HIV Flashcards

Question

2 casi in cui si usa la PCR nella diagnosi di HIV /// un soggetto A1 presenta che tipo di quadro? e A3

Answer 1

PCR IN HIV Si utilizza se: a) Il test di screening è positivo ma la Western Blot è indeterminata. b) Entrambi i test sono positivi → per valutare la replicazione virale attiva. Misura la carica virale, cioè la quantità di RNA virale nel plasma. UN SOGGETTO A1 - infezione acuta asintomatica con linfoadenopatia e nessun infezione opportunistica., con CD4 > 500 / mm3 UN SOGGETTO A3 - asintomatico con marcata immunodeficienza, e dunque a rischio di progressione rapida.

Answer 2

INQUADRAMENTO CLINICO a) Anamnesi ed esame obiettivo - Storia medica completa. - Aspetti psicologici e sociali. - Salute sessuale e riproduttiva. b) Inquadramento viro-immunologico - HIV RNA → conferma la replicazione virale. - Conta CD4+ → misura del danno immunitario (un valore <200/mm³ indica immunodepressione severa). c) Ricerca di co-infezioni d) Comorbilità metaboliche e tossicità potenziale dei farmaci - Esami ematici per valutare funzione renale, epatica, profilo lipidico e metabolismo osseo. e) Screening oncologico I pazienti HIV+ presentano un rischio aumentato per alcuni tumori: - Linfomi non-Hodgkin - Sarcoma di Kaposi - Carcinoma della cervice uterina → Necessario uno screening periodico mirato. f) Valutazione psicologica L’infezione da HIV può associarsi a ansia, depressione e disturbi cognitivi. Alcuni farmaci, come gli inibitori dell’integrasi, possono peggiorare un quadro psicologico preesistente → valutazione iniziale obbligatoria. 💡 Razionale: la terapia antiretrovirale è cronica e richiede un inquadramento “a 360°” prima dell’inizio, per gestire in anticipo co-infezioni, comorbilità e possibili effetti collaterali.

Answer 3

RICERCA DELLE CO-INFEZIONI STI - sifilide - gonorrea - clamidia - HPV. TEST SCREENING (anti-HIV1/2) - Finestra diagnostica utile: circa 3 mesi dall’esposizione DOPO DI CHE: 2️⃣ Ti verrà eseguito un test combinato 4ª generazione su sangue venoso. 3️⃣ Se questo è positivo → conferma con Western blot / test di conferma molecolare (NAT). 4️⃣ In caso di diagnosi confermata → valutazione infettivologica immediata e inizio terapia.

Answer 4

CO-INFEZIONI HIV - Criptococcosi: ricerca dell’antigene criptococcico se CD4 <180/mm³. in generale, si cercano anche le STI, le Epatiti, la Tubercolosi (TB), Streptococcus pneumoniae QUELLI CHE DEVONO FARCI SOSPETTARE, SONO QUELLI DI CLASSE B * Herpes zoster in soggetti giovani o con localizzazione atipica; * Candidosi orale o vulvovaginale ricorrente non spiegata; * Neuropatie periferiche di origine non chiara; * Malattia infiammatoria pelvica (PID) nelle donne, soprattutto se ricorrente o severa. Tali manifestazioni non costituiscono di per sé AIDS, ma rappresentano indicatori precoci di immunodepressione e devono sempre indurre a proporre uno screening per l’HIV.

Answer 5

Legame virus-cellula: - Inibitori dell’interazione gp120-CCR5 - Impediscono il legame gp120-CD4, bloccando l’ingresso. Fusione con la membrana cellulare: - Inibitori della fusione (gp41) - Impediscono il cambiamento conformazionale necessario alla fusione. Assemblaggio del capside - Inibitori della maturazione / capside - Ostacolano la formazione del virione maturo.

Answer 6

Trascrizione inversa - Inibitori nucleosidici (NRTI) e non nucleosidici (NNRTI) - Bloccano la sintesi del DNA virale da RNA. Integrazione nel DNA cellulare - Inibitori dell’integrasi (INI) - Impediscono l’ingresso del DNA virale nel nucleo. Maturazione virale - Inibitori della proteasi (PI) - Impediscono la produzione di proteine virali funzionali.

