RGO

Question 1

RGO : généralités ?

Answer 1

RGO = passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage, en dehors de tout effort de vomissement : prévalence élevée (en augmentation) = 20 à 40% de pyrosis, dont 10% hebdomadaire et 2 à 5% quotidien

• RGO physiologique = essentiellement après les repas : sans symptôme ni lésion muqueuse
• RGO pathologique = reflux anormalement fréquent, prolongé et/ou acide : symptômes et/ou oesophagite

Question 2

RGO : physiopathologie ?

Answer 2

• Défaillance de la barrière anti-reflux oeso-gastrique = sphincter inférieur de l’œsophage et diaphragme :
  généralement défaillance du SIO par relaxation transitoire spontanée, parfois majeure (pression du SIO effondré)
• Hyperpression abdominale et stase gastrique

Question 3

RGO : facteurs favorisants ?

Answer 3

Hernie hiatale
= Protrusion permanente ou intermittente d’une partie de l’estomac à travers le hiatus oesophagien
- Hernie hiatale par glissement (85%) = cardia intra-thoracique : peut être associée à un RGO ou non, augmente le volume du reflux
- Hernie hiatale par roulement (15%) = poche intra-thoracique de la grosse tubérosité : sans lien avec un
RGO, risque de torsion (urgence chirurgicale) => traitement chirurgical systématique

• Médicament : β-mimétique, dérivé nitré, inhibiteur calcique, morphine, aspirine/AINS, anticholinergique,
  benzodiazépine, progestérone, théophylline
• Hyperpression abdominale : surcharge pondérale, grossesse, constipation, gastroparésie
• Aliment favorisant : graisse, café, thé, alcool, chocolat
• Positionnel : signe du lacet = déclenchement par l’antéflexion/décubitus

Question 4

RGO non compliqué : clinique ?

Answer 4

Digestifs
- Pyrosis : brûlure rétrosternale ascendante à point de départ épigastrique
- Régurgitations acides : remontées du contenu gastrique acide jusqu’au niveau pharyngé
=> L’association des 2 est quasi-pathognomonique d’un RGO, surtout postural/post-prandial
- Brûlures épigastriques isolées
- Symptômes nocturnes : RGO souvent sévère, avec lésions d’oesophagite

Extra-digestifs
= Associées ou non aux symptômes digestifs : lien causal difficile à mettre en évidence
- Pulmonaire : accès de toux (au décubitus), dyspnée asthmatiforme, enrouement, hoquet
- ORL : dysesthésie bucco-pharyngée, otalgie (notamment à droite), laryngite postérieure
- Stomato : gingivite/caries à répétition
- Cardiaque : douleur précordiale pouvant simuler un angor
- Troubles du sommeil : micro-éveils nocturnes, à l’origine d’une somnolence diurne

Question 5

RGO : oesophagite peptidique ?

Answer 5

= Associée à 1/3 des RGO : classification de Savary-Miller (ou classification de Los Angeles)
- Stade 1 = punctiforme/linéaire, non confluent
- Stade 2 = confluente non circonférentielle
- Stade 3 = circonférentielle
- Stade 4 = compliquée : ulcère ou sténose
=> Aucun parallélisme entre la sévérité des symptômes et l’intensité de l’oesophagite

Question 6

RGO compliqué : oesophagite sévère ?

Answer 6

= Ulcérations étendues, confluentes ou circonférentielles ou sténose peptique

• Risque d’hémorragie digestive : anémie ferriprive, hématémèse, méléna
• Risque de sténose oesophagienne : dysphagie, odynophagie

Question 7

RGO compliqué : endobrachyoesophage ?

Answer 7

= De Barret : métaplasie intestinale cylindrique au niveau de l’épithélium malpighien normal de l’oesophage

• Risque d’ulcère de la muqueuse pathologique
• Risque d’adénocarcinome oesophagien : surveillance par biopsies régulières à la recherche de dysplasie

Classification EBO : distance (cm) depuis le sommet des plis gastriques :

• C : hauteur de la métaplasie circonférentielle
• M : hauteur maximale de la métaplasie

Question 8

RGO : examens complémentaires ?

Answer 8

=> En présence de symptômes digestifs typiques (pyrosis et/ou régurgitation) et sans signe d’alarme (dysphagie, amaigrissement, anémie) chez un patient jeune < 50 ans : aucun examen complémentaire n’est nécessaire

Endoscopie oesogastro-duodénale
= Affirme le diagnostic si oesophagite, n’écarte pas le diagnostic si normal (30 à 50% des cas)
- En 1ère intention si symptômes atypiques, signes d’alarme, doute diagnostique ou > 50 ans

pH-métrie oesophagienne des 24h
= Examen le plus sensible pour le diagnostic de RGO pathologique => indiqué si endoscopie normale :
- Manifestations extra-digestives compatibles avec un RGO
- Persistance de symptômes gênants sous traitement
- Avant chirurgie anti-reflux en l’absence d’oesophagite

Impédancemétrie oesophagienne
= Seule examen pouvant mettre en évidence un RGO peu ou non acide
- Indiqué surtout pour chercher un reflux persistant sous traitement anti-sécrétoire

Manométrie oesophagienne
= N’objective pas le RGO mais peut montrer une hypotonie franche du SIO ou des troubles du péristaltisme oesophagien
- Recommandé en cas d’indication opératoire pour reflux

Transit baryté oesogastrique
= utile uniquement si sténose peptidique avec volumineuse hernie hiatale
- rechercher la réductibilité et l’association d’une composante mixte (roulement + glissement)

Question 9

RGO : règles hygiéno-diététiques ?

Answer 9

=> But : traitement des symptômes, cicatrisation des lésions d’oesophagite et prévention des récidives

• Réduction pondérale
• Arrêt du tabac et de l’alcool
• Surélévation de 45° de la tête du lit
• Intervalle de 3h entre le diner et le coucher

Question 10

RGO : traitement médical ?

Answer 10

• Neutralisation du contenu acide : antiacide
• Protection de la muqueuse oesophagienne : alginates
• Inhibition des sécrétions gastriques acides : anti-H2 (cimétidine, ranitidine, famotidine) et IPP
  => La supériorité des IPP est démontrée quelque soit la sévérité de l’oesophagite
• chute relaxations transitoires du SIO : baclofène (Liorésal® : agoniste du récepteur β de l’ac γ-amino-
  butyrique) proposé en cas d’échec de traitement de 1ère intention, souvent mal toléré

IPP
= Bloque l’action de la pompe H+/K+-ATPase : inhibition dose-dépendante de la sécrétion acide
- Prise le matin à jeun, 30 minutes avant le repas (augmente la biodisponibilité)
- Efficacité maximale en 2 à 4 jours
- Aucune différence d’efficacité ou de tolérance n’a été retrouvée entre les IPP
- Non indiqué : dyspepsie fonctionnelle (sans RGO associé), prévention des lésions gastro-duodénales aux AINS chez les sujets non à risque

EI

• Bénins, fréquents : céphalées, troubles digestifs
• Rebond acide à l’arrêt du traitement, pic de sécrétion acide nocturne
• Gastrite chronique atrophique : sans lien mis en évidence avec un sur-risque de cancer
• A long terme : ostéoporose, hypomagnésémie
• chute défense (chute acidité) : augmente le risque de pneumopathie et d’infection à Clostridium difficile
• Autre (rare): thrombopénie, hépatite (pantoprazole), néphrite interstitielle (oméprazole)

Question 11

RGO : traitement chirurgical ?

Answer 11

= Montage anti-reflux : fundoplicature complète (procédé de Nissen) ou hémifundoplicature postérieure (procédé de TOUPET), possible sous coelioscopie

Indication si RGO acide :

• Amélioré par le traitement mais récidive précoce dès son arrêt : meilleur résultat
• Symptômes persistant sous traitement médical
• Volumineuse hernie hiatale par glissement
• Persistance d’un reflux anormal documenté sous traitement
• Risques : dysphagie, flatulences excessives, difficultés à roter, récidive
• Manométrie systématique en pré-opératoire pour écarter un trouble moteur de l’œsophage

Question 12

Stratégie thérapeutique : RGO sans oesophagite ?

Answer 12

Traitement initial

• Fréquence < 1/semaine : anti-acide, alginate ou anti-H2 (1 à 3 prise/jour) à la demande
• Fréquence > 1/semaine : IPP demi-dose (ou oméprazole à pleine dose) x 4 semaines

Traitement à long terme

• Initialement : IPP à la demande
• Si rechute fréquente/précoce : traitement d’entretien par IPP à dose minimale efficace

Question 13

Stratégie thérapeutique : RGO avec oesophagite ?

Answer 13

1. Oesophagite peu sévère
   Cicatrisation
   - IPP à demi-dose pendant 4 semaines
   - IPP pleine dose si symptômes persistants
   Prévention des récidives
   - IPP au long cours à dose minimale efficace si rechutes fréquentes

2. Oesophagite sévère 
Cicatrisation
- IPP à pleine dose pendant 8 semaines
- Endoscopie de contrôle
Prévention des récidives
- IPP au long cours à dose minimale efficace

Question 14

Stratégie thérapeutique : RGO avec signes extra-digestifs ?

Answer 14

• Traitement anti-sécrétoire non recommandé par l’ANSM : aucune preuve d’efficacité
• IPP à double dose pendant 3 mois (discuté) : toux après avoir exclu une affection ORL ou pulmonaire…

Question 15

Stratégie thérapeutique : RGO résistant aux IPP ?

Answer 15

=> Evoquer : RGO non acide, erreur diagnostique
=> pH-métrie ou impédancemétrie sous traitement : persistance d’un reflux acide ou non acide
- En cas de reflux acide persistant documenté : augmenter dose d’IPP et/ou association aux antiacides
- En cas de reflux non acide : alginate ou baclofène ou intervention chirurgicale
- Si reflux toujours persistant : intervention chirurgicale

Question 16

Stratégie thérapeutique : sténose peptidique ?

Answer 16

• Traitement en continue par IPP à pleine dose

- Dilatation oesophagienne endoscopique en cas de dysphagie

Question 17

Stratégie thérapeutique : endobrachyoesophage ?

Answer 17

• Symptomatique ou associé à une oesophagite : traitement par IPP au long cours
• Asymptomatique et non associée à une oesophagite : aucun traitement (les anti-sécrétoires et la
  chirurgie anti-reflux ne diminuent pas le risque de cancer)
• Surveillance endoscopique avec biopsies systématiques