niveis de uricemia alterados e qual a explicacao fisiopatológica para hiperuricemia
Excesso de acido urico/hiperuricemia (> 6,8) é condição essencial inicial para desenvolvimento de gota mas não explica por si só a doença (pois nem todos desenvolverão a cristais de urato monossódico doença), que acontece pela
1- superprodução endogena
2- menor eliminação renal ❗️(principal)
normal
🟦 Homens: < 7mg/dl
🟦 Mulheres: < 6mg/dl
acima de 6,8 é limite de solubilidade e a hiperuricemia é necessária mas não suficiente para ocorrer gota
fatores de risco para crise gota
O principal fator causador da gota é a diminuição da eliminação renal, sendo os fatores abaixo que contribuem para diminuir essa excreção e com isso precipitar a doença pelo excesso de acido úricos em articulacoes distantes e renal.
🔸 ETILISMO EXCESSIVO
🔸OBESIDADE, HAS, TG (sd metabolica)
🔸DIETA RICA EM PURINA (vinhos, CARNES VERMELHA, miudos, embutidos, frutos do mar )
🔸TIAZIDICO, FUROSEMIDA, CICLOSPORINA
🔸AAS
🔸DRC
necessario que haja hiperuricemia > 7 para ocorrer gota mas nem toda hiperuricemia leva a gota
padrão articular da gota
1-HOMENS ( > 30a com pico 50 ANOS)
2-MONOARTRITE AGUDA
3-RECORRENTE
4-MEMBROS INFERIORES
5-AUTOLIMITADA 7-10 DIAS
6-INTERVALOS ENTRE CRISES VÃO SE ENCURTANDO
- importante excluir infecção nas crises de artrite microcristalino por seu caráter inflamatório agudo importante com punção do liquido da articulação
- mulheres sao acometidas apenas no pos menopausa
articulação mais acometida na gota
1º METATARSOFALANGEANA
(base do 1º DEDO PÉ)
Historia natural da GOTA
Homens > 30 anos e mulheres pos menopausa
🟠 1- GOTA ASSINTOMÁTICA/HIPERURICEMIA ASSINT
🟠 2- GOTA AGUDA
🟠 3- FASE INTERCRÍTICA
🟠 4- FASE TOFÁCEA CRÔNICA
(OA secundaria a precipitação do acido úrico) pode acometer joelho, cotovelo, punho, POUPANDO ESQUELETO AXIAL com PADRAO ASSIMETRICO sem periodo intercritico + erosao articular na RX (calcificações em topografia de partes moles e articulações, artropatia destrutiva)+ deposito de cristais de urato monossódico no subcutâneo
quando iniciar alopurinol
Iniciar alopurinol 100mg/dia e titulamos 100mg dose a cada 2-4 semanas ate minimo de 300mg/d necessária e para atingir e manter o objetivo sérico na META URATO < 6 (dose máxima 800mg/d mas geralmente 300mg/d costuma resolver) APOS RESOLUÇÃO DO QUADRO AGUDO e deve ser realizado junto com profilaxia de crise com AINE/Colchicina por 3-6 meses
* na DRC ≤ 100mg/dia
⛔️ iniciar apos 2 sem da melhora do quadro agudo
🔳 ≥ 2 quadros agudos/ano
🔳 Tofo visível ou dano radiologico
🔳 uricosúria >1100 mg/24h pelo risco de litíase urinária e nefropatia por urato.
🔳 DRC + acido urico ≥ 9
🔳 Acido úrico assintomático > 13mg em homens ou > 10 mulheres
🔳 pacientes com alguma neoplasia que demande radioterapia ou quimioterapia e apresentem grande probabilidade de desenvolver síndrome de lise tumoral e nefropatia aguda por ácido úrico
Pacientes devem ser orientados a suspender o uso se desenvolverem rash. Após introdução do alopurinol, a colchicina profilática pode ser deixada por 6 meses após, nos pacientes sem todos visíveis, do contrario, manter
PODE SUSPDENDER SE AUSENCIA DE CRISE POR 1 ANO EM PACIENTE SEM TO
CONTRAINDICACAO
🚨
Artrite gotosa aguda
🟠 inicio agudo/subito de evolucao rápido de artrite e hipersensibilidade local
🟠 AUTOLIMITADA 3-10 DIAS (diferente da artrite séptica) de inicio no periodo noturno
🟠 ACIDO URICO NORMAL (maiores inflamatórios são uricosuricos- dosar após 2 sem do evento agudo).