Answer 7

Co-formulazioni → più principi attivi in un’unica compressa (1 dose al giorno) per aumentare l’aderenza terapeutica. - Potenziatori farmacocinetici (es. Ritonavir, Cobicistat) → aumentano la concentrazione plasmatica di altri farmaci (es. Darunavir) e ne prolungano l’efficacia. POTENZIANO: EC50 - concentrazione necessaria per ottenere il 50% dell’effetto antivirale massimo ART VA RITARDATA PER EVITARE IRIS: - meningite criptococcica e TB cerebrale

Answer 8

Fostemsavir - Inibitore dell’attachment: blocca la gp120 e impedisce il legame con CD4. - Uso: pazienti con poche opzioni terapeutiche residue. - Somministrazione: orale, 2 volte al giorno. Lenacapavir - Farmaco a lunga durata (somministrazione sottocutanea ogni 6 mesi). - Interferisce con più fasi del ciclo replicativo, impedendo la corretta formazione del capside. - Utilizzato anche in profilassi pre-esposizione (PrEP).

Answer 9

lenacapavir va somm ogni 6 mesi. IBALIZUMAB - si lega ad un dominio di CD4, ne impedisce il legame con gp120. Una volta diagnosticato, il paziente deve essere inquadrato globalmente per identificare co-infezioni, comorbilità e fragilità psicologiche. terapia HIV oggi si inzia dopo diagnosi a prescindere da tutto - ritardare nei casi IRIS ricorda che terapia nel lungo termine da lipodistrofia facciale, ma oggi molto meno.

Answer 10

- Viremia positiva nel terzo trimestre: programmare cesareo elettivo per ridurre il rischio di trasmissione al feto. - Viremia non rilevabile: il parto può essere vaginale. ALLATTAMENTO - solo dopo non ci sono alternative valide, ma nelle donne con viremia nn rilevabile. PRIMA DELL'IMPOSTAZIONE TERAPIA - si esegue sequenziamento genoma virale per identificare il sottotipo e eventuali mutazioni di resistenza, che potrebbero rendere inefficaci alcuni farmaci.

Answer 11

Schema terapeutico standard (EACS 2024) - 1 inibitore dell’integrasi (INI) + 2 inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI). Motivazione: - inibitori dell’integrasi di seconda generazione (es. Bictegravir, Dolutegravir) riducono la carica virale in 3–4 settimane, abbassando rapidamente il rischio di trasmissione. - I rari fallimenti non generano mutazioni, permettendo un cambio di terapia sicuro. INVECCHIANO PRIMA: - perchè rimane carica virale anche piccola che da inflammaging - infarto miocardico doppio rispetto alla popolazione generale.

Answer 12

ECCEZIONI In alcuni pazienti selezionati, è possibile usare solo due farmaci: - 1 inibitore dell’integrasi + 1 NRTI Criteri: 1. Carica virale < 500.000 copie/ml; 2. Nessuna co-infezione da epatite B; 3. Nessuna mutazione di resistenza nel genotipo. paziente virologicamente soppresso da almeno 3-6 mesi; assenza di storia di fallimento virologico o resistenza ai farmaci del regime; assenza di coinfezione attiva da HBV; CD4 >200/μL; HIV RNA <500.000 copie/mL (per naive) conferma laboratoristica di soppressione virologica e status HBV, monitoraggio stretto post-switch. Gli studi hanno mostrato che la doppia terapia è efficace quanto la tripla, riducendo tossicità e migliorando l’aderenza.

Answer 13

Nel trattamento di prima linea tre farmaci: - due inibitori nucleosidici/nucleotidici della trascrittasi inversa (NRTI) - un inibitore dell’integrasi (INSTI) di seconda generazione. CABOTEGRAVIR + RILPIVIRINA (nuova frontiera) - Formulazione intramuscolare; - Somministrazione ogni due mesi; - MIGLIORA ADERENZA SE ELISA NEGATIVO MA FORTE SOSPETTO: - NAAT SE POSITIVO: CONFERMA CON WESTERN BLOT; - se precoce, rischio falso neg, quindi si fa PCR.

