1
Q
Indicação de esvaziamento cervical eletivo
A
CN0
> 20% de chance de metástase linfonodal nao detectada no pré op
2
Q
Indicação de esvaziamento cervical terapêutico
A
cN+
Evidência pré op de metástase
3
Q
Esvaziamento cervical radical
A
Retira Níveis I a V
- retira m esternocleidomastoideo, v jugular interna e n acessório
4
Q
Esvaziamento cervical radical modificado (I a V)
A
Poupa pelo menos uma das estruturas não linfáticas
Geralmente usado em esvaziamentos terapêuticos. É o de escolha para cdc de cabeça e pescoço
Tipo 1: poupa o espinal
Tipo 2: poupa o espinal e o ECM
Tipo 3: poupa os 3
5
Q
Esvaziamentos cervicais seletivo (depende do sítio primário)
A
Poupa pelo menos um nível cervical do compartimento póstero lateral
Geralmente usado em esvaziamentos seletivos
1) central recorrencial
- eletivo: neo avançada de tireoide, laringe com extensão subglotica
- complicações: lesão n laringeo inf e hipoparatireoidismo
2) jugulo carotidea (lateral)
- eletivo: meo de laringes
- complic: lesões vasculares, lesões no n. X e XI, fístula linfática (ducto toracico à esquerda)
3) supra-omo-hioideo:
- eletivo: neo de boca, neo de glândula submandibular, neo de orofaringe
- complic: lesão n marginal mandibular, XI, X
6
Q
Esvaziamento cervical estendido
A
Radical + linfáticos adicionais ou outras estruturas não linfáticos
- l. Retrofaringeos, mediastinais sup, perifaciais, axilares
- m platisma
- m digástrico
- m estilo hioideo
- a carotida
- n hipoglosso XII
- n vago
- ECM
- VJI
- n acessório
Geralmente é o esvaziamento de escolha em CEC cabeça e pescoço
7
Q
Nível cervical I
- estruturas nobres e patologias
A
Cisto do ducto tireoglosso
Cisto dermoide
Rânula
Tumor de glândula submandibular
Estruturas nobres:
- n. Hipoglosso (XII)
- ramo marginal do mandibular do facial
- nervo lingual (V3)
- glândula submandibular
Divisão entre Ia e Ib: ventre anterior digástrico
8
Q
Nivel cervical II
- estruturas nobres
- patologias
A
Patologias: paraganglioma, cisto branquial (2), tumor de parótida
Estruturas nobres
- n acessório (xi)
- n vago (x)
- n hipoglosso (XII)
- n frênico
- cauda da paró
Divisão entre IIa e IIb: nervo espinal acessório (xi)
9
Q
Nível cervical III
A
Paraganglioma
Estruturas nobres:
- nervo vago
- nervo frênico
10
Q
Nível cervical IV
Patologias e estruturas
A
Patologias: linfonodo de virchow (esquerdo); linfangioma
Estruturas:
- nervo vago
- nervo frênico
- ducto torácico (à esquerda)
Divisão entre Va e Vb: prolongamento da borda inferior da cartilagem cricoidea
11
Q
Nível cervical V
- estrutura
- patologia
A
Higroma cístico
Estrutura:
- n acessório (xi)
- plexo braquial
12
Q
Nível cervical VI
A
Patologias:
- tireoidopatia
- cisto do ducto tireoglosso
Estruturas:
- nervo laríngeo inferior
- paratireoides
13
Q
Pitch vocal e músculos
A
Cricotireoideo: a sua contração é responsável pela elevação do tom (do pitch)
Tireoaritenoideo: faz abertura da prega vocal. Diminui o pitch vocal
O falsete é a contração do cricotireoideo e ausência da atividade do tireoaritenoideo
14
Q
Irrigação nasal
A
Artérias provenientes da ACE
- artéria esfenopalatina: ramo terminal da maxilar que muda in nome quando chega na fossa pterigopalatina. Entra na cavidade nasal passando medialmente pelo forame esfenopalatino. Ela supre parede lateral e se anastomosa com o ramos etmoidais anteriores e posteriores e com ramos nasais laterais da a. facial.
- artéria palatina maior: surge na fossa pterigopalatina como um ramo da maxilar. Entra na cavidade nasal, passando pela fossa incisiva e canal incisivo apartir do teto da cavidade oral. Ela supre as regiões anteriores da parede medial e do assoalho adjacente da cavidade nasal e se anastomose com o ramo septal ds esfenopalatina
- artérias labiais superiores e nasais laterais: provém da facial na parte frontal da face.
ACI
- arteriais etmoidais anteriores e posteriores: originam na ibrita da a. oftálmica, que se origina na cavidade craniana como um ramo principal da artéria carótida interna. A etmoidal posterior desce para a cavidade nasal via lâmina cribiforme e possui ramos para partes superiores da parede medial e lateral. A anterior passa em um sulco na placa cribiforme e entra por um forma em forma de fenda imediatamente lateral a crista Galli, suprindo parede medial (septal) e lateral da cavidade nasal , e termina passando entre o osso nasal e cartilagem nasal lateral para emergir no nariz externo como ramo nasal externo
15
Q
Investigação de massa cervical
A
Paaf
- método preferencial
- contraindicação: lesões vasculares, distúrbio coagulação
Biópsias abertas
- indicação criteriosa: doença linfoproliferativa / tb
- piora o prognóstico em alguns tipos de neoplasia
- última opção
16
Q
Tumor de whartin / Cistoadenoma linfomatoso papilar / Cistoadenolinfoma
A
- segundo tumor benigno mais comum das glândulas salivares
- quase que exclusivamente na parótida
- pode causar paralisia facial
- cels oncocíticas (lesões císticas)
- pode ser bilateral
17
Q
Paraganglioma / quimiodectoma/ glomus carotídeo
A
Agregados de células neurais do sistema nervoso simpático ou parassimpático, que residem na adventícia dos vasos e nervos
Os simpáticos se localizam principalmente na medula adrenal (podem sintetizar catecolaminas)
Os parassimpáticos ocorrem principalmente na região cabeça e pescoço (região jugulotimpanica do corpo carotídeo, corpo vagal, tecido paraganglionar laríngeo superior e inferior, cavidade nasal ou órbita)
Shamblim classificou os tumores de corpo carotídeo em três categorias, com base na relação da artérias carótidas e dos nervos.
- tipo1: artérias carótidas externa e interna são simplesmente deslocadas pelo tumor, e os nervos hipoglosso e laríngeo superior situam-se na superfície do tumor
- tipo 2: tumor é recortado pelos segmentos externo e interno das artérias carótidas, fazendo um sulco profundo dentro do tumor, e os nervos hipoglosso e laríngeo superior estão na superfície
- tipo3: as artérias estão envoltas pelo tumor
Clinicamente, aderência do tumor com mobilidade reduzida ou paralisia de nervo craniano sugere malignidade.
