1
Q
Décrire : MPOC (2)
A
- La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie respiratoire imputable en grande partie au tabagisme
- se caractérise par une obstruction évolutive et partiellement réversible des voies respiratoires, par des manifestations systémiques et par une fréquence et une gravité croissante des exacerbations.
2
Q
Nommez les deux principales entités reconnues sous le vocable de MPOC et sont fréquemment associées.
A
La bronchite chronique et l’emphysème
3
Q
La bronchite chronique est définie comment? (3)
A
- en termes cliniques
- une maladie caractérisée par une toux productive d’expectorations la plupart des jours pour au moins 3 mois de l’année durant au moins 2 années consécutives.
- Cette définition tient lieu en l’absence d’autres causes identifiables de toux, telles les bronchiectasies, l’asthme, etc.
4
Q
Décrire : Emphysème (2)
A
- défini en termes pathologiques.
- une anomalie morphologique pulmonaire caractérisée par l’augmentation du volume des espaces aériens distaux secondairement à la destruction des parois alvéolaires avec perte du tissu de soutien.
5
Q
Est-ce que c’est possible d’avoir une bronchite chronique et un emphysème?
A
Oui
- Il sera cependant intéressant de séparer les deux principaux syndromes afin d’en voir les particularités tout en considérant que l’on peut retrouver certains éléments des deux syndromes chez un même patient à des degrés variables.
- Au point de vue clinique, puisqu’il existe des options thérapeutiques spécifiques à la bronchite chronique et à l’emphysème, la distinction entre ces deux entités est souvent utile.
6
Q
Décrire la prévalence de MPOC (5)
A
- On croit que les études disponibles actuellement sous-estiment la prévalence de la MPOC.
- Selon une enquête nationale sur la santé effectuée en 2005, 4,4 % des Canadiens âgés de 35 ans et plus (environ 700 000 adultes) souffriraient de la maladie.
- Femme > Homme (4,8 % vs. 3,9 %)
- prévalence de la maladie augmente aussi avec l’âge.
- Chez les plus de 75 ans, elle dépasse 10 %. Dans ce groupe d’âge, la maladie est plus fréquente chez les hommes (11,8 % vs. 7,5 %).
7
Q
Nommez la cause principale de la MPOC
A
Le tabagisme
- Le risque de développer une MPOC augmente avec l’indice tabagique (défini plus loin).
- On croit que la maladie se développe chez environ 15% des fumeurs, en raison d’une interaction complexe entre des facteurs de l’hôte (génétiques) et des facteurs environnementaux.
8
Q
Nommez les facteurs de risque de la MPOC :
- Parmi les facteurs reliés à l’hôte (3)
- En plus du tabagisme, les facteurs environnementaux (2)
A
Parmi les facteurs reliés à l’hôte, on compte :
- le déficit en alpha-1 antitrypsine,
- une histoire d’infections respiratoires virales en bas âge,
- la présence d’hyperréactivité bronchique.
En plus du tabagisme, les facteurs environnementaux incluent :
- la pollution atmosphérique,
- certaines expositions professionnelles.
9
Q
Décrire l’inflammation de la MPOC (4)
A
- Se caractérise par la présence d’une inflammation persistante des petites et des grosses voies aériennes, du parenchyme pulmonaire et de son système vasculaire.
- très hétérogène et varie selon le patient.
- Les macrophages, les lymphocytes et les neutrophiles (toutes des cellules inflammatoires) sont observés en grande quantité dans le poumon et les voies aériennes. Ces cellules inflammatoires activées libèrent des médiateurs capables d’endommager la structure bronchopulmonaire et de maintenir une inflammation neutrophilique continue.
- Le processus inflammatoire de la MPOC persiste longtemps après le retrait du stimulus (la fumée de cigarette).
10
Q
Vrai ou Faux
Les processus inflammatoires de la bronchite chronique et l’emphysème sont différents
A
Vrai
11
Q
L’inflammation de la bronchite chronique se manifeste comment? (10)
A
- Hypertrophie et hyperplasie des glandes muqueuses
- Altération du transport mucociliaire
- Obstruction des petites voies aériennes
- Hypertrophie musculaire lisse bronchique
- Fibrose péribronchiolaire
- Bronchiolite
- Bouchons muqueux
- Index de Reid augmenté (>0,55): rapport entre l’épaisseur de la zone de glandes sous-muqueuses vs celle de la paroi bronchique
- Augmentation du nombre et hyperplasie des cellules à gobelets
- Atteinte des petites voies aériennes
12
Q
L’inflammation de l’emphysème se manifeste comment? (10)
A
L’inflammation conduit à l’augmentation du volume des espaces aériens distaux secondairement à la destruction des parois alvéolaires et la perte du tissu de soutien.
13
Q
Décrire l’emphysème dû à un déficit en alpha-1 antitrypsine (9)
A
- Il y aurait dans l’emphysème un déficit des enzymes protectrices du poumon.
- Dans le cas de l’emphysème familial, un déficit congénital en alpha-1 antitrypsine peut exister.
- On retrouve de nombreux phénotypes associés au système des inhibiteurs de protéases.
- Le phénotype PiMM a la plus haute fréquence dans la population (environ 93 %).