Answer 14

In casi selezionati (HIV RNA <500.000 copie/mL, assenza di coinfezione HBV e resistenze note), è possibile utilizzare il regime a due farmaci dolutegravir/lamivudina (DTG/3TC). EFFICACE QUANDO: - Entro 6 mesi dall’inizio, la carica virale scende sotto 50 copie/ml (non rilevabile). RECUPERO DEI CD4? La terapia blocca la replicazione virale, ma il recupero dei CD4 dipende da: - Livello di infiammazione cronica, - Stato immunitario individuale, - Durata dell’infezione prima del trattamento. Possono quindi esserci pazienti “undetectable” da anni ma con recupero immunitario parziale. 🧠 Ai fini clinici, la valutazione dell’efficacia si basa solo sul parametro virologico.

Answer 15

livello infiammazione, stato immunitario, durata infezione senza trattamento: decide recupero CD4. Secondo le linee guida italiane, un paziente con: - Terapia stabile, - Viremia < 200 copie/ml da ≥ 6 mesi, - Nessuna infezione sessualmente trasmissibile, → Ha rischio virtualmente nullo di trasmettere l’HIV per via sessuale, anche senza preservativo. U = U (Undetectable = Untransmittable) Studi su centinaia di coppie sierodiscordanti per 7 anni hanno confermato zero trasmissioni documentate all’interno della coppia

Answer 16

Un paziente con viremia tra 50 e 200 copie/ml ha una terapia clinicamente efficace per la prevenzione della trasmissione, ma non ancora ottimale sul piano virologico: in quel caso, il medico controlla aderenza e possibili interazioni, ma non si considera un fallimento terapeutico. LEUCOPENIA - generalmente considerato un valore di globuli bianchi <4.000 MENTRE LA SEVERITA SI DETERMINA CON NEUTROFILI: - Neutropenia lieve: ANC tra 1.000 e 1.500 cellule/µL (1,0–1,5 × 10⁹/L) - Neutropenia moderata: ANC tra 500 e 1.000 cellule/µL (0,5–1,0 × 10⁹/L) - Neutropenia severa: ANC <500 cellule/µL (<0,5 × 10⁹/L)

Answer 17

FALLIMENTO TERAPEUTICO HIV a) Soppressione incompleta - pz non aderisce correttamente alla terapia. - La carica diminuisce (es. da 800.000 a 100.000 copie/ml), ma non si azzera e tende poi a risalire. - Non si raggiunge mai la condizione di “undetectable”. b) Rebound virale - raggiunto per lungo tempo una viremia negativa, ma mostra un aumento improvviso della carica virale dopo mesi o anni. - Frequentemente legato a interruzione, scarsa aderenza o interazioni farmacologiche. PRINCIPALMENTE LEGATE A ERRORI PZ.

Answer 18

L’inibitore NNRTI Rilpivirina, se assunto con inibitori di pompa protonica, ha un assorbimento ridotto. → La concentrazione plasmatica cala → il farmaco perde efficacia → rebound virale. INIBITORI INTEGRASI VIRALE - Bictegravir - Dolutegravir M184V - riduce tasso replicativo - resistenza limavudina

Answer 19

Cabotegravir, un inibitore dell’integrasi long acting GENOTIPICO: - GENOTIPICO: specifiche mutazioni, individuare resistenze farmaci. - FENOTIPICO: misura direttamente in laboratorio l'efficacia dei farmaci nel contrastare la crescita virale in presenza di determinate mutazioni. Questo test è più accurato rispetto al genotipico ma anche più costoso e richiede più tempo per essere completato. M184V: una delle più comuni, associata alla resistenza a Lamivudina o Emtricitabina. FARMACI PEP: - 4 settimane con Bictegravir e Tenofovir Alafenamide. ricorda che le PreP è anhce per chi ha già malattie sessualmente trasmissibili.