Rádiologicamente, metástase em linfonodos regionais, invasão e infiltração em estruturas adjacentes: malignidade
Diagnóstico é feito com angiotc e rm. Raramente necessário paaf ou biópsia aberta.
A resseccao é preferida para tumores secretores de catecolaminas e aqueles que são loca mente sintomático pelo volume do tumor, sempre que anatomicamente viável.
A rt é apropriada para tumores benignos não secretores se catecolaminas + sem acometimento de nervo craniano + quando resseccao exigiria sacrifício de estruturas vasculares/neurais críticas + e também para tumores recorrentes após cirurgia
18
Q
Linfonodos no grupo V a esquerda
E a direita (etiologias)
A
Esquerda (virchow): estômago, pâncreas, rins, gônadas e próstata
Direito: pulmão e esôfago
19
Q
Cistos branquiais
A
Defeitos de 1 arco branquial: face, próximos a orelha, na forma de sinus
Defeitos de 2 arco branquial (mais comuns): logo abaixo da mândibula e anterior ao ECM, no terço superior e médio do pescoço
Defeitos de 3 arco branquial: anteriores ao ECM, inferiores em relações ao segundo arco
Final da infância e início da idade adulta
Exames de imagem evidenciam nódulo de conteúdo cístico (dd com metástase linfonodal de cec de orofaringe-hpv e carcinoma papilifero de tireoide)
Paaf: cristais de colesterol
Quando infectado: atb. Evitar drenagem. Tratamento cirúrgico eletivo com resseccao total
20
Q
Cec trato aerodigestivo superior
A
T1: <= 2cm
T2: 2-4cm
T3: >4cm
T4: invasão adjacente
T4a: operável
T4b: inoperável
N1: único ipsilateral, <= 3cm
N2a: único ipsilateral, 3-6cm
N2b: múltiplos ipsilateral, 3-6cm
N2c: contralateral, <=6cm
N3a: > 6cm
N3b: ENE+ (extravasamento extranodal)
21
Q
Câncer de nasofaringe
A
Associado a EBV
OMS divide em 3 categorias
- cec queratinuzante (tipo 1): forma esporádica
- cec nao queratinuzante (tipo II e tipo III): tipo 3 é o indiferenciado relacionado ao ebv
- cec basaloide: bastante raro, muito agressivo, alta mortalidade
Em geral assintomático. Cefaleia, diplopia, otite medida, epistaxe, massa cervical.
Quando diagnostica já tem metástase linfonodal (90%) e a distância
Biópsia do tumor primário
Pcr viral ebv
Paaf linfonodo
Estadiamento
- t1: restrito a nasofaringe
- t2: extensão ao espaço parafaringeo
- t3: invasão de ossos
- t4: extensão intracraniana
- n1: < 6cm, unilateral
- n2: <6cm, bilateral
- n3: > 6cm ou extensão abaixo da cricoide
Normalmente radioterapia por difícil acesso cirúrgico
A cirurgia é quando a radioterapia não deu certo
Tratamento do pescoço sempre indicado: seja com cirurgia ou Rt
As concentrações plasmáticas elevadas de DNA EBV são fator independente de prognóstico, estando associadas a ooor sobrevida livre de doença, maior índice de recidiva e maior mortalidade pela doença
22
Q
Câncer de orofaringe e hpv
A
Hpv positivo: melhor prognóstico, não tabagista e jovens, massa cística volumosa
Hpv negativo : relacionado álcool e tabaco, campo de cancericazacao
Tratamento não muda pelo hpv
23
Q
Tumores primário oculto
A
N+ sem primário identificável
Locais mais comuns: criptas amigdalianas (orofaringe) e fósseis de rosenmuller (recesso faríngeo)
Diagnóstico por paaf
Nao realizar biópsias aleatórias de mucosa
Pesquisa primário com rotina para cec e depois de pet ct se não achar nada
Tratamento
- controlar a doença cervical
- assegurar que o primário não desenvolva nos sítios potenciais
24
Q
Câncer de hipofaringe
A
Local mais comum: seio piriforme 65-85%, parede posterior 10-20% e área pós cricoide 5-15%
hipofaringe = seios piriformes, área pós cricoide, paredes faringeas inferoposterior e inferolateral
FR: etilismo, tabagismo, def de ferro e vitamina C, exposição ocupacional, síndrome de plummer vinson
Relação estreita com supraglote (laringe)
Dx tardio e com doença não restrita ao órgão
Alta metastatizacao (linfonodos 65%) e à distância (20%)
Alta taxa de segundos primários (boca, esôfago e pulmão)
Preferência por tratamento não operatório (muito mórbido)
Boa resposta a qt/rt
Tratamento do pescoço sempre (linfadenectomia)
- N+: esvaziamento cervical radical
- N0: esvaziamento II III IV
Estádios I e II: RT
III e IV: QT + RT
25
Câncer de laringe
FR: tabagismo e etilismo. Rt prévia
Supraglote: pior prognóstico (hipofaringe), disfagia. Grande rede linfática, drena seguindo os vasos laríngeos superiores (ramo da tireoideia superior, que é da ACE), através da membrana tireo-hioidea para os linfonogos jugulocarotídeos (faz drenagem cruzada) II, III, IV
Glote: mais comum, menor rede linfática, melhor prognóstico, disfonia
Infraglote: raro, prognóstico ruim, dispneia. Drenagem linfática acompanha os vasos laringeos inferiores, através da membrana cricotireoidea, para os linfonodos pré-traqueais, paratraqueais e peritireoidianos no nível VI, e depois mediastino superior
Tto
- T1 ou T2: cirurgia ou rt
- T3 ou T4: cirurgia + rt // qt + rt
EC
- supraglote + cN0 = II-IV bilateral
- glote + cN0 T1/T2 = não EC
- glote + cN0 T3/T4 = II-IV ipsilateral (contralateral se invadir a linha média)
- infraglote + cN0 = II-IV + VI + tiredeoictomia ipsilateral (contralateral se cruzar linha média)
- cN+: I-V ipsilateral + VI + tireoidectomia
Tipos reabilitação vocal na laringectomia total
- voz esofágica (fala como se eructasse)
- laringe eletrônica
- fístula traqueo-esofágica prótese fonatoria
26
Câncer de glote (laringe)
Tto
Glote: mais comum, menor rede linfática, melhor prognóstico, disfonia
Tto
1) laringite funcionante (protege vias aéreas)?
— não = laringectomia total + rt
— sim = 2) cx preserva a unidade funcional?
—— não = RT + QT
—— sim = 3) paciente tolera broncoaspiracao?