- Le phénotype PiZZ est une variante qui est associée à des taux d’inhibiteurs de protéases de 10 à 15 % de ceux retrouvés chez une personne homozygote pour le phénotype PiMM.
- Les homozygotes pour la variante Z (PiZZ, 1/200 Caucasiens) ne démontreront aucune augmentation d’alpha-1 inhibiteurs de protéases en réponse à des stimuli qui causeraient une augmentation chez des sujets normaux.
- Ceux avec phénotype MZ ont des valeurs intermédiaires.
- Les symptômes respiratoires attribuables à l’emphysème apparaissent vers l’âge de 40 ans chez les porteurs de phénotype PiZZ qui fument, comparativement à environ 50–55 ans chez les non-fumeurs avec ce même phénotype, démontrant l’effet synergique de la cigarette.
- Le déficit en alpha-1 antitrypsine est responsable de moins de 1 % des cas d’emphysème.
14
Q
Chez les personnes avec phénotype normal, c’est quoi l’association entre le tabagisme et l’alpha-1 inhibiteur de protéase?
A
le fait de fumer pourrait causer une inactivation de l’alpha-1 inhibiteur de protéase, en raison de la présence d’oxydants dans la fumée de cigarette.
15
Q
Nommez la constituante physiopathologique la plus importante de la MPOC (1)
A
La réduction du débit expiratoire
16
Q
La réduction du débit expiratoire dans la MPOC est dû à quoi? (3)
A
- facteurs intrinsèques au niveau des voies aériennes qui accroissent la résistance (inflammation, œdème et sécrétions)
- facteurs extrinsèques aux voies aériennes (diminution de la traction radiale des voies aériennes par l’emphysème et compression extra-luminale régionale par des unités alvéolaires dilatées).
- La présence de l’emphysème réduit également la rétraction élastique du poumon et, par conséquent, la pression de rétraction, ce qui aggrave la limitation du débit.
17
Q
Expliquez la physiopathologie de la dyspnée dans la MPOC (3)
A
- La limitation du débit expiratoire, accompagnée de la compression dynamique des petites voies aériennes, compromet la capacité des patients à expirer l’air lors de l’expiration forcée, ce qui entraîne une rétention d’air et une hyperinflation pulmonaire.
- Le volume d’air dans les poumons à la fin de l’expiration augmente. Il y a rétention gazeuse.
- Lorsque la fréquence respiratoire augmente (et que le temps expiratoire diminue), il y augmentation de la rétention gazeuse (hyperinflation pulmonaire dynamique), ce qui comporte pour le patient de graves conséquences mécaniques et sensorielles. Ce phénomène est à l’origine de la dyspnée.
18
Q
Dans la MPOC, au fil des années, le système respiratoire subit des changements dus à l’hyperinflation pulmonaire. Nommez les (2)
A
- La cage thoracique se reconfigure.
- Les muscles respiratoires (et surtout le diaphragme) s’adaptent pour pouvoir générer les pressions nécessaires malgré ce désavantage mécanique.
19
Q
Au fil des années, le système respiratoire subit des changements dus à l’hyperinflation pulmonaire. Cependant, ces adaptations sont vite submergées. Comment ça?(2)
A
- Ces adaptations sont vite submergées lorsque la demande ventilatoire augmente de façon aiguë (par exemple, durant l’exercice).
- L’hyperinflation aiguë contribue à la dyspnée à l’effort, à une diminution de la capacité ventilatoire et à la limitation à l’effort.
20
Q
Dans la MPOC, qu’est-ce qui pourrait causer une hypertension pulmonaire et une ICD? (2)
A
- La consommation d’oxygène et l’élimination du CO2 sont compromises en raison des inégalités régionales de la ventilation et de la perfusion dans le poumon.
- La destruction du lit vasculaire causée par l’emphysème, de même que l’effet vasoconstricteur de l’hypoxémie chronique entraînent tardivement une hypertension pulmonaire et une insuffisance cardiaque droite.
21
Q
Quoi faire lors de l’anamnèse de la MPOC? (4)
A
- Indice tabagique et autres facteurs de risque
- Évaluation de la dyspnée
- Évaluation des exacerbations
- Recherche des complications
22
Q
Comment calculer l’indice tabagique?
A
23
Q
De nombreux patients avec MPOC modifient peu à peu leur mode de vie et leurs activités quotidiennes. Pourquoi? Ils minimise leurs symptômes pourquoi?
A
pour éviter l’essoufflement, et tendent à minimiser leurs symptômes qu’ils attribuent à l’âge ou à une mauvaise condition physique.
24
Q
Nommez les symptômes cardinaux de la MPOC (2)
A
sont la dyspnée et l’intolérance à l’effort
25
Décrire : Échelle de classification de la dyspnée du British Medical Research Council
26
La MPOC s’associe fréquemment à d’autres pathologies. Nommez les. (6)
* Ostéoporose
* Glaucome / cataractes
* Cachexie / malnutrition
* Dysfonction musculaire périphérique
* Cancer du poumon
* Dépression
27
La MPOC s’associe fréquemment à d’autres pathologies. Pourquoi? (2)
* Certaines de ces associations s’expliquent par le fait que la MPOC partage son facteur de risque principal (le tabagisme) avec d’autres maladies (maladies cardiovasculaires, cancer du poumon).
