fisiopatologia LES e sintomas
os mediadores do LES são os autoanticorpos antes que a doenca se manifeste e os imunocomplexos patogênicos, levando a disfuncao em que anticorpos que se ligam ao complemento como C3 e C4, formando imunocomplexos que se depositam em orgaos e outras estruturas como resposta inflamatoria nestes locais causadas pela disfunção tanto inata quanto adpatiativa
fatores deflagradores:
ACO, Tabagismo, infecções virais, exposição UV
◾️ febre, FADIGA e MAL ESTAR, adenomegalias, perda de peso
◾️ poliartrite migratoria ou aditiva, simétrica maos, punhos e joelhos nao erosiva
◾️rash malar e fotossensibildiade, psoriaforme, discoide
◾️ulceras indolores, alopecia, raynaud
◾️ citopenias (anemia doenca cronica, leucopenia, plaquetopenia)
◾️ pleurite, DPI, DP, hemorragia alveolar
◾️ pericardite com ou sem derrame, endocardite Esteril, miocardite
◾️ convulsao, dist psicoticos, delirium
◾️ nefrite : edema , disfuncao renal, Hipertensoa, proteinuria, hematuria, cilindros hematicosx
criterios classificatorios de LES ACR/EULAR 2019
Mulher jovem 20-40anos afrodescendentes. Conforme os critérios SLICC, são necessários pelo menos 4 critérios ( incluindo 1 clinico e 1 imune) ou biópsia mostrando nefrite lúpica associada ao FAN ou Anti-DNA
🟠 criterio inicial obrigatório
FAN ≥ 1: 80
+
(ver pontuação ≥ 10 ptos)
critério clinico
🔵 Febre > 38
🔵 Pele e mucosa: alopecia nao cicatricial, ulcera oral afotide, lupus cutaneo subagudo (que lembra psoríase, lesoes discoides). rash malar (poupa nasolabial), Raynaud
🔵 articulação : poliartrite migratória simétrica nao deformante com rigidez matinal ( com perda funcional especialmente mão, punho, joelho)
** No LES pode acontecer uma artrite com deformidade reversível conhecida como artropatia de Jaccoud mas nao erosiva ao rX
🔵 Serosa: DP ou pericardio, pericardite aguda ou miocardite, endocardite não infecciosa (Libman-Sacks)
🔵 Hemato: leucopenia < 4000 ou plaqueta < 100.000 ou anemia hemolitica autoimune Coombs +
🔵 REnal: proteinuria 0,5g/d, nefrite na biopsia
🔵 NEuro: delirium, convulsao
criterio imune
🔵 Anticorpos antifosfolipideo: anticardiolipina IgG e IGM, anticoagulante lupico , anti-Beta2 glicoproteína IgM e IgG
🔵 Complemento C3 e/ou C4 ↓
🔵 Anti-DNA ou Anti-SM
🔵 coombs direto + sem anemia hemolítica
🚨 PCR so aumenta nos quadros de serosite !!!!
