espondiloartrites

Question 1

Espondilite anquilosante, características clinicas articulares e extra articulares

Answer 1

◾ Homem jovem < 45 anos
◾ Dor lombar CRÔNICA de característica inflamatória com duração ≥ 3 meses
+
◾ HLA-B27(+) FR (-) + ≥ 2 características de EspA
OU
◾Sacroileite em imagem + ≥ 1 caracteristica de EspA

CARACTERISTICAS DE ESPA
🔸 No entanto a ausência de características inflamatórias na dor lombar não exclui se houver o componente crônico
🔸dor lombar insidiosa que piora com repouso e boa melhora com AINES e com exercício, pode irradiar para nadegas e alternar e que pode acordar a noite
🔸 teste schoeber e limitação expansão torax
🔸Lasegue negativo
* a espA melhora de maneira importante em até 48h com uso de aines ao contrário das demais causas de dores lombares que a melhora tbm acontece
◾ acentuação da lordose lombar e da cifose cervical
◾PCR aumentados em 40%
◾ Dactilite
◾ entesite
🔸 Dor calcanhar na insercao do tendão Aquiles
🔶 dor na fáscia plantar
* geralmente Oligo artrite assimétrica em tornozelo e joelho
◾ Historia familiar de EspA

Manifestações extra-articulares
◾ uveíte anterior
◾ DC e RCU
◾ psoríase

Question 2

sao exemplos e caracteristicas das espondiloartropatias

Answer 2

doenca inflamatorias articulares que fazem acometimento do esqueleto axial e/ou periferico

◾ AXIAL = dor lombar inflamatoria
— EspA
◾ PERIF = oligoartrite asimetrica grandes articulares como joelho e tornozelo
– reativa
– psoriasica
– enteropatia

Question 3

Quando e como caracterizar dor lombar inflamatoria

Answer 3

Sugere a presença de EspA, mas nao tem tanta especificidade pois pode vir falsos positivos e falsos negativos se o diagnostico for guiado apenas pelas características da dor com a presença de pelo menos 4 características das 5 abaixo :
◾ Dor lombar < 40 anos
◾ Piora com repouso (rigidez matinal) e pode irradia para nadegas
◾ Melhora com atividade articular
◾ Insidiosa e cronica > 3 meses
◾ Noturna (melhora ao levantar)

Question 4

faz parte do exame e da investigação de EspA suspeita

Answer 4

◾Examinar olhos em busca de uveite (olho vermelho, fotofobia, alterações visuais de caracteristica aguda, unilateral e recorrente) e encaminhar ao oftalmo para diagnostico
◾Avaliar entesite calcâneo (aumento do volume do tendao na inserção osseao ao exame/inspecao)
◾Avaliar dedos em busca de dactilite
◾Avaliar pele, couro cabeludo e unhas em busca de sinais de psoríase
◾Interrogar DII
◾Teste Schoeber anormal < 5cm (casos + crônicos)
◾Avaliar expansão torax < 2cm

laboratorio
◾ HLAb27 nao exclui se vier negativo. Vindo positivo, ajuda a reforçar do diagnostico especialmente em casos suspeitos e com alteracoes em exame de imagem compatíveis
◾ PCR alterado 40% mas normal não afasta
◾ FAN e FR negativos

Imagem
◾RX sacroiliaca - PRIMEIRO EXAME
(anquilose ou erosões, esclerose, sindesmofitos)
*bilateral grau 2 ou unilateral grau 3 ou 4
* sindesmofitos são distintos de osteófitos !!! Os osteofitos são perpendiculares a coluna enquanto que os sindesmofitos tem calcificação e cresce paralelo a coluna
* se normal, espondiloartrite nao axial radiografica
◾RM sacroiliaca se RX nao alterado com quadro suspeito ou sem evidencias/duvidas pois existe forma sem alterações do RX (grau.2 bilateral ou grau 3 unilateral)

Question 5

diagnostico de EspA

Answer 5

🟥 clinica + lab + imagem
* combinação desses elementos é necessária para chegar a diagnostico

◾passo 1:
🔸 dor lombar inflamatoria + alteração RX em homem jovem < 45 anos + EXAMES = DIAGNOSTICO…..