* D’autres sont la conséquence du manque d’entraînement physique ou représentent des effets secondaires de la médication.
28
Vrai ou Faux
L’examen physique des patients atteints de MPOC permet de poser un diagnostic.
bien qu’il soit important, ne permet généralement pas de poser un diagnostic. Même un examen physique attentif peut sous-estimer la sévérité de la maladie.
29
L'E/P de l'emphysème ressemble à quoi? (9)
* « pink puffer»
* maigre en raison d’une fonte musculaire sévère («cachexie respiratoire »)
* dyspnéique à l'effort léger
* Les sécrétions bronchiques sont rares.
* pas cyanosé.
* L’action des muscles respiratoires accessoires (sterno-cleïdo- mastoïdiens et scalènes) est visible.
* La respiration se fait à lèvres pincées.
* Lorsqu’il est assis, le patient adopte naturellement une position qui favorise la contraction plus efficace du diaphragme : il est légèrement penché vers l’avant.
* Le thorax est distendu (« thorax en tonneau ») et l'amplitude thoracique est faible.
30
L'E/P de la bronchite chronique ressemble à quoi? (6)
* « blue bloater ».
* habituellement une surcharge pondérale.
* tousse et expectore de façon régulière.
* souvent cyanosé.
* maladie évolue par à-coups, au gré des exacerbations.
* Ces épisodes sont souvent accompagnés d'une aggravation de l'essoufflement et d'œdème des membres inférieurs qui témoigne d’une insuffisance cardiaque droite reliée à une hypertension pulmonaire sévère (« cœur pulmonaire »).
31
Vrai ou Faux
## Footnote
L’hippocratisme digital (« clubbing ») ne constitue pas une manifestation de la MPOC. La présence de clubbing chez un individu porteur d’une MPOC devrait faire rechercher la présence d’un cancer du poumon.
Vrai
La présence de clubbing chez un individu porteur d’une MPOC devrait faire rechercher la présence d’un cancer du poumon.
32
Nommez les méthodes diagnostiques de la MPOC (5)
* Spirométrie
* Volumes pulmonaires et diffusion au monoxyde de carbone
* Radiographie pulmonaire
* Gazométrie artérielle
* Autres examens
* Tests à l'exercise
Imagerie
33
C'est quoi la pertinence de la spirométrie pour le diagnostique de la MPOC? (2)
* Il est essentiel d’objectiver l’obstruction des voies aériennes par une spirométrie pour diagnostiquer la MPOC.
* Les fumeurs et les anciens fumeurs de 40 ans devraient être soumis à une spirométrie afin de confirmer le diagnostic s’ils répondent « oui » à l’une ou l’autre des questions suivantes :
* Toussez-vous régulièrement ?
* Expectorez-vous (ou crachez-vous) régulièrement ?
* Êtes-vous essoufflé, même légèrement, lorsque vous accomplissez des tâches simples ?
* Votre respiration est-elle sifflante à l’effort ou pendant la nuit ?
* Contractez-vous souvent des rhumes qui persistent plus longtemps que chez les gens de votre entourage ?
34
Les indices de l’obstruction bronchique fluctuent souvent avec le temps, mais ils doivent être comment pour poser un diagnostique de MPOC?
persister et ne pas être entièrement réversibles pour poser un diagnostic de MPOC.
35
Décrire : Classification de la MPOC en fonction des résultats de la spirométrie
36
C'est quoi la pertinence de mesurer les volumes pulmonaires et faire une diffusion au CO pour le diagnostique de MPOC? (2)
* **pas nécessaire** afin d’établir un diagnostic de MPOC.
* Cependant, il s’agit de paramètres **utiles** pour **évaluer les répercussions de la maladie** (mesure de l’hyperinflation pulmonaire et de la rétention gazeuse) **ou la sévérité de l’emphysème** (diffusion abaissée dans l’emphysème, habituellement normale dans la bronchite chronique).
37
C'est quoi la pertinence d'une radiographie pulmonaire (et autres imagerie médicale) pour le diagnostique de MPOC? (2)
* ne permettent pas de diagnostiquer la MPOC.
* La radiographie pulmonaire permet cependant d’exclure d’autres maladies pulmonaires lors de l’évaluation initiale du patient ou lorsque des symptômes nouveaux apparaissent, laissant suspecter une pathologie surajoutée.
38
Nommez les signes radiologiques de la bronchite chronique (3)
* augmentation de la trame trachéo-bronchique
* augmentation du volume des artères pulmonaires
* hyperinflation moins marquée que dans l'emphysème
39
C'est quoi les signes radiologiques de l'emphysème? (3)
* signes marqués d’hyperinflation pulmonaire :
* augmentation de la distance entre les côtes
* diaphragme abaissé
* augmentation du diamètre antéro-postérieur
* augmentation de l'espace rétrosternal
* bulles d'emphysème
* grosses artères pulmonaires avec atténuation rapide des vaisseaux en périphérie
40
C'est quoi la pertinence d'une gazométrie artérielle pour le diagnostique de MPOC? (2)
* La gazométrie artérielle devrait être effectuée chez les patients dont le VEMS est très abaissé (\<40 % de la valeur prédite) si l’oxymétrie révèle qu’il y a réduction de la saturation du sang artériel en oxygène, ou s’il y a des signes cliniques d’hypoxémie sévère ou d’insuffisance cardiaque droite.