——— não = RT + QT
——— sim = laringectomia parcial + RT
Tto de pescoço de glote quando T1 e T2 não é indicado
EC
- supraglote + cN0 = II-IV bilateral
- glote + cN0 T1/T2 = não EC
- glote + cN0 T3/T4 = II-IV ipsilateral (contralateral se invadir a linha média)
- infraglote + cN0 = II-IV + VI + tiredeoictomia ipsilateral (contralateral se cruzar linha média)
- cN+: I-V ipsilateral + VI + tireoidectomia
27
Estadiamento câncer prega vocal (glote)
T1: pregas vocais móveis
T1a: apenas uma
T1b: invasão de prega vocal contralateral
T2: paresia de pregas vocais e/ou extensão para sub ou supraglote
T3: paralisia de pregas vocais e/ou invasão do espaço paraglotico e/ou face interna da cartilagem tireoide
T4: invasão grosseira de estruturas adjacentes
T4a: face externa da cartilagem tireoide e/ou tecidos adjacentes (traqueia, cricoide, musculatura intrínseca da língua, musculatura do pescoço, tireoide, esôfago)
T4b: lesão irressecavel (espaço para vertebral, envolvimento da carótida, invasão de mediastino)
28
Tratamento câncer de laringe
T1 ou T2: monoterapia ( cirurgia ou rt)
T3 ou T4: associação de tratamento ou protocolo de preservação de órgãos (qt + rt)
EC
- supraglote + cN0 = II-IV bilateral
- glote + cN0 T1/T2 = não EC
- glote + cN0 T3/T4 = II-IV ipsilateral (contralateral se invadir a linha média)
- infraglote + cN0 = II-IV + VI + tiredeoictomia ipsilateral (contralateral se cruzar linha média)
- cN+: I-V ipsilateral + VI + tireoidectomia
29
Câncer de boca
Sítio mais comum do cec do trato aereodigestivo
Local mais acometido: borda lateral da lingual oral
FR: tabagismo, etilismo, trauma (prótese dentária), ma higiene oral
Lesões pré malignas
- eritropoasia (mais agressiva)
- leucoplasia (mais comum)
- tto é resseccao da lesão
Dx: ferida na boca > 14 dias. Bx incisional.
Estadiamento:
- profundidade de invasão (DOI)
- quanto pior profundidade, pior prognóstico
- t 2-4
- DÓI 5-10
- N 3-6
Tratamento é CIRÚRGICO
- ressecai da lesão com margens de segurança + tratamento do pescoço sempre
N+ é o fator prognóstico mais importante no câncer de boca
N+: esvaziamento cervical terapêutico (radical modificado quando possível)
N0: esvaziamento cervical eletivo supra-omo-hioideo (níveis I-II-III). Pode-se fazer pesquisa de linfonodo sentinela t1n0m0.
Adjuvancia
- RT: t3, dói > 4mm, t4, margens r.q, invasão perineural ou vascular, N +
- Qt: margens comprometidas, ene+, doença linfonodal avançada, invasao angiolinfatica ou perineural
30
Câncer de lábio
Superfície interna: semelhante ao câncer de boca. FR: etilismo e tabagismo. Lesão pré maligna (Leucoplasia e eritroplasia). Esticamento (doi). Esvaziamento cervical se indicado.
Superfície externa: semelhante ao câncer de pele. FR: exposição solar. Esticamento de pele. Lesão pré maligna é a hiperqueratose.
Local:
- mais comum: lábio inferior
- mais agressivo: lábio superior (crescimento acelerado , maior risco de metástase)
Tratamento cirúrgico: resseccao da lesão com margem de segurança
- vermelhectomia (pré maligna)
- resseccao espessura total (margem de segurança para 1,5-2cm em tu avançados e 1cm em tu precoces. Cirurgia micro gráfica mohs
Reconstrução: atentar para a extensão de acometimento do lábio 1/3
- até 1/3: excisão em V, W ou retangular. Retalhos locais. Enxertia de pele
- >1/3: retalhos de avanço (abbe-estandes, karalandzic); retalhos micro cirúrgicos
31
Apresentação clínica da cec em trato aereodigestivo superior
Lesão ulcerada
4Ds (dor, dispneia, disfagia e disfonia)
Massa cervical
32
Indicação de rt e qr adjuvante na cec cabeça e pescoço
Rt
- t3/t4
- margens r1 ou exiguas (<5mm)
- invasão perineural ou vascular
- n + (2 ou +)
Qt
- margens comprometidas
- ENE+
Não existe indicação de neoadjuvancia na cec
Quando margem comprometida sempre que possível ampliar cirurgicamente
33
Rotina do dx do primeiro tumor primário cec em trato aerodigestivo superior
Palpacao vertical
Oroscopia
Laringoscopia com nasofibroscópio
Tc de face, pescoço e tórax com contraste
Eda
Broncoscopia (quando indicado)
34
Infecção virais FR para câncer ccp
Hpv
EBV
Hcv
Hiv
35
Diagnóstico cec de aerofaringe
Biópsia do tumor primário (incisional)
Imunohistoquimica
- pesquisa p16(orofaringe)
- ebv (nasofaringe)
Paaf do linfonodo cervical
Ferida ou disfonia que não some > 14 dias tem que biopsiar
36
Critérios de irressecabilidade dos tumores ccp
Invasão da carótida comum ou interna
Invasão da fáscia pré vertebral
Invasão do espaço mastigatório (trismo)
Acometimento de base de crânio
Acometimento do mediastino
Necessidade de glossectomia total (língua fixa)
Necessidade de exenteração bilateral da órbita
37
Não há neoadjuvancia no cec ccp
v ou f
Verdadeiro
38
Cec orofaringe e hpv
50% dos cec orofaringe estão relacionamento ao hpv e tem melhor prognóstico
Mais comuns em
Homem
Subtipos: hpv 16, 18 (mais comum) // 31 e 33
Local mais comum: amígdala
Dx: pesquisa de imunohistoquimica do p16
Quadro clínico: dor faringea, odinofafia, sangramento tumoral, alteração da voz (voz de batata quente), otalgia (arco reflexo entre fibras do nervo glossofaringeo IX com o plexo timpânico de jacobson // arco reflexo entre ramo interno do nervo laríngeo superior com o nervo auricular de Arnold)
Da metástase cística linfonodal volumosa
Tnm hpv +
T regra do 2-4cm, não tem t4b (lesão inop)
N1 : ipsilat, < 6cm
N2 : contralat, < 6cm
N3: > 6cm
Tratamento não muda com o status do hpv
- estádios iniciais : tto uni modal
- avançados: tto combinado
- N0: rt + esvaziamento seletivo supraomohioideo
-n+: esvaziamento radical cervical
Fatores que favorecem a realizar a cirurgia:
- resseccao via oral (per os): TORS (robótica)
- localização favorável
- T4a: invasão óssea ou oral
- contra indicação a rt
- logística (rt diária entre 6-7semanas)
Tratamento que favorecem rt/qt
- indicação clara de rt adjuvante apesar de cirurgia
