Wat is screening?
Onderzoeken van een in principe gezonde populatie om asymptomatische gevallen van een ziekte/aandoening op te sporen, in de veronderstelling dat het in een vroeg stadium beter te behandelen is
- gericht op het vinden van ziekte, erfelijke aanleg of risicofactoren die de kans op ziekte vergroten
Belangrijk:
- Gezonde populatie
- Eerder vinden, want dan beter te behandelen
Wat is het doel van screening?
Verhogen van (gezonde) levensverwachting/kwaliteit van leven in de populatie
- screening op ziekte door vroege behandeling
- screening op erfelijke aanleg/risicofactoren voor verandering van levensstijl/intensievere screening
–> gaat om een populatie i.p.v. individu en asymptomatisch i.p.v. symptomatisch
—> richt zich op gezonde mensen (belangrijk om nadelen te beperken) en niet om de detectie van ziekte (om helemaal niets te missen), hoge specificiteit belangrijk (en sensitiviteit wat minder)
Wat is belangrijk in de geschiedenis van screening?
Rond 1940 heel veel optimisme, daarna kritische vragen
–> daarom in 1968 criteria van Wilson & Jungner: veel voorkomend, behandeling aanwezig, vroeg stadium is te ontdekken, goede test, natuurlijk beloop bekend, kosten in balans, moet een continu proces zijn
–> vanaf 1970 trails voor screening
–> in 2008 update van WHO criteria voor screening: vastgestelde doelgroep, bewijs voor effectiviteit, voordelen > nadelen, vanaf begin evaluatie, redelijke balans tussen kosten en netto voordelen
–> vanaf 2010 kijken of we meer kunnen doen in geïndividualiseerde/geïntergreerde screening
Hoe kan worden voldaan aan het volgende criteria voor screening van de WHO: Bewijs voor effectiviteit screening?
Langere survival van screen-detected kankers versus klinisch gediagnostiseerde kankers is niet genoeg, dit komt door 2 soorten bias:
- Lead time bias: eerdere diagnose leidt automatisch tot langere survival, ook als er geen voordeel voor het individu is (je verplaatst het moment van diagnose in de tijd)
- Length bias: screening mist vaker snelgroeiende tumoren dan langzaam groeiende, je vindt dus vaak een selectie van tumoren met een betere survival
–> in de eerste jaren van screening een wat hogere incidentie en geen effect op mortaliteit –> hierna stabiliseert de incidentie en is er een lagere mortaliteit
Hoe kan worden voldaan aan het volgende criteria voor screening van de WHO: Voordelen screening groter dan nadelen?
voordelen:
* voorkomen sterfte
* voorkomen morbiditeit van ziekte en behandeling
* gerechtvaardigde geruststelling (TN resultaat)
* positief beïnvloeden risicogedrag
nadelen:
* belasting/complicaties van screening/test
* overdiagnose/overbehandeling ziekte
* vroege ontdekking zonder gezondheidswinst
* onbedoelde nevenbevindingen
* fout-positieven en fout-negatieven
* psychologische belasting
* negatief beïnvloeden risicogedrag
–> voor- en nadelen vertalen naar kwaliteit van leven, in NL beslist de Gezondheidsraad hierover
Welke 2 vormen van screening zijn er?
- georganiseerde screening (population-based, mass): vanuit de overheid/zorgverzekeraar, actieve benadering, hoge investeringen (bereiken doelgroep, registratie, kwaliteitscontrole) en betere kwaliteit van screening (grote coverage, minder vals-positieven, minder lost to follow-up, meer overeenstemming met richtlijn voor behandeling)
–> zie afbeelding voor georganiseerde screening in NL - Opportunistische screening (case-finding): vanuit overheid toestemming voor screening maar initiatief bij het individu
Wat houden de volgende begrippen in:
- sensitiviteit
- specificiteit
- positief voorspellende waarde (PVW)
- negatief voorspellende waarde (NVW) ?
- sensitiviteit: vermogen om ziektegevallen aan te wijzen: TP / (TP + FN)
- specificiteit: vermogen om gezonde mensen te selecteren: TN / (TN + FP)
- positief voorspellende waarde (PVW): kans dat je ziek bent bij een positieve test hebt: TP / (TP + FP)
- negatief voorspellende waarde (NVW): kans dat je niet ziek bent bij een negatieve test: TN / (TN + FN)
–> ook veiligheid, betaalbaarheid en acceptabel belangrijk
Wat zijn de 6 determinanten om kwaliteit van zorg te beschrijven?