* La mesure des gaz artériels est effectuée au repos, en position assise, alors que le patient respire l’air ambiant.
41
C'est quoi la pertinence des tests à l'exercise pour le diagnostique de MPOC? (3)
* peuvent être utiles afin d’objectiver les conséquences de la maladie.
* C’est le cas du test de marche de 6 minutes et de l’épreuve d’effort maximale sur ergocycle. Ce dernier peut aussi être utilisé afin d’évaluer les risques associés à une chirurgie pulmonaire chez un patient MPOC qui serait aussi porteur d’un cancer du poumon.
* La mauvaise tolérance à l’effort constitue aussi un prédicteur de mauvais pronostic dans la MPOC.
42
D’autres examens peuvent être indiqués afin d’évaluer davantage la sévérité de la maladie MPOC ou la présence d’autres pathologies associées.
Donnez 2 exemples
* La tomodensitométrie axiale thoracique permet de mieux caractériser l’emphysème que la radiographie pulmonaire;
* L’échographie cardiaque permet d’évaluer la fonction cardiaque droite et gauche, et permet à l’occasion d’estimer la pression artérielle pulmonaire.
43
Comment distinguer l'asthme vs MPOC selon :
* âge d'apparition
* ATCD tabagisme
* Expectorations
* Allergies
* Évolution de la maladie
* Spirométrie
* Symptômes cliniques
44
La MPOC et l’asthme peuvent réellement coexister. Qu'est-ce qui pourrait indiquer la présence d'asthme surajouté?
* De grandes fluctuations du VEMS à la prise d’un bronchodilatateur à courte action ou suite à un essai de traitement peuvent indiquer la présence d’asthme surajouté, si l’obstruction bronchique n’est que partiellement réversible.
* Certains auteurs parlent du **syndrome de chevauchement asthme-MPOC** (Asthma-COPD Overlap Syndrome – ACOS).
45
La Société canadienne de thoracologie propose que les 3 critères suivants soient réunis pour qu’un diagnostic de syndrome de chevauchement (ACOS) puisse être porté.
Nommez les.
* Diagnostic de MPOC clairement établi sur la base des facteurs de risque habituels, des symptômes et de la spirométrie;
* Histoire d’asthme (diagnostic antérieur d’asthme basé sur la spirométrie, symptômes actuels ou antérieurs d’asthme);
* Obstruction bronchique persistante à la spirométrie (VEMS/CVF \< 0.7).
46
La prise en charge de la MPOC vise à faire quoi? (6)
* prévenir la progression de la maladie (abandon du tabac);
* soulage la dyspnée et les autres symptômes respiratoires;
* améliorer la tolérance à l’exercice;
* prévenir et traiter les exacerbations;
* améliorer la qualité de vie;
* réduire le taux de mortalité.
47
C'est quoi la pertinence de la vaccination avec un patient MPOC? (3)
* Les patients atteints de MPOC présentent un risque important d’hospitalisation et de décès.
* L’administration du **vaccin contre l’influenza** est recommandée tous les ans à tous les patients atteints de MPOC qui ne présentent pas de contre-indication.
* Le**s bénéfices du vaccin anti- pneumococcique sont moins bien établis.** Il est néanmoins recommandé que tous les patients atteints de MPOC reçoivent le vaccin anti-pneumococcique au moins une fois au cours de leur vie. Le vaccin devrait être administré de nouveau tous les 5-10 ans.
48
Nommez les Éléments d’un programme d’éducation structuré sur la MPOC
* Abandon du tabagisme
* Renseignements de base : anatomie et physiopathologie
* Justification des traitements médicaux
* Technique efficace d’usage des médicaments inhalés
* Stratégies pour soulager la dyspnée
* Prise de décision au sujet des exacerbations de la MPOC
* Discussions sur la fin de vie
* Identification des autres ressources d’éducation
49
C'est quoi la pertinence des bronchodilatateurs dans le tx de MPOC? (4)
* les piliers du traitement pharmacologique de la MPOC.
* Ils réduisent le tonus des muscles lisses des voies aériennes et améliorent ainsi le débit expiratoire.
* Bien qu’ils puisse être administré par inhalation ou par voie orale, le traitement en inhalation est favorable, car il cible directement les voies aériennes et est moins susceptible de provoquer des effets secondaires systémiques.
* Il existe 3 classes importantes de bronchodilatateurs qui ont des durées d’action variables
50
Il existe 3 classes importantes de bronchodilatateurs dans le tx MPOC qui ont des durées d’action variables. Nommez les.
* Les bêta-2 agonistes
* Les anti-cholinergiques
* La théophylline
51
Décrire : Les bêta-2 agonistes (4)
* se lient aux récepteurs adrénergiques de type β2 présents sur la muqueuse bronchique.
* La stimulation de ces récepteurs induit une **élévation** des concentrations de l’adénosine monophosphate cyclique (**AMPc**).
* --\> **stimule les kinases** qui **inhibent** la **phosphorylation** de la **myosine** et **abaissent** les concentrations intra-cellulaires de **calcium**.
