão a quimioterapia e IO
8
Q
Qual terapia alvo é usada para tumores com mutações FGFR2/3?
A
Erdafitinibe
9
Q
Qual terapia é indicada para pacientes com câncer de bexiga HER2 3+?
A
Trastuzumabe deruxtecana (T-DXd)
10
Q
Quando considerar Sacituzumabe govitecano no câncer de bexiga?
A
Foi aprovado para uso após falha a quimio e IO, mas indicação retirada após resultados negativos do TROPiCS-04
11
Q
Qual foi o desenho do EV-302?
A
Fase 3 comparando EV+pembrolizumabe vs quimioterapia padrão em LA/mUC em 1 linha
12
Q
Qual o resultado chave do CheckMate-901?
A
- Nivolumabe + GC
vs - GC
Apresentou ganho de SG
(21,7 vs 18,9 meses)
13
Q
O que mostrou o THOR trial?
A
Erdafitinibe superior à quimio em pacientes com FGFR3 alterado, em pacientes politratados
(OS: 12,1 vs 7,8 meses)
14
Q
Quais toxicidades importantes estão associadas ao enfortumab vedotin?
A
- Neuropatia periférica
- reações cutâneas
15
Q
Quais são as principais toxicidades do erdafitinibe?
A
- Hiperfosfatemia
- retinopatia serosa central
- alterações cutâneas
- estomatite
16
Q
Como é feito o diagnóstico inicial do câncer de bexiga?
A
Através da cistoscopia com biópsia
17
Q
Quais os dois principais grupos de câncer urotelial?
A
1) Doença músculo-invasiva
2) Não músculo-invasiva
18
Q
Qual o tratamento padrão para doença músculo-invasiva localizada?
A
Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral + quimioterapia neoadjuvante
19
Q
Quando considerar preservação vesical?
A
Em tumores unifocais T2, SEM carcinoma in situ e com boa função vesical
20
Q
Quais os critérios de ineligibilidade ao cisplatina?
A
- ClCr < 60 mL/min,
2, ECOG ≥ 2 - audição prejudicada,
- neuropatia ≥ grau 2
- ICC NYHA III-IV
21
Q
Qual esquema é preferido em pacientes inaptos à cisplatina?
A
Gemcitabina + carboplatina
22
Q
Qual imunoterapia é usada como manutenção após resposta à quimioterapia?
A
Avelumabe (JAVELIN Bladder 100)
23
Q
Qual combinação de imunoterapia demonstrou benefício com GC na 1ª linha?
A
Nivolumabe + gemcitabina/cisplatina (CheckMate 901)
24
Q
Qual o esquema recomendado na 1ª linha atualmente?
A
EV + pembrolizumabe (EV-302) para pacientes elegíveis
25
Após falha de EV-Pembro, qual a próxima linha recomendada?
Quimioterapia com cisplatina/gemcitabina ou gem/carbo
26
Quais terapias são indicadas em 3ª linha com biomarcadores positivos?
Erdafitinibe (FGFR3+)
ou
T-DXd (HER2 3+)
27
Qual foi a taxa de resposta objetiva no braço EV-Pembro no EV-302?
68%, com 30% de resposta completa
28
Qual o objetivo do estudo CheckMate 901?
Avaliar Nivolumabe + GC vs GC em pacientes elegíveis à cisplatina com mUC
29
Qual foi a sobrevida global no braço com Nivolumabe no CheckMate 901?
21,7 vs 18,9 meses (HR 0,78; p=0,02)
30
Qual o papel do avelumabe no JAVELIN Bladder 100?
Manutenção após resposta à quimioterapia com platina
31
Qual foi o benefício de OS com avelumabe como manutenção?
23,8 vs 15 meses (HR 0,69)
32
Qual o objetivo do EV-301?
Comparar EV vs quimioterapia em pacientes pós-QT + anti-PD-1/PD-L1
33
Quais os resultados principais do EV-301?
OS: 12,9 vs 9 meses;
PFS: 5,6 vs 3,7 meses;
ORR: 40,6% vs 17,9%
34
O que mostrou a coorte 1 do estudo THOR?
Erdafitinibe foi superior à quimio
(OS 12,1 vs 7,8 meses) em pacientes FGFR-alterados pós-PD1
35
O que mostrou a coorte 2 do estudo THOR?
Erdafitinibe teve maior ORR e PFS vs pembro, mas sem ganho de OS
36
Qual foi a eficácia do T-DXd em câncer de bexiga HER2+?
ORR 39% (HER2 3+: 58%),
PFS 7 meses,
OS 12,8 meses
37
Qual foi o desfecho do sacituzumabe govitecano no TROPHY-U-01?
ORR: 27%,
PFS: 5,4 meses,
OS: 10,9 meses
38
Qual foi o impacto do TROPiCS-04 na indicação do SG?
Indicação retirada após falha em demonstrar ganho de sobrevida
ORR: 27%,
PFS: 5,4 meses,
OS: 10,9 meses
39
Quais são as camadas histológicas da parede vesical?
Urotélio,
lâmina própria,
muscular da bexiga (detrusor),
gordura perivesical
40
Quais são os locais mais comuns de origem do câncer de bexiga?
Trígono vesical
parede lateral da bexiga
41
Qual a drenagem linfática principal da bexiga?
