Ascite

Question 1

Clinique en cas d’ascite ?

Answer 1

• prise de poids récente inexpliquée
• abdomen distendu, diastasis des muscles
• signe du flot, signe du glaçon
• matité mobile et déclive, mobilisable, à limite supérieure horizontale dessinant une courbe concave en haut sur le sujet en décubitus dorsal

Question 2

Autres causes que l’ascite de matité déclive ?

Answer 2

• globe vésical
• kyste volumineux : ovaire, rien, foie
• accumulation stercorale dans le côlon

Question 3

Bilan biologique à réaliser en cas d’ascite ?

Answer 3

• NFS, CRP
• bilan hépatique
• EPP
• BNP/NT-pro-BNP
• bilan rénal
• protéinurie/24h

Question 4

Méthode de ponction d’ascite ?

Answer 4

• jonction du tiers externe et moyen de la ligne EIAS gauche-ombilic en pleine matité
• après s’être assuré en l’absence de splénomégalie en FIG
• après réduction manuelle et maintien par un pansement compressif d’une éventuelle hernie ombilicale (risque d’étranglement)
• après asepsie +/- AL, avec une aiguille ou un cathéter branché sur une seringue
• traversée rapide de la peau et de la 1ère épaisseur du pannicule SC, puis lentement jusqu’à irruption du liquide, sans excéder un trajet de 5 cm

Question 5

Analyse à réaliser sur une ponction d’ascite ?

Answer 5

• biochimie : protéine, lipase, triglycérides
  => gradient d’albumine (sérique - ascite) = estimation de la pression portale, quasi-spécifique si > 11
• cytologie : leucocytes, hématies, cellules malignes
• bactériologie : examen direct et culture

Question 6

Examens paracliniques à réaliser en cas d’ascite ?

Answer 6

• échographie abdominale (à défaut TDM/IRM)
• biopsie péritonéale ou de lésion abdominale par coeliscopie ou percutanée : si cytologie du liquide d’ascite non concluante et si pas de cirrhose ou d’insuffisance cardiaque => rendement excellent pour la carcinose péritonéale, le mésothéliome et la tuberculose
• étude hémoydamique (rare)

Question 7

Causes d’excès de production du liquide péritonéal ?

Answer 7

= ascite pauvre en protéines < 25 g/L

• cirrhose : rechercher un facteur déclenchant/favorisant
• syndrome néphrotique
• gastro-entéropathie exsudative
• dénutrition de type kwashiokor

avec protéine > 25 g/L

• insuffisance cardiaque droite ou globale avancée
• syndrome de Budd-Chiari

Question 8

Causes de gêne à la résorption du liquide péritonéal ?

Answer 8

= ascite riche en protéines > 25 g/L

• carcinose péritonéale
• mésothéliome péritonéal : très rare
• tuberculose péritonéale
• lymphome péritonéale : très rare

Question 9

Ascite lors d’une carcinose péritonéale ?

Answer 9

= cancer digestif (sauf CHC) ou ovarien principalement

• ascite riche en protéine et en cellules, leucocytes > 250/mm3, cytologie inconstamment positive
• syndrome d’obstruction intestinal incomplet
• imagerie : épaississement localisé ou étendu du péritoine

Question 10

Ascite lors d’une tuberculose péritonéale ?

Answer 10

= associée à une tuberculose digestive ou d’autres organes, rarement associée à une tuberculose hépatique

• ascite riche en protéines et leucocytes, avec prédominance lymphocytaire > 70%
• examen direct et culture rarement positif
• dosage de l’adénosine désaminase
• biopsie péritonéale avec culture et PCR

Question 11

Causes de rupture d’un conduit liquidien responsable d’ascite ?

Answer 11

= ascite riche en protéines > 25 g/L

• canal lymphatique mésentérique : ascite chyleuse = lactescent, riche en triglycérides => traumatisme chirurgical, hyperpression lymphatique, Waldenström, cirrhose, insuffisance cardiaque droite
• canal lymphatique hépatique : liquide riche en protides > 30 g/L sans chylomicrons => chirurgicale ++
• canal excréteur du pancréas : liquide riche en lipase => nécrose par PA ou hyperpression par PC
• urètre : liquide riche en créat => traumatisme, nécrose

Question 12

Infection du liquide d’ascite ?

Answer 12

• douleurs abdo, iléus, diarrhée, syndrome infectieux, choc septique, ictère, insuffisance rénale, encéphalopathie, hémorragie digestive
• ponction d’ascite en urgence : PNN > 250/mm3, examen bactériologique positif (inconstant)
• infection mono-microbienne : rechercher une perforation digestive ou un pneumopéritoine en cas d’infection pluri-microbienne