Endocarditis

Question 1

Como se define la endocarditis infecciosa?

Answer 1

-Enfermedad inflamatoria causada por agentes infecciosos, caracterizado por formación de vegetaciones en el endocardio o intima de grandes vasos.

-Cursa con manifestaciones locales y/o a distancia
-Secundario a daño estructural localizado, bacteriemia, fenomenos inmunologicos, fenomenos embolicos sistemicos.

Question 2

Porque se da la endocarditis trombotica no infecciosa?

Answer 2

1. Tener un endocardio o endotelio alterado por patologia previa

Como es el caso de la Regurgitacion :
1. Causa flujos turbulentos (golpes de manera cronica)
2. Forma la VEGETACION ESTERIL (caracteristica ppal de la ETNI)
3. Constante estimulacion de procesos inflamatorios –> causan mayor acumulacion de plaquetas y fibrina por agregacion plaquetaria

Question 3

Que estructuras pueden estar comprometidas en una endocarditis infecciosa?

Answer 3

Válvulas:
1. Mitral 86%
2. Aortica 55%
3. Tricúspide 19,6%
4. Pulmonar 1.1%

Question 4

Cuales son las posibles causas de una endocarditis infecciosa en cavidades derechas? Que valvula se afecta y cual es el agente causal mas probable?

Answer 4

Causas:
1. Bacteriemias
2. Uso de drogas IV (drogadicción)

Valvula afectada: Tricuspide
Agente: S.aureus

Question 5

Que patologias o factores estan asociados a la endocarditis infecciosa?

Answer 5

1. Prolapso de la valvula mitral: en pacientes con regurgitacion
2. Enfermedad valvular aortica
3. Cardiopatias congenitas
4. Protesis biologica o mecanica
5. Cateteres vasculares
6. Intracardiacas
7. Drogadiccion IV

Question 6

Las vegetaciones formadas en la valvula mitral o en la aortica que cara del corazon involucran?

Answer 6

Mitral: cara auricular
Aortica: cara ventricular

Question 7

Donde se produce la vegetacion cuando hay lesion/insuficiencia de las siguientes: insuf aortica, insuf mitral, insuf pulmonar, insuf tricuspidea

Answer 7

Insuficiencia aortica: en aorta
Insuficiencia mitral: en ventriculo izquierdo
Insuficiencia pulmonar: en arterias pulmonares
Insuficiencia tricuspidea: en ventriculo derecho

Question 8

Que relación tiene la vegetación con los factores de coagulación? Que agente infeccioso puede favorecer el proceso?

Answer 8

1. Se activa la via extrinseca e intrinseca de la coagulacion
2. Las plaquetas amplifican el proceso aumentando producción de trombina y fibrina lo que causa aumento de la vegetacion
3. Agente: S.aureus–> induce por enzimas propias la formacion de fibrina

Question 9

Que puede suceder cuando tengo una vegetacion?

Answer 9

1. Su respuesta inflamatoria local dañe la valvula, tejidos vecinos, rompa cuerdas tendinosas
2. Se rompa la vegetacion–> fenomeno embolico sin o con bacterias causando un ACV o enf.tromboticas arterial de mminferiores
3. Vegetacion haga bacteriemia–> produzca sepsis y esta desencadena fenomenos inmunologicos que pueden producir artritis, enf.renal, factor reumatoideo positivo

Question 10

Porque no todos los pacientes que hacen bacteriemia no hacen endocarditis?

Answer 10

Porque en los pacientes sanos = aquellos sin daño en el endotelio, las bacterias no tienen donde pegarse

Question 11

Normalmente las endocarditis en que cavidad se dan?

Answer 11

Izquierda
SOLO suceden en la derecha cuando el paciente usa drogas IV

Question 12

Cuales son los mecanismos patofisiologicos de la vegetacion? Como se manifiestan dependiendo de su mecanismo?

