Synkope

Question 1

vad är det? och vad kan det bero på om det inte är synkope?

Answer 1

Synkope (svimning) är ett vanligt symtom. 30–50 % av befolkningen uppges drabbas någon gång i livet. Många drabbade söker aldrig sjukvård

Medvetandeförslut som inte beror på synkope kan vara:

• Skalltrauma
• Epilepsi
• TIA, subarachnoidalblödningar
• Intoxikationer
• Metabolt – så som: hyperglykemi, hypoxi och hyperventilation.
• Psykogena – tänker på detta i sista hand då det kan ta för lång tid att utreda.

Question 2

def synkope

Answer 2

Övergående och självterminerande medvetandeförlust där medvetandeförlust orsakas av en övergående cerebral hypoperfusion (tillstånd där hjärnan upplever en minskning av blodtillförseln). Oftast kortfarande.

Vid annan orsak?
Föreligger det andra orsaker till medvetslösheten än cerebral hypoperfusion skall man hellre använda termen övergående medvetandeförlust.

Question 3

vilka grupper av synkope finns

Answer 3

Synkope delas in i:

• Neurogen
• Ortostatisk
• Kardiell synkope.

Hos en del personer ses en kombination av dessa orsaker. I många fall kan ingen säker orsak påvisas.

Question 4

gemensa symtom synkope

Answer 4

• Vid alla typer av synkope förlorar den drabbade all muskeltonus; kroppen blir slapp och faller ihop.
• Förloppet är snabbt.
• Ryckningar är mycket vanligt och ses i ca 50 % av fallen. Dessa ryckningar är kortvariga, < 15 sekunder, och oftast mindre och asymmetriska.
• Blekhet är vanligt, snarkande andning förekommer.
• Attacken varar sällan mer än en minut och medvetandet återkommer snabbt.
• Efteråt är minne och medvetande helt återställt.Ingen förvirring eller minneslucka föreligger efter att den drabbade vaknat till.
• Ovanligt med epilepsi-tecken, men kan förekomma – så som:
  
  • Urin- eller fecesavgång kan förekomma, men är ospecifikt.
  • Tungbett förekommer, främst i tungspetsen.

Question 5

vad beror neurogen synkope på?

Answer 5

Kallas även: Reflex synkope

Beror på?
Neurogen synkopen beror på en reflexmedierad vasodilatation och/eller bradykardi vilket ger en cerebral hypoperfusion och resulterar i medvetandeförlust.

Neurogen synkope beror på aktivering av autonoma reflexer. Hjärnstamskärnan nucleus tractus solitarii aktiveras, vilket i sin tur leder till hämmad kronotropi via vagusnerven samt hämmad inotropi och vasodilatation genom påverkan på den sympatiska gränssträngen.

Kan även beskrivas som: synkope till följd av reflexmedierad vasodilatation och/eller bradykardi/asystol – detta till följd av ovanstående.

Question 6

neurogen synkope? vanligt och symtom

Answer 6

Vanligt?
Ja neurogen är vanligaste gruppen av synkope – främst hos yngre.

Symtom

• Utlösande händelse eller situation
• Presynkopala symptom är mycket vanliga - Yrsel, svettning, illamående, blekhet, blixtrande eller svartnande för ögonen (obskurationsfenomenet)
• Ses ytterst sällan i liggande
• Smärta från nacke och skuldra förekommer
• Efter uppvaknande omedelbart orienterad, men ofta illamående, kräkning, blekhet och köldkänsla
• Urinavgång kan förekomma vid välfylld blåsa

Question 7

vilka tre varianter av neurogen synkope finns?

Answer 7

Vasovagal

• Vanligaste – främst i yngre åldrar
• Beror på rädsla, smärta eller plötslig uppresning samt stående länge
• Är en kombination av vagusaktivering samt kärldilation som ger symtomen
• Är inte samma som orotstatisk hypotension
• Patienten har ofta presynkopala symtom

Situationsulöst synkope
Synkope utlöses av fysiologiska händelser såsom miktion, defekation, hosta, krystning, nysning, skratt och efter ansträngning eller födointag mm.