◾passo 2:
🔸 se nao tiver alteração RX, avaliar pelo menos 4 itens dos abaixo:
- dactilite
- psoriase
- DII
- uveíte
- entesite de calcaneo
- resposta boa com AINE
- elevação provas inflamatorias
- historia familiar de EspA
- dor nadegas alternante

◾passo 3: se não tiver os 4 itens acima
🔸 HLA-b27
* se negativo com < 4 caracteriticas, ideal buscar diagnósticos alternativos
* se positivo com 2 ou 3 características + RX normal, considerar EspA nao axial
* molecula expressa em toda célula que tem como funcao apresentar antígenos internos para TCd8. quando positivo, maior frequência de associação com uveíte anterior. VPN: 99% para população em geral mas tem VPP 92% em populações de maior risco da doenca como em pacientes ≤ 45 anos com dor lombar inflamatoria

◾ passo 4:
🔸 se HLA-b27 (+) mas com RX normal, com apenas 0 ou 1 características–> solicitar RM sacroiliaca

Question 6

alteracoes RX EspA

Answer 6

◾ grau 2: areas pequenas de esclerose ou erosões sem alteracoes da largura da junta
◾ grau 3: sacroilite com erosões, esclerose, alargamento espaço ou estreitamento

• anquilose : fusão articulação

Question 7

exame fisico para avaliacao da articulação sacroiliaca

Answer 7

🔸Patrick Fabere
(refere dor na região anterior do quadril que esta com perna cruzada e/ou dor na região de nadega na perna contralateral que nao esta fletida)
🔸Schober
( observar movimentacao < 5cm na flexao da coluna lombar demarcada da linha da espinhas ilíacas ate ponto 10cm acima. )
🔸Lewis
(avaliacao unilateral por compressão trocanter e referindo dor em nadega)

Question 8

tratamento da EspA

Answer 8

◾ atividade fisica +/- fisioterapia
◾ cessar tabagismo e controle de fatores de risco cardiovascular HAS, DM, dislipidemia, obesidade
◾ BASDAI ou ADAS para atividade doenca
◾ AINE - 1 linha de tratamento na fase ativa
( usar apenas se sintomas por 7-14d por ate 4 semanas e tentar até dois tipos de 2 aines antes de considerar que houve falha para passar para tnf)
◾anti-TNF alfa
( contraindicado se TB/ILTB, neoplasia, IC) especialmente bem indicado se uveíte recorrente
🚨DMARDS como MTX ou SSZ sao usados apenas para artrite periferica, nao tendo beneficio ou indicacao para uso de artrite axial, sendo a preferencia pela SSZ mas nao sao rotineiramente indicados

◾avaliacao radiologia de sacroiliaca e lombosscara a cada 2 anos, avaliar manifestamos extraarticualres e provas inflamatórias (ASDAS-PCR PARA AVALIAR ATIVIDADE )

❗️ nao usar corticoide pois pode acentuar perda de massa ossea do esqueleto axial

Question 9

características da EspA

Answer 9

◾ Fator reumatoide negativo
◾ HLA b27+
◾ Homem
◾ Dor lombar inflamatoria que piora ao acordar cronica e insidiosa
◾ Esqueleto axial predominantemente
◾ envolvimento ascendente

Question 10

condições clinicas que podem estar associadas a EspA

Answer 10

• DII
• Psoriase

Question 11

manfiestacoes fora do esqueleto axial para espondiloartrites

Answer 11

◾ entesite do aquileu
- dor ao pisar no chao e edema com dor na região do tendão
◾uveíte anterior aguda
- dor, hiperemia, fotofobia unilateral
◾artrit periferica
- oligoartrite asimetrica de grandes articulacoes de membros inferiores como joelho e tornozelo
◾ insuficiência aortica
◾ amiloidose secundaria
◾ nefropatia IgA
◾ fibrose pulmonar

Question 12

artrite psoriásica, características

Answer 12

◾ inicialmente pode ser quadro igual a EspA, AR ou reativa , ou seja, oligoartrite com ou sem acometimento do axial alem de manifestaceoes como dactilite e entesite de caráter ASSIMETRICO, mas com o passar dos anos parte evolui para uma poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações, semelhante ao padrão encontrado na artrite reumatoide.
* mutilante
◾ acomete IFD🚨
◾ Dactilite em 40%🚨
◾ lesões ungueais ou de pele de psoríase
❗️podem surgir antes (70%) , durante ou apos quadro de artrite
- onicólise, depressões puntiformes ungueais
- eritematodescamativa em superficies extensores
◾ HF de psoríase ou ARtrite psoriasica em 40%
◾comorbidades Sd metabolica, gota ( em artrites intensas devido ao alto turnover celular)

marcadores na maioria sao inepsecificos. HLA-B27 em pacientes com psoríase indica pacientes com propensão a desenvolver a forma articular
◾ excluir AR: anti-ccp negativo ou baixo titulo
◾ HLAb27
◾ PCR e VHS elevado
◾ Fator reumatoide NEGATIVO