Linfonodos ilíacos internos, externos e obturatórios
42
O que define um tumor pTis (carcinoma in situ) na bexiga?
Tumor plano, não invasivo, de alto grau, limitado ao urotélio
43
O que caracteriza pT1?
Invasão da lâmina própria, sem atingir a muscular
44
O que caracteriza pT2a e pT2b?
pT2a: invasão da muscular superficial (interna);
pT2b: invasão da muscular profunda (externa)
45
O que caracteriza pT3?
Invasão além da muscular própria, atingindo a gordura perivesical
46
O que caracteriza pT4?
Invasão de órgãos adjacentes (próstata, útero, vagina, parede pélvica)
47
O que define M1a no câncer de bexiga?
Metástases para linfonodos não regionais
48
O que define M1b no câncer de bexiga?
Metástases para órgãos distantes (ex: fígado, pulmão, osso)
49
Quando a cistectomia radical é indicada no câncer de bexiga?
Para tumores músculo-invasivos (≥pT2)
ou
recidiva de carcinoma in situ refratário à BCG
50
Quando se considera a ressecção transuretral da bexiga (RTU-B) como tratamento definitivo?
Em tumores superficiais (pTa, pT1) e carcinoma in situ com seguimento rigoroso
51
O que é removido na cistectomia radical masculina?
Bexiga, próstata, vesículas seminais e linfadenectomia pélvica bilateral
52
O que é removido na cistectomia radical feminina?
Bexiga, útero, anexos, parte da parede vaginal anterior e linfadenectomia
53
Qual a importância da linfadenectomia pélvica?
Permite estadiamento adequado e pode impactar na sobrevida
54
Quais os tipos principais de derivação urinária após cistectomia?
Conduto ileal (Bricker),
neobexiga ortotópica, uretéroneocutaneostomia
55
Quais pacientes podem receber neobexiga ortotópica?
Pacientes sem comprometimento do esfíncter uretral, função renal adequada e expectativa de adesão ao seguimento
56
Qual a derivação mais comum no Brasil?
Conduto ileal (Bricker), por ser tecnicamente mais simples e segura
57
Quando considerar cistectomia pós-falha da BCG?
1) Após recidiva
ou
2) progressão de carcinoma in situ
ou
3) pT1 de alto grau
58
O benefício do durvalumabe no NIÁGARA foi dependente de PD-L1?
Não, o benefício foi observado independentemente do status de PD-L1
59
Qual o objetivo do estudo AMBASSADOR?
Avaliar atezolizumabe adjuvante após cistectomia em pacientes com alto risco de recidiva de câncer de bexiga
60
Qual foi o resultado do estudo AMBASSADOR?
Estudo foi negativo:
atezolizumabe não melhorou significativamente OS ou DFS vs observação
61
Qual o objetivo do IMvigor010?
Avaliar atezolizumabe adjuvante após cistectomia em pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo de alto risco
62
Qual foi o resultado do IMvigor010?
Estudo foi negativo:
sem benefício significativo em DFS global com atezolizumabe
63
Qual achado exploratório chamou atenção no IMvigor010?
Pacientes com ctDNA positivo pós-cirurgia tiveram benefício com atezolizumabe
64
Qual é o papel da BCG no câncer de bexiga?
Tratamento padrão para doença não músculo-invasiva de alto risco (pT1, CIS, recidivante, multifocal)
65
Qual o achado principal do estudo SWOG 8507?
BCG de manutenção por 3 anos reduziu recorrência e progressão em pacientes com alto risco
66
Qual o esquema de manutenção de BCG utilizado no SWOG 8507?
Instilações nos meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 após indução
67
O que comparou o estudo EORTC 30962?
Dose plena vs reduzida de BCG em pacientes com câncer não músculo-invasivo
68
Qual o resultado do EORTC 30962?
Dose plena associada a menor taxa de recorrência, mas com maior toxicidade
69
O que é considerado BCG-refratariedade?
Recidiva de tumor de alto grau
ou
persistência de CIS dentro de 6 meses após BCG de indução
70
Qual agente emergente foi aprovado para doença BCG-refratária?
Nadofaregene firadenovec (terapia gênica aprovada pelo FDA)
71
Qual o desfecho do estudo com nadofaregene firadenovec?
ORR de 53% em pacientes com CIS BCG-refratário
72
Câncer de Bexiga - Classificação NMIBC
Ta (papilífero, mucosa),
T1 (invade lâmina própria),
CIS (plano, alto grau)
73
Manejo inicial do NMIBC
RTU completa,
classificação de risco,
instilação precoce (mitomicina),
BCG em alto risco,
re-RTU se T1/alto grau,
vigilância rigorosa
74
Estratificação de risco NMIBC
Baixo risco: único, Ta, baixo grau, <3cm, sem CIS;
Intermediário: múltiplos, >3cm, recorrente;
Alto risco: T1, alto grau, CIS
75
Terapia trimodal MIBC
RTU completa + radioquimio (cisplatina ou 5-FU/MMC), para quem recusa ou não pode operar
76
Opções de adjuvância MIBC
Quimio adjuvante se não fez NAC e alto risco patológico;
nivolumabe adjuvante em pT3/pT4 ou pN+ sem quimio
77
Seguimento pós cistectomia
TC tórax, abdome e pelve a cada 3-6 meses por 2 anos, depois anual;
em bexiga preservada: cistoscopia regular
78
Ensaio NIAGARA
Durvalumab + quimio neoadjuvante + cistectomia + durva adjuvante
vs.
quimio neoadjuvante + cistectomia;
melhora EFS e OS!!!!