Answer 20

MUTAZIONI IMPORTANTI - M184V: resistenza alla Lamivudina. - K103N: resistenza all'Efavirenz e ad altri inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NNRTI). - L90M: questa mutazione è correlata alla resistenza agli inibitori delle proteasi, un’altra classe fondamentale di farmaci antiretrovirali CO-RECETTORI - CCR5 - CXCR4. ricorda HIV può essere R5, o NON-R5. - Maraviroc - solo per R5.

Answer 21

TERAPIA: 1 inibitore integrasi + 2 inibitori trascrittasi - Inizio entro 4 ore dall’esposizione (massimo 72 ore). - Durata: 28 giorni continuativi. - Ottima tollerabilità → aderenza elevata. - Al termine: test HIV di controllo per escludere la sieroconversione. La PrEP (Pre-Exposure Prophylaxis): - Persone con rapporti sessuali multipli e non protetti. - Soggetti con altre infezioni sessualmente trasmissibili. - Persone che usano sostanze che aumentano la disinibizione sessuale. - Donne eterosessuali con partner multipli o partner HIV positivi. Dal maggio 2023, la PrEP è rimborsata dal Servizio Sanitario Nazionale.

Answer 22

PROFILASSI PRE-ESPOSIZIONE - Giornaliera (continua): per chi ha esposizioni frequenti. - On-demand (intermittente): per chi ha rapporti a rischio occasionali (assunzione prima e dopo il rapporto). SINDROME LEVI (Long-Acting Early Viral Inhibition) - Descritta in casi di infezione acuta da HIV durante PrEP con Cabotegravir. - Effetto: ritardo nella comparsa degli anticorpi e viremia bassa, che mascherano l’infezione e ne ritardano la diagnosi. - Causa: il farmaco a lunga durata inibisce parzialmente la replicazione virale, alterando la risposta immunitaria iniziale.

Answer 23

la LEVI è sindrome che ritarda diagnosi. LENACAPAVIR - nelle PrEP - considerata un quasi vaccino. A COSA VANNO INCONTRO - inflammageing (invecchiamento accelerato). Conseguenze principali: - Osteoporosi - Insufficienza renale - Diabete - Malattie cardiovascolari - Neoplasie

Answer 24

RISCHIO CARDIOVASCOLARE - X2 CAUSE - Traslocazione microbica intestinale (attivazione immunitaria cronica). - Coinfezioni virali (es. CMV, HBV). - Viremia residua minima. - Effetti collaterali dei farmaci antiretrovirali, in particolare gli inibitori delle proteasi → aumento LDL. ricorda che pz ingrassano perchè alcuni farmaci alterano il metabolismo lipidico e aumentano l’appetito, favorendo l’accumulo adiposo. - Alimenta un circolo vizioso: obesità → infiammazione → ulteriore peggioramento metabolico e cardiovascolare.

Answer 25

traslocazione, coinfezioni, viremia, coll farmaci - rischio cardiovascolare. SOLUZIONE - associare statine + antivirali LIPODISTROFIA - collaterale legato a farmaci più vecchi (soprattutto NRTI). - Oggi meno frequente, ma i pazienti che ne hanno sofferto in passato devono essere ancora gestiti. a) Manifestazioni - Accumulo di grasso viscerale (“gobba di bufalo”). - Atrofia del volto e degli arti. - Riduzione del grasso sottocutaneo (lipoatrofia), visibilità del reticolo venoso. b) Cause - Tossicità mitocondriale dei vecchi antiretrovirali. GESTIONE Il SSN prevede il rimborso del lipofilling facciale nei pazienti con lipoatrofia marcata, per ridurre l’impatto estetico e psicologico.

Answer 26

È POSSIBILE CURARE L’INFEZIONE DA HIV? La terapia: - Blocca la replicazione virale, - Previene l’evoluzione e la trasmissione, ma non elimina il virus dal corpo. Il motivo: 👉 L’HIV integra il proprio DNA nel genoma delle cellule dell’ospite (soprattutto linfociti T CD4+ e cellule della memoria). Anche una sola cellula con DNA virale può riattivarsi e ricominciare la replicazione se la terapia viene sospesa.