* Ces actions sont associées à la relaxation du muscle lisse des voies respiratoires
52
Décrire : Les anti-cholinergiques (2)
* se lient aux **récepteurs cholinergiques de type muscarinique du muscle lisse bronchique.**
* Cette liaison entraîne la **baisse** de la concentration de la guanosine monophosphate cyclique (**GMPc**) --\> une bronchodilatation locale
53
Décrire : La théophylline (2)
* **inhibe la phosphodiestérase**, ce qui conduit à **l’augmentation** de la concentration **d’AMPc** dans les tissus.
* La concentration élevée d’AMPc entraîne
* une **faible** **bronchodilatation**
* la **stimulation du système nerveux central**
* des **effets cardiaques chronotropes et inotropes positifs**
54
Vrai ou Faux
Les corticostéroïdes inahlés doivent être considérés comme un tx de première intention dans la MPOC.
Faux
Contrairement à l’asthme, les corticostéroïdes inhalés ne devraient pas être considérés comme un traitement de première intention dans la MPOC.
De nombreuses études ont été réalisées au cours des dernières années afin de préciser la place des stéroïdes inhalés dans le traitement de la MPOC.
55
Quelle est la place des stéroïdes inhalés dans le tx de MPOC? (5)
* plusieurs études n’ont pu démontrer un effet bénéfique des stéroïdes inhalés sur le déclin de la fonction pulmonaire caractéristique de la MPOC;
* la **diminution du taux des exacerbations** représente la seule évidence d’un effet significatif des stéroïdes inhalés;
* l’utilisation régulière de stéroïdes inhalés doit être réservée aux **MPOC modérées ou graves**, **avec exacerbations récurrentes;**
* par contre, la diminution du taux des exacerbations par l’utilisation d’un stéroïde inhalé seul est **similaire** à celle attribuable aux **bêta-2 agonistes à longue action;**
* les recommandations actuelles : ne devraient pas être utilisés seuls, mais plutôt en combinaison avec un bêta-2 agoniste à longue action ou, chez les patients qui présentent des exacerbations fréquentes, sous forme de triple thérapie (**stéroïde inhalé + bêta-2 agoniste à longue action + anticholinergique à longue action**).
56
Nommez les anti-inflammatoires utilisés dans le tx de MPOC (3)
* Les stéroïdes inhalés
* Les stéroïdes systémiques
* Un nouvel inhibiteur de la phosphodiesterase 4 (PDE4)
57
Décrire : Les stéroïdes systémiques (2)
* La corticothérapie orale prolongée est déconseillée dans la MPOC car elle ne procure généralement **aucun bénéfice** et **risque d’avoir des effets systémiques graves.**
* par contre un **intérêt** dans le **traitement des exacerbations aiguës** de la maladie
58
Décrire : Inhibiteur de la phosphodiesterase 4 (PDE4) (6)
* le roflumilast (Daxas®)
* Le mode d’action : l’inhibition sélective de la PDE4, une importante enzyme qui métabolise la cAMP retrouvée dans les cellules de la paroi bronchique et dans les cellules inflammatoires du poumon.
* On croit que le roflumilast agit principalement par son action anti-inflammatoire.
* Indiqué dans la MPOC sévère associée à la bronchite chronique, chez les patients ayant des exacerbations fréquentes.
* Améliore de façon modeste la fonction respiratoire (VEMS et CVF) par rapport au placebo.
* Réduit aussi le taux d’exacerbations modérées ou sévères.
59
C'est quoi la pertinence des antibiotiques dans le tx MPOC? (2)
* Certains antibiotiques (dont principalement l’azithromycine - Zythromax® - de la classe des macrolides) permettent de réduire la fréquence des exacerbations de la maladie dans un sous-groupe de patients à risque élevé de tels épisodes.
* Les effets à long terme d’une telle antibioprophylaxie sur la résistance microbienne sont incertains.
60
L’utilisation de la médication est ajustée à la sévérité de la maladie et à la réponse du patient à la médication. Deux éléments guident habituellement la prescription de la médication inhalée.
Nommez les.
La sévérité de la dyspnée et la fréquence des exacerbations.
61
Chez un patient MPOC peu symptomatique, le traitement peut débuter par quoi?
par la prise d’un bronchodilatateur à courte action.
62
Par rapport au tx MPOC, une prise régulière de bronchodilatateur à courte action suggère qu’un ____ devrait être introduit.
Une prise régulière de cette médication suggère qu’un **bronchodilatateur à longue action** devrait être introduit.
63
Vrai ou Faux
La prise d’un bronchodilatateur à longue action empêche la consommation ponctuelle d’un bronchodilatateur à courte action.
Faux
La prise d’un bronchodilatateur à longue action **n’empêche pas** la consommation ponctuelle d’un bronchodilatateur à courte action.
64
La dyspnée persistante dans MPOC peut inciter le médecin à prescrire quoi? (2)
* 2 bronchodilatateurs à longue action de classes différentes (un bête-2 agoniste et un anti-cholinergique).
* L’utilisation d’un seul inhalateur combinant les deux bronchodilatateurs est préférée afin de simplifier la thérapie et limiter les coûts.