- doença locorregionalmente avançada
- candidatos ruins a cirurgia
- cirurgia com resultados funcionais ruins (acesso mórbido, invasão da hipofaringe ou supraglote com necessidade da laringectomia)
- tumor irressecavel
39
Cec primário oculto
Relação com níveis cervicais
+ comum: orofaringe (criptas amigdalianas)
Depois nasofaringe (fosseta de rosemiler)
Níveis I - IV: orofaringe, nasofaringe
Níveis V: pulmão, esôfago ou abdominais (estômago)
Petct: identificar até 25% dos casos
Pode pesquisar Paaf o p16 (orofaringe) e o ebv (nasofaringe)
Considerar PANendoscopia, amigdalectomia diagnostica
40
Leucoplasia e eritroplasia
Particularidades e tratamento
Leucoplasia: mais comum, manchas brancas na mucosa oral, 1,56% evoluem pra cec. Devem ser diferenciadas de lesões que não apresentam risco aumentado para câncer, como candidíase oral
Eritroplasia: rara, mancha vermelha bem demarcada, mais comumente localizado no assoalho da boca/parte ventral da língua/ palato mole. Encontrada em idosos tabagista e estilista. Transformação em cec 2,7%. Apresenta displasia de grau variável e carcinoma in situ. Como menos frenagens já pode apresentar características de cec invasivo
Tto: excisão cirúrgica com margens livres, porém exíguas
** queilite actinica: pré malignos que ocorrer nos lábios, principalmente porção externa, cuja incidência de raios solares é maior. Tto é resseccao cirúrgica assim que diagnosticada
41
Anatomia da laringe
3 cartilagens ímpares: tireoide, cricoide e epiglote
3 cartilagens pares: aritenoide, corniculada e a cuneiforme
Ligamentos extrínsecos: membrana tireo-hioidea, cricotraqueal, hioepiglotica e tireoepiglotica)
Ligamentos intrínsecos: membrana quadrangular, cônico elastico (membrana cricovocal - parte cranial que forma as cordas vocais)
A laringe também pode ser divida em 3 andares
- supraglote: epiglote, pregas ariepigloticas, falsas pregas. Está separada da glote pelo ventrículo laríngeo (morgagni)
- glote: pregas vocais, comissura anterior e posterior
- infraglote : da porção inferior da glote ste a borda inferior de cricoide
Assim, há uma relação estreita entre hipofaringe e supraglote, sendo esses espaços separados por epiglote, muros ariepigloticos e espaço interaritenoideo
Hipofaringe: valécula, seios piriformes, área pós cricoide, paredes faringeas inferoposterior e inferolateral
42
Nervos laringeos
Nervo laríngeo superior: sai do vago e se bifurca no ramo interno e externo
O ramo externo: tem a função de motricidade do músculo cricotireoideo, que faz sons mais agudos quando contraídos
O ramo interno tem a função principal de sensibilidade tátil da supraglote e hipofaringe. Entra na membro tireohioidea
Nervo laríngeo inferior(recorrente): sai do vago e recorre à esquerda abaixo do arco aórtico no sulco traqueo esofágico e entra na membrana cricotireoidea. À direita ele passa pela subclávia.
Tem a função principal de motricidade da musculatura intrínseca da laringe (com exceção do cricotireoide). Ou seja, pode dar disfonia, paralisia de prega vocal, disfagia
43
Tireoidites
Grupo heterogêneo de doenças causas por alguma forma de inflamação da tireoide
Dolorosa e mole: infecção ou agressão
Indolor e dura: disfunção ou bócio
44
Irrigação e drenagem da tireoide
Ligamentos de sustenção
Paratireoides
Tireoidea superior: primeiro da artéria carótida externa
Tireoidea inferior: ramo do tronco da tireocervical, que é ramo da a subclavia
Drenado pelas veias tireoideas superior (> vji), média (>vji) e inferior (drena braquiocefalia)
4 glândulas para tireoides: as superiores ficam posterolateral ao n. Laríngeo recorrente; as inferiores ficam anteromedial ao nervo
Ligamento de berry (fica na berrada da traqueia): maior chance de pegar o nervo
Ligamento de gruber (gruuuda na traqueia) fica mais central
45
Nódulo é bócio
Primeiro exame
Tsh
Tsh baixo: cintilografia
- cintilo nodular: plummer/bócio multinodular tóxico
- difuso: doença de graves (trab+ e orbitopatia)
- frio: investigar com US
Normal / alto: investigar com usg
46
Características de nódulo maligno de tireoide
HIPOECOGENICO
Microcalcificacoes
Vascularização central
Margens irregulares
Extensão extra tireoidiana
Mais alto que largo
Crescimento documentado
47
Indicação de Paaf no nódulo de tireoide
- HIPOECOGENICO é >= 1cm
- Os outros características do US + 1,5cm
- sem característica no us + 2cm (pode observar)
Se for cístico sabemos que é benigno
48
Classificação de bethesda (Paaf e tireoide)
I: amostra não dx. Repete Paaf 3 meses
II: benigno. Seguimento
III: atípicas ou lesão folicular de significado indeterminado. Repetir Paaf ou teste molecular ou cirurgia
IV: suspeita de neoplasia folicular: cirurgia ou teste molecular
V: suspeito de malignidade (50-75%). Cirurgia
VI: maligno. Cirurgia
49
Carcinoma medular
- origem
- tratamento
Derivado de célula c, que secreta calcitonina
Pode ser esporádica ou familiar (mutação do gene RET). Se pesquisa do ret +, deve pesquisar em familiares de primeiro grau (indicação de tireoidectomia profilática)
Pode dosar calcitonina e cea
Pesquisar metanefrinas, pois pode ter feocromocitoma
Associado as neuroplasias endócrinas múltiplas tipo 2A e 2B
- NEM2A: carcinoma medular, feocromoticoma, adenoma de paratireoide
- NEM2B: carcinoma medular, feocromocitoma, ganglioneuromas de tgi, habito marfanoide
Tratamento:
- tireoidectomia central e esvaziamento cervical central (nível VI) pra todos. (Independente do status linfinodal)
- faz esvaziamento lateral se N+: retira de II-V ipsilat. Faz bilat se calcitonina > 200pg/ml
- qt e rt são pouco efetivos
Seguimento
- dosar calcitonina e cea (vê a massa de células C)
- tempo de duplicação de calcitonina fala sobre sobrevida em 10 anos (ex duplica em 6 meses sobrevida de 8%)
50
Carcinoma anaplasico
1% dos cânceres de tireoides
40% das mortes por câncer de tireoides.
