ECICEP

Question 1

situación de cronicidad

Answer 1

más allá de las enfermedades se enfoca en las condicionantes estructurales y los estilos de vida que inciden en la progresión de las patologías

Question 2

multimorbilidad

Answer 2

2 o más condiciones crónicas en una misma persona que incluyen enfermeedades no transmisibles de larga duración o condición mental de larga duración

Question 3

comorbilidad

Answer 3

coexistencia de una patología índice, de base crónica que es foco de atención del individuo, con una o más patologías añadidas.

Question 4

epidemiología PSCV

Answer 4

49% son de riesgo alto, 80% tienen HTA, 38% DM2, 48% dislipidemia, 3,5% IAM previo y 3,9% ECV

Question 5

consecuencias de programas centrados en patologías en APS

Answer 5

• las personas consultan más a los SU
• debilita la consecución de cuidados centrados en las personas con integralidad y continuidad del cuidado
• atenciones esporádicas que no resuelven la necesidad de continuidad de los cuidados

Question 6

hipótesis de deficiencias en la entrega de cuidados

Answer 6

• Retraso en la detección de complicaciones o deterioro en el estado de salud por manejo irregular, incompleto o inadecuado seguimiento.
• Fallas en el automanejo de la enfermedad o factores de riesgo como resultado de la
  ignorancia o pasividad de la persona por inadecuado manejo, educación, motivación y
  retroalimentación.
• Baja calidad del cuidado debido a la omisión de intervenciones efectivas.
• Manejo inadecuado del distrés psicosocial.

Question 7

plan colaborativo para el cuidado de condiciones crónicas

Answer 7

• Definición colaborativa de los problemas, tanto de las personas como los diagnosticados por el equipo de salud.
• Focalización, establecimiento de metas y planificación establecidas por personas en
  situación de cronicidad y equipo de salud para un problema específico, desarrollando un plan de acción de acuerdo a la preparación y las preferencias de las personas.
• Entrenamiento en automonitoreo.
• Seguimiento activo y continuo, donde se contacta a la persona para el monitoreo
  de salud, identificación de posibles complicaciones, chequeo y motivación para la
  implementación del plan.

Question 8

la atención a personas con condiciones crónicas se realiza en tres planos que se superponen

Answer 8

• La comunidad, a través de políticas de intervención a nivel poblacional y sus múltiples recursos públicos y privados.
• El sistema sanitario, con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento.
• La interacción entre la persona en situación de cronicidad y el equipo de salud.

Question 9

Factores claves en la implementación del cuidado integral de la cronicidad

Answer 9

1. Organización del sistema de atención sanitaria:
   - Aplicación de medidas de estratificación de la población.
   - Fortalecimiento de grupos multidisciplinarios: desde el equipo de sector se define profesional gestor, que coordine un plan de cuidado personalizado.
   2 Estrechamiento de relaciones con la comunidad.
   3 Apoyo y soporte al automanejo:
   - Implicación de la persona en su situación de cronicidad y de su familia en el manejo de su situación tomando el rol de agente sanitario activo.
   4 Diseño del sistema asistencial, por ejemplo, contar con un protocolo de gestión de
   demanda asistencial multidisciplinario.
   5 Apoyo en la toma de decisiones de la persona en situación de cronicidad.
   6 Desarrollo de sistemas de información clínica.
   - Uso de tecnologías de información y comunicación para crear redes de
   interacción: historia clínica electrónica única.

Question 10

De paciente a persona

Answer 10

persona activa, entrenada en el automanejo y que practica vida saludable:
- Conoce su enfermedad y los factores que la condicionan.
- Quiere conocer todas las alternativas terapéuticas posibles.
- Participa en las decisiones que afectan a su situación.
- Se implica activamente en el manejo de su enfermedad.
- Interesada en establecer con el equipo de salud una relación de confianza y compromiso.
- Dispuesto a trabajar en red con el equipo de salud como un agente más del sistema sanitario.

Question 11

Modelo de atención centrado en la persona

Answer 11

equipos colaborativos centrado en la promoción de salud y prevención de enfermedad, que se anticipan a las necesidades de las personas en situación de cronicidad y su familia:
- Equipos multidisciplinarios de profesionales que acuerdan las formas de hacer y se comunican.
- Actividades preventivas y anticipación a crisis normativas.
- Actuaciones no presenciales y/o seguimiento a distancia para estabilizar el curso de la enfermedad, lo que implica la educación respecto a las nuevas tecnologías sanitarias e implementación de estas en el sistema de salud.
- Promoción de estilos saludables de vida utilizando diversos canales de interacción

Question 12

Sistema sanitario centrado en las personas

Answer 12

sistema que evalúa con rigor los resultados en salud e incentiva las mejores prácticas:
- Trabajo colaborativo en base a acuerdos y funcionamiento en redes asistenciales de servicios integrados.
- Pago de prestaciones capitada que promueve un modelo asistencial preventivo y proactivo en el manejo de la condición crónica.
- Sistemas de evaluación en salud en base a indicadores diseñados por las agencias internacionales.
- Descentralización del compromiso y de la responsabilidad y liderazgo clínico (gestión clínica).

