Constipation

Question 1

Constipation ?

Answer 1

= selles peu fréquentes < 3/semaines et/ou difficulté pour exonérer
- chronique si > 6 mois
- 15-20% de la population, prédominance féminine (rôle de la progestérone ++)
/!\ l’émission de selles liquides n’élimine pas une constipation, surtout après une période sans évacuation = fausse diarrhée du constipé

Question 2

Cause métabolique de constipation ?

Answer 2

• diabète
• hypothyroïdie
• hypercalcémie
• hypomagnésémie
• amylose, sclérodermie

Question 3

Médicaments responsables de constipation ?

Answer 3

• opiacés
• anticholinergique
• antidépresseur tricyclique
• carbamazépine
• vincristine
• furosémide
• colestyramine
• fer

Question 4

Constipation idiopathique ?

Answer 4

= constipation fonctionnelle (ou constipation maladie)

• ralentissement du transit et/ou dyschésie
• si obstruction distale sans ralentissement du transit, fréquence des selles possiblement normale

Question 5

Ralentissement du transit colique ?

Answer 5

• hypomotricité = côlon atone : chute de l’amplitude et fréquence des contractions coliques de grande amplitude le long du cadre colique provoquant des mouvements de masse
• hyperactivité : augmentation des contractions segmentaires dans la région sigmoïdienne = freine la progression des matières
• facteur favorisant : sédentarité, déficit en fibres, ratio hydrique insuffisant, psychologique

Question 6

Dyschésie ?

Answer 6

= troubles de l’évacuation rectale

• dyssynergie anorectale : défaut d’ouverture du canal anal lors de la poussée exonératrice = contraction paradoxale du sphincter anal
• rectocèle = hernie à travers la partie basse de la cloison recto-vaginale => manoeuvre digitale endovaginale
• procidence rectale interne (intussusception, prolapsus rectal interne) = invagination de la paroi rectal dans le canal anal à la poussée
• syndrome du périnée descendant = descente anormal de l’angle anorectal en-dessous de la ligne pubo-coccygienne
• hypo-sensibilité rectale
• mégarectum : sujet âgé ++

Question 7

Biologie lors d’une constipation ?

Answer 7

= indiquée si constipation persistante, non réponse au traitement, suspicion d’affection organique, signe d’alarme

• glycémie à jeun
• calcémie
• créat
• TSH
• NFS, CRP

Question 8

Coloscopie lors d’une constipation ?

Answer 8

= recherche de cause organique

• colo totale si > 50 ans, suspicion de cause organique, signe d’alarme ou antécédent familial au 1er degré de CCR
• colo-scanner ou lavement au produit de contraste si CI à la coloscopie

Question 9

Exploration d’une constipation idiopathique ?

Answer 9

= si malade non amélioré par les fibres et/ou laxatifs, en l’absence de cause identifiée

• 1ère intention : temps de transit colique des marqueurs radio-opaques, manométrie anorectale
• 2ème intention si suspicion de constipation distale surtout : IRM pelvienne dynamique ou rectographie dynamique (défécographie : opacification baryté du rectum), manométrie colique des 24h (suspicion d’inertie colique)

Question 10

Temps de transit colique des marqueurs radio-opaques ?

Answer 10

= ASP après ingestion de marqueurs radio-opaque (10-12/jours) pendant 6 jours

• calcul du temps de transit total (N = 6-7h) et segmentaire
• constipation de progression : marqueurs stagnant dans le colon
• constipation distale : marqueurs stagnant au niveau recto-sigmoïdien

Question 11

Manométrie anorectale ?

Answer 11

• mesure au repos : distension rectale par ballonnet

- mesure lors d’effort de poussée

Question 12

Syndrome du périnée descendant ?

Answer 12

= possiblement secondaire à une constipation distale avec effort de poussée
- expose à une incontinence anale par étirement des nerfs puddendaux

Question 13

RHD lors d’une constipation ?

Answer 13

= correction d’un déficit de la ration alimentaire en fibres : augmentation progressive sur 8-10 jours en 2 prises/j pour éviter le ballonnement, jusqu’à 15-30 g/j
=> efficacité moins prononcée en cas de constipation distale
- augmentation ration hydrique et activité physique (non démontrée)

Question 14

Laxatifs osmotiques ?

Answer 14

• marcogol : hydratant => fixation de molécules d’eau
• sucre non absorbable : lactulose, lactilol, mannitol, sorbitol, pentaérythritol
• hydroxyde de magnésium : effet osmotique + stimulant sur la motricité

Question 15

Laxatif de lest ?

Answer 15

= mucilage : formation d’un ballast retenant l’eau dans la lumière => augmentation du volume des selles facilitant leur exonération

Question 16

Laxatif émollient ?

Answer 16

= huile de paraffine : lubrification du bol fécal

Question 17

Laxatif stimulant ?

Answer 17

= anthracénique, bisacodyl, docusate, picosulfate de sodium, huile de ricin

• stimulation de la motricité colique
• EI sur le long terme : réservé aux sujets âgés ou en cas de constipation réfractaire, sur de courtes périodes et sous surveillance médicale

Question 18

Laxatif rectal ?

Answer 18

= suppositoire, lavement : déclenchement d’un besoin éxonérateur

Question 19

Colo-kinétique ?

Answer 19

= prucalopride : agoniste des récepteurs 5-HT4 sérotoninergiques

• efficacité démontrée sur la fréquence des selles et sur les troubles digestifs
• en cas d’échec des laxatifs de 1ère intention

Question 20

Stratégie thérapeutique d’une constipation ?

Answer 20

• 1ère intention : RHD + laxatifs osmotiques
• Si échec : exploration par un temps de transit des marqueurs et une manométrie
  => consitpation de transit = laxatif adapté
  => constipation distale = rééducation + laxatif par voie rectale
• rééducation périnéale (biofeedback) : 3 à 10 séances; renforcées par des séances d’entretien et la pratique régulière d’exercices

Question 21

Traitement chirurgical d’une constipation ?

Answer 21

• traitement d’une rectocèle ou d’un prolapsus rectal si échec des traitements médicamenteux
• colectomie subtotale avec anastomose iléo-rectale ou irrigations antérogrades par mini-stomie du côlon proximal : exceptionnelle, si inertie colique résistante à tout traitement

Question 22

TTT d’une constipation induite par les opiacés résistante ?

Answer 22

• Naloxégol PO

- Méthylnathrexone SC