79
Resultados principais do NIAGARA
EFS 24m: 67,8% (durva) vs. 59,8%;
OS 24m: 82,2% (durva) vs. 75,2%;
pCR melhorou mas não atingiu significância pré-especificada
80
EV-302
Enfortumab vedotin + pembrolizumabe vs. gem-cis ou gem-carbo;
melhora OS e PFS, incluso cis-ineligible
81
EV-302 vs CheckMate 901
EV-302: resultados superiores em OS e PFS, mas sem estudo head-to-head; CM901 restrito a cis-fit
82
Segunda linha pós CheckMate 901
Enfortumab vedotin, erdafitinibe (FGFR3+), quimio convencional, ensaio clínico
83
Segunda linha pós quimio padrão
Imuno isolada (pembro/nivo), EV, erdafitinibe, quimio convencional, ensaio clínico
84
Definição de NMIBC
Tumor confinado à mucosa ou lâmina própria, sem invasão do músculo detrusor
85
Definição de MIBC
Tumor que invade o músculo detrusor (T2 ou mais)
86
Papel da RTU no NMIBC
Diagnóstico, estadiamento e tratamento inicial (RTU completa é essencial)
87
Quando fazer re-RTU no NMIBIC?
Sempre em
1) T1
ou
2) alto grau
Para avaliar persistência e estadiamento correto
88
Quais pacientes precisam de BCG?
1) Todos de alto risco (T1 alto grau, CIS) 2) Alguns de risco intermediário
89
Vigilância no NMIBC baixo risco
Cistoscopia a cada 3-6 meses no 1º ano, depois anual
90
Evidência do BCG no NMIBC
Reduz risco de recorrência e progressão, padrão-ouro para alto risco
91
Taxa de progressão no NMIBC
* Baixo risco <5%,
* Alto risco pode chegar a 40% em 5 anos
92
Terapia de segunda linha para FGFR3+
Erdafitinibe para doença metastática com alteração de FGFR3 (Thor TRIAL)
93
Eventos adversos mais comuns do BCG
Cistite química
febre
sintomas urinários irritativos
94
O que é câncer de bexiga não músculo-invasivo (CBNMI)?
Tumores restritos à mucosa (Ta, Tis) ou à submucosa (T1), sem invasão do músculo detrusor.
Representa doença inicial em aproximadamente 80% dos casos de câncer de bexiga.
95
Quais são os principais subtipos de CBNMI?
Papiloma urotelial de baixo potencial maligno,
carcinoma in situ (CIS),
tumores Ta de baixo ou alto grau e
T1 de baixo ou alto grau.
96
Qual o percentual de pacientes com câncer de bexiga que apresentam CBNMI no diagnóstico?
Cerca de 80% apresentam doença não músculo-invasiva no diagnóstico inicial.
97
Qual é a proporção de CBNMI confinada à mucosa (Ta/Tis) versus submucosa (T1)?
70% na mucosa (Ta ou Tis) e 30% na submucosa (T1).
98
Quais são os exames fundamentais no diagnóstico de CBNMI?
Cistoscopia (flexível ou rígida) seguida de RTU (ressecção transuretral) com biópsias da base tumoral e de áreas suspeitas.
99
O que deve obrigatoriamente conter na RTU para estadiamento adequado?
Presença de músculo detrusor na amostra para avaliar invasão muscular.
100
Por que são feitas biópsias de áreas normais durante RTU?
Para excluir carcinoma in situ (CIS), que pode ser multifocal e não visível macroscópicamente.
101
O que caracteriza risco baixo no CBNMI?
Lesão única, Ta de baixo grau, sem carcinoma in situ (CIS) e com tamanho inferior a 3 cm.
102
O que caracteriza risco intermediário no CBNMI?
Tumores múltiplos ou recorrentes, Ta de baixo grau, sem preencher critérios de alto risco.
103
O que caracteriza risco alto no CBNMI?
Qualquer tumor T1, qualquer tumor de alto grau ou presença de carcinoma in situ (CIS).
104
O que caracteriza risco muito alto no CBNMI?
T1 alto grau múltiplos,
T1 alto grau associado a CIS, acometimento da uretra prostática, variantes histológicas agressivas (micropapilar, plasmocitoide, sarcomatoide).
105
Quando está indicada quimioterapia intravesical imediata?
Até 24 horas após RTU, nos casos de risco baixo ou intermediário, para reduzir risco de recorrência precoce.
106
Quais são os agentes mais usados na quimioterapia intravesical imediata?
Mitomicina C ou Epirrubicina.
107
Qual é o padrão ouro de tratamento para risco intermediário e alto?
BCG intravesical, que reduz risco de recorrência e progressão.
108
Como funciona a manutenção do BCG?
Após a indução, realiza-se manutenção com 3 aplicações semanais a cada 3 meses no 1º ano, depois a cada 6 meses no 2º e 3º anos.
109
Quantos pacientes conseguem completar todo o protocolo de BCG?
Apenas cerca de 25%; aproximadamente 75% interrompem devido a toxicidades locais ou sistêmicas.
110
Quais são os efeitos adversos locais mais comuns do BCG?