Question 13

visión de la estrategia de cuidado integral en las personas

Answer 13

Persona en situación de cronicidad
- mejores resultados sanitarios
- mejor calidad de vida
Ciudadans:
- uso eficiente de los recursos
- prevención de la cronicidad
Equipos de salud
- redefinición de funciones, proactivos, más iempo para tareas de mayor valor añadido

Question 14

Promoción y prevención

Answer 14

1. Controlar y disminuir factores de
   riesgo malnutrición, sedentarismo, tabaco y alcohol.
2. Promover espacios de trabajo y
   educacionales saludables.
3. Detección precoz de factores de riesgo asociados a enfermedades crónicas.
4. Favorecer el envejecimiento positivo y cuidado del cuidador.
5. Coordinación intersectorial.
6. Promover la participación comunitaria.

Question 15

Responsabilidad y autonomía de las personas

Answer 15

1. Apoyo al automanejo para usuarios y familiares.
   - Plan de cuidados colaborativos.
   - Educación para el automanejo al equipo de
   salud, personas en situación de cronocidad y familiares.
2. Estrategia de monitoreo de personas con condiciones crónicas.
3. Apoyo de pares.
4. Formación continua del equipo de salud en modelo de cuidado clínico centrado en la persona.
5. Líderes comunitarios en promoción del autocuidado en salud de acuerdo a las
   necesidades locales

Question 16

Continuidad de los cuidados

Answer 16

1. Implementar en APS dupla gestora
   (profesional técnico por sector) para multimorbilidad severa.
2. Incorporar profesional de Enlace en nivel secundario.
3. GES
4. Acceso oportuno a medicamentos.
5. Fortalecer la gestión farmacéutica.
6. Protocolos de Referencia/contrareferrencia.
7. Cuidados domiliciliarios.
8. Tratamiento periodontal en personas con diabetes.

Question 17

Intervenciones eficientes adaptadas a las necesidades

Answer 17

1. Gestión de agenda.
2. Mensajería de apoyo a la adherencia a tratamiento.
3. Monitoreo remoto.
4. Plataforma de buenas prácticas.
5. Medicina complementaria y prácticas de bienestar de la salud.

Question 18

niveles de la pirámide de Kaiser

Answer 18

Nivel G0: Personas sanas con o sin factores de riesgo (sin cronicidad), o sin identificación de
condiciones crónicas. Actividades preventivas y de promoción de la salud, potenciando acciones participativas con la comunidad e intersector.
Nivel G1: Presencia de 1 condición crónica. Personas en bajo riesgo, con condiciones en estados incipientes. Principal estrategia es el apoyo para su automanejo, asegurando la coordinación sistemática de todos los profesionales implicados
Nivel G2: Presencia de multimorbilidad (2-4 condiciones crónicas). Alto riesgo, pero menor
complejidad. Principal estrategia es la gestión de su condición de cronicidad, combinando
cuidados profesionales con apoyo al automanejo.
Nivel G3: Personas con situación de cronicidad compleja y mayor carga de fragilidad
multimorbilidad con 5 o más condiciones crónicas. Es prioritaria la gestión integral de la persona en situación de cronicidad con cuidados profesionales fundamentalmente, utilizando un enfoque de manejo de casos dirigido a la prevención de complicaciones, coordinación y atención conjunta de áreas de salud y social.

Question 19

criterios de priorización G3

Answer 19

• HbA1c >11%.
• Presión Arterial ≥ 180/110 mmHg en al menos 2 tomas distintas de acuerdo a procedimiento estándar
• Polifarmacia (≥ 7 medicamentos distintos diarios)
• Consulta a SU por patología crónica en el último mes
• Hospitalización por patología crónica en los últimos 3 meses (x2)
• Amputación por DM hace menos de 6 meses (x2)
• Persona de 75 años y más que presenta 1 o más de las siguientes características:
• Diagnóstico funcional de autovalente con riesgo, en riesgo o dependiente.
• Riesgo de caídas alto, evaluado por test “Get Up and Go”.
• No cuenta con redes de apoyo.
• Hospitalización por patología aguda en los últimos 3 meses
• Úlcera activa en EEII
• Ideación o intento suicida (registrada hace menos de 6 meses)