laboratório de LES
◾Leucopenia e Plaquetopenia, anemia doenca cronica ou aHAI com Coombs direto +
◾ VHS elevado indicando atividade de doenca. PCR nao costuma se elevar, geralmente sugestiva de infeccao
◾ Hematuria e relação albumina/cr, UR, Cr
◾ FAN+ (negativo se anti-Ro +)
◾ anti-DNA para avaliar nefrite e acompanha atividade de doenca
◾ anti-SM: mais especifico porem pouco sensível e sem relacao com atividade doenca
◾ anti-P
◾ anti-Ro: bloqueio cardiaco neonatal e associado a FAN negativo
◾C3 e C4 baixos
◾ hipergamaglobulinemia poligonal
Pode acontecer anemia hemolítica autoimune com coombs direto positivo junto ao quadro clínico cutâneo mucoso com VDRL positivo
SLEDAI-2K score
ECLAM score
SAAF quando considerar o diagnostico e qual o tratamento
Pode coexistir com LES (20%) ou isoladamente:
* Pode acontecer plaquetopenia e livedo reticular, anemia hemolítica, endocardite de cultura negativa, TTPa alterado, VDRL positivo e FTA-abs negativo\
🔴 Trombose venosa ou arterial
(AVC, AIT, SCA,TVP, TEP, PTT, SHU) especialmente em pctes jovens sem fatores risco ou sitio pouco usual
OU
🔴 Morbidade gestacional
▪️ 01 parto prematuro ≤ 34 sem secundario a PE ou eclâmpsia ou insuficiência placentária
▪️ ≥ 3 abortos consecutivos com < 10sem (excluindo anormalidade anatômica materna ou fetal)
▪️ ≥ 1 perdas fetais com > 10sem (sem associação com malformação fetal ou anormalidade materna)
+
🟠 Anticorpos “+” e que se mantem positivos apos 12 semanas do exame inicial ou do episodio trombótico (desde que nao esteja em uso de NOAC por 48h ou em uso de heparina)
▪️anticardiolipina IgG e IgM
▪️ anticoagulante lupico
🔸 TTPA alargado + plaqueta baixa
▪️anti- beta 2 glcioproteina 1 Igm IgG
TRATAMENTO
⏺️ VARFARINA (se trombose) com INR 2-3
🔘 Heparina se engravidar
Evitar ACO
PCR e LES
As concentrações de PCR estão correlacionadas com a extensão e gravidade da inflamação em na maioria da doenças reumatológicas mas exceção do LES que tem discrepância entre níveis de VHS e PCR. Nestes, os níveis de PCR não são tão alterados, diferente do VHS que sao mais altos
◾ VHS ⬆️ e PCR (mg/dL) ⬇️:
LES em atividade/serosite
◾ VHS ⬆️ e PCR ⬆️
LES em atividade ou infeccao
♦️se Relação ≤ 2 infeccao
♦️Se relação > 15: atividade de doença
🚨Níveis de PCR costumam estar muito alterados no LES na presença de serosite crônica ou ativa, com níveis > 6mg/dL (60mg/L) ou quando poliartrite. No entanto se esses níveis estiverem em níveis > 6 em pacientes com sinais clínicos febris é provável que seja infeccioso (especialmente quando associado a quando de neutrofilos > linfócitos) exceto portadores de serosite
tratamento de LES
Tto: Corticoide, se refratário, Antimalárico, Metotrexato, Corticóide em dose imunossupressora.
◾ orientações fotossensibilidade FPS > 50
◾ cessar tabagismo
◾ atividade fisica regular
◾ monitorar e controlar fatores de risco CV e osteoporose
◾ AAS se presenca de anticorpos SAAF
◾ monitorar atividade de doenca anualmente
SLEDAI-2K score, ECLAM score e VHS/PCR, C3 e C4, anti-dNA
❗️ SLEDAi ≤ 4
◾ orientações sobre contracepção ate remissão da atividade de doenca por pelo menos 6 meses (evitar ACO oral se anticorpos para SAAF positivos ou historico de trombose)
◾ monitoração oftalmológica anual se uso de antimalárico
◾ profilaxia para estrongiloidiase se for realizar doses de imunossupressão
◾ atualizar cartão vacinal e teste para pesquisa de TB , HIV, hepatites antes de uso de imunossupressores e evitar vacinas de virus vivo atenuado se doses ≥ 20mg/d de prednisona
❗️🔵 Hidroxocloroquina
dose alvo 5mg/Kg/dia (max 400mg/d)
INDEPENDENTE DA MANIFESTACAO: trata sintomas constitucionais, musculoesqueléticas e cutâneos, com melhora sobrevida se nao houver contraindicações ; melhora perfil metabolico, reduz recidivas.