Sobrevida média 3-7 meses
Geralmente metastático ao diagnóstico.
PAAF pode não diagnosticar (às vezes necessário histologia). As vezes tem q ser corebiopsy ou incisional
Estadiamento
Todos estadio IV
IVA: intratireoideo
IVB: extensão extra tireoidiana grosseira ou metástase linfonodal cervical
IVC: metástase a distancia
Tratamento
- sempre que possível resseccao com qt + rt
- se mutação do BRAF V600E, pode tentar neoadjuvancia (dabrafenib + trametinib), e após avaliação de ressecabilidsde e qt/rt adjuvante
- se sem mutação, pode fazer terapia alvo, qt/rt, clinical trial ou paliação
51
Como carcinoma bem diferenciado da tireoide costuma se manifestar no linfonodo
Linfonodo cístico com tireoglobulina presente na aspiração
52
Hematoma cervical pós tireoidectomia
Conduta imediata
Abrir pontos e evacuar hematoma garantindo via aérea
53
Hipoparatioidismo pós tireoidectomia
Mais comum
História de abordagem cervical central, parestesias, câimbra, chvostek, troussaah
Labs: dosagem cálcio e pth (não aguarda resultado)
Tratamento: reposição de cálcio e calcitriol
54
Lesão nervosa - pós tireoidectomia
Nervo laríngeo inferior
- unilateral:
—paralisia mediana (pode ser assintomática e disfonia)
—paralisia para mediana ou lateral: piora da voz. Pode bronco aspirar
-bilateral:
—para mediana: voz soprosa , respiração boa, broncoasp
—mediana: dispneia importante (tqt)
55
Indicação tireoidectomia parcial bem diferenciado
Lesão < 4cm (t1 e t2)
Sem extensão extra tireoidiana, sem linfonodos comprometidos
56
Classificados de risco da ATA para carcinoma bem diferenciado
Baixo risco: T1 ou T2 N0 M0 (sem histologia agressiva, poucas micro metástases)
Alto risco: invasão macroscópica, metástase ou resseccao incompleta do tumor
Intermediario: o restante
57
São passos e premissas para tireoidectomia
Ligadura do lobo superior
Luxação medial do lobo
Identificação do nervo laríngeo inferior
Dissecção próxima a cápsula da glândula
Liberação da glândula
58
Bócio
Propedêutica
Bócio: alteração morfológica por aumento ou formação de nódulos de natureza benigna e não infecciosa
Propedêutica:
1) tsh
2) t4L, anti tpo, TRAb
3) cálcio e pth (rastrear doença da paratireoide)
4) cintilo se hipertireoidismo
5) us x tc (bócio)
6) paaf se nódulos suspeitos no us
7) laringoscopia (pré op pra ver nervos ou se disfonia)
Se bócio mergulhante, tc cervical e tórax. Preferência de retirada com cervicotomia
Doença d grave
- doença autoimune
- causa: trab ativa receptor de tsh, aumenta síntese e secreção de hormônios, e crescimento glandular
- qc: bócio difuso, hipertireoidismo, mixedema pré tíbial, orbitopatia, lid lag
- quando trab + orbitopatia: dx empírico (não precisa fazer cintilo)
59
Bócio
Terapêutica e quando operar
Tratamento em geral é clinico.
1) controle sintomáticos: beta bloq, metimazol (mais barato, meia vida mais longa, menos efeitos colaterais, contraindicado em gestante, pode fazer agranulocitose e hepatotoxicidade), propiltiouracil
2) radioiodoterapia: tto definitivo.
Contra indicado: alergia a iodo, trab com títulos muito elevados, gestante ou com plantões para os próximos 6 nesss, bocios volumosos com sintomas compressivos, vícios mergulhantes)
Quando operar
- suspeita ou confirmação de malignidade
- hipertiroidismo refratário a tratamento não operatório
- sintomas compressivos
- bócio mergulhante
- queixa estética
60
Câncer tireoides
Subtipos e sobrevida
1) células foliculares
1.1) bem diferenciados: papiliferos (80%), folicular (10%)
1.2) pouco diferenciados: insular (2%)
1.3) indiferenciado: anaplasico (<1%)
2) cels parafoliculares: medular (5-10%)
Papilifero e folicular sobrevida 5 anos em 98%
Anaplasico: baixa sobrevida
61
Carcinoma bem diferenciado da tireoide
Quais são as Característica da cel folicular normal presentes nesse câncer
Capta iodo (expressa proteína transmenbrana nis)> tto adjuvante com radioterapia
Responde a Tsh > tto adjuvante com supressão de tsh
Produz tireoglobulina > marcador sérico no seguimento para controle de doença
62
Carcinoma bem diferenciado de tireoide
Característica histológica maligna
Corpos psamomatosos
Células de orfa annie
Pseudocisto nucleares
Coloide pegajoso denso
63
Quando pode fazer vigilância ativa com paaf bethesda vi (carcinoma de tireoide)
Microcaecinoma papilifero (<1cm)
Ausência de metástase ou sinais de agressividade
Alto risco cirúrgico
Baixa expectativa de vida
64
TNM Carcinoma bem diferenciado da tireoide
T1: <2cm
T1a: menor ou igual a 1cm
T1b: 1-2cm
T2: 2-4cm
T3: >4cm ou extravasamento capsular
T3a: > 4cm limitado à tireoide
T3b: extravasamento cápsulas para musculatura pré Tireoidea
T4: extravasamento grosseiro
T4a: invasão de subcutâneo, laringe, traqueia, esôfago, n laríngeo recorrente
T4b: invasão de fascia pré vertebral, envolvimento de carótida e mediastino
N0
N1a: linfonodos central
N1b: linfonodos llateral
Pacientes com < 55a são considerados, no máximo, estádio II, quando forem M1, independente de T e N
65
Tratamento carcinoma bem diferencia de tireoides
Tireoidectomia +
1) supressão de tsh > todos
— baixo risco alvo tsh 0,5-2
— intermed alvo 0,1-0,5
— alto risco alvo indetectável
- mantém a supressão por 3 anos ou se evidencia de doença. Após 3 anos, tsh em 1. Onde se arritmia e densitometria óssea
2) radioidoterapia > risco intermediário e alto de recidiva
3) esvaziamento cervical > N +
66
Hiperparatireoidismo primário
Secreção muito pth (em geral, por adenoma uniglandular)
Pode existir duplo adenoma quando aparece no exame de imagem ou quando o pth intraop não cai
Critérios de Miami: dosa pth pre op, pré retirada da paratireoide e 10 minutos após retirada. Espera-se cair > 50% após 10 minutos
Pth elevado
Cálcio elevado
Fósforo diminuído
Cálcio urinário elevado
Porém há formas normocalcemicas e pseudohormonais
Qc: nefroltiiase, tumor marrom, dor óssea, fraturas, pancreatite por hipercalcemia. Assintomático é o mais comum
Diagnóstico clínico e laboratorial. Não é necessário exame de imagem para diagnóstico
Investigados de órgão algo: us rins e vias urinárias, densitometria óssea
Exames localizatorios: cintilografia de paratireoide (padrão-ouro). Usg cervical. TC-4D/RM
Tratamento definitivo
67
Paratireoides
Anatomia e relação com laríngeo inferior
Extranumerarias (5 ou 6 g”l)
Ectopicas
As Superiores: está mais lateral e posterior ao nervo laríngeo inferior, surgem da 4 bolsa faringea.