Cistite química, disúria, hematúria, febre, urgência e aumento da frequência urinária.
111
Quais são os efeitos adversos sistêmicos do BCG?
Artralgia, osteomielite, sepse e disfunção multiorgânica secundária à formação de granulomas.
112
# Bexiga - Não musculo invasivo
Qual é a conduta padrão na falha ao BCG?
Cistectomia radical, principalmente para doença de alto ou muito alto risco.
113
Quais são as principais terapias intravesicais de segunda linha?
Gemcitabina + Docetaxel, Valrubicina e Nadofaragene firadenovec (vetor adenoviral com IFN alfa-2b).
114
Qual foi a taxa de resposta do Nadofaragene no estudo pivotal?
Resposta completa em 53,4% dos pacientes, com duração mediana de 9,7 meses.
115
# Não músculo invasivo - Tratamento
Quais são as opções de imunoterapia sistêmica para CBNMI refratário?
Pembrolizumabe, aprovado com base no estudo KEYNOTE-057, com 41% de resposta completa aos 3 meses.
116
Por que o carcinoma na uretra prostática é mais desafiador de tratar com BCG?
Porque a administração via sonda não permite adequada exposição do BCG à uretra prostática.
117
# Bexiga - Não musculo invasivo
O que pode ser feito para melhorar a exposição da uretra prostática ao BCG?
Ressecção transuretral da uretra prostática, permitindo melhor penetração do BCG.
118
O que fazer se há invasão estromal da próstata?
Indicar cistoprostatectomia, pois há risco elevado de progressão.
119
Como é realizada a vigilância após tratamento com BCG?
Cistoscopia e citologia urinária após cada ciclo de BCG, mantendo vigilância rigorosa por até 3 anos.
120
Por que é necessário vigilância do trato urinário superior?
Porque regiões como ureteres e pelve renal são menos acessíveis ao BCG, apresentando risco de recorrência.
121
Qual é o papel da cistectomia no CBNMI?
Oferece controle definitivo em casos de risco muito alto, falha ao BCG ou progressão para doença músculo-invasiva.
122
# Bexiga
Quais os critérios de inegilibilidade à platina?
**Um paciente é ineligível para cisplatina se tiver qualquer um dos seguintes:
* ECOG ≥ 2
* Clearance de creatinina < 60 mL/min
* Neuropatia ou ototoxicidade grau ≥ 2
* Insuficiência cardíaca NYHA classe III ou IV
⚠️ Substituir cisplatina por carboplatina na neoadjuvância não é recomendado, pois leva a pior desfecho.
123
Qual o padrão ouro de tratamento neoadjuvante para MIBC cis-eligible?
Quimioterapia à base de cisplatina (MVAC ou GC com durva) neoadjuvantr seguido de cistectomia radical e linfademectomia
124
Quais são os principais regimes de quimioterapia neoadjuvante?
* MVAC clássico,
* ddMVAC (dose-denso com G-CSF)
* gemcitabina + cisplatina (GC).
125
Estudo que estabeleceu o MVAC como padrão na neoadjuvância?
SWOG 8710
Mostrou aumento de OS e pCR com MVAC + cirurgia vs. cirurgia isolada.
126
Vantagens do ddMVAC sobre MVAC clássico?
* Menor mielotoxicidade,
* esquema mais curto,
* resposta patológica promissora (~47%).
127
# Bexiga - Neoadjuvância
O que mostrou o estudo VESPER?
* Fase III, em neoadjuvância
* 6 ciclos de ddMVAC vs. 4 ciclos de GC.
* **População:** MIBC cis-eligible.
**Resultados:**
* Mais pacientes completaram GC (84%) do que ddMVAC (60%).
* OS em 5 anos: 64% (ddMVAC) vs. 56% (GC) → NS na ITT, mas favorável em análise de subgrupo.
**Conclusão**: ddMVAC mostrou tendência à superioridade, mas não estatisticamente significativa na população total.
128
# Bexiga - Neoadjuvância
O que é o SWOG 1314?
**Desenho:**
Fase II randomizado.
Comparou ddMVAC vs. GC.
**Resultados:**
CR (resposta completa): 30% GC vs. 28% ddMVAC.
**Conclusão:** Sem superioridade clara. O objetivo era avaliar biomarcadores, e não comparar eficácia diretamente. Resultado neutro.
129
Qual foi o** regime** avaliado no estudo** NIAGARA**?
Durvalumabe + GC neoadjuvante + cistectomia + Durvalumabe adjuvante.
130
Resultados principais do **NIAGARA**?
* pCR 33,8%;
* OS 24m 82,2% com Durva vs. 75,2%;
* benefício em EFS e OS.
131
O que mostrou o PURE-01?
**Desenho**: Fase II, braço único.
**Intervenção:** 3 doses de pembrolizumabe pré-cistectomia.
**População**: MIBC cis-eligible (cT2–T3b N0).
**Resultados:**
* pCR: 42%.
* Resposta melhor em PD-L1 alto e TMB alto.
**Conclusão**: Pembro neoadjuvante em 3 doses com pCR de 42%, especialmente eficaz em PD-L1 alto ou TMB alto.
132
População do estudo ABACUS?
Pacientes cis-ineligible tratados com atezolizumabe neoadjuvante.
133
Sobre o ABACUS
**Desenho**: Fase II, braço único.
**Intervenção:** 2 doses de atezolizumabe pré-cistectomia.
**População:** MIBC cis-ineligible.
**Resultados:**
* pCR: 29%.
**Conclusão: ** Benefício modesto, mas reforça a possível utilidade da imunoterapia em pacientes sem acesso à cisplatina.
134
pCR observada no estudo ABACUS?
29% com atezolizumabe em pacientes PD-L1 positivo.
135
Qual a eficácia do enfortumab vedotin na neoadjuvância?
pCR de 36% e downstaging em 50% em pacientes cis-ineligible.
136
Cisplatina pode ser substituída por carboplatina na neoadjuvância?
Não.
Substituição por carboplatina leva a piores desfechos e não é recomendada.
137
Estudo que estabeleceu o MVAC como padrão na neoadjuvância?
SWOG 8710 – mostrou aumento de OS e pCR com MVAC + cirurgia vs. cirurgia isolada.
138
pCR observada no estudo ABACUS?
29% com atezolizumabe em pacientes PD-L1 positivo.
139
Qual o impacto da resposta patológica completa (pCR) na sobrevida?
Pacientes com pCR após neoadjuvância têm 85% de sobrevida em 5 anos (SWOG 8710).
140
Em que contexto o ddMVAC pode ser preferido ao GC?
* Em centros experientes,
* pacientes jovens,
* PS bom,
* intenção curativa agressiva
* boa tolerância hematológica.
141
Quais são os riscos de iniciar cistectomia sem neoadjuvância em pacientes cis-eligible?
Perda da oportunidade de downstaging e potencial melhora de sobrevida, especialmente em tumores localmente avançados.
142
Qual o racional de usar imunoterapia neoadjuvante?
Estimular resposta imunológica contra o tumor primário, gerar memória imune antes da retirada cirúrgica.
143
Por que o enfortumab vedotin se torna promissor na neoadjuvância?
É um ADC que mostrou eficácia significativa em pacientes cis-ineligible, com pCR e downstaging relevantes.
144
Existe benefício comprovado do uso de carboplatina na neoadjuvância?
Não.
Estudos mostram que substituição por carbo compromete eficácia e não é recomendada.
145
Quais são os biomarcadores preditivos de resposta à imunoterapia neoadjuvante?
PD-L1 positivo, TMB alto e presença de infiltração linfocítica tumoral.
146
Qual o número ideal de ciclos de cisplatina na neoadjuvância?
4 ciclos de GC ou 3–4 ciclos de MVAC/dMVAC, conforme tolerância e protocolo utilizado.
147
# Bexiga - Neoadjuvância
Sobre o NIAGARA:
**Desenho:**
Fase III.
Durvalumabe + GC (neo) + Durvalumabe (adjuvante) vs. GC isolado.
**População:** MIBC cis-eligible.
**Resultados:**
* pCR: 33,8%.
* OS 24 meses: 82,2% (Durva) vs. 75,2%.
* EFS: 67,8% (Durva) vs. 59,8%.
**Conclusão:** Estudo positivo, mostrando benefício com adição de imunoterapia perioperatória.
148
# Bexiga - Adjuvância
Quando considerar adjuvância?
Indicada preferencialmente em pacientes que **NÃO** receberam quimioterapia neoadjuvante e que apresentam:
* Doença extravesical (pT3-pT4)
e/ou
* Comprometimento linfonodal (N+) após cistectomia.
⚠️ Pacientes com **bom status funcional e elegíveis à cisplatina** são os principais candidatos
149
# Bexiga - Adjuvância:
Quimioterapia adjuvante: o que sabemos?
Os dados são limitados, pois os estudos foram:
* Prematuramente encerrados
* Subdimensionados
* Utilizaram esquemas antigos ou não padrão
🔹 **EORTC 30994** (maior estudo fase III publicado até hoje)
Comparou:
* QT adjuvante imediata (GC, ddMVAC ou MVAC clássico) vs. QT no momento da recidiva
* População: pT3–pT4 ou N1 M0 após cistectomia.
* Amostra: 284 pacientes (previstos 660).
* Resultados:
- Sem ganho significativo em sobrevida global (OS)
- Sobrevida livre de progressão (PFS): 0.99 → 3.11 anos (vantagem da adjuvância)
**Conclusão**: Sugere benefício em PFS, mas não altera prática de forma definitiva.
🔹 **Meta-análises:**
Sugerem benefício em OS com quimioterapia adjuvante. Porém, limitadas pela baixa qualidade dos estudos originais.
✅ Em resumo: QT adjuvante pode ser oferecida a pacientes de alto risco que não receberam QT neoadjuvante, com a ressalva de que a evidência é fraca.
150
# Bexiga - Adjuvância:
Imunoterapia adjuvante: onde estamos?
🔹** CheckMate-274**
Estudo fase III (n=709), pacientes pós-cistectomia:
* Com T3–T4a ou N+ **SEM** neoadjuvância,
ou
* Com resíduo tumoral (≥pT2 ou N+) APÓS QT neoadjuvante.
**Intervenção:**
Nivolumabe 240 mg a cada 2 semanas × 1 ano vs. placebo.
**Resultados**:
* DFS mediana: 22,0 vs. 10,9 meses
* OS ainda imatura.
**Conclusão:**
* FDA aprovou nivolumabe para adjuvância em MIBC de alto risco.
* Guia prática atual quando QT neo não foi feita ou quando há doença residual.
🔹 **AMBASSADOR (Pembro adjuvante)**
Também mostrou benefício em DFS, mas sem ganho em OS (interim).
Reforça papel da imunoterapia em adjuvância.
🔹** IMvigor 010 (Atezolizumabe adjuvante)**
Resultado negativo para DFS geral.
Subgrupo com ctDNA detectável → possível benefício.
151
Quando considerar terapia adjuvante em câncer de bexiga músculo-invasivo?
Em pacientes que** não** receberam quimioterapia neoadjuvante e apresentam **fatores de alto risco (pT3–T4 ou N+)** após cistectomia.
152
Quais são os principais fatores patológicos de alto risco no pós-operatório?
Doença extravesical (pT3-pT4) e/ou linfonodos positivos (N+).
153
Quais os principais desafios da quimioterapia adjuvante no MIBC?
Recuperação pós-cistectomia pode atrasar ou impedir o início da QT, além de limitações metodológicas nos estudos disponíveis.
154
Qual foi o maior estudo fase III sobre QT adjuvante no MIBC?
**EORTC 30994**
Comparou QT imediata (GC ou MVAC) vs. QT no momento da recidiva.
155
# Bexiga - adjuvância
Quais os principais resultados do estudo EORTC 30994?
**Sem** ganho significativo em OS;
**Aumento da PFS** de 0.99 para 3.11 anos com QT adjuvante.
156
Por que os dados sobre QT adjuvante são considerados fracos?
Estudos subdimensionados, encerrados precocemente e uso de esquemas subótimos em alguns casos.
157
Quando considerar imunoterapia adjuvante no MIBC?
Em pacientes com** alto risco pós-cistectomia** que receberam QT **neoadjuvante com doença residual**, ou que **não** puderam fazer QT neoadjuvante.
158
# Bexiga - Adjuvância
Qual foi o desenho do estudo** CheckMate-274**?
Estudo fase III
Comparando **nivolumabe vs. placebo por 1 ano após cistectomia** em pacientes com **alto risco (pT3–T4 ou N+).**
159
# Bexiga - Adjuvância
Qual o principal desfecho positivo do CheckMate-274?
Melhora na sobrevida livre de doença (DFS): 22 meses (nivo) vs. 10.9 meses (placebo).
160
# Bexiga - Adjuvância
Qual o status regulatório do nivolumabe adjuvante?
Aprovado pelo FDA para MIBC de alto risco após cistectomia, baseado no CheckMate-274.
161
# Bexiga - Adjuvância:
O que mostrou o estudo **AMBASSADOR** com pembrolizumabe?
Benefício em DFS, mas sem diferença estatística em OS até o momento da análise interina.
162
# Bexiga - Adjuvância
O que foi observado no IMvigor 010 com atezolizumabe?
Não houve benefício em DFS global, mas pacientes com ctDNA positivo podem ter se beneficiado.
163
# Bexiga - Adjuvância
Qual o papel do ctDNA em adjuvância?
Pode ajudar a selecionar pacientes com risco aumentado de recidiva que se beneficiariam mais da terapia adjuvante.
164
# Bexiga - Adjuvância
Qual a conduta ideal para pacientes que receberam QT neoadjuvante e apresentam pT0/N0 na cirurgia?
Observação clínica – não há indicação de nova terapia adjuvante.
165
# Bexiga - Adjuvância
E para pacientes que receberam QT neoadjuvante mas ainda têm pT2+ ou N+?
Considerar imunoterapia adjuvante com nivolumabe.
166
# Bexiga - Adjuvância
QT adjuvante é indicada para pacientes cis-ineligible?
Não. A imunoterapia adjuvante pode ser uma alternativa nesse cenário.
167
Quando pensar em preservação vesical?
Indicado para:
* Pacientes inaptos à cirurgia (por comorbidades)
* Pacientes que recusam cistectomia
* E pacientes selecionados com perfil ideal
✅ Critérios ideais para terapia trimodal (TMT):
* Tumor unifocal, <5 cm
* Ressecção transuretral visivelmente completa (TURBT)
* Ausência de CIS extenso
* Sem doença T4 ou hidronefrose associada
* Boa função e capacidade vesical
168
# Preservacão Vesical
O que é a terapia trimodal?
Consiste em:
1. TURBT máxima
2. Radioterapia definitiva
3. Quimioterapia radiossensibilizante
📌 Regimes mais usados:
* Cisplatina semanal (padrão mais comum)
* Alternativas: Fluorouracil + mitomicina, paclitaxel, gemcitabina
169
Por que mesmo pacientes com resposta clínica completa à quimioterapia neoadjuvante são encaminhados à cistectomia?
Porque a avaliação clínica e radiológica não garante ausência de doença residual microscópica, e a cistectomia permite estadiamento patológico definitivo.
170
Quais são os principais objetivos da preservação vesical em pacientes com MIBC?
Manter a função da bexiga, evitar a morbidade da cistectomia e alcançar controle oncológico semelhante à cirurgia radical em pacientes bem selecionados.
171
O que é necessário para considerar uma ressecção transuretral (TURBT) como visivelmente completa?
Ressecção de todas as lesões visíveis com margens negativas e sem tumor residual evidente no leito tumoral.
172
Por que pacientes com CIS extenso são contraindicados à terapia trimodal?