Uso exceto se contraindicacao
❗️maculopatia retiniana
❗️ epilepsia nao controlada
❗️ insuficiência hepatica grave
❗️doenca cardiaca com prolongamento Qt ou medicacoes que possam aumentar como bloqueios de condução ou cardiomiopatia. Após 5 anos de uso de Hidroxicloroquina ou 1 ano de uso de Cloroquina, a avaliação para retinopatia deve ser anual e a suspensão da droga caso desenvolva lesao
🔵 Prednisona:
◾ topico se cutaneo
◾ oral : 0,5-1mg/Kg/d se anemia/plaquetopenia graves mas de caracteristicas anemia hemolítica
◾ o uso de corticoide deve ser reservado para condições em que a doença se encontra ativa uma vez que o HDCQ demora aproximadamente 6 semanas para começar a ter efeito. Nos casos de maior gravidade como nefrite lúpica com disfunção renal, hemorragia alveolar entre outras, deve ser realizado pulsoterapia com corticoide e na maioria das vezes algum imunossupressor
🟠AINES para serosites leves
- Em pacientes com doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), o uso de Ibuprofeno em doses terapêuticas pode levar, de forma incomum, ao quadro de meningite asséptica.
🔴 imunossupressores
❗️ para os que nao respoderem a HDCQ + corticoide
MTX, AZA, MMF, belimumabe
❗️ CCF EV ou Rituximabe aos refratários
◾ casos cutâneos
(penia leve, artralgia, rash, fadiga):
🔹 corticoide topico ou VO doses baixas +/- hidroxicloroquina
◾ grave
🔹 nefrite lupica :
metilprednisolona 1g/dia EV 3 dias + CCF mensal
🔹 Hematologica: plaqueta< 30.000
corticoide EV 0,5-0,7mg/Kg/d +/- Ig EV +/- Rituximabe/MMF/AZA
🚨 Ciclofosfamida só entra em tto de Lupus Moderado/Grave (quando há acometimento hematológico)
antes de iniciar antimalarico no LES
◾️ exame oftalmológico antes e anual
◾️ obter ECG para medir Qt
◾️ Hemograma anual para avaliar depressao da MO
- não usar se maculopatia preexistente
- interromper se alteracoes visuais
- orientar sobre risco de hipoglicemia
desmame de corticoide
> 40mg/d
◾ 10mg a cada 10d
10-40mg
◾ 5mg a cada 10d
◾ 2,5-10 mg
reduzir 2,5mg a cada 10d
◾ 2,5mg
alternar 2,5mg por 10 dias
Sintomas constitucionais no LÊS
▪️Fadiga
▪️Mialgia
▪️Febre
▪️Perda de peso e anorexia
Manifestações cutaneas do LES
▪️Agudo
- rash malar que poupa sulco nasolabial com marcada fotossensibilidade
▪️Subagudo
- lesões discordes eritematodescamativa de característica psoriasiforme ou anular
- anti-Ro em 90%
▪️Crônico
- discordes eritematodescamativa especialmente em região auricular e que deixam sequelas em face se não tratadas precocemente
exames laboratoriais para investigacao de LES
doenca das ITES (dermatite, artrite, serosite, nefrite) e das PENIAS ( plaquetopenia, anemia, leucopenia)
▪️ Hemograma
▪️ EAS e ptn, Ur, Cr
▪️ PCR, VHS, FAN, Fator reumatoide, anti-CCP
▪️ anti-HIV, HbsAg, anti-HCV
▪️ anticoagulante lupico, anticardiolipina IgM e IgG
▪️ C4 e C3
manifestações pulmonares de lupus
◾️Derrame pleural bilateral exsudativo
◾️doenca pulmonar intersticial com fibrose, tosse e dispneia
◾️Hemorragia alveolar: hemoptise, tosse, dispneia
◾️Hipertensao pulmonar
◾️associado com anti-RNP +
◾️pleurite❗️
LES farmaco induzido
◾️ Atinge homens e mulheres em igual proprocao com fadiga, rash, mialgia, artralgia
◾️ FAN nuclear homogêneo, Anti-Histona +, anti-dNA negativo e complemento normal
◾️PHD: procainamida, hidralazina, D-penicilinamina
* metildopa, isoniazida,
◾️ 3 semanas a 2 anos apos o inicio da medicaçao
manifestações TGI e neuro do LES
TGI
◾️ náuseas, vomitos e hepatite autoimune, aumento de transaminases
NEUROPSIQUIATRAICAS
🟦 cefaleia, convulsão, deficit cognitivo, mononeuropatia, depressão, ansiedade, psicose
(sempre investigar quadro de febre intermitente, fadiga, artralgias em membros inferiores, a queixas psiquiátricas )
🟦 anti-P +
NEfrite lupica: CARACTERISTICA E biopsia renal, quando indicar
acontece nos primeiros 2-5 anos e pode ser assintomática, sendo detectada apenas com exames funcao renal com alguns casos com HAS, edema, dsifucnao renal com proteinuria ou hematuria/cilindros
INDICAR BIOPSIA RENAL
◾️ aumento Cr sem causa aparente
◾️ proteinuria ≥ 1g
◾️proteinúria ≥ 0,5g/dia + hematuria/cilindros
🟦 Glomerulonefrite
➖ CLASSE 3 proliferativa focal
➖ CLASSE 4 proliferativa difusa (sd nefritică)
* mais comum e pior prognostico
➖ CLASSE 5 membranosa (sd nefrotica):
* PA normal e cr normal
a presença de apenas este criterio ja define o diagnostico de LES
biopsia renal com nefrite lupica
tratamento da nefrite lupica (atualização 2025)
▪️metilprednisolona 1g/dia EV 3 dias + CCF* por 3-6 meses
–>
▪️ corticoide VO (e depois desmame ≤ 5mg/d em 4-6meses com retirada gradual)
+
terapia combinada padrao
▪️ MMF + belimumabe/inibidor calcineurina
❗️ imunossupressores devem ser mantidos por ≥3 anos apos resposta e avaliar retirada gradual apos 3 anos de remissão sustentada mantendo uso de HQDC continua
🚨 CCF esta associada a insuficiencia ovariana precoce, dai evitar em nuliparas, dando prioridade para MMF preservar fertilidade
metas
🔳 REDUCAO proteinuria. ≥ 25% em 3 meses ou ≥ 50% em 6 meses
🔳 controle de PA < 130x80, cessar tabagismo e restrição de sal
🔳 ieca/BRA e isglt2 para proteção renal (Após o início da terapia imunossupressora e com melhor controle da nefrite para noa piorar funcao renal )
🔳 vacina influenza, pneumococo, covid e zoster
🔳 gestacao apos ≥ 6 meses de remissão
Anti-RO na gestante
ECO fetal a cada 1-2 semanas entre 16-26sem
(semanal se historia de LES neonatal)
SAAF, definicao
trombofilia adquirida sendo considerada uma doenca autoimune podendo ser primaria ou secundaria ao LES por isso associada a eventos tromboticos arterial (AVC, IAM em jovens), venoso ou gestacional
- livedo
- anemia e plaquetopenia
- microangiopatia trombotica renal
- cefaleia cronica
Pesquisar quando
◾️trombose arterial < 50 anos
◾️ trombose venosa nao provocada < 50 anos ou em sítios nao usuais
◾️ao diagnostico de LES
◾️ abortamentos recorrentes (≥ 2 ou mais com < 10sem) OU ≥ 1 perda com > 10sem ou prematuridade < 34sem por PE / Eclampsia /Insuficiencia placentaria
ANTICORPOS
◾ anticoagulante lupico
(TTPa alargado)
◾ anticardiolipina
❗️associado a VDRL falso positivo, dai fazer FTA-ABS para descartar
◾ anti-beta 2 glicoproteína 1
(mais especifico )
TRATAMENTO PARA MICROANGIOPATIA TROMBOTICA
- metilprenisolona EV pulso
- eculizambe
uso de varfarina pode interferir nos resultados de alguns testes de trombofilia e no Anticoagulante
Lúpico. Contudo, não há interferência na dosagem de ELISA para anti-cardiolipinas e anti-B2-glicoproteína-
I. Além disso, a anticoagulação plena pode ser feita com enoxaparina, com coleta dos exames imediatamente
antes da próxima dose da medicação, de forma a ter menor risco de interferir no resultado do
anticoagulante lúpico.