🟠 Valores > 6,8 suportam o diagnostico mas ideal que se meça a uricemia serica posteriormente afim de tratamento
⏺️Monoartrite Súbita dolorosa com Dor intensa, vermelhidão, calor, inchaço e deficiência A resolução do surto de gota às vezes é acompanhada por descamação da pele sobre articulação afetada especialmente noturna
⏺️ ATAQUES NOTURNOS de dor articular e tumefação e no início da manhã PODENDO ACORDAR
⏺️ Envolvimento da extremidade inferior - pelo menos 80% na base do dedão do pé (primeira articulação MetaTarsoFalangeana, conhecida como podagra)
⏺️ Sinais de inflamação se estendem para além dos limites da articulação e dão a impressão de dactilite (dedo em salsicha)
⏺️ Envolvimento do tornozelo, peito do pé, olécrano pode ocorrer em surto de gota recorrente
DIAGNOSTICO de artrite gotosa:
NAS CRISES, EMERGENCIA (crises):
◾️elevação VHS, PCR (pouco valor diagnostico pois podem estar elevados em outros processos inflamatórios mas serve para distinguir de trauma/fratura)
◾️ Leucocitose discreta nos quadros agudos
◾️ Hemoculturas, hemograma
◾️ Analise de liquido sinovial com cultura, celularidade e pesquisa de cristais microscópicos: apresentando característica inflamatoria (❗️acientes com artrite gotosa apresentam um líquido sinovial inflamatório e a artrite séptica tem essas mesmas características. )
- cels 2000-50.000
- 20-75 PMN
- liquido discretamente turvo
- birefringencia negativa
- cristais em formato de agulha
🔴 1- CLINICA + ANALISE MICROSCOPICA do LIQUIDO SINOVIAL INFLAMATORIO contendo cristais EM FORMA DE AGULHA DE FORTE BIRREFRINGÊNCIA NEGATIVA a luz polarizada no interior de LEUCÓCITOS + Rx articulações acometidas (acompanhar tto e documentar erosões )
OU
🔴 2- escore clinico (sem validacao para intercritico) ou acesso pelo “ACR-EULAR Gout Classification Criteria Calculator”
◾️ Sexo masculino (2 pontos)
◾️Artrite relatado anteriormente (2 pontos)
◾️Início dentro de 1dia (0,5 pontos)
◾️Vermelhidão articular (1 ponto)
◾️Envolvimento primeira articulação PÉ (2,5 pontos)
◾️HAS ou ≥ 1 doença cardiovascular (1,5 pontos)
◾️Nível urato > 5,88 mg/dL (3,5 pontos)
BAIXO 0-4 ptos (exclui)
INTEMEDIARIO:
ALTO: ≥ 8 ptos
2- GOTA INTERCRISES
Mesmo durante o período intercrítico assintomático, cristais são identificáveis no líquido sinovial de articulações previamente afetadas em pacientes não tratados e em 70% dos que estao em tratamento. Isso permite o diagnóstico tardio na maioria dos pacientes nos quais não foi feito na fase aguda, pois ja se sabe que a deposição de cristais nas articulações antecede o primeiro episodio agudo e ja acontece de maneira cronica
GOTA INTERCRITICA
◾️ INTERVALOS ASSINTOMÁTICOS ENTRE CRISES
(média 2 anos) e cujo intervalo vai caindo com tempo. Desaparece à medida que evolui pra forma crônica. os pacientes não tratados sofrem de crises recorrentes de gota após períodos progressivamente menores de assintomáticos, cada vez mais prolongados e incapacitantes, poliarticulares, e podem estar associados a febre.