As Inferiores:: anterior e medial em relação ao laríngeo. Surgem da 3 bolsa faringea
Fisiologia:
Vê hipocalcemia e estimula a secreção de pth
O pth faz
- reabsorção óssea do osso
- reabsorção tubular de cálcio nos rins
-aumenta excreção do fósforo
- forma a forma ativa da vit d (age no intestino aumentando a absorção do cálcio)
68
Hiperparatireoidismo secundário e terciário
Doença renal crônica dialitica > não faz vit D, não absorve cálcio e nao excreta fosforo > ⬆️fosforo ⬇️cálcio > estimula pth > faz hiperplasia da glândulas paratireoides
Tratamento seria transplante renal e diminuir os estímulos das paratireoides (dieta pobre em fósforo, calciomimetico/cinacalcet), reposição de cálcio e vit d, hidroclorotiazida, quelante de fosrforo/sevelamer)
Indicação de cirurgia no HPT2a:
- pth persistentemente acima 500-890pg/ml
- hipercalemia e/ou hiperfosfatemjs refratárias ao tratamento clínico
- sintomas exuberantes ou doença óssea
- Paratireoides gigantes
- paciente em programação de transplante
As glândulas hiperplasicas tornam-se automatizadas e autônomas independente da calcemia, fazendo o hiperparatireoidismo terciário > ⬆️PTH ⬆️CÁLCIO ⬇️ FÓSFORO
Tratamento do HPT3a: cirurgia
69
Paratireoidectomia e complicações pós op
Se uniglandular (adenoma ou carcinoma)
- paratioidectomia “focalizada”
Se multiglandular (HPT2a, HPT3a, Hiperplasia, NEM1)
- paratireoidectomia subtotal (tira 3gl e deixa 1 do tamanho de duas normais)
- paratireoidectomia total + autoexento
* cirurgia de clareamento: reservado para NEM1, tira metade das paratireoides e metade do timo, pois a cirurgia sao de difícil técnica cirúrgica e os pacientes são muito jovens, podendo ter sequelas )
Compçicações pós op
- disfonia: se lesão do laríngeo inf
- piora da função renal (parece que pth faz vasodilatação na a. aferente)
- hipopth (definicao x transitório) ⬆️P ⬇️pth ⬇️ca
- fome óssea (⬆️pth ⬇️ca ⬇️p): o osso ficou tão depletado pela pth que agora ele puxa muito cálcio e fosforo ). Trata com cálcio + calcitriol + correção dos dhe
70
O que são as NEM
As neoplasias endócrinas múltipla é classicamente caracterizada pela acometimento multiglandular nos pacientes.
NEM1: pré disposição para tumores da glândulas Paratireoides, hipófise anterior (pituitária) e cels enteropancreaticas > 3Ps (pâncreas, pituitária e paratireoide)
É uma doença autossômica dominante causada por mutações no gene MEN1, localizado no cromossomo 11q13
NEM2: carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma
Entre os tumores enteropancreaticos, os gastrinomas são os mais frequentes. Eles podem secretar gastrina, resultando em um ph gástrico excessivamente ácido e o desenvolvimento de múltiplas úlceras pepticas (sind zollinger ellison)
71
Hiperparatireoidismo primário por adenoma quando posso nao operar
se preencher todos os criterios:
- > 50 anos
- > sem manifestacoes clinicas
- > depuracao de cr > 60ml/min
- > não houver hipercalcemia grave (<1pt abaixo do VR)
-> sem calciuria grave (< 400mg/dia)
todos os demais pacientes que não preencherem tais critérios devem proceder com a ressecção do nódulo
72
Fome óssea o que é e tratamento
Por causa do estímulo crônico da paratireoide hiperfuncionante no osso, a queda abrupta do nível de PTH leva a um estado de remodelação óssea com hiperabsorção do cálcio . Isto pode levar a hipocalcemia sintomática, além de hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipercalemia
Tratamento resposicao de calcio e vitamina D e controle dos disturbios hidroeletrolíticos
73
Acronimo RICO no hiperparatireoidismo
pacientes que tem indicacao cirurgica
- Rim: TFG < 60 ou calcio urinario > 400mg/dia, ou nefrolitiase ou nefrocalcinose
- I: idade < 50 anos
- C: calcio [] >1pt do LSN
- O: osso osteoporose ou fx patologica
74
4Ts da transição cervico torácica / mediastino superior
Tireoide: bócio, mulheres de meia idade, evolução lenta, sintomas compressivos , pode fazer hipo ou hipertireoidismo
Timo - síndromes paraneoplasicas (miastenias gravis)
Teratoma - potencial maligno, aspecto heterogêneo, pode conter gordura, líquido, ossos
Terrível linfoma - sintomas sistêmicos
75
Cisto tireoglosso
- clinica e tratamento
nódulo assintomático, palpavel na linha média, que apresenta mobilidade durante deglutiçao ou protusão da língua (sinal de sistrunk)
-75% dos casos ficam na linha média do pesçoco e 25% dentro de até 2 cm da linha média
-15-34% podem drenar espontâneamente, principalmente diante de inflamação em caso de IVAS (mesmo epitélio de orofaringe)
DX é clinico
US: nodulo anecoico de paredes finas
PAAF: conteúdo cístico. epitélio colunar pseudoestratificado
TTO
- curativo: cx de sistrunk -> ressecção de todo o trajeto do ducto e da porção central do hioide (Não prejudica fonação ou deglutição)
- a retirada apenas do cisto apresenta alto risco de recidiva
76
Cisto braquial
- clinica
- PAAF
- tto
- persistencia do seio cevical de HISS
- apresentações
-- cistos (75%): nódulo cístico, sem aberura
-- sinus : abertura interna ou externa
-- Fistula (25%): é fístula kk
apresneta cisto lateral na borda anterior do ECM
DX é clínico
- US e ou fistulografia se suspeita
- PAAF: cristais de colesterol
TTO
ressecção do cístico e todo seu trajeto
77
Linfangioma
- o que é
- classificao
- tratamento
anomalia benigna dos vasos linfáticos > dilatação e baixo fluxo vascular
Presente no trígono cervical posterior, latero-posterior ao ECM
classificacao
- macrocístico: > 1cm, higroma cístico, massas translucente, pouco delimitada, pele normal
- microcísitco: < 1cm, linfangioma circumscriptum, congloremados de vesículas translucentes ou hemorrágicas
quadro clinico é bem variado, desde assintomático até lesões orais, cervicais, faríngeas, orbitárias, etc.. compressão de estruturas adjacentes, infeccção sangramento e dor
dx
- transluminação (macrocístico)
- RM, USG, TC, PAAF
tto
- conservador: lesões pequenas e assintomáticas
- intervenção: lesões sintomáticas, dolorosas, deformidade significativa ou ameaça da estrutura vital
- arsernal para intervenção
-- escleroterapia: 1a escolha, aplicação de OK-432, bleomicina, doxiciclina, salina hipertonica, etanol, sulfato de sódio
--laserterapia com CO2
--IFN alfa
-- Propranolol
--Sirolimus
--Ablação por radiofreq
--Excisão cirúrgica (alta taxa de recorrência e há dificuldade de ressecção completa)
78
Hemangioma
- clinica
- tto
Anomalia vascular mais frequente em crianças, cujo dx é clinico
apresenta duas fases
- proliferativa > crescimento
- involução > espontânea
Se duvidas, RM e angiografia seletiva
Pode ter localização especial, como
> oculares e orbitários: o hemangioma capilar é tu orbitário benigno mais comum na infância. Em adultos, hemangiomas cavernoso é tu benigno mais comum na órbita
> vertebral: geralmente, assintomático. pode cursar com dor ou compressão de nervos
> subglótico: causa séria de obstrução progressiva das vias aéreas, com sintomas que pioram entre 6 e 12 semanas de vida (não contra indica TQT). 50% tbm apresentam na pele
TTO
- depende do tamanho, localização, morfologia, idade e crescimento
- observação: a maioria tem resolução espontânea
- intervenções (iniciando do menos invasivo): beta bloq, corticoide sistêmico, interferon, terapia esclerosante, embolização, excisão cirúrgica (nenhum tratamento é excelente)
79
Cisto dermoide
um dos principais dx diferenciais do cisto do ducto tireoglosso
responsável por 25% das anomalias congenitas da linha média do pescoço
cisto revestido por epitélio, que pode apresentar evidências de anexos epiteliais. móvel, mole e nao aderido
dd com teratoma
apresneta-se como nodulo mole, móvel, não aderido a pele adjacente, pode estar no assoalho da boca, submentoniana, crescimento lento, topografia suprahioidea, sinal de sistrunk negativo (não tem relação com osso hióide)
US sinal saco da bola de gude
PAAF conteúdo mesodérmico ou epiteliar
tto é a excisão cirurgica
80
costela cervical
costela extranumeraria junto à setima vertebra cervical
usualmente bilateral, porém frequentemente assimétrica
principal risco é o de compressão nervosa e/ou vascular
pode ser assintomático, dor aguda ou em peso, sensação de massa endurecida, irradiacao para ombro, pescoço, mmss e torax
piora sintomas com elevação de MMSS
dx clínico
- rx, tc
tto
- sintomas leves: FST
- sintoma severos: ressecção de costela + escalenotomia
81
torcicolo congenito
atitude anormal e permanente da cabeça em relação ao plano do ombro, devido à contratura do musculo ECM
causa desconhecida
- posição anormal ou viciosa, intrauterina do feto
- tendencia familiar
dx é clinico
- us pseudotumor de fibrose dentro do musculo (fibrotomatosis colli)
tto de acordo com a idade
< 1 ano: FST intensa, alterações posturais, adaptaçãoes do ambiente, a maioria resolve nessa fase
> 1 ano: avaliar se mobilidade cervical é limitada (< 15º de rotação) ou há assimetria facial; na presença de tais alterações, considerar cirurgia (miotomia , liberação muscular, desisnserção da musculatura; resseção do musculo fibrosado
82
CBC
neoplasia mais comum, acomete a camada basal (mais profunda)
não tem lesão precursora
nodulo brilhante, superficie perlacea, teleangiectasia, principalmente na regiao do nariz (areas fotoexpostas)
meta linfonododal 1-3%
subtipos
- nordular (70-80%) e superficial (2 mais comum): bom prognostico
- esclerodermiforme, basoescamoso e micronodular (pior prognosticos)
- boa reposta a radioterapia
excisão com margens livres 4-6mm (1cm) e podem ser confirmadas por congelação primária
fatores de recorrência
- localizacao: cabeça, maos, pes, regiao pre-tibial e anogenital
- diametro > 2cm no tronco e nos membros
- invasão perineual, paciente imunocomprometido
- micronodular, morfeiformes, escleróticas, basoecasmosas com queratinização
83
CEC
lesão precursora é queratose actínica
lesão com placa, pápula, úlceração
meta linfonodal: 10%
acomete a camada espinhosa
NCCN definide em baixo, alto e altissimo risco
- alto risco: localizada na cabeça, maos, pes, regiao pre-tibial e anogenital; 2-4cm ou espessura 6mm nos troncos e membros; tumor recorrente; subtipos acantolíticos, adenoescamoso ou metaplásicos com invasão perineural (IPN)
- altíssimo risco: lesões > 4cm qualquer localização, pouco diferenciado (desmoplásico), IPN mais profundo que a derme ou >0,1mm; invasão linfática ou vascular.
TTO
lesoes de baixo risco:
> ressecar com margem de 4-6mm / crioterapia / shaving/
- cx mohs pode ser usada se houver preocupacao de resseccao houver prejuizo estetico ou funcional
lesoes de alto risco:
- resseccao com margem de 6-10mm + congelação intraop(recomendado)
- micrografia de mohs é preferível ou excisão de cirurgica com avaliacao de margens perifericas e profundas
cirurgias com margens livres (1cm) padrão ouro
esvazimento cervical, se metastase cervical
alto risco cirurgico + recusa de cirurgia = radioterapia
metastase ou irressecavel = qt ou inib PD-1(cemiplimab)
caso margens posisitvas, a re excisão é recomendada, mas caso nao possivel = radioterapia ou qt com inib da proteína com morte celular programada 1 (PD-1)
o tt adjuvante com radioterapia para tumores retirados com sucesso é recomendado na presença de envolvimento perineural extenso ou envolvimento de grandes vasos
84
Sialolitíase
mais frequente da gl submandibular (ducto de warthon tem trajeto ascendente)
dor em cólica durante a alimentação
infeccções de repetição (sialodenite)
tto
- sialogogos
- anti espasmodico + aines
- sialoendoscopia
- cirurgico quando calculo > 1 cm ou sialodenite cronica (acesso transcervical e retirada da gl salivar)
85
regra dos 80% das glandulas salivares
quanto maior a glandula, maior a chance dos tumores serem benignos
- 80% benigno - 20 % maligno> parótida
- 50% / 50% > submandibular
- 20% benigno - 80% maligno > sublingual e menores
86
adenoma pleomorfico de gl salivares
tumor benigno mais comum das gl salivares
- em T2 ele é hiperintenso devido ao seu conteúdo mixóide
- pode malignizar > tto é cirurgico
- apresenta lesoes satelites e pseudopodos >>> alta chance de reicidivas > tem que tirar com margem
cx paroitidectomia parcial com margem de segurança
87
tumor de warthin / cistoadenoma papilifero linfomatoso
2 tu benigno mais comum
comum em tabagista
ocorre exclusivamente na parotida, principalmente no lobo inferior do lobo superificial
nao tem chance de malignizacao
pode apresentar-se bilateralmente 20% dos casos
88
rânula
cisto de retenção sublingual ou gl salivar menor
tto excisão ou marsupilização
89
tu malignos mais comuns de gl salivares
1) muco epidermoide: mais comum. Pode surgir em ninhos salivares dentro da mandibula (carcinoma salivar central) e tem tecido ectopico parafaríngeo. Pode ser dividido em graus: baixo e intermediário (indolente, sem metastase); alto grau (agressivo, invasao local, com metastase regional e nodal)
2) adenoide cístico: indolente, neurotropico, dificilmente resseca tudo. comum em gl submandibular e menores;
3) ex adenoma pleomórfico: alta agressividade, precedido pelo adenoma pleomorfico
quadro clinico de invasao de estruturas adjacentes: dor, lesão de pele, déficit facial
90
sind de frey
o que é
sudorese gustatória das cirurgias de parótida
91
compliacoes de cirurgias de gl salivar
paralisia do marginal da mandibula (VII) -> déficit de mímica da boca
paralisia do hipoglosso (XII) -> língua desviada para o lado lesado
paralisia do lingual (V3) -> déficit sensitivo da língua
fistula salivar
92
Característica de muito alto risco da CEC
Tu > 4cm qualquer localizacao
Pouco diferenciados, dermoplasicos, com > 6mm de espessura ou invasao além da gordura subcutânea
presença de cel tumorais dentro da bainha nervosa de um nervo situado mais profundamente que a derme ou >= 0,1mm
93
lesoes de pele de couro cabeludo anterior, frontais e temporais drenam para linfonodos..
parotídeos
94
lesoes de pele auriculares e couro cabeulo posterior drenam para linfonodos
postero auriculares e occipitais
95
cec cabeça e pescoço e linfonoacometido
- conduta
linfonodo unico < 3cm = primario + lfn seletiva
linfonodo unico > 3cm ou multiplos = primário LFN modificada
linfonodomeg bilateral = primario + LFN bilateral modificada
invasão de parótida = primário + paratireoidectomia superficial + LFN
96
ulcera de marjolin
- definicao
- conduta
transformação maligna que surge em feridas cronicas, cicatrizes, ou areas de inflamação cutânea persistente
em geral associada a cec, apesar de cbc e melanoma pode ser possível
classicamente, longo periodo de latencia (10-30 anos) da lesão inicial
critérios diagnosticos
- ulcera cronica com duração superior > 3 semanas
- margens roladas
- tecido granular excessivo
- falta de resposta a tratamento convencionais
é indicado a biopsia de linfonodo sentinela e se + = ressecção da cadeia local
tto é cirurgico com margem livre e enxerto ou retalho para cobertura local
risco de recorrencia local ou metastase é 20-30% após o tratamento
97
Melanoma
-1-5% dos tu de pele
-deriva dos melanócitos (crista neural)
- ocupa epiderme em sua camada basal
- quanto maior espessura (breslow), maior chance de metastase linfonodal e à distância
- suspeita: lesão melanocítica, assimétrica, bordas irregulares, cores multiplas, diametro > 6mm
- dx preferencia com biopsia excisional
- breslow guia a margem de ressecção:
- - in situ: 0,5-1cm
- -< ou igual 1mm (t1): 1cm
- -1-2mm (t2): 1 a 2 cm
- -2mm (t3-t4): 2cm
- pesquisa de Linfonodo sentineal
- -risco intermediário ou alto de meta
- -espessura >0,8mm
- - ulceraçãop
- - invasão linfovascular
- ->1mitose/mm³
98
Mutações no carcinoma medular de tireoide e quando tireoidectomia profilática
Altíssimo risco: M918T. 1 ano de vida
Alto risco: C634 e A883F. Até 5 anos
Risco moderado: mutações códon 768, 666 e 631. Infância ou adulto jovem
99
Otalgia e cancer de orofaringe
- arcos reflexos
1) Orofaringe: arco reflexo entre fibras do glossofaríngeo (NC IX) com o plexo timpânico de jacobson
2) Supraglote, glote e hipofaringe: arco reflexo entre fibras do n. laringeo superior (ramo X) com o n. auricular de arnold
100
Tu maligno mais comum de gl salivar
- carcinoma mucoepidermóide
- 80% na parótida
- podem surgir em ninhos salivares dentro da mandíbula (carcinoma salivar central)
101
Carcinoma adenóide cístico
- epidemio
- qual gl salivar
- particularidade
- segundo tipo de tu maligno mais comum das gls salivares
- acomete gl submandibulares e menores
- alto grau de neurotropismo
102
Inervação da língua
Motor = hipoglosso (NC II)
1/3 posterior = glossofaríngeo (IX) geral e especial
2/3 anterior
-- lingual (NC V trígemeo): sensibilidade geral
-- corda do tímpano (NC VII facial): especial
103
Doença de Zuskas (Abscesso subareolar crônico recidivante)
- o que é
- epidemiologia com FR
- processo inflamatório crônico que afeta a porção
central da mama, fora do período grávido-puerperal, podendo levar à formação de fístula
- mulheres jovens 30-40 anos, associado a tabagismo e deficiência de vitamina A
104
Doença de Mondor
a doença é uma tromboflebite superficial de veias subcutâneas, podendo afetar além das mamas, outras regiões como pênis, cervical e fossa cubital.
Tem caráter raro, autolimitado e benigno.
O quadro clínico se apresenta com mastalgia local aguda associada a um cordão palpável ou depressão cutânea linear, cuja pele se mantém móvel.
Pode ser assintomática e não apresentar sinais inflamatórios.
105
Triângulo submandibular
Limites: margem inferior da mandíbula e pelos ventres anterior e posterior do músculo digástrico
Contém: glândula submandibular; a artéria facial, localizada profundamente na glândula; a veia facial e linfonodos submandibulares localizados superficialmente na glândula. O nervo hipoglosso (XII par) e o nervo milo-hióideo (V par) cruzam profