Chez une pte qui veut devenir enceinte
- identifier les FR de compliations
- recommander des changement avant de tomber enceinte
- ATCD obstetrique: assistance reproduction, anomalie uterine, avortement, mort né, pre terme, pre eclampsie, cesar, petits poids, gros poids à naissance
moment de derniere gx: pas avant 18 mois mais <59 mois
ATCD psy
ATCD fam: ethnie, consanguinité, infertilité, avortmenet, tr génétique, tr développement
changement dans la rx prn
cesser tabac
acide folique
chez les personnes actives sexuelement, profiter de chaque rdv pour rappeler l
fertilité
risque de grossesse
contraception
Si une pte est enceinte, quelle question à poser
gx désirée ou non?
planifiée ou non?
Pour la première visite de grossesse, que devons nous évaluer et discuter avec la pte
FR de risque maternel: médicaux et sociaux
déterminer la DPA:
DPA=DDR+9 mois+7 jours
informer la pte du suivi md qui est q 4-6 sem de 6-8 à 30 sem
q2-3sem de 30-36 sem
q1 sem ad accouchement
FR de risque maternel
Maladies cardiaques
Diabète
Transfusions de sang
Allergies/asthme
ITSS
Hypertension artérielle
Affections de la thyroïde
Incompatibilité Rh/ABO
Hépatite B
Aiguë
Porteur
TPP ou EP
Épilepsie
Maladies neuro-psychiatriques
Herpès génital
Conjoint
Maladie rénales
Dyscrasie sanguines
Antécéd. chirurgicaux (préciser)
Varicelle
Irradiations, radiographie
Alimentation
Drogues
Café
Ethno-culturel
Traumatismes
Médicament
Alcool
Prise d’acide folique
Risque infectieux
Contact chat
Vaccination
Cigarettes (nombre)
Socio-culturel
Occupation
identifier les pte à risque élevée a/n psychosocial
- violence familiale
- monoparentale
- adolescente
- conso de drogue
- milieu de vie défavorisé
Référer aux ressources appropriées en gx et en post-partum
Chez les pte à risque élevée du point de vue médical: nommer 4 condition
que faire p/r au suivi
- VIH
- UDIV
- épilepsie
-Diabète
adapter selon l’affection
quelles sont 3 complications pré natale possible
rupture prématurée des membranes
saignement
HTA
Comment dx et tx rupture prématurée des membranes
Le diagnostic de la rupture prématurée des membranes (RPM) repose sur l’anamnèse (sensation de perte de liquide), l’examen au spéculum (visualisation d’un écoulement de liquide amniotique ou d’un pool dans le vagin), et des tests complémentaires : test de pH (Nitrazine, pH > 6,5), test de cristallisation (ferning), et éventuellement tests rapides d’amnioticité (protéines spécifiques du liquide amniotique). L’examen digital doit être évité sauf en cas de travail actif ou d’accouchement imminent, pour limiter le risque d’infection. En cas de doute, l’échographie peut évaluer le volume de liquide amniotique, mais n’est pas diagnostique. La Society American College of Obstetricians and Gynecologists recommande ces méthodes de diagnostic.
[1]
Le traitement dépend du terme :
RPM à terme (≥ 37 SA) : l’induction du travail est recommandée si le travail ne débute pas spontanément rapidement, sauf contre-indication à l’accouchement vaginal. L’induction réduit le risque d’infection maternelle et néonatale sans augmenter le taux de césarienne. Une période d’attente de 12–24 h peut être proposée si l’état maternel et fœtal est rassurant. La prophylaxie antibiotique contre le streptocoque B doit être administrée selon le statut GBS.
[1]
RPM préterme (< 37 SA) : la prise en charge dépend du terme et de l’état maternel/fœtal. Avant 34 SA, la gestion est généralement expectative en l’absence d’infection, d’hémorragie ou de souffrance fœtale. Les interventions incluent : une cure de corticostéroïdes (dexaméthasone ou bétaméthasone) pour la maturation pulmonaire entre 24 et 34 SA, antibiothérapie de latence (ampicilline et érythromycine IV puis relais oral) pour réduire le risque d’infection et prolonger la grossesse, et prophylaxie GBS si indiquée. Le sulfate de magnésium peut être administré avant 32 SA pour la neuroprotection fœtale.
[1-2]
La surveillance hospitalière est recommandée, avec monitorage des signes d’infection (fièvre, douleur abdominale, tachycardie maternelle ou fœtale), d’hémorragie, et du bien-être fœtal. La Society for Maternal-Fetal Medicine précise que la gestion ambulatoire n’est envisagée qu’après une période d’observation hospitalière et en l’absence de complications.
[2]
En cas d’infection intra-utérine, d’hémorragie ou de souffrance fœtale, l’accouchement est indiqué quel que soit le terme.
[1]
Comment dx et tx saignement
L’approche diagnostique et thérapeutique du saignement utérin pendant la grossesse varie selon le trimestre et repose sur l’évaluation de la stabilité hémodynamique, l’échographie, et les tests biologiques.
Premier trimestre (< 14 semaines)
Le diagnostic différentiel inclut : menace d’avortement, fausse couche précoce, grossesse ectopique, hématome sous-chorionique, et causes cervicovaginales bénignes.
[1-2]
Investigation : Dosage quantitatif de β-hCG sérique et échographie transvaginale. Une grossesse intra-utérine doit être visible lorsque le β-hCG dépasse 1 500–3 000 mUI/mL (seuil discriminatoire). L’absence de grossesse intra-utérine au-delà de ce seuil évoque une fausse couche ou une grossesse ectopique. Les critères échographiques de perte de grossesse incluent : sac gestationnel ≥ 25 mm sans embryon, ou absence d’activité cardiaque si longueur cranio-caudale ≥ 7 mm.
[1-3]
Traitement : Menace d’avortement → gestion expectative (le repos au lit n’améliore pas les résultats). Fausse couche → gestion expectative, médicale (mifépristone + misoprostol), ou aspiration utérine. Grossesse ectopique → méthotrexate ou chirurgie selon les critères cliniques.
[1][3]
Deuxième et troisième trimestres (≥ 14 semaines)
Le diagnostic différentiel inclut : placenta prævia, décollement placentaire (hématome rétroplacentaire), vasa prævia, rupture utérine, et causes cervicovaginales bénignes.
[4]
Investigation : L’échographie transabdominale et transvaginale est l’examen de première intention pour localiser le placenta et évaluer le col. L’échographie transvaginale est sécuritaire même en cas de placenta prævia suspecté. Un examen au spéculum est sécuritaire pour évaluer le volume du saignement et les causes cervicales, mais l’examen digital est contre-indiqué tant que le placenta prævia n’est pas exclu. Le bilan biologique inclut : groupe sanguin, Rh, hémogramme, coagulation (TP, TCA, fibrinogène), et test de Kleihauer-Betke si Rh négatif.
[4-5]
Traitement :
Placenta prævia : Hospitalisation si saignement actif ou contractions. Accouchement par césarienne recommandé entre 36 et 37⁶/⁷ semaines pour les cas stables.
[6-7]
Décollement placentaire : Diagnostic clinique (l’échographie a une sensibilité de seulement 57 %). Accouchement immédiat si instabilité maternelle ou fœtale. Si stable et prématuré, gestion expectative possible avec surveillance étroite.
[4][8]
Vasa prævia : Accouchement entre 34 et 37 semaines recommandé.
[6]
Hémorragie massive
En cas d’instabilité hémodynamique, la réanimation hémostatique avec protocole de transfusion massive (ratio 1:1:1 de culots globulaires : plasma : plaquettes) est recommandée. L’administration précoce de produits sanguins et l’évitement de la surcharge cristalloïde sont essentiels.
[9-11]
Comment faire le dx àHTA vs pré éclmapsie et comment traiter
Définition et classification des troubles hypertensifs de la grossesse
Les troubles hypertensifs de la grossesse sont classés en : hypertension chronique (diagnostiquée avant la grossesse ou avant 20 semaines d’aménorrhée, ou persistant plus de 12 semaines postpartum), hypertension gestationnelle (nouvelle hypertension après 20 semaines sans protéinurie ni atteinte d’organes), prééclampsie (hypertension après 20 semaines avec protéinurie ou atteinte d’organes), prééclampsie surajoutée (apparition de protéinurie ou atteinte d’organes chez une femme avec hypertension chronique), et syndrome HELLP (hémolyse, élévation des enzymes hépatiques, thrombopénie).
[1-7]
Les critères de classification sont définis par l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et l’American Heart Association (AHA) : hypertension chronique avant 20 SA ou persistant >12 semaines postpartum ; hypertension gestationnelle ou prééclampsie après 20 SA.
[1-2][4-5][7]
Diagnostic de l’hypertension artérielle chez la femme enceinte
Le diagnostic repose sur : une pression artérielle ≥140/90 mmHg mesurée à deux reprises à au moins 4 heures d’intervalle.
[1-4][8] La mesure doit être réalisée avec un appareil validé pour la grossesse, en position assise, avec un brassard adapté, en évitant les facteurs de confusion (conversation, café, tabac, arythmie).
[8] L’hypertension chronique est diagnostiquée si la TA est élevée avant 20 SA ou persiste >12 semaines postpartum ; l’hypertension gestationnelle est diagnostiquée après 20 SA sans protéinurie ni atteinte d’organes.
[1-4]
Diagnostic de la prééclampsie
Le diagnostic de prééclampsie requiert : hypertension après 20 SA (≥140/90 mmHg sur deux mesures à ≥4h d’intervalle) associée à une protéinurie (≥300 mg/24h, rapport prot/créat ≥0,3, ou dipstick ≥2+) ou à une atteinte d’organes : thrombopénie (<100 000/mm³), insuffisance rénale (créatininémie >1,1 mg/dL ou doublement), élévation des enzymes hépatiques (≥2x la normale), douleur épigastrique persistante, œdème pulmonaire, céphalées ou troubles visuels nouveaux.
[5-7] La prééclampsie avec signes sévères est définie par TA ≥160/110 mmHg, atteinte d’organes sévère, ou HELLP.
[5-7] Les tests urinaires rapides (dipstick) sont moins fiables ; la quantification par 24h ou rapport prot/créat est préférée.
[5-6]
Options de traitement de l’hypertension pendant la grossesse
Le traitement est indiqué pour TA ≥160/110 mmHg (urgence) et peut être envisagé pour TA 140–159/90–109 mmHg selon le contexte clinique.
[2][4][9-11] Les agents recommandés sont : labétalol (oral ou IV), nifédipine (oral), méthyldopa (oral) ; les IEC, ARA, inhibiteurs de la rénine sont contre-indiqués.
[2][4][9-11] Les objectifs tensionnels sont : SBP 120–160 mmHg, DBP 80–105 mmHg.
[2][4] La surveillance maternelle et fœtale est essentielle, avec monitorage de la TA, des signes d’atteinte d’organes, et du bien-être fœtal.
[10]
Options de traitement de la prééclampsie pendant la grossesse
Le contrôle tensionnel utilise les mêmes agents que pour l’hypertension : labétalol, nifédipine, méthyldopa.
[7][10] La prévention et le traitement des convulsions reposent sur le sulfate de magnésium (IV ou IM selon ressources).
[7][9-10] L’indication d’accouchement dépend de la gravité, du terme, et des ressources : en cas de prééclampsie sévère ou d’atteinte d’organes, l’accouchement est recommandé, parfois après administration de corticoïdes pour la maturation pulmonaire si <34 SA.
[10] La prise en charge est multidisciplinaire, avec surveillance rapprochée maternelle et fœtale.
[7][10]
En résumé, le diagnostic de l’hypertension artérielle chez la femme enceinte repose sur une TA ≥140/90 mmHg sur deux mesures à ≥4h d’intervalle, tandis que le diagnostic de la prééclampsie requiert une hypertension après 20 SA associée à une protéinurie ou une atteinte d’organes. Les options de traitement incluent labétalol, nifédipine, méthyldopa, et sulfate de magnésium pour la prééclampsie, avec surveillance et accouchement selon la gravité.
Chez une pte en travaille, comment dx la dystocie du travail
dilatation <0.5-1cm/h durant 4h ou
absence de dilatation pendant 2h en phase active ou
poussées actives pendant 1h et plus sans descente
PEC de la dystocie du travail en phase de latence, en phase active
phase de latence: retour à domicile avec infos et admission en phase active seulement
éviter amniotomie ou stimulation prématurée
éviter soluté et monitoring continu sauf si indiqué
Phase active:
bien évaluer la phase active: CU reg intense avec modif col significativeet dil >4-5cm si multipare
évaluer les facteurs pouvant causer:
- contraction
- force expulsion
- bassin
- tissus nou
-attitude
-préparation prénatale
- bb: poids, position, anomalie
- occiput postérieur
considérer moniteur interne de CU (si doute sur tonus utérin, obésité, grande multiparité)
Tx:
- amniotomie (peut diminuer durée travail mais augmente décel du coeur foetal
- oxytocine IV
Deuxième stade prolongé:
-ne pas cesser la perf de peri avant la fin du 3e stade
- position verticale vs allongée (sans péri): diminue les instrumentation, épisiotomie et tracé anormal: mais augmente déchirure 2e et perte de sang >500cc
late pushing: si CF N et pas envie irrésistible de pousser et présentation plu haute que 2+ ou position transverse ou postérieur
nullipare avec. ousans peri: 2h
multipare avec peri:2h
multipare sans peri:1h
surveiller évol q1h
évaluer présentation (occiput post front)
Si absence de descente chez
primipare: 2h
multipare:2h et modelage important et contraction adéquate: accouchement assisté vs césar
quelles sont 4 complications du travail à garder en tête
décollement du placenta
rupture utérine
dystocie de l’épaule
tracé anormal
dx du décollement du placenta et PEC
FR: souvent aucun, ATCD de DPPNI, thrombophilie, rupture prema membrane, HTA, carence en fer, âge maternel avancé, tabac, cocaïne, trauma, césar antérieure <12mois de gx actuelle
dlr crampiforme variable
saigmnement
SV: si signes ou sx de chc: perte sang >30%
abdo: localiser la dlr
CU tétanique, augment tonus utérin
exam speculum: doux au cas de preavia
Pas exam doigt
DPPNI = dx clinique pas écho
monitoring foetal électronique
écho: localiser placenta et apparence
labos:fsc, groupe et rh, test coag, kleihaur-betke
test de Kleihauer-Betke sert à détecter et quantifier une hémorragie foeto-maternelle, c’est-à-dire le passage de globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle.
PEC:
ABC PRN
consult en spécialité
évaluer mère et foetus
âge foetal
- dépend de état hémodyn de mère et foetus, du BEF, de âge gx, imminence de accouchement
c/svs accouchement vag selon signes
DPPNI, BEF et préterme: observ
DPPNI BEF et à terme: induction col favorable avec monitoring foetal continu
DPPNI et atteinte foetal: accouchement urgent
si BEF atypique et col mature: induction avec monito électrique continu
si BEF aN ou col non mature: cesar urgente
décollement et mort foetale: accoucher, considérer CIVD
être prêt pour rea néonat
dx et PEC de rupture utérine
FR:
fermeture 1 plan en c/s ant
c/s il y a <24 mois
2 c/s ant
imc >30
>40 sem
induction
épaisseur myometre à écho T3: 35-38 sem
signes:
anomalie tracé foetal
décel tardive, variable compliquées ou brady: précède la rupture immédiatement ou de 30-60 min
triade: anom tracé, dlr abdo, saignement
anom des CU
PEC: c/s urgente
hôpital doit avoir plan intervention en rupture utérine
dystocie de l’épaule dx et PEC
impaction de l’épaule antérieur à la symphyse
>60 sec entre sortie de la tête et du corps ou manoeuvre nécessaire pour réduire DE
FR: dystocie antérieure, macrosomie, Db, obésité ou petite taille maternelle, prise de poids >20kg, >42sem, anom du bassin
induction, 1er ou 2e stade prolongé, instrumentation, anesthésie péridurale
Complic: HPP, lacération périné 4e degré
fx clavicule ou humérus, paralysie plexus brachial, encéphalopathie hypoxique
Prévention
mere poids N
ante-partum: normaliser les glycémie
intra: pas de cesar
accouchement de la tete et attendre prochaine contraction pour libérer épaule, éviter de coupter le cordon
préparation: aviser femme et cjt
équipe prête avec tabouret prêt
dx;
tête se replie contre le périné: signe de la tortue
la restitution spontannée (rotation de tête) ne se fait pas
les poussées et manoeuvre habituelle n’entraîne pas expulsion
approche:
NE JAMAIS tirer sur la tête, pousser sur le fond uterin, paniquer, pivoter la tet
acronyme: CALMEMENT
C: cesser poussée et traction
A: aide demandée et organisée
L: lever les cuisse : mc robert
M: massage sus pubien
E: epaule tourner manoeuvre de wood
Mobiliser: en genu pectoral
E: extraire le bras postériur manoeuvre de menticoglou
N: nouvel essai
Technique autre: fx clavicule
symphysiotomie, hysterotomie
explic des éléments sur tracé foetal
N : 110-160
brady <110 pour 10 min
variabilité: évaluer sur 10 min
absente: indétectable
minimale <=5bpm
N: 6-25 bpm
marquée: >25 bpm: anormal si > 10 min
tracé sinusoïdal: anormal
accélération: CF 15 bpm pour >=15 sec= BEF
accel prolongée: >=2min, <10 min, à 10 min = tachycardie
decel:
uniforme: à gauche, sans à coup
non uniforme: à droite, brusque précipitées
répétitive: >=3 consécutive
récurrente si >=50% des CU en 20 min
épisodique si non associée aux CU
périodique si associée au CU
decl précoce: peu fréquente, bénigne: uniforme, peu ample, graduelle (sur >=30 sec), débute avec la CU et la nadir est au pic de la CU = tete se fait pousser à la cu
decel tardive: à ne pas manquer: uniforme, graduelle (>=30 sec) debute apres le debut de CU, nadir apres le pic de cu = hypoxie
Decel variable: frequent ++
non uniforme, forme-durée-profondeur variable: rallentissement rapide sur < 30 sec, amplitude >=15 bpm et durée 15 sec à 2 min souvent avec accel pré et post décel
variable non compliquée: accel initiale, decel et retour à ligne de base
variable compliquée: nadir <=60 bpm et durée totale >=60 sec, pas de retour à ligne de base apres cu
decel prolongée >=15 bpm et durée de >2min et <10 min (> 10 min = brady)
critère de tracé atypique
tracé anormal et PEC
tracé atypique:
100-110 bpm
>160 bpm pour 30-80 min
aug prog
arythmie
variabilité: <=5bpm pour 40-80 min
decl:
>=3 variable non compliqué répétitive
variable compliqué non répétitive
tardive intermittente (<50% des CU)
decel prolongée 2-3 min
absence de accel a la stimul du cuir chevelu
PEC: chercher la ca. se: SV
PEC: rea intra uteriene
sv maternel, toucher vag
eval image globale
continuer surveillance, envisager accouchement si persistance
tracé anormal:
<100 bpm
>160 bpm >80 min
ligne base irreguliere
variabilité <=5bpm pour >80 min
>=25 bpm >10 min
tracé sinusoidale
decel:
variable compliquées repetitives