Answer 12

1. Daño local: causan destruccion valvular, extension para valvular, insuficiencia cardiaca
   Manifestaciones: soplos, galope, arritmias
2. Embolizacion: comprometen la macro y microcirculacion, inducen infecciones a distancia
   Manifestaciones: ACV, perdida de vision, lesiones en mucosas y piel
3. Bacteriemias: Manifestaciones–> fiebre, sepsis, fiebres prolongadas
4. Inmunologica: puede producir glomerulonefritis hipocomplementemia, artritis, vasculitis, Ac antineutros, Falsos positivos de sifilis, factor reumatoide positivo
   Manifestaciones: Nodulos de Osler y lesiones de Janeway

Question 13

Como se clasifica la endocarditis en cuanto a su duracion?

Answer 13

Aguda: < 3 semanas
Subaguda: > 3 semanas

Question 14

Cuales son los agentes infecciosos mas frecuentes en las valvulas nativas (sin protesis)?

Answer 14

MAS COMUNES:
1. Cocos gram +
2. S.aureus *
3. Estrepto.viridans
4. E.galloticus/ E.bovis
5. Otros estreptococos
6. Enterococos
7.Estafilococos coagulasa (-) *
8. Especie HACEK: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacter, Eikenella, Kingella

Question 15

Cuales son los agentes infecciosos mas frecuentes en las válvulas protesicas?

Answer 15

En primer año: S.aureus, S coagulasa (+) bacilos gram negativos, difeteroides, hongos

Despues del primer año: valvula protesica se comporta igual que la nativa entonces son los mismos agentes infecciosos de la nativa.

Question 16

Cuando sospechar de endocarditis?

Answer 16

1. Fiebre + soplo
2. Fiebre+ factor de riesgo pre existente, sin sitio obvio de infeccion
3. Sudoracion, perdida de peso, anorexia, adinamia, factor de riesgo cardiaco
4. Evento embolico
5. Persistencia de hemocultivos positivos
6. Cateteres intravasculares + hemocultivos positivos 72 h post remocion de cateter

Question 17

Cuales son los criterios mayores de los criterios de Duke?

Answer 17

1. Hemocultivos (+) que tengan un agente infeccioso que se relacione con EI.
2. Que tenga agente infeccioso relacionado con EI que sea hemolítico (Staphy. Aureus, E. Viridans o que sean del grupo HACEK).
3. Presencia de bacterias GRAM + en más de 2 cultivos en más de 12 horas.
4. IgG (+) para anticuerpos de Coxiella Burnetii mayor a 800.

Ecocardiograficos:
5. Vegetación que sea una masa oscilante que se encuentre en la válvula, absceso perivalvular o cambio de válvula.
6. Nueva insuficiencia en alguna válvula.

Question 18

Cuales son los criterios menores de los criterios de Duke?

Answer 18

1. Cardiopatía congénita.
2. Presencia de factores de riesgo
3. Px con prótesis valvular.
   4.Fiebre mayor a 38°C.
4. Fenómenos vasculares, embolismos sistémicos, lesiones de Janeway, embolismos sépticos pulmonares o aneurisma micótico (su etiología no es por hongos).
5. Trastornos inmunológicos (glomerulonefritis, factor reumatológico, nódulos de Osler, manchas de Roth)
6. Cultivos positivos que no sean causa común de EI.

Question 19

Cuantos criterios se deben cumplir según los criterios de Duke para hacer diagnostico definitivo y diagnostico posible?

Answer 19

Dx definitivo:
a) 2 criterios mayores
b) 5 criterios menores
c) 1 criterio mayor y 3 criterios menores

Dx posible:
a) 1 criterio mayor + 1 criterio menor
b) 3 criterios menores

Question 20

Cuales son los signos y síntomas de la endocarditis?