65
Dans le tx MPOC, l'utilisation d'un stéroïde inhalé devrait se faire quand? (2)
* L’introduction d’un stéroïde inhalé sera considérée au moment où le patient commence **à présenter des exacerbations fréquentes ou si on suspecte un syndrome de chevauchement asthme-MPOC.**
* Un stéroïde inhalé seul **ne devrait pas être utilisé dans le traitement de la MPOC stable.**
66
La théophylline est utilisée quand dans le tx de MPOC?
ne sera considérée qu’en dernier recours, chez les patients dont la maladie est très sévère.
67
Recommandations relatives à une pharmacothérapie optimale dans la MPOC
* Abréviations : AECOPD = EAMPOC = exacerbation aiguë de la maladie pulmonaire obstructive chronique
* SABD = BDCA : bronchodilatateurs à courte action
* LAMA = ACLA : anti-cholinergique à longue action
* LABA = BALA : Bêta-2 agoniste à longue action
* ICS = CSI : corticostéroïde inhalé
* CAT = COPD Assessment Test (un questionnaire qui mesure la qualité de vie des patients MPOC)
* PRN : au besoin
* MRC : Échelle de dyspnée du Medical Research Counci
* FEV1 = VEMS : volume maximal expiré en 1 seconde
* PDE4 : phosphodiestérase 4
68
Les patients atteints de MPOC qui présentent une dyspnée d’effort réduisent souvent leur niveau d’exercice afin d’empêcher le déclenchement d’un inconfort respiratoire. Au fil du temps, cette activité réduite finit par provoquer quoi?
un déconditionnement généralisé, au point que même une activité mineure provoque un essoufflement
69
Décrire : Réadaptation respiratoire
une pratique thérapeutique consistant en la mise en oeuvre d’un programme multidisciplinaire individualisé ... afin que le patient puisse atteindre une capacité fonctionnelle maximale, compte tenu de son incapacité pulmonaire et de son état général
70
Nommez les composantes d’un programme de réadaptation respiratoire complet incluent (6)
* centrée sur l’entraînement physique
* une évaluation médicale
* un traitement pharmacologique adéquat
* un programme d’exercices physiques adaptés
* un programme d’éducation
* un support psychosocial
71
Quelle est la durée des programmes de réadaption? (2)
* Peut varier.
* Un programme-type dure 12 semaines, à raison de 3 sessions de 3 heures par semaines.
72
Décrire : La spirale de la MPOC
73
Nommez les critères d’éligibilité à un programme de réadaptation respiratoire (4)
* MPOC symptomatique, cliniquement stable;
* capacité à l’exercice réduite;
* dyspnée augmentée malgré un traitement pharmacologique adéquat;
* absence de contre-indications à l’exercice.
74
Quels sont les effets de la réadaptation respiratoire? (4)
* Réduit la dyspnée et augmente l’endurance à l’exercice et la qualité de vie de manière considérable.
* Les bénéfices de la réadaptation respiratoire persistent plusieurs mois après la fin du programme.
* Cependant, l’amélioration initiale des paramètres disparaît graduellement après l’arrêt des exercices.
* Cette situation souligne l’importance d’incorporer un programme de maintien à l’exercice à domicile.
75
Les critères d’éligibilité à l’oxygénothérapie à domicile sont stricts. Ces paramètres doivent être mesurés lorsque le patient est comment?
en état stable.
76
Lorsque les critères de l’oxygénothérapie sont effectivement rencontrés, la prescription d’oxygène à domicile est ___ et \_\_\_\_.
Lorsque les critères de l’oxygénothérapie sont effectivement rencontrés, la prescription d’oxygène à domicile est **définitive** et **permanente**.
77
. L’espérance de vie d’un patient sous oxygène à domicile est d’environ ___ années.
4.5 années
78
Nommez les critères d'éligibilité à l'oxygénothérapie à domicile (2)
* PaO2 _\<_ 55 mm Hg, en présence de
* PaO2 _\<_ 59 mmHg;OU
* œdème périphérique, ET/OU
* une hématocrite ≥ 55 %, ET/OU
* des ondes « P » pulmonaires à l’ECG (3 mm en DII, DIII et AVF)
79
Nommez les traitements chirurgicaux de MPOC (2)
* La chirurgie de l’emphysème
* La transplantation pulmonaire
80
Nommez les critères de greffes pulmonaires MPOC
* définitivement cessé de fumer (depuis au moins 6 mois)
* et s’ils remplissent au moins un des critères suivants :
* (1) VEMS \< 25 % de la prédite ;
* (2) PCO2 \> 55 mm Hg et/ou
* (3) coeur pulmonaire.
81
Décrire : Spirales endobronchiques (5)
* Des études visant à évaluer l’utilisation et l’efficacité des spirales endobronchiques sont en cours.
* Ces spirales sont faites d’un matériau à mémoire de forme.
* Elles s’actionnent d’elles- mêmes après avoir été introduites, contraintes en position horizontale, à l’aide d’un bronchoscope en reprenant leur forme initiale une fois déployées.
* Il en résulte une réduction du volume régional du parenchyme pulmonaire, une augmentation de la rétraction élastique et un rétablissement de la perméabilité des petites voies aériennes.
* Les résultats connus à date indiquent que le rapport coût/efficacité de telles spirales est élevé.
