69.Ménopause

Question 1

Quels sont les sx de ménopause à rechercher

Answer 1

Bouffées de chaleur
baisse de libido
sécheresse vaginale
incontinence urinaire
changement physiologique:
- trouble de l’humeur
- prise de poids
- insomnie

Question 2

Comment poser le dx de ménopause si les sx sont classiques

Answer 2

Poser le dx cliniquement sans prescrire de test: le dx est clinique et les tests ne sont pas nécessaires

> 12 mois aménorrhée
Ménopause provoquée : HAT-SOB, chimio ou rotx
Ménopause hâtive : 40-45ans
Insuffisance ovarienne précoce : aménorrhée et taux élevé constant FSH chez femme <40ans

Question 3

Si une pte présente des sx atypiques de ménopause par exemple: perte de poids, sang dans les selles, que faire

Answer 3

Faire une bonne anamnèse+ avec exam physique et tests nécessaires pour r/o pathologie grave

Question 4

Quand et comment investiguer la ménopause

Answer 4

Si 40-45ans avec irrégularité menstruelle/aménorrhée ou sx vasomoteur:
o BHCG
o FSH 4-6 sem (2 valeurs), Prolactine (R/O hyperprolactinémie), TSH (R/O dysthyroidie)
§ FSH biaiser si COC ou HRT
o Si sx virilisation : testostérone totale, DHEAS

aurait dx de ménopause précoce

Si <40 ans:
faire investigation aménorrhée 2nd
serait dx d’inssuffisance ovarienne

Si pte a subit HAT:
doser la FSH si sx ménopause associé
A serum FSH >25 international units/L, particularly in the setting of hot flashes, is suggestive of the late menopausal transition [29]. For a postmenopausal woman, FSH would be considerably higher (in the 70 to 100 international units/L range)

Question 5

Quelle est le critère dx pour aménorrhée secondaire et quelle est l’investig

Answer 5

à faire si suspicion de ménopause et <40 ans, si <45 ans peut être à considérer aussi mais pas obligatoire

dx si aménorrhée x 3 mois chez pte ayant normalement cycle régulier ou x 6 mois chez pte avec cycle irrégulier

Faire les investig dans l’ordre ad avoir un test + et tx la cause
1- BHCG
2- Rechercher de causes :
- changement de poids (perte ou gain)
- trouble alimentaire
- trop exercice
- galactorrhée
- sx vasomoteur
- acnée
- hirsutisme
-atcd instrumentation utérine
- maladie systémique
3- Labos:
prolactine, FSH, estradiol (E2), TSH
si signes hyperandrogenismes: faire testoterone totale
Si prolactine élevée, répéter PV et si reste élevée faire IRM hypophyse

Si TSH anormale: tx

Si FSH élevée: dx = insuf ovarienne primaire

Si FSH N ou basse, regarder E2
- si E2 basse: ddx=aménorrhée hypothalamique fonctionnelle, maladie systémique ou tr hypophyse ou hypothalamique : Faire IRM hypophyse pour r/o masse selle turcique

• Si E2 N ou élevée:
  regarder s’il y a des signes d’hyperandrogénismes par exam physique ou testo élevée et rechercher les causes

si pas de signes d’hyperandrogénisme:
Tous les tests sont N mais hx d’instrumentation utérine

• faire test provocation à progesterone
  (Ce test consiste à administrer un progestatif pendant une courte période, puis à l’arrêter afin d’observer l’apparition ou non de saignements utérins, ce qui permet d’évaluer la réactivité de l’endomètre et la présence d’une imprégnation œstrogénique préalable)

si pas de saignement provoqués, faire test de provocation à oestrogène + progestérone

si pas de saignement: faire hysteroscopie pour dx adhérence utérine

Question 6

Chez une pte avec sx classiques de ménopause mais avec FSH N, que faire

Answer 6

ne pas exclure le dx de ménopause/périménopause malgré test N

Question 7

Quelles sont les CI absolues et relatives à l’hormonotx

Answer 7

CI HRT absolue
- Grossesse
- SUA non-investigué
- Cancer du sein
- Mx hépatique
- Migraine avec aura
- TPP ou EP récente
- AVC/ICT