◾️ Ocorre deposição contínua de cristais de material tofáceo, causando erosões ósseas que podem evoluir para artropatia gotosa crônica nas articulacoes mas também em rim, tendões
🟠 COLCHICINA + ALOPURINOL
O início da terapia de redução de urato, embora protetora em longo prazo, pode precipitar um surto, nos primeiros meses do tratamento. Como resultado, a profilaxia anti-inflamatória é geralmente dada para prevenir esta complicação
❗️evitar associar colchicina com fluoxetina e cetoconazol
🔴 EVITAR TIAZIDICO, preferir LOSARTANA
Exames laboratoriais para avaliaçao de gota
solicitar para retorno com 4-6semanas do quadro agudo e investigar ambulatorialmente
◾️urina 24H urico ( !!! > 1100mg/dia)
◾️Cultura e gram do liquido articular
◾️Creatinina (ver função renal para AINES)
◾️TGO, TGP
◾️Hemograma
◾️ fator reumatoide, VHS PCR
◾️Perfil lipídico
◾️Exame urina e USG devias urinarias
NÃO DOSAR ÁCIDO ÚRICO NA CRISE… esperar 2 semanas ou mais pois seus valores podem estar baixos ou normais
conduta diante de hiperuricemia assintomática
Consiste em niveis elevados de ácido úrico > 7 em pacientes sem artrite, sem doença calculosa, sem doença renal. A medida só é util em pacientes com risco de tal: obesos, sd metabólica, HAS, DRC, antes de inicio QT para prevencao de Lise tumoral )
RISCOS: DRC, GOTA, LITIASE, DCV
🚨Se níveis > 8 iniciar avaliação do paciente:
🔵 Repetir acido úrico com pelo menos 1 semana para avaliar persistência se > 8
🔵 Repetir acido urico com 6-12 meses se níveis 7-8
Investigar
◾️ TGO, TGO, hemograma, Ur, Cr, Ca+, NA, K, EAS, ACIDO URICO 24H URINA
para avaliar se: dças mileoproliferativas, drc, hemólise, malignidades,
Tratamento :
🔴 MEV Para niveis > 8 persistentes:
➖ evitar alcool e refrigerantes
➖ evitar carne vermelha, frutos do mar
➖ redução peso, atividade fisica
➖ losartana e BCC no lugar dos tzd
🔴 ALOPURINOL
➖ nefrolitíase recorrente
➖ Acido úrico > 13 em homens:
➖ Acido úrico > 10 em mulheres:
➖ Hiperuricosuria 24h > 1100mg/dia
pelo risco de litiase por urato
➖ PREVENCAO de Sd de lise tumoral (antes da quimioterapia )
alimentos que aumentam purinas e que devem ser evitados
Crustáceos, vísceras, cerveja, peixes sem escamas
Evitar sucos industrializados laranja e maça, vinho, carne vermelha, frutos do mar
medicação anti-HAS e outras que melhora uricemia Na intercrise
Essas medicações devem ser feitas se houver indicação e não apenas pelo quadro de gota
🟢 Losartana
(impede reabsorção de acido úrico no TCP -URAT1- para a circulação) ESTE NAO É EFETO DE CLASSSE, apenas efeito da droga
🟢 Atorvastatina
*único estatina que tem esse efeito, porem so deve ser usada se tiver indicacao e nao apenas apra reduzir acido urico
🟢 Fenofibrato
* SE hipertrigliceridemia associada
como dar diagnóstico de gota sem analise do liquido por microscocopia ?