Answer 20

1. Ojos y conjuntiva: lesiones purpuricas en conjuntiva (hemorragias), Vaculitis en esclera (vasitos se desaparecen)
2. Uñas: hemorragias en astillas
3. Manos: Nodulos de Osler o lesion de Janeway
4. Fondo de ojo: mancha de Roth
5. Otros: lesiones isquemicas necrosadas y lesiones vasculares de necrosis distal

Question 21

Cuales son los examenes indicados para el diagnostico de una endocarditis infecciosa valvular nativa?

Answer 21

1. Principal: hemocultivo
2. Test serologico y biologia molecular: indicados cuando los hemocultivos salen (-)
3. Dx molecular por PCR: se debe tomar la muestra en la vegetacion
4. Amplificacion de DNA plasmatico

Question 22

Cuales son las imagenes indicadas en valvula nativa, valvula protesica y endocarditis bacteriana?

Answer 22

Valvula nativa:
1. Principal: Ecocardiograma Bidimensional
2. Ecocardiograma transesofagico: mejor para detectar complicaciones intracardiacas (abceso para valvular)

Valvula protesica:
1. PET+ TAC

Endocarditis bacteriana:
1. Ecocardiograma transesofagico

Question 22

Cuales son las reglas de oro de los antibioticos usados en el tratamiento de la endocarditis?

Answer 22

1. Bactericidas
2. Dosis altas
3. Tiempos prolongados

Question 23

Que antibioticos estan indicados para S.viridans y S. gallolyticus

Answer 23

1. Penicilina G
2. Cefalosporina de 3ra generacion (ceftriaxona)

Si es resistente a penicilina:
a) Vancomicina
b) Penicilina G + gentamicina

Si es alergico a la vancomicina:
-Linezolid

Question 24

Que antibioticos estan indicados para otras especies de estreptococos y para enterococos?

Answer 24

Estreptococos: 1) Penicilina G + gentamicina 2) Vancomicina Enterococos: 1. Ampicilina+ gentamicina 2. Penicilina G + gentamicina

Question 25

Que antibioticos estan indicados para MSSA, MRSA, grupo HACEK?

Answer 25

MSSA: 1. Penicilina (Nafcilina u oxacilina) 2. Cefalosporina de 1ra generacion (cefazolina) MRSA: por 6 semanas 1. Vancomicina 2. Daptomicina HACEK: 1. Cefalosporina de 3ra generacion (ceftriazona) 2. Fluoroquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina) Nota: si el paciente es alergico a betalactamicos se le da Vancomicina

Question 26

Cuando esta indicado el manejo quirurgico de una endocarditis?

Answer 26

1. Falla cardiaca 2. Infección no controlada 3. Prevención de embolizacion sistémica

Question 27

Cual es el agente infeccioso mas comun de la endocarditis complicada?

Answer 27

S.aureus

Question 28

Cuales son los agentes etiologicos mas comunes de la endocarditis asociada a marcapasos pernante o cardioversor-defribilador implantable?

Answer 28

S.aureus, S.coagulasa (-)

Question 29

Que esperamos encontrar en los laboratorios en una endocarditis infecciosa?

Answer 29

1. Anemia 2. Leucocitosis 3. Hematuria microscopica 4.Aumento de velocidad de eritrosedimentacion 5.Aumento de PCR 6. Factor reumatoide 7.Complejos inmunitarios circulantes 8.Descenso del complemento serico

Question 30

Cuando empezamos el tratamiento para la endocarditis infecciosa?

Answer 30

1. Extraer 3 series de hemocultivos en intervalos de 30 min 2. Empezar terapia antibiotica empirica

Question 31

Cual es el tratamiento empirico para una endocarditis de valvula nativa y de valvula protesica? Que agentes debe cubrir? Cual es el duracion ?

Answer 31

Tto empirico para ambos : Vancomicina, Cefepime (cefalosporina de 4ta generacion) Valvula nativa: -Agentes: S,aureus, estreptococos del grupo viridans, S.gallotycus, enterococos, HACEK -Duracion: 2 semanas Valvula protesica: -Agentes: S.aureus, estafilococos coagulasa (-), enterococos -Duracion: 2-6 semanas