Porque o CIS tem alto risco de progressão e recorrência, mesmo com QT/RT, e a ausência de massa visível dificulta o acompanhamento de resposta.
173
Qual a implicação clínica da hidronefrose associada no MIBC para escolha da TMT?
Indica possível obstrução ureteral por tumor invasivo avançado (T3/T4) e está associada a pior resposta à terapia conservadora.
174
Qual o racional do uso de radiossensibilizantes na TMT?
Potencializar o efeito da radioterapia induzindo danos ao DNA e sinergia com a replicação celular, aumentando a taxa de resposta local.
175
Como a fluorouracila e a mitomicina atuam como radiossensibilizantes?
5-FU inibe a timidilato sintetase, comprometendo síntese de DNA; mitomicina é um agente alquilante que intensifica o dano à célula tumoral sob RT.
176
Por que é importante realizar cistoscopia de avaliação precoce após TMT?
Para verificar resposta local; ausência de resposta completa (CR) pode indicar necessidade de cistectomia de salvamento precoce.
177
Como se define resposta completa (CR) na avaliação pós-TMT?
Ausência de tumor visível na cistoscopia, citologia urinária negativa e ausência de tumor invasivo em biópsias dirigidas.
178
Quais são os desafios técnicos da cistectomia após radioterapia pélvica?
Fibrose pélvica, maior risco de complicações cirúrgicas, aumento de tempo operatório, perda de planos anatômicos e complicações urinárias.
179
Quais os principais fatores que afetam o sucesso da preservação vesical a longo prazo?
Seleção adequada de pacientes, técnica correta de TURBT, escolha do regime radiossensibilizante e seguimento rigoroso com cistoscopias.
180
Quais são as taxas de sobrevida global e específica de doença com TMT bem-sucedida?
Até 84% de OS e 88% de DFS em 5 anos em coortes selecionadas (ex: MGH entre 2005-2013).
181
Quais as complicações geniturinárias tardias mais relevantes da TMT?
Cistite actínica crônica, urgência urinária, incontinência, estenose uretral e disfunção erétil.
182
Por que a vigilância intensiva após TMT é obrigatória?
Devido ao risco de recidiva intravesical, muitas vezes não invasiva, que pode ser manejada com terapias endoscópicas ou intravesicais.
183
Sobre o EV-302:
🔬 Estudo randomizado fase 3 (2023), comparando:
EV + Pembro vs. quimio padrão (GC ou gem + carbo)
📈 Resultados (favor EV+Pembro):
* OS: 31,5 vs. 16,1 meses (HR 0,47)
* PFS: 12,5 vs. 6,3 meses (HR 0,45)
* ORR: 67,7% vs. 44,4%
🔐 Subgrupos: benefício observado** independente de PD-L1,** **elegibilidade à cisplatina, local primário (trato alto vs. bexiga)**
🧪 EV: conjugado anticorpo-droga dirigido ao Nectin-4 (ADC com MMAE)
😬 Toxicidades principais:
Neuropatia sensitiva, prurido, rash, fadiga, náusea, hiperglicemia, alopecia, citopenias
✅ APROVADO pela FDA como 1ª linha padrão em 2023
184
# Bexiga - Metastático:
Sobre o CheckMate 901 (CM-901):
🔬 Estudo fase 3 avaliou:
* GC + Nivo vs. GC isolado
📈 Resultados:
* OS: 21,7 vs. 18,9 meses (HR 0,78)
* PFS: 7,9 vs. 7,6 meses (HR 0,72)
* ORR: 57,6% vs. 43,1%
🔍 Vantagens discretas, mas estatisticamente significativas
✅ FDA aprovou em 2024 para 1ª linha em doença irressecável ou metastática
185
# Bexiga - Metastático:
⚔️ EV-302 vs. CM-901?
* Não há estudo head-to-head
* EV-302 mostrou ganho absoluto mais expressivo em OS e PFS
* **Portanto, EV + Pembro tende a ser preferido na maioria dos pacientes candidatos**
186
# Bexiga - Metastático:
Pacientes não candidatos à imunoterapia:
➡️ Ainda é válido utilizar: **GC ou gem + carbo**
Substituir cisplatina por carbo se:
* Clearance < 60 ml/min
* PS ≥ 2
* Neuropatia, perda auditiva, etc.
187
# Bexiga Metastático:
Manutenção com Avelumabe – JAVELIN Bladder 100:
📌 Estratégia pós-quimioterapia com GC ou gem/carbo por 4–6 ciclos
🧪 Fase 3 randomizado
* Pacientes com resposta ou doença estável
* Avelumabe x observação
📈 Resultados:
* OS: média de 21,4 vs. 14,3 meses (HR 0,69)
* Benefício** independente do PD-L1**
✅ Indicado para pacientes que não iniciaram IO na linha 1
❌ Perde espaço com a entrada do EV + Pembro na linha 1
188
O que diferencia o mecanismo de ação do enfortumab vedotin de agentes citotóxicos convencionais?
Enfortumab vedotin é um conjugado anticorpo-droga que se liga seletivamente ao Nectin-4, sendo internalizado pela célula e liberando MMAE, que interrompe a mitose.
189
Quais foram os principais critérios de inclusão no estudo EV-302?
Pacientes com câncer urotelial avançado localmente ou metastático, independentemente do status de PD-L1 ou da elegibilidade para cisplatina.