RADIOGRAFIA
◾️periostite, redução espaço articular, erosões ósseas periarticular evoluindo para lesão pencil in cup e proliferação óssea
USG
◾️avaliaco de entesite periferica de aquileu , patelar, quadriceps ou biceps

⛔️ descartar infeccao pelo HIV dada a correlação do HIV com esta forma de artrite

Question 13

Contraindicações ao uso de anti_tnf

Answer 13

(infliximabe, adalimumabe, etanercept, certolizumabe e golimumabe)

• Tuberculose ativa.
• Hipersensibilidade ao princípio ativo.
• Infecção aguda ou crônica.
• Insuficiência cardíaca congestiva grave.
• Doença desmielinizante.
• Neoplasia.

Question 14

tratamento da artrite psoriasica

Answer 14

acompanhar atividade doenca para artrites periféricas com DAPSA, MDA
◾AINE (formas leves)
◾DMARDS: MTX +/- LFD
formas ≥ 5 articulações acometidas, sem erosões ou limitações funcionais importantes
◾anti-TNF
≥ 5 articulações, destruição articular na radiografia e particularmente se houver limitação funcional) e
preferencia se tiver DII ou acometimento axial

– observar e tratar sindrome metabolica

Question 15

Artrite Reativa, características

Answer 15

artrite secundaria a um processo infeccioso distante da articulação em adultos jovens 20-40 anos associada ao HLA-b27 (agentes: Shigella, salmonela, Yersinia, Clamidia)

Precisa de pressupostos :
1-◾ ARTRITE (2 dos 3 abaixo)
A) Oligoartrite
B) Assimetrica
C) periférica de grandes articulações mmii
– pode entesite de calcâneo 50% e dactilite 40%
– Autolimitado em 6-12 meses 10-35%
– recorrente em 40-60%
– evolui para formas crônicas 5-30%
2-◾ PRECEDEM os quadros ARTRITE, QUADRO INFECCIOSO extraarticular 3 dias a 6 semanas antes (uretrite ou diarreia) e SEM SINTOMAS SISTEMICOS COMO FEBRE ou lesoes cutâneas
- clamídia tracomatis
- shigella, salmnela, yersinia, campylobacter

ACHADOS QUE SUPORTAM O DIAGNSOTICO
🟦 Pode ter ceratoderma blenorrágico palmoplantar , conjuntivite, corrimento uretral, balanite circinada
🟦 Excluida outras causas de moonoartrite ou oligoartrite
🟦 conjuntivite, ceratite, uveíte
- pode ter ulcera oral

LABORATORIO
◾ elevacão PCR e VHS
◾ HLa-b27 50% dos casos e tem caráter prognostico
◾ liquido sinovial inflamatorio
◾ imagem sem alteracoes

Question 16

triade de Reiter

Answer 16

artrite + uretrite + conjuntivite

Question 17

tratamento da artrite reativa

Answer 17

◾ AINE
◾refratários : corticoide sistemico ou infiltracao ; SSZ ou MTX

Question 18

artrite enteropatica / associada a DII

Answer 18

oligoartrtite asimetrica de mmii associada a atividade intestinal ou poliartrite simetrica como AR que nao acompanha atividade inflamatoria intestinal

◾ sem achados de imagem
◾ elevacao PCR e vHS
◾ HLA apenas no acomeimtenl axial

TRATAMENTO
❗️EVITAR AINES
◾corticoide para acometimento periferico
◾ SSZ para acometimento periferico
◾ anti-TNF se axial ou periferico refratario
( 🚨exceto Etanercept)

Question 19

osteite condensante

Answer 19

mimetiza a sacroileite por se tratar condição clinico radiológico nem sempre acompanhada de clinicaou assintomática e tem a presenca de esclerose, triangular na região sacroiliaca e se associa ou nao a dor lombar (ausencia de erosões ósseas típicas de EspA)

Imagem : ↑ esclerose com pouco edema ossea e AUSENCIA de erosões

principal mecanismo proposto é a lesao mecanica

HLA-B27 e PCR negativos

Question 20

em qual das espondiloartrites mais frequentemente encontramos dactilite

Answer 20

A dactilite, também conhecida como “dedo em salsicha”, decorre de tenossinovite dos tendões flexores e é caracterizada por edema difuso em toda a extensão de dedos das mãos e dos pés. Pode ocorrer em todas as doenças pertencentes a este grupo mas é encontrada com maior frequência na ARTRITE PSORIASICA .

Question 21

acometem IFD

Answer 21

• O.A.
  _ Artrite psoriasica