Sinus caroticusmedierad synkope
Beror på överkänslighet i baroreceptorerna i sinus caroticus och utlöses typiskt av huvudrörelser eller tryck mot halsen.

Question 8

vad ä’r ortostatisk synkope och vad går fel?

är det återkommande?

Answer 8

Vad är det?
Ortostatisk synkope beror på att kroppens mekanismer för blodtrycksreglering är satta ur spel. Vid uppresning leder det till att den cerebrala perfusionen påverkas.

Återkommande
I denna grupp ses därför betydligt oftare återkommande synkope, samt i allmänhet även symtom på blodtrycksfall, såsom yrsel och “svimningskänsla”/”presynkope”, vid uppresning.

Var går det fel?
Ortostatisk synkope kan vissas vid fel var som i följande flödesschema è vilket leder till minskat blod till hjärnan för en kort tid.

Question 9

orsaker orotstatisk synkope

Answer 9

Sviktande funktion i det autonoma nervsystemet

• Primär autonom dysfunktion på grund av Parkinsons sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar sås om demens.
• Sekundär autonom dysfunktion på grund av exempelvis diabetes, amyloidos, uremi eller ryggmärgsskada.

Läkemedel och droger

• Exempelvis alkohol, bt-lm, diuretika, neuroleptika, antidepressiva.

Hypovolemi

• På grund av blödning, vätskeförlust mm.

Question 10

def ortostatisk synkope

Answer 10

Att nät patienten ställer sig upp så ses en skillnad i blodtryck i något av dessa:

• > 20 mmHg systoliskt,
• > 10 mmHg diastoliskt
• fall till < 90 mmHg.

Question 11

vad är kardiell synkope? farligt?

Answer 11

Vad är det?
Vid kardiell synkope orsakas cirkulationspåverkan av ett kardiovaskulärt tillstånd.

Farligt?
Kardiogen synkope är i sig en riskfaktor för kardiell död.

Question 12

orsaker till kardiel synkope?

Answer 12

Orsaker

Arytmi
Där arytmin kan uppkomma av olika anledningar så som:

• Bradykardi pga sjuk sinusknuta, höggradigt AV-block eller pacemakerdysfunktion.
• Takykardi och då främst ventrikulär

Såväl bradykardi som takykardi kan vara läkemedelsutlöst, t ex av betablockerare, andra antiarytmika eller läkemedel som påverkar QT-tiden.

Lång QT-tid kan vara sjukdomen Lång-QT-syndrom. Kallas kardimyopariter.

**Strukturell hjärnsjukdom**
Exempelvis klaffsjukdom (aortastenos), ischemisk hjärtsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati och hjärttamponad.

Lungemboli

Aortadissektion
Kan också vara familjärt

Pulmonell hypertension

Question 13

symtom kardiel synkope?

Answer 13

• Kan föregås eller följas av hjärtklappning eller arytmikänsla
• Anemi, elektrolytrubbningar eller EKG-tecken på arytmi.
• Synkope under ansträngning och synkope i liggande/vila talar för kardiell synkope
• Ibland ses tillägande symptom på hjärtsjukdom (sviktsymtom, bröstsmärta, dyspné)
• Även ont i bröstet innan.

Question 14

diff synkpe? hur skiljer man från epilepsi?

Answer 14

• Intoxikationer så som alkohol och benzo
• Olika metabola tillstånd, t.ex. uremi, encefalopati, hypoglykemi
• Epilepsi

Att skilja ifrån epilepsi

• Längre tid vid epilepsi
• Tungbet vid sidan vid epilepsi, fram vid synkope.
• Mer kramper vid epilepsi
• Vid epilepsi börjar ofta anfallet med kramper och svimmar därefter, vid synkope är det tvärtom
• Vid synkope är patienten blek, vid epilepsi är patienten mer röd
• Synkopepatienter är adekvata när de vaknar, efter ett epileptiskt anfall är patienten ofta mycket trött pga den metabola påfrestningen för hjärnan, postiktala.