Answer 27

REBOUND: dopo 26 giorni. Tecnologie simili al CRISPR-Cas9 per eliminare sequenze virali integrate. ELITE CONTROLLERS - Soggetti che mantengono viremia negativa senza terapia. - Il virus è presente solo come DNA difettivo, incapace di replicarsi. - Hanno una risposta immunitaria efficiente e un’infiammazione minima. - In alcuni casi (“exceptional elite controllers”), il reservoir è individuabile solo con tecniche ultra-sensibili, o addirittura non rilevato. i soggetti vaccinati sperimentalmente (trial falliti) sono HIV negativi ma con anticorpi anti-HIV indotti artificialmente.

Answer 28

FALLIMENTO VIROLOGICO dopo una viremia negativa, si osservano due viremie consecutive positive. CAUSE - Rebound virale (ripresa della replicazione). - Aderenza incompleta. - Resistenze emergenti. FOLLOWUP - Ricontrollare viremia dopo 1–3 mesi. - Se stabile → follow-up semestrale con controllo CD4 e stato clinico generale. ricorda: HIV è un virus a RNA altamente mutageno → la gp120 varia costantemente.

Answer 29

NAPROSSENE - si usa per distinguere quando la febbre è oncologica BRADICARDIA RELATIVA - Salmonella Typhi (febbre tifoide) - Legionella pneumophila (Legionellosi) - Chlamydia pneumoniae (polmonite da Chlamydia) - Brucella spp. (brucellosi) - SARS-CoV-2 (COVID-19) - Leptospira spp. (leptospirosi) - Listeria monocytogenes (listeriosi) - Plasmodium spp. (malaria) - Rickettsia spp. (tifo esantematico)[4] La bradicardia relativa è stata osservata anche in altre infezioni intracellulari Gram-negative, ma non è tipica di infezioni virali comuni o di altre polmoniti batteriche come quelle da Mycoplasma pneumoniae. Il meccanismo è multifattoriale e può coinvolgere l’attivazione vagale, la produzione di citochine e l’effetto diretto del patogeno sul sistema di conduzione cardiaca

Answer 30

MORTE PER HIV - infarto o un tumore non-AIDS INFETTIVA - tubercolosi (TB), che colpisce polmoni e altri organi e rimane la principale causa infettiva di decesso nei pazienti HIV+ EPIDEMIA quando si osserva un aumento significativo e inatteso del numero di casi di una malattia specifica in una popolazione, in una determinata area geografica e in un intervallo di tempo limitato, rispetto al livello atteso o alla media storica per quella malattia e popolazione.

Answer 31

POLMONITE BILATERALE INTERSTIZIALE 1. CMV 2. Mycobacter 3. aspergillo 4. atipici: clamidia, brucella, legionella. PROFILASSI CON BACTRIM - interrotta quando CD4 sopra 200, o viremia negativa. HIV predispone maggiormente allo sviluppo di linfomi non Hodgkin rispetto ai linfomi di Hodgkin. 2 opportunistiche sotto a 50 cd4 - MAC disseminato - CMV retinite

Answer 32

MENINGITE CRIPTOCOCCICA (sotto 50 Cd4) - amfotericina B liposomiale 3–4 mg/kg/die EV più flucitosina 25 mg/kg quattro volte al giorno per 2 settimane PROFILASSI - tubercolosi (con azitromicina o claritromicina) la profilassi con bactrim si può interrompere quanod viremia negativa + CD4 sopra 100.

Answer 33

se CD4 sotto 200, si fa screening per criptococco. INIBITORI TRASCRITTASI INVERSA NON NUCLEOTIDICI (ingombro sterico su enzima) 1. rilpivirina 2. doravirina I PIU USATI NELLO STANDARD: 3. Tenofovir Alafenamide 4. Emtricitabina. INIBITORI INTEGRASI - dolutegravir - bictegravir se tra la 34° e la 36° settimana la viremia è ancora positiva si programma un cesareo.

Answer 34

SCHEMA TIPICO - tenofovir + emitriciatabina + bictegravir ((inibitore dell’integrasi) dolutegravir e lamivudina M164V: è una mutazione sfavorevole per il virus. viene indotta nei pz multiresistenti. NO: Non è necessario eseguire un emocromo per porre diagnosi di infezione: è sufficiente un test specifico positivo.

Answer 35

M103 RENDE RESISTENTE AGLI INIBITORI DELLA TRASCRITTASI (3-5%) - fosfemsavir: lega gp120 - ibalizumab: lega secondo dominio CD4. - lenacapavir: inibitore del capside. (agisce in 3 fasi replicazione) 4 PAZIENTI - pz di berlino - pz di londra - loreen willenberg - pz di esperanza in argentina. carica virale non elevatissima (inferiore a 500.000 copie), che non sono co-infetti con HBV - duplice con: 1 INIBITORE DELL’INTEGRASI (Dolutegravir) + 1 INIBITORE NUCLEOSIDICO DELLA TRASCRITTASI INVERSA (Lamivudina)

Answer 36

Retro: Cabotegravir è un inibitore dell'integrasi HIV-1 (INSTI): si lega al sito attivo dell'integrasi, bloccando il passo di trasferimento della catena (strand transfer) nell'integrazione del DNA virale nel genoma della cellula ospite, essenziale per la replicazione di HIV-1. Farmacocinetica: Metabolizzato principalmente da UGT1A1 (e parzialmente UGT1A9). Forma long-acting (IM): emivita prolungata (fino a mesi), somministrazione ogni 2 mesi per PrEP o trattamento. Orale: picco plasmatico in 3 ore, biodisponibilità migliorata con cibo (non clinicamente rilevante). Legame proteico >99%. Persiste nel corpo per oltre 12 mesi dopo l'ultima iniezione. PrEP (Apretude): Profilassi pre-esposizione per ridurre il rischio di acquisizione sessuale di HIV-1 in adulti/adolescenti ≥35 kg a rischio, con test HIV-1 negativo prima dell'inizio. Trattamento HIV-1 (con rilpivirine, Cabenuva): Regime completo per pazienti virologicamente soppressi (HIV-1 RNA <50 copie/mL), senza fallimenti terapeutici o resistenze. Posologia PrEP (IM, gluteale): Opzionale oral lead-in (Vocabria 30 mg/die per ≥28 giorni) per valutare tollerabilità. Iniezioni iniziali: 600 mg (3 mL) IM a 1 mese di distanza (x2). Mantenimento: 600 mg (3 mL) IM ogni 2 mesi (±7 giorni). Test HIV-1 obbligatorio prima di ogni iniezione.

Answer 37

EPIDEMIA DEFINIZIONE - aumento improvviso del numero di casi di una malattia rispetto all’incidenza attesa in una determinata popolazione o area geografica, in un periodo di tempo specifico, dove la malattia non è normalmente prevalente e si osserva trasmissione interumana o da una fonte comune. UNICA VERA CRITICITA: disparità nell'arrivo alle terapie - solo 2/3. INIBITORI DELLA FUSIONE - gp41 INIBITORI ATTACCAMENTO: - gp120 reservoir virale - disseminazione del virus - avviene in poche ore.

Answer 38

Il DARUNAVIR - migliore inibitore proteasi virale. ASSOCIATO A: - Ritonavir o al Cobicistat come potenziatori farmacocinetici. FARMACI PER HIV 1. FOSTEMSAVIR: inibitore dell’attachment. 2. LENACAPAVIR: game-changer. inibitore capside - 1 volta ogni 6 mesi. 3. IBALIZUMAB: anticorpo contro CD4. INFETTO ANCHE DA HBV - TENOFOVIR - nn può avere duplice, ad esempio cabotegravir e rilpivirina.

Answer 39

LENACAPAVIR - PrEP - ogni 6 mesi.

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