tardive recurrente >50% des cu
decel prolongée 3-10 min
PEC
accouchement vag assisté rapidement sauf si ph >=7.25 , accouchement imminent
rea intrautérine
decubitus lat G
bolus
oxytocine à diminuer ou cesser
exam vag: stimuler cuir chevelu
tocolyse si tachysystolie: nitrolingual 2vap ou iv
nommer 2 complic du post partum
saignement et infection
3 causes de saignements post partum
rétention placentaire
endométrite
lacération du col
PEC de saignement post partum
oxytocine IV
massage bimanuel
vider vessie
abc
o2
2e voie
saturo
moniteur cardiaque
revision col, vag, perinée
revision utérine
ergonovine im
carboprost im
misoprostol
sl
cyklocapron iv
PEC endométrite
FR: c/s, chorio, travail prolongé, rupture membrane prolongée, exam vag multiple, monitoring foetal interne, liquide meco , revision uterine, db, premat, accouchement assisté, obésité vih, sgb +, vaginose bacterienne
T >38 entre 2-10 jours post partum
dlr abdo basse
écoul vag malodorant
augmentation des ssaignement
malaise general
FSC
smu dca
hemoc si sepsis ou immunosup
pas culture lochie
pas imagerie routine
ATB: clinda + tobra
si sev: tazo
-
84 REA16
-
59.insuffisance cardiaque23
-
42.Fibrillation auriculaire34
-
36.Essoufflement5
-
29.Douleur thoracique25
-
11.Cardiopathie ischémique21
-
1.AVC22
-
12.Céphalée16
-
15.Convulsion14
-
27.Douleur au cou13
-
68.Méningite11
-
78.Perte de connaissance22
-
4.Antibiotique10
-
33.Enfant6
-
43.Fièvre26
-
53. Infection13
-
54.Infections des voies respiratoires supérieures14
-
56.Infection urinaire21
-
31.Dysurie15
-
26.douleur abdominale47
-
85.Saignement Gastro-intestinal13
-
30.dyspepsie7
-
24.Diarrhée16
-
25.Douleur15
-
3.Anémie17
-
10.Cancer7
-
40.Fatigue7
-
95.Thyroïde9
-
79.Perte de poids6
-
60.insuffisance rénale14
-
102.Vaginite30
-
86.Saignement vaginal13
-
57.Infertilité17
-
55.Infections transmises sexuellement27
-
14.Contraception14
-
69.Ménopause15
-
34.Épistaxis8
-
74.Otalgie8
-
61.Lacérations9
-
72.Oeil Rouge17
-
97.Traumatisme17
-
39.Famille1
-
47.Hépatite18
-
50.Immigrants16
-
67.Médecine de voyage22
-
82.Problèmes propres à chaque genre7
-
88.Sexualité11
-
13.Cessation tabagique6
-
16.Counseling2
-
38. EMP et dépistage8
-
38.Habitudes de vie5
-
48.Hyperlipidémie12
-
49.Hypertension11
-
5. Anxiété9
-
19. Dépression21
-
22. Deuil6
-
87. Schizophrénie13
-
92.Stress5
-
93.Suicide10
-
7.Aptitude mentale11
-
18.Démence16
-
75. Parkinsonisme11
-
73.Ostéoporose14
-
77.Personnes âgées5
-
90.Soins palliatifs8
-
8. Arthropathie20
-
28. Dlr chronique10
-
44. Fracture13
-
52. Incapacité8
-
62.Lombalgie8
-
81. Problèmes médicaux multiples6
-
17.Crise8
-
76.Patient difficile8
-
99. trouble de personnalité7
-
101. usage de substance et addiction11
-
105.Violence/pt agressif5
-
91. Somatisation10
-
2.Allergie10
-
9.Asthme7
-
64.MPOC11
-
80.Pneumonie13
-
96.Toux6
-
23.Diabète19
-
71.Obésité8
-
63. Maladie chronique5
-
58.Insomnie5
-
83.Prostate8
-
66.Mauvaise nouvelle4
-
51.Immunisation6
-
21.Déshydratation8
-
41. Faux croup6
-
45.Grossesse27
-
41.Nouveau-né6
-
89.Soins du nourrisson10
-
98.Trouble du comportement14
-
100. Trouble des conduites alimentaires7
-
103.viol/agression sexuelle8
-
104.Violence familiale5
-
6.Apprentissage6
-
32.Empoisonnement9
-
20.Dermatologie19
-
35.Éruption cutanée9
-
65.Masse au sein5
-
94.Thrombose veineuse profonde9
-
37.Étourdissement8