Question 15

vad ses på anamnes och status vid synkope?

Answer 15

Anamnes

• Beskriva händelsen
• Läkemedel
• Hereditet
• Nuvarande sjukdomar – där via ökar
  
  • Parkinson
  • Diabetes
  • Alkoholister
• Jobb – kör tåg eller bil mm?

Status

• Hjärt- och lungstatus med BT i både höger och vänster arm, ortostatisk BT-mätning, dvs man mäter BT i sittande och sedan 30 sekunder efter att patienten har ställt sig upp,
  
  • Hjärta efter klaffel
  • Lungor gör astma med ronki è kan ge svimining
• Neurologisk status – för att se om de är pga. neurologiska fel

Question 16

vad i frekvens kan ses på ekg vid synkope?

Answer 16

Question 17

vilka olika svt finns?

Answer 17

Question 18

vad för av-block svimmar man av?

Answer 18

Folk svimmar vid 2:2 och typ 3. Dessa behöver pacemaker.

Även AV-block III med nodal ersättningsrytm finns. Kallas total-av-desotation där kammare och förmak inte ser varandra.

Question 19

vilka ytterliga ekg-förändingar kan ge synkope?

Answer 19

Question 20

vad kan ge lågt QT-tid?

Answer 20

Tänk Lång QT pga. Läkemedel och Labprover så som hyperkalcemi, lagt kalium och magnesium. L L L

LM så som: adrenalin, antihistaminer, antidepressiva och kaliumsparande diurtika.

Bifasisk T-våg vid QT kan även finnas. Det är mycket farligt!

Extra-fakta om långt QT-syndrom
Medfödd lång QT beror på mutationer i hjärtats jonkanaler. Obehandlade patientet med långt QT har en 20% chans att dö inom ett år.

Question 21

vilka patienter läggs inte in?

Answer 21

Patienter som inte har tätt återkommande synkope och normalt EKG utan anamnestiska uppgifter eller statusfynd som inger misstanke om hjärtsjukdom har oftast neurogen synkope. Dessa patienter brukar inte läggas in

Question 22

vilka patienter läggs in med synkope?

Answer 22

Patienter med misstänkt kardiogen synkope läggs in för vidare utredning. Vid följande tillstånd bör man överväga inläggning av patienten för vidare utredning:

• Misstänkt hjärtsjukdom
• EKG förändringar som talar för arytmiutlöst synkope
• Synkope under fysisk ansträning
• Då synkope har orsakat kroppsskada av t.ex. fall.
• Hjärtklappningar
• Synkope i liggande

Även om man misstänker kardiela sjukdomar så som:

• Arytmi
• Hjärtsvikt
• Klaffel
• Lungemboli

Question 23

vad för handläggning görs?

Answer 23

• Ekokardiografi
• Telemetri
• Arbets-EKG

Question 24

hur behadnlar man och följer upp de olika synkopen?

Answer 24

I flesta fall ges ingen behandling utan bara information. Men beroende på sjukdom så kan behandling ges.

Neurogen
Kan ge information om hur man motverkar reaktion så som att korslägga ben och muskelarbete med armar.

Ortostatisk
Här ger man vatten, salt och stödstrumpor. Vissa LM har testats men inget som avvänds vanligen.

Kardiell
Vid påvisad kardiell orsak behandlas denna, vid arytmi i de flesta fall med pacemaker eller ICD (implanterbar elkonverterar- defibrillator). Annars behandlas underliggande sjukdom enligt riktlinjer.

Uppföljning

Bilkörning
Regleras av Transportsytrelsen och säger att id kardiell synkope föreskrivs uppehåll med bilkörning tills symtomfrihet visats. Vid övriga typer av synkope är bedömningen individuell och styrs av risken för ny attack och utlösande orsak.