CI relative
- DB, HTA, tabac, DLPD, obésité, calculs biliaires
- ATCD néo sein personnel
(ATCD familial néo sein n’est pas une CI

Question 8

Quels sont les traitements possibles des sx de ménopauses:
- vaso moteur
- sécheresse vag
- baisse de libido
- tr humeur
- insomnie
- gain de poids

Answer 8

Symptômes vasomoteurs - Non-Phamarco : vêtement léger, ventilateur, refroidir environnement, liquide
froid, Cesser café/ROH, optimiser sommeil, Perte de poids, gestion du stress,
méditation pleine conscience, acupunture
- Produits naturels pas prouvés : actée noire, valériane, dong quai gatillier,
phytoœstrogène) : pas bénéfices reconnue dans la littérale
- Hormothérapie + efficace (Estrogène, progestérone ou combiné)
- ISRS ou IRSN : paroxetine, venlafaxine (mieux si tamoxifen), desvenlafaxine,
citalopram, fluoxetine
- Gabapentinoides : tx aussi insomnie
- Clonidine (moins efficace, E2 anticholinergique, cesser après 2-4 sem si inefficace

Sécheresse vaginale - Lubrifiant sans hormone (Replens)
- Premarin ou vagifem : comprimé ou crème
- estraring: anneau vag

Dysfonction sexuelle /
baisse libido
- Tx atrophie vulvovaginal
- Sexologie
- réassurance

Tb humeur - Desvenlafaxine
- TCC
- hormonotx pas démontrée comme efficace

insomnie: tx usuel
gain de poids: tx usuel

Question 9

Bénéfices et risques de hormonotx

Answer 9

diminue le risque de:
Fracture/OP
DB
Mortalité
Cancer colorectal ou autre cancer

augmente le risque de:
Cancer du sein
AVC
TPP
MCAS (pour les combinés seulement ; estrogène ok)

Question 10

Chez les femmes en périménopause ou en ménopause, la prise de quelle substance doit être vérifiée?

donner les interactions possibles : avantages et risques

Answer 10

produits naturels
plantes médicinales

Produits naturels pas prouvés : actée noire, valériane, dong quai gatillier,
phytoœstrogène) : pas bénéfices reconnue dans la littérale

Millepertuis est contre-indiqué avec :
- ISRS (risque de syndrome sérotoninergique), IMAO, ATC, anti-rétroviraux, agents chimio, immunosup
par induction du CYP3A4

En résumé, le millepertuis est utilisé pour les symptômes psychologiques de la ménopause, avec une efficacité démontrée sur la dépression légère à modérée et une tolérance généralement bonne, mais son usage nécessite une vigilance accrue concernant les interactions médicamenteuses et la photosensibilité, tr GI, agitation, insomnie

Les femmes ménopausées utilisent fréquemment des phytoestrogènes (notamment les isoflavones de soja et de trèfle rouge), le cimicifuga (actée à grappes noires, ou black cohosh), et parfois d’autres plantes comme le lin, le houblon, le maca, le ginseng et l’onagre. Les phytoestrogènes, présents dans le soja et le trèfle rouge, peuvent réduire modérément la fréquence et l’intensité des bouffées de chaleur et de la sécheresse vaginale, mais l’effet sur les sueurs nocturnes est limité. Leur mécanisme repose sur une activité œstrogénique sélective, mais l’efficacité varie selon le métabolisme individuel et la composition des produits.
[1-3]

Le black cohosh est utilisé pour les symptômes vasomoteurs, avec des résultats contradictoires selon les études. Son efficacité est jugée modeste et il n’est pas recommandé comme traitement standard par l’American Academy of Family Physicians, en raison du manque de contrôle qualité et de données robustes sur la sécurité à long terme.
[4-6] Les extraits de lin et de maca montrent des bénéfices potentiels sur les symptômes vasomoteurs, mais les preuves restent limitées et hétérogènes.
[7]

Les principaux inconvénients de ces produits naturels incluent l’incertitude sur la composition, la variabilité des effets, et le risque d’effets œstrogéniques indésirables, notamment chez les femmes ayant des antécédents de cancers hormono-dépendants. Les interactions médicamenteuses à surveiller concernent surtout les phytoestrogènes, qui peuvent potentialiser l’effet des anticoagulants, des antiagrégants, ou interagir avec les traitements hormonaux et certains anticancéreux. Le black cohosh a été associé à de rares cas d’hépatotoxicité.

Question 11

Chez les femmes en périménopause et ménopause, sur quels tests de dépistage devons nous fournir de l’information?

Answer 11

• Dépistage OTP chez 50 ans et plus et ménopausée: questionnaire
  voir si FR,
  faire activité physique, manger ca et supplément vit D
  DMO PRN
  Pharmaco tx selon frax
• Dépistage néo sein: mammographie q 2 ans chez 50-74 ans
• test VPH 25-65 ans

Question 12

Hormonotx:
- indications
- contre indication

Answer 12

Pour sx vaso moteurs et labilité émotionnelle/dépression

pas pour insomnie pure: juste si insomnie causée par sx ci haut

Pour F qui sont ménopausées depuis < 10 ans ou qui ont < 60 ans
et pas de CI

Contre indication:
atcd de neo sein personnelle
MCAS
ATCD EP ou TVP
AVC/ICT
mx hepatique active
SUA
haut risque de néo endomètre :
Obésité : L’augmentation de l’IMC est le facteur de risque le plus puissant, avec une relation dose-dépendante. Chaque augmentation de 5 kg/m² du BMI accroît le risque de 50 à 54 %.
[1-4]

Exposition chronique à des œstrogènes non opposés : Cela inclut le traitement hormonal substitutif par œstrogènes seuls, les tumeurs sécrétant des œstrogènes, et l’anovulation chronique (notamment dans le syndrome des ovaires polykystiques).
[1-2][5-7]

Diabète de type 2 et résistance à l’insuline : Ces états métaboliques augmentent la stimulation endométriale par l’insuline et les IGF-1.
[2-3][8]

Nulliparité et infertilité : L’absence de grossesse et d’exposition à la progestérone physiologique augmente le risque.
[2][6][9]

Menarche précoce et ménopause tardive : Ces facteurs augmentent la durée d’exposition aux œstrogènes.
[2][6][9]

Tamoxifène : Son utilisation prolongée multiplie le risque par 2 à 4.
[1-2][6]

Antécédents d’hyperplasie endométriale atypique (EIN) : Cette lésion précancéreuse confère un risque élevé de progression vers le cancer.
[2][5][10]

Syndrome de Lynch (mutation MMR) : Ce syndrome héréditaire multiplie le risque de cancer de l’endomètre.
[7]

Polykystose ovarienne (SOPK) : L’anovulation chronique et l’hyperandrogénie associées augmentent le risque.
[5-6][8]

L’amorce de l’hormonothérapie avant 60 ans n’augmenterait pas le risque d’AVC et de maladie d’Alzheimer
et diminuerait le risque de cancer du sein ou de l’ovaire.
* L’amorce de l’hormonothérapie à 60 ans ou plus augmenterait le risque de cancer du sein, de l’ovaire, d’AVC
et de maladie d’Alzheimer.

Si présence d’ATCD de :
Cancer du sein,
ovaire ou endomètre
* AVC, IM ou MCV
* Mutation génétique
à haut risque
thromboembolique
* TEV
* Hypertriglycéridémie
familiale
* Porphyrie cutanée
tardive

demander avis spécialiste

Si absence, demander si présence de comorbidités:
* Diabète de type 2
* Dyslipidémie
* HTA
* Migraines avec
ou sans aura
* Tabagisme
* Maladie inflammatoire de l’intestin
* Malabsorption
* Syndrome
métabolique
* Obésité (IMC > 30)