- Veilig: zonder schade aan patiënt
- Effectief: juiste behandeling bij juiste patiënt
- Patiëntgericht: doe wat de patiënt echt nodig heeft
- Tijdelijk: verspil geen tijd
- Efficiënt: verspil geen geld
-Toegankelijk/gelijkwaardig: discrimineer niet
–> wisselende relevantie in studies, sommige makkelijker te kwantificeren en krijgen daarom meer aandacht
Voor wie is kwaliteit van zorg belangrijk?
- Professionals: goede kwaliteit zorg leveren
- Patiënten: goede kwaliteit zorg ontvangen
- Overheid: goede kwaliteit van zorg garanderen
- Verzekeraars: goede kwaliteit van zorg inkopen
Hoe kan kwaliteitsverbetering intern en extern plaatsvinden?
- Intern: zorgaanbieders vergelijken met zichzelf (in de tijd)
- Extern: zorgaanbieders vergelijken met elkaar
–> een deel is transparant
Door welke 3 pathways leidt kwaliteitsinformatie transparant maken tot kwaliteitsverbetering?
- Change-pathway: helpt zorgaanbieders inzien waar ruimte tot verbetering ligt
- Selection-pathway: patiënten kiezen beter presterende ziekenhuizen
- Reputation-pathway: zorgaanbieders verbeteren zorg vanwege reputatie
→ mogelijk dus een positief effect op de kwaliteit van de zorg, maar ook nadelen:
- weigering van hoog risico patiënten
- interventies uitvoeren als niet strict nodig (voor volume normen)
- aandacht naar ‘meten’ i.p.v. verbeteren
- onzekerheid bij patiënten
–> dus dilemma tussen verbeteren vs. verantwoorden –> informatie die belangrijker wordt voor verantwoording wordt minder bruikbaar voor verbeteren
Welke registratie instanties zijn er over kwaliteit van zorg in Nederland?
- Vanuit de overheid
- Ziekenhuizen/zorgverleners
- Beroepsverenigingen
- Pers
- Patiënten organisaties
Al deze centra leven dus heel veel data aan.
→ gevaar is dat zorgmedewerkers zich niet aangesproken voelen door enorme hoeveelheid data –> disconnectie tussen verantwoorden en verbeteren –> schijntransparantie voor patiënten
Wat is value based healthcare (waardegedreven zorg/uitkomst gerichte zorg)?
Samen met de patiënt zoeken naar de beste behandeling (patiënt centraal), interprofesionele samenwerking en samen leren voor betere zorg
- doel: bevorderen samen beslissen o.b.v. uitkomstinformatie, bijdragen aan verbeteren levenskwaliteit voor de patiënt
- later stadium doorgeven aan zorgverzekeraar voor welke spreekkamer en voor zorginkoop –> via transparantie bijdragen aan kwaliteit van zorg
- uitkomsten meten, klinisch en patiënt-gerapporteerd
- op lange termijn ambities gelijk aan kwaliteit van zorg informatie (extern verbeteren)
Wat is het doel van de uitkomst (dashboard) van vragenlijsten voor patiënten?
- Monitoring: QALY en functioneren
- Detecting: abnormaliteiten en klachten
- Discussing: resultaten met patiënt
- Empowering: individueel inzicht in functioneren en behandeling
Hoe is schaarste een relatief begrip?
- in plaats: 26% van rijksbegroting naar zorg, alleen in VS en een paar andere landen kosten per hoofd van de bevolking hoger dan in NL
- in tijd: gestegen van 7% van het bbp naar >12% tegenwoordig, het blijft maar stijgen
- naar functie of sector: zorg krijgt elk jaar meer geld terwijl bijv. onderwijs en sociale zekerheid elk jaar minder krijgen
Op welke 3 niveaus speelt de houdbaarheid van de zorg?
- Mensen: personeelstekort
- Middelen: spullen niet meer betaalbaar
- Maatschappelijk draagvlak: hoe lang kunnen stijgende zorgverzekeringen doorgaan, gebaseerd op solidariteit
–> we moeten dus op een andere manier keuzes maken en niet alleen kijken naar QALY en doelmatigheid
Hoe kun je de schaarste (in mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak) in de zorg verklaren?
Zorgkosten zijn afgelopen decennia sterk toegenomen, komt o.a. door vooruitgang en medicalisering
Waarom zijn de zorgkosten door vooruitgang erg toegenomen?
- Demografisch: gestegen levensverwachting, minder kindersterfte, vergrijzing, transitie van infectie naar chronische ziekten –> langdurige behandelingen en toename complexiteit
- Politiek-sociaal-economisch: opkomst verzorgingsstaat en groei welvaart, toename toegankelijkheid zorg (gemeenschappelijk verantwoordelijk hiervoor) –> Baumol-effect: absolute en relatieve (arbeidsintensief, hoge productiviteit) zorgkosten stijgen
- Medische mogelijkheden/macht: door opkomst farmaceutische industrie en klinische technologie uitgebreide mogelijkheden
- Directe effecten: dure technieken, schaarste beschikbaarheid apparatuur, meer geneeskunde (uitbreiding indicatiegebieden), halfway-technologies (mensen langer met ziekte laten leven, meer lange termijn complicaties)
- Indirecte effecten: aanbod-schept-vraag-mechanisme (bedrijven promoten nieuwe middelen op de markt)
Waarom zijn de zorgkosten door medicalisering erg toegenomen?
- uitbreiding zorgdomein: cure, care en preventie, met veel meer bezig gaan houden –> problematisering van het normale
- aanzien medische professie: vroeger had de arts concurrentie, maar nu is er een medische monopolie met maatschappelijk aanzien en vertrouwen –> toename gezondheid en levensverwachting vaak toegeschreven aan verbetering gezondheidszorg terwijl het een effect van welvaart is
- gezondheidscultuur: gezondheidszorg steeds belangrijker waarde in de samenleving –> obsessieve preoccupatie, het is beter maar het voelt slechter
- gezondheidszorg als recht: in 1983 in grondwet vastgelegd dat overheid maatregelen treft ter bevordering van volksgezondheid –> claimgedrag, verworden rechten zijn lastig terug te draaien
Wat zijn de 6 mogelijke oplossingen voor de toenemende schaarste in de zorg die in de geschiedenis zijn gebruikt?
- marktwerking: eerst was er wie betaalt die bepaald
- selectie op basis van sociale waarde: niet iedereen kreeg toegang tot de zorg, degene die het meest voor de gemeenschap betekende mocht eerst
- rantsoenering: delen, selectie van patiënten en een deel op wachtlijsten, iedereen ontevreden ondanks effectiviteit budgettering. Intermezzo zie dia.
- prioritisering: i.p.v. rantsoenering prioriteiten stellen door de sterkte behoefte aan kiezen, selectie behandelingen/voorzieningen, Commissie keuzen in de zorg maakt rapport en ook gezondheidsraad
Echter; trechter lukte niet (niet/nauwelijks keuzen gemaakt), dingen uit het pakket halen zorgde voor veel maatschappelijke onrust, toespitsing werkzaamheid en doelmatigheid, opkomst QALY - sturing door overheid: zorgverzekeringswet, gereguleerde marktwerking (door overheid), groter eigenrisico
- druk op eigen verantwoordelijkheid: moet het collectief opdraaien voor ongezonde mensen, meer preventie mogelijkheden
Welke 5 dingen werden besproken in het grenzendebat in de jaren 80?
- grens tussen wat wel en wat niet gezondheidszorg kan worden genoemd
- grens tussen wat ethisch wel en wat niet toelaatbaar moet worden geacht
- grens tussen effectieve/niet-effectieve en doelmatige/niet-doelmatige zorg
- grens tussen financierbare en niet-financierbare zorg
- grens van grondwettelijke plicht van de overheid tot bevordering van volksgezondheid
Waarom is er de laatste jaren niks gebeurt met alle rapporten en dingen om de schaarste op te lossen?
Overheid wilt geen subjectieve data, echter niet alles hiermee op te lossen –> overheid gaat keuzes uit de weg
- EBM: verschuiving van keuzes van macro- naar microniveau
- QALY’s: belofte van neutrale, objectieve procedure
- Gereguleerde marktwerking: regierol verzekeraars
- Eigen verantwoordelijkheid wordt groter
–> echter bestaat er geen 100% neutrale, objectieve, wetenschappelijke, meetbaar juiste oplossing/aanpak
Waarom moeten we keuzes maken in de zorg?
Wensen zijn oneindig, middelen schaars:
- grote financiële bedragen
- hoge mate van collectieve financiering
- gezondheidszorg beperken tot effectieve en doelmatige zorg
–> best mogelijke gezondheidszorg met de beschikbare middelen
Naar welke ziektes gaat het meeste geld in de zorg?
- psychische stoornissen; ook dementie en verstandelijke beperkingen
- spijsverteringsstelsel
- hart- en vaatstelsel
- nieuwvormingen (goed- en kwaadaardig)
–> per man €6200 en per vrouw €6600
–> meeste kosten bij geboortes en ouderen
–> 10% van de NL zijn 70% van de kosten