os critérios de diagnóstico (ver site ACR-EULAR Gout Classification Criteria Calculator) sem cristais foram validados APENAS para o cenário de crise de gota e sua aplicação para período intercrítico ainda não tem validação:
●Sexo masculino (2 pontos)
●Artrite relatado anteriormente (2 pontos)
●Início dentro de 1 dia (0,5 pontos)
●Vermelhidão articular (1 ponto)
●Envolvimento primeira articulação PÉ (2,5 pontos)
●HAS ou pelo menos 1 doença cardiovascular (1,5 pontos)
●Nível de urato sérico > 5,88 mg / dL (3,5 pontos
INTEMEDIARIO: 4-8 ptos
diagnóstico pode ser feito
● nos casos alto (> 8)
● nos intermediários com valores de acido urico próximos do limite superior 6,7
diferencial de monoartrite aguda/gota
●ARTRITE SEPTICA
pode parecer indistinguível da artrite séptica pela história e exame, incluindo febre, leucocitose e VHS também coexistem. Contagens extremamente altas de leucócitos no líquido sinovial ( > 100.000células/mL), são mais favoráveis a artrite séptica e deve ser abordado como tal até que a Gram ou cultura do líquido sinovial confirme ou exclua o diagnóstico
Artrite séptica:
* Aparência: turva e purulenta
* Gram: visualiza bactérias
* Cultura: positiva
* Leucócitos: >50 mil
* Polimorfonucleares: > 75% com predomínio de neutrófilos
* Glicose: diminuída
* Proteína e LDH: altos
Artrite inflamatória:
* Aparência: amarela turva
* Gram: não visualiza bactérias
* Cultura: negativa
* Leucócitos: 2-50 mil
* Polimorfonucleares: < 20-75%
* Glicose e proteínas: normal
* Pesquisa de cristais: positiva
●OHA
mas há relato de episódios prévios e deformidade
●CELULITE
distribuição de sinais e sintomas inflamatórios na celulite não se concentra em uma articulação, mas estende-se e é acompanhada por sintomas sistêmicos, como febre e calafrios. A artrocentese não deve ser realizada através de uma área potencialmente envolvida pela celulite, pois pode levar à extensão de uma infecção para o interior da articulação
●TRAUMA
trauma osseo pode simular tofos, dai VHS e PCR podem ajudar nesse sentido pois são normais
● ARTRITE PSORIASICA
por semlhar quadro de dactilite mas a historia e quadro ajudara
● ARTRITE REUMATOIDE
tofos tbm podem simular nodos reumatoides, mas não há acometimento simetrico poliarticular e caracteristicas radiologicas podem ser uteis
metas de acido urico e linhas gerais de tratamento de gota
● ≤ 5 nos pacientes com tofos
● ≤ 6 nos pacientes sem tofos ou com litíase por acido úrico
● < 8 nos pacientes sem sintomas com risco de desenvolver gota
1- cortar crise
2- prevenir recidiva
3- reduzir hipeuricemia
4- prevenir litíase
articulações acometidas na gota e como se mostra o exame radiológico
🔵 Metatarsofalangeanas
🔵 Tornozelo
🔵 Calcanhar
🔵 Joelho
🔵 Interfalangeanas
RX: Calcificações em topografia de partes moles e articulações, erosões osseas, levando à uma artropatia destrutiva com subluxacoes associadas
tratamento da artrite gotosa aguda
Medicações aqui usadas para reduzir o tempo e sintomas dolorosos, pq quadros agudos tendem a se resolver em semanas
Usar na crise e manter por até 3dias após melhora e são mais efetivos que opioides ou analgésicos. A combinação é melhor no envolvimento poliarticular
🔵 compressa fria local 4x ao dia por 20min
🔵 AINES (1º linha)
Naproxeno 500mg VO 12/12h
(esperar resposta e manter até resolução dor.
❗️ evitar DRC, DCV, sangramento digestivo , > 60 anos, uso de anticoagulante
+/-
🔵COLCHICINA máximo 1,5mg/dia VO (2 linha)
(1mg atk VO –1h depois 0,5mg– fazer manutenção 0,5mg 2x ao dia por 2 semanas ou manter dose 0,5mg 1x ao dia por 6 meses) com redução gradual da dose à medida que a crise remite ou interromper com 2-3 dias da resolução . Costuma ser usada tambem como prevencao de novas crises no contexto agudo
◾️Melhor se usada em até 24H da crise com pouco EFEITO após 48-72H (evitar TFG < 15 e relativa se < 30)
◾️Preferir se não puder usar AINE ou se ja estiver em uso de anticoagulante
❗️ evitar associar com fluoxetina, carvedilol, cetoconazol
+/-
🔵 Corticoide VO ou EV
(prednisona ou prednisolona) 30-40mg 1x ou dividido 12/12h VO, prednisolona 20mg IV 12/12h com redução a metade se melhora e manter 4mg 2x/dia por 5dias
🚨Corticoide pode ser prescrito para todas as faixas de DRC, incluindo pacientes em TSR.