si présence d’une de ces comorbidités, Envisager le 17β-estradiol
transdermique

si absence de comorbidité peut être transdermique ou PO

si présence utérus:
Combiner à la progestérone micronisée
Vérifier l’intervalle entre les cycles mentruels
si <3 mois: prise progesterone cyclique (14j/28) mais oestrogene die sans arrêt

si >=3 mois prise progesterone continue

Question 13

Quelles sont les formes d’hormonotx

Answer 13

Hormonothérapie
à action locale
(tissus génitaux
et urinaires)
* Estrogènes vaginaux : 17β-estradiol, estrogènes conjugués
et estrone
* Autres agents hormonaux : prastérone vaginale (DHEA) et
ospémifène
Hormonothérapie
systémique
* Estrogènes oraux ou transdermiques : 17β-estradiol oral
ou transdermique et estrogènes conjugués oraux
* Progestagènes : progestérone micronisée, progestines (p. ex.
AMP, noréthindrone) et DIU-LNG
* Autres agents hormonaux : tibolone et combinaison
bazédoxifène/estrogènes conjugués

Question 14

Quand arrêter l’hormonotx

Answer 14

Si ≥ 65 ans ou si la durée du traitement est ≥ 10 ans,
considérer :
- la poursuite de l’hormonothérapie, si les manifestations cliniques persistent et nuisent à la qualité
de vie.
- une réduction de la dose d’estrogènes.
* Si ménopause avant 45 ans :
- poursuivre l’hormonothérapie minimalement
jusqu’à l’âge de la ménopause naturelle, puis réévaluer individuellement la poursuite ou l’arrêt.

Si ≥ 65 ans ou si la durée du traitement est
≥ 10 ans, envisager des essais périodiques
d’arrêt (p. ex. arrêt de 2 à 3 mois tous les
5 ans)
* Peut être cessée immédiatement ou progressivement.
* La reprise rapide de l’hormonothérapie 1
pourrait être envisagée en cas de récidive des
manifestations cliniques nuisant à la qualité
de vie.
* Suspendre pour :
- la prise en charge diagnostique d’une masse
mammaire.
- la stabilisation d’une condition médicale
aigüe (p. ex. chirurgie majeure, événement
cardiovasculaire, maladie hépatique active,
chimiothérapie).

Question 15

Quel est le suivi de l’hormonotx

Answer 15

Modalité * Téléphone, téléconsultation ou en présence : à déterminer selon les besoins.
Fréquence
* Envisager un suivi rapproché suivant l’amorce ou le changement de l’hormonothérapie (p. ex. 3 mois) puis
plus espacé par la suite (p. ex. 1 an).
- Délai d’efficacité pour symptômes vasomoteurs : de 1 à 4 semaines, mais peut prendre jusqu’à
6 à 8 semaines, surtout si de faibles doses sont utilisées.
- Délai d’efficacité de l’hormonothérapie à action locale pour les manifestations cliniques du SGUM :
1 à 3 mois.
Rencontre
de suivi
* Réévaluer le besoin de poursuivre ou d’ajuster l’hormonothérapie sur la base des manifestations cliniques,
de la santé générale et des comorbidités et facteurs de risque, ainsi que des objectifs du traitement et des
préférences de la femme.
* Aucune investigation spécifique à l’usage de l’hormonothérapie n’est requise. Elles doivent être effectuées
selon les besoins cliniques et la prise en charge des comorbidités. 1
* Aucune intervention ou investigation nécessaire si saignements utérins imprévus de légers à modérés au
cours des 6 premiers mois de l’hormonothérapie.
* Envisager une investigation de l’endomètre, si usage d’hormonothérapie systémique ou locale et présence :
- de saignements utérins anormaux (p. ex. imprévus et abondants ou persistants ou postcoïtaux) ou un
changement soudain des saignements utérins, même au cours des 6 premiers mois de l’hormonothérapie;
- pendant la postménopause, de saignements utérins qui persistent 6 mois après le début de l’hormonothérapie ou qui apparaissent plusieurs mois ou années après l’amorce.