190
Qual a justificativa para inclusão de pacientes cisplatina-ineligíveis no EV-302?
Para ampliar a aplicabilidade dos resultados, já que a combinação EV + pembrolizumabe mostrou eficácia em ampla população.
191
Qual foi o desenho do estudo CheckMate 901?
Randomizado fase 3, comparando GC + nivolumabe com GC isolado, com desfecho primário de sobrevida global.
192
Como a resposta objetiva (ORR) no EV-302 se compara com CM-901?
EV-302: 67,7%;
CM-901: 57,6%;
indicando maior taxa de resposta objetiva com EV + pembro.
193
Qual o racional para substituir carboplatina por cisplatina sempre que possível?
Cisplatina é mais eficaz em múltiplos estudos de fase 2 e 3, com maior taxa de resposta e sobrevida global.
194
Quais são os principais desafios na implementação do EV + pembrolizumabe na prática?
Custo elevado, necessidade de infusões frequentes, monitoramento de toxicidades específicas (neuropatia, hiperglicemia) e adaptação institucional.
195
O que é MMAE, presente no enfortumab vedotin?
Monometil auristatina E, um inibidor potente da tubulina que causa parada do ciclo celular em metáfase e induz apoptose.
196
Em que contexto clínico a manutenção com avelumabe continua sendo válida?
Em pacientes que iniciaram primeira linha com GC ou gem/carbo e não tiveram acesso à imunoterapia upfront.
197
Qual a toxicidade limitante mais comum com EV + pembrolizumabe que leva à suspensão de tratamento?
Neuropatia periférica sensitiva, que pode se tornar progressiva mesmo após interrupção do tratamento.
198
Qual é o tempo médio para aparecimento da neuropatia associada ao EV?
Geralmente após 2–3 ciclos, com progressão gradual ao longo do tratamento.
199
Discorra sobre o Erdafetinibe:
🔹 Inibidor oral de tirosina quinase FGFR1–4
📊 Estudo fase 2 (Alterações FGFR2/3 + doença platino-resistente):
* ORR: 40% (CR: 3%)
* Mediana de OS: ~12,1 meses (THOR trial, fase 3, vs quimioterapia)
📌 Aprovado pela FDA via via acelerada, com companion diagnostic
😬 Toxicidades frequentes:
Hiperfosfatemia, mucosite, alterações ungueais, toxicidade ocular, fadiga
🔎 Recomenda-se acompanhamento oftalmológico regular
200
O que é Trop-2 e por que é um alvo terapêutico?
Trop-2 é uma proteína de superfície altamente expressa em diversos tumores, incluindo câncer urotelial, associada a crescimento e agressividade tumoral.
201
Quando considerar Sacituzumabe govitecana após EV + Pembro?
Após progressão, em pacientes com bom PS e que já receberam EV e não têm alvo molecular acionável (FGFR ou HER2).
202
O que diferencia Sacituzumabe govitecana de Trastuzumabe deruxtecana?
O primeiro mira Trop-2 e usa SN-38 como carga; o segundo mira HER2 e usa deruxtecana (inibidor da topoisomerase I).
203
Qual a principal limitação do uso de Erdafitinibe na prática clínica?
Necessidade de detecção prévia de mutações FGFR2/3 e manejo de toxicidades específicas como hiperfosfatemia e toxicidade ocular.
204
Por que os tumores do trato urinário superior podem ter pior prognóstico que os de bexiga?
Difícil estadiamento clínico, diagnóstico tardio e maior chance de invasão local.
205
Qual a síndrome genética associada ao câncer urotelial de trato superior?
Síndrome de Lynch.
206
Qual a taxa de mutações FGFR em tumores do trato urinário superior?
Incidência aumentada comparada ao câncer de bexiga; cerca de 20–30%.
207
Qual foi o impacto do estudo POUT para adjuvância no trato superior?
Mostrou benefício de sobrevida livre de doença com QT adjuvante (GC ou CarboGem) após nefroureterectomia.
208
Qual a recomendação de vigilância após nefroureterectomia?
Cistoscopia periódica, pois 20–50% desenvolverão câncer de bexiga subsequente.
209
Quais são as variantes puras de câncer de bexiga não urotelial mais comuns?
Carcinoma escamoso, adenocarcinoma, carcinoma neuroendócrino (pequenas células).
210
Qual tratamento padrão para histologias não uroteliais puras?
Cistectomia radical. O papel da quimioterapia e radioterapia ainda é indefinido.
211
Qual tratamento sistêmico costuma ser usado em carcinoma de pequenas células de bexiga?
Quimioterapia com etoposídeo + cisplatina, similar ao usado no pulmão.
212
Quais opções de tratamento surgem como alternativa à quimioterapia para idosos frágeis?
Inibidores de checkpoint imune (como nivolumabe ou avelumabe) e ADCs como EV.
213
Qual a principal diferença molecular entre tumores de bexiga e do trato superior?
Perfil mutacional distinto com maior frequência de FGFR e características moleculares únicas.
214
Qual o papel do nivolumabe adjuvante em câncer de trato superior?
Pode ser considerado quando QT não é viável, embora o benefício em subgrupo tenha sido inconsistente.
215
Por que é difícil aplicar quimioterapia neoadjuvante no trato superior?
Falta de confirmação patológica antes da cirurgia dificulta a estratificação de risco.
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