diagnostico de SAAF
1 CLINICO + 1 LABORATORIAL
🟦 Criterio clinico
◾ ≥ 3 perdas gestacionais < 10sem ou ≥1 perda com > 10sem ou prematuridade < 34sem por PE/Eclampsia/Insuficiencia placentaria
◾ Trombose arterial ou venosa
+
🟦 Criterio laboratorial ( 2 medidas espaçadas por 12semanas) .Devemos analisar drrvtt incialmente screening e depois confirmatorio e observar a relacao screening/confirmatorio : ≥ 1.2 drvvt ou ≥ 1.3 aptt LA
◾ anticoagulante lupico
(TTPa alargado)
◾ anticardiolipina
❗️associado a VDRL falso positivo, dai fazer FTA-ABS para descartar
◾ anti-beta 2 glicoproteína 1
(mais especifico )
idealmente que exames sejam coletados antes do inicio do medicamento anticoagulante ou com 12h de interrupção da heparina ou 48h apos interrrupcao do NOACS ou 5-7dias da varfarina. Varfarina pode interferir no anticoagulante lúdico mas não nos demais
conduta para SAAF
O tratamento padrão para SAF é anticoagulação, realizada através da varfarina ou a heparina
(Varfarina é a preferência de manutenção)
◾ SAF + COM evento trombótico (venoso/arterial)
ANTICOAGULAÇÃO PLENA AD ETERNUM:
🟦 varfarina
✅ INR 2-3 (venosa) ou INR 3-4 (Arterial)
* se trombose arterial : AAS + vafarina com INR 2-3
* se trombose venosa: Heparina INR 2-3
* se engravidar: Heparina 60mg SC ( pois ja teve evento trombótico e ja que varfarina nao pode ser feita na gestacao ). Apos parto, manter heparina por 6 semanas para realizar ponte para retomar o uso de varfarina apos esse periodo
◾ SAF+ SEM evento trombótico
🟦 AAS 100 mg/dia
🟦 Heparina profilática 40mg SC apos engravidar e manter por ate 6semanas apos parto. Depois fazer apenas AAS
.
LES na gestante, medicamentos permitidos
🚨 ideal é que o lúpus esteja em remissão entre 3-6 meses antes da gestação. Em algumas fontes a recomendação seria remissão sustentada de até 1 ano antes da concepção para melhor prognóstico da gestação.
◾️ Hidroxicloroquina
◾️ glicocorticóides (idealmente < 10 mg/dia)
.
LES e coreia
associação entre coreia e endocardite asséptica deve nos remeter à LESj.
Sd Evans em pacientes com LES
anemia hemolítica autoimune + trombocitopenia
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introdução e provas inflamatorias34
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artrites reumatoide23
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espondiloartrites21
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gota25
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artrites infecciosas14
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AIJ1
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Doencas do tecido conjuntivo (colagenoses)21
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Les25
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Osteoartrite19
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Febre Reumatica10
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mialgia e sd dolorosas29
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arterite temporal8
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Sarcoidose, Igg4 amiloidose3
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ombro e cotovelo9
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corticoide4
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Vasculites15
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Fadiga5
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tunel carpo1
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ligamento e menisco4
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fascite plantar5