◾️ alivio mais rápido, mas preferir VO nos casos poliartiular ou doses baixas se DRC
◾️ Refratários a dor com anteriores desde que nao seja associado ao AINE
❗️EVITAR SE SUSPEITA DE ARTRITE INFECCIOSA ou na presença de sintomas que sugiram processo infeccioso até resultado da artrocentese
❗️ evitar DM descompensado
🔴 Hipouricemiante (allopurinol) após 2 semanas da crise aguda DE MANEIRA INDEFINIDA E CONTINUA !!!!
❗️ SE JA VINHA FAZENDO USO, NÃO PRECISA SUSPENDER DURANTE A CRISE!!
*** A introdução da droga hiperuricemiante na fase aguda não promove melhores desfechos ou aderência nem acelera redução dos níveis
tratamento da gota intercritica/profilático
TRATAR QUANDO:
🔵 1- Crises repetitivas (2 crises em 1 ano)
🔵 2- Artropatia/tofo estabelecida
🔵 3- Nefropatia
1 🟥 retirar TZd (+ losartana), reduzir peso, dieta pobre em purinas, reduzir ingesta de álcool, evitar frutos do mar
2 🟥 droga Hipouricemiante
➖ meta acido úrico ≤ 6 (sem tofo)
➖ meta acido urico ≤ 5 (se tofo)
geralmente após 2 semanas da crise aguda (pois seus níveis são normais na crise aguda ) redução do urato na gota é um tratamento de longo prazo para o qual não há evidências de que a iniciação durante um surto de gota promove melhores desfechos ou aderência ou acelere redução. DEVE SER MANTIDO DE MANEIRA INDEFINIDA E CONTINUA !!!!
▪️ Determinar a concentração de urato após 2-4 semanas com uma determinada dose até atingir esse alvo. O teste deve ser repetido 3 meses após esse objetivo para confirmar que o nível-alvo foi mantido. e mantendo-se estáveis, medição 6/6 meses e então anual.
◾️ Se hipoexcretor (maioria):
Probenecida (aumento eliminação qdo > 800mg na urina 24h) NAO USAR SE NEFROLITIASE
◾️ Se hiperexcretor: inibidor de síntese (ALOPURINOL) titulado conforme TFG > 60. iniciar 100mg e titular a cada 2-4semanaas
❗️ iniciar 2 sem apos controle da crise
3 🟥 COLCHICINA profilática 0,5-1mg/dia POR PELO MENOS 2 SEMANAS na crise
uso para prevenir novas crises no entanto não previne erosão (Pode usar 0,5mg/d por 6 meses após inicio do Hipouricemiante se paciente sem tofo )
❗️evitar associar com fluoxetina e cetoconazol
OU
▪️AINE (Narproxeno 250mg 2x/d + IBP) se não tolerar
OU
▪️Corticoide (prednisona 5-7,5mg/dia) se não puder.
***** Essas medicações são descontinuadas após 6meses do nível de urato normalizado quando não tiverem todos visíveis
🔵 APOS ATINGIDA META E ESTABILIDADE ORIENTAR QUE CRISES PODEM ACONTECER SE TTO FOR INTERROMPIDO
Qual tempo de duração da terapia profilática para gota
A depender da tolerância e contraindicações. No entanto a terapia com um destes deve ser usada apenas até a normalização dos níveis de ácido úrico (<6 para sem todo e <5 para com tofo) Essa terapia é usada pois o uso de hipouricemiante pode desencadear nova crise apos uso e o efeito anti-inflamatório tem efeito de impedir ocorrência dessas crise E NÃO TEM EFEITO EM RETARDAR PROGRESSÃO DA ARTICULAÇÃO PELO URATO
Profilaxia pode ser com
●AINE
Narproxeno se não tiver úlcera poética ou função renal ruim ou HAS mal controlada
●COLCHICINA
por pelo menos 3 meses e no máximo 6meses se função renal adequada. Preferível se uso de anticoagulante
●CORTICOIDE
sobre uso de medicações para evitar novas crises aguda de gota
🔵 AINES (1º linha)
Naproxeno 500mg VO 12/12h +/- IBP) se não tolerar, junto com IBP e só ate a normalização do acido urico)
(esperar resposta e manter até resolução dor.
❗️ evitar DRC, DCV, sangramento digestivo , > 60 anos, uso de anticoagulante
+/-
🔵COLCHICINA máximo 1,8mg/dia VO (2 linha)
(1mg atk VO –1h depois 0,5mg– fazer manutenção 0,5mg 2x ao dia por 2 semanas ou manter dose 0,5mg 1x ao dia por 6 meses) com redução gradual da dose à medida que a crise remite ou interromper com 2-3 dias da resolução
⛔️ DRC TFG < 30 é uma contraindicação relativa
◾️Melhor se usada em até 24H da crise com pouco EFEITO após 48-72H (evitar TFG < 30)
◾️Preferir se não puder usar AINE ou em estiver em uso de anticoagulante
◾️Se já fazia uso atentar para máximo 1.8mg/d
❗️ evitar associar com fluoxetina e cetoconazol
+/-
🔵 Corticoide VO ou EV
prednisona 5-7,5mg/dia
(prednisona ou prednisolona) 30-40mg 1x ou dividido 12/12h VO, prednisolona 20mg IV 12/12h com redução a metade se melhora e manter 4mg 2x/dia por 5dias ou Triancinolona IA (40 mg para uma grande articulação [joelho], 30mg para articulação média [ punho, tornozelo, cotovelo] e 10mg para pequena articulação) ou Triancinoloma 40-60mg a cada 48h se não resolver por até 3x
◾️ alivio mais rápido, mas preferir VO nos casos poliartiular
◾️ Refratários a dor com anteriores desde que nao seja associado ao AINE
❗️EVITAR SE SUSPEITA DE ARTRITE INFECCIOSA ou na presença de sintomas que sugiram processo infeccioso até resultado da artrocentese
❗️ evitar DM descompensado
causas de hiperproducao de acido urico
◾️ doencas mieloproliferativas
◾️sd lise tumoral
◾️quimioterapia
◾️psoríase
◾️ doencas hemolíticas
acometimento renal de gota
🟠 calculo de acido urico
🟠 nefropatia evoluindo com DRC
doenca por deposito de pirofosfato de calcio /pseudogota
deposito nas articulacoes e tecidos assim como na gota porem mais comum em IDOSOS > 60 ANOS sem causa estabelecida porem com risco aumentado para:
◾️Hemocromatose
◾️HiperPTH
◾️HipoMg
🟦 assintomática (+ comum)
(condrocalcinose cartilagem articular em Rx)
ou
🟦 sintomatica
➖ mono ou oligoartrite aguda em JOELHO ou TORNOZELO OU PUNHO/MAO indistinguível de quadro de gota
EXAMES COMPLEMENTARES
🟠Liquido sinovial inflamatorio com Presença de cristais romboides com BIRREFRINGENCIA POSITIVA (x gota tem birrefringencia NEGATIVA em cristais finos )
❗️no exame radiológico, pode ocorrer a presença de condrocalcinose (calcificação da cartilagem especialmente de menisco, cistos ósseos, osteofitos proeminentes) Já na gota, o achado radiológico mais comum é a erosão em saca-bocados. Faz diferencial com OA mas devido a presenca de calcificação
TRATAMETNO
◾️ AINES para casos agudos
◾️colchicina/ MTX/ HDCQ para casos crônicos refratários
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