82
Décrire : Valves endobronchiques (5)
* de petites valves unidirectionnelles
* une fois placées à l’intérieur de bronches, servent à bloquer l’entrée d’air en direction des zones affectées de façon à réduire le volume pulmonaire.
* ne s’ouvrent qu’à l’expiration, permettant ainsi la sortie de l’air « trappé » et des sécrétions vers les voies aériennes.
* Une amélioration significative du VEMS et de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, ainsi qu’une diminution des besoins en oxygène, ont été observées dans des études préliminaires.
* Les patients qui présentent une ventilation collatérale faible ou inexistante sont ceux qui ont le plus de probabilité de répondre au traitement.
83
Décrire : La thérapie de remplacement de l’alpha-1 antitrypsine (2)
* Le traitement standard requiert des infusions hebdomadaires ou mensuelles d’une préparation purifiée d’alpha-1 antitrypsine.
* Cette thérapie corrige partiellement le déficit biochimique en augmentant les taux sériques d’alpha-1 antitrypsine au-delà du seuil théorique de protection.
84
C'est quoi l'efficacité de la thérapie de remplacement de l'alpha-1 antitrypsine?
n’a pas prouvé hors de tout doute son efficacité clinique à réduire l’évolution de la maladie chez les patients présentant un déficit en alpha-1 antitrypsine, bien qu’il y ait une possibilité d’effets bénéfiques chez des patients sélectionnés.
85
Les lignes directrices canadiennes actuelles suggèrent de considérer la thérapie de remplacement de l'alpha-1 antitripsine chez qui?
chez les non- fumeurs ou les anciens fumeurs ayant une MPOC (VEMS situé entre 25 et 80 % de la valeur prédite) attribuable à un emphysème et à un déficit en alpha-1 antitrypsine qui reçoivent un traitement pharmacologique et non pharmacologique optimal.
86
Décrire : L’exacerbation aiguë de la MPOC
* une aggravation soutenue de la dyspnée, de la toux ou de la production des expectorations qui entraîne une augmentation de l’usage des médicaments d’entretien ou un apport de médicaments supplémentaires
* Le terme « soutenue » est ajouté pour distinguer l’exacerbation aiguë de la MPOC des variations quotidiennes normales des symptômes de la maladie. Bien qu’elle ne soit pas définie de manière stricte parce que certains patients peuvent présenter une aggravation subite et dramatique des symptômes, elle exige une modification de l’état d’une durée d’au moins 48 heures.
87
Environ la moitié des exacerbations aiguës MPOC sont de quelle nature?
de nature infectieuse. Dans ce cas, elles peuvent être virales ou bactériennes. D’autres facteurs déclencheurs existent : fumée de cigarette, exposition à des irritants non spécifiques, air froid, polluants.
88
Nommez les indications de référence en pneumologie : Avis diagnostique (4)
89
Nommez les indications de référence en pneumologie : Avis thérapeutique (7)
90
Décrire : Classification des exacerbations aiguës de la MPOC d’Anthonisen
91
Un patient atteint de MPOC sévère souffre en moyenne de \_\_\_\_exacerbations aiguës par année.
2 à 3
92
La fréquence des exacerbations est en partie reliée à quoi?
la gravité de l’obstruction bronchique : les patients présentant un VEMS plus faible ont des exacerbations plus fréquentes.
93
Au moment où le patient se présente avec des symptômes suggérant une exacerbation aiguë, une anamnèse et un examen physique complets doivent être réalisés afin d’éliminer la présence d’une autre cause à l’aggravation de la dyspnée.
Nommez des exemples (3)
* l’hyperthermie suggère la présence d’une pneumonie;
* des douleurs pleurétiques laissent suspecter le diagnostic d’embolies pulmonaires;
* la présence d’orthopnée devrait faire rechercher une insuffisance cardiaque associée.
94
Expliquez la pertinence de ces examens lors d'une exacerbation aiguë MPOC :
* La radiographie pulmonaire
* La mesure des gaz artériels
* La culture des expectorations
* Les tests de fonction respiratoire (spirométrie)
* **La radiographie pulmonaire** : peut être utile afin de distinguer l’exacerbation aiguë des conditions énumérées ci-haut;
* **La mesure des gaz artériels** devrait être effectuée si la saturation en oxygène (oxymétrie) est abaissée (\< 92 %);
* **La culture des expectorations** devrait être considérée chez les MPOC sévères, ceux qui présentent des exacerbations fréquentes, et ceux qui ont reçu des antibiotiques au cours des 3 derniers mois;
* **Les tests de fonction respiratoire (spirométrie)** sont peu utiles au moment d’une exacerbation chez un patient avec un diagnostic de MPOC déjà établi. On réservera cet examen aux patients qui présentent des symptômes de MPOC, mais chez qui le diagnostic n’a jamais été prouvé.
95
Une nouvelle classification de la MPOC basée sur les symptômes de la maladie et la fréquence des exacerbations a été proposée récemment (Figure 9).
Décrivez cette classification
96
Quelle est la pertinence dans le traitement des exacerbations MPOC de : Les bronchodilatateurs
Une prise plus régulière des bronchodilatateurs à courte action est recommandée afin d’améliorer rapidement la fonction respiratoire et soulager la dyspnée.
97
Quelle est la pertinence dans le traitement des exacerbations MPOC de : Corticothérapie (5)
* permet d’améliorer rapidement la fonction respiratoire (VEMS) et diminue la récidive des exacerbations.
* Les doses de stéroïdes oraux (Prednisone) et la durée du traitement ne sont pas standardisées.
* Une dose de 30-40 mg par jour pendant 10-14 jours est habituellement suggérée.
* La Prednisone est commercialisée sous forme de comprimés de 5 mg ou de 50 mg.
* Pour des raisons de commodité, le traitement consiste souvent en Prednisone 50 mg par jour pendant 7 jours suivis de 25 mg par jour pendant 7 jours.
98
Quelle est la pertinence dans le traitement des exacerbations MPOC de : ATB (2)
* sont recommandés lorsque le patient présente des expectorations purulentes au moment de l’exacerbation.
* Le choix des antibiotiques est conditionné par la gravité de la maladie
99
Le patient qui présente une exacerbation aigüe MPOC devra être hospitalisé si ... (5)
* la dyspnée est sévère;
* il y a hypoxémie sévère nécessitant un supplément en oxygène temporaire;
* il y a acidose respiratoire aiguë (ph \< 7,35).
* le niveau de conscience est altéré ou il y a état confusionnel (délirium);
* le support à domicile est inadéquat (par exemple, le patient vit seul) et le retour à domicile est périlleux.
100
L’insuffisance respiratoire peut être grave (détresse respiratoire, acidose respiratoire grave, hypoxémie sévère, coma hypercapnique - aussi appelé « narcose au CO2») au point de nécessiter un support ventilatoire temporaire. Celui-ci peut prendre 2 formes.
Nommez les.
* la ventilation non-invasive à pression positive
* la ventilation invasive (ventilation mécanique qui nécessite une intubation endotrachéale).
101
Entre la ventilation non-invasive et invasive, on préfère laquelle?
Non invasive
* Celle-ci a démontré son efficacité : elle réduit la mortalité dans l’exacerbation aiguë sévère tout en évitant les complications de la ventilation invasive.
102
Les patients peuvent bénéficier de la ventilation non-invasive si ... (2)
* il y a détresse respiratoire (fréquence respiratoire \> 25 par minute, utilisation des muscles respiratoires accessoires);
* il y a acidose respiratoire (pH \< 7,35, ou PCO2 \> 45 mmHg).
103
Les exacerbations plus sévères, accompagnées d’une acidose respiratoire encore plus grave, d’une hypersomnolence ou même d’un coma hypercapnique, de sécrétions excessives ou d’une instabilité hémodynamique peuvent nécessiter une\_\_\_\_lors d’un séjour aux soins intensifs.
période de ventilation mécanique (ventilation invasive)
104
Les stratégies suivantes ont été démontrées efficaces afin de diminuer les risques d’exacerbations aiguës dans la MPOC : (5)
* La vaccination antigrippale
* L’éducation (autogestion et plan d’action écrit sur l’exacerbation de la MPOC)
* L’utilisation régulière de bronchodilatateurs à longue action (bêta-2 agonistes ou anti- cholinergiques)
* L’utilisation régulière d’une combinaison de stéroïdes inhalés et d’un bêta-2 agoniste à longue action
* L’antibioprophylaxie et le roflumilast dans un sous-groupe de patients
105
C'est quoi les recommandations en matière d’antibiothérapie dans les cas d’exacerbations purulentes d’une MPOC :
* Simple
* Complexe
106
La MPOC est une maladie évolutive et irréversible. Elle se caractérise par une chute accélérée du VEMS chez les patients susceptibles à la maladie, particulièrement les fumeurs.
Qu'est-ce qui constitue la seule intervention qui ralentisse la chute du VEMS?
L’arrêt du tabac
107
Dans MPOC avancée, soins de fin de vie, comment contrôler les symptômes?
* La thérapie bronchodilatatrice devrait être maximisée;
* Le rôle de l’oxygène dans les soins palliatifs de la dyspnée chez les patients qui ne rencontrent pas les critères d’oxygénothérapie à domicile énumérés au Tableau 8 est incertain.
* Les narcotiques peuvent soulager les patients MPOC qui souffrent d’une dyspnée de repos. Le risque d’effets respiratoires dépresseurs des narcotiques doivent être considérés. Ils augmentent avec la dose, la fréquence de l’administration, l’association avec d’autres dépresseurs respiratoires et l’âge avancé.
* Les conséquences psychologiques de la MPOC sévère incluent l’anxiété et la dépression. Un traitement pharmacologique et non-pharmacologique approprié doit être considéré.
108
C'est quoi les effets du tabagisme et de l’abandon du tabac sur le VEMS?
109
C'est quoi les soins terminaux de MPOC? (2)
* Les patients porteurs d’une MPOC avancée devraient être encouragés à formuler à leurs médecins et aux autres professionnels de la santé leur désir de recevoir de l’information au sujet de leur maladie, de leur pronostic et des circonstances éventuelles de leur décès.
* Aussi, tous les médecins qui prennent soin de patients atteints de MPOC devraient posséder les compétences nécessaires pour discuter avec leurs patients des questions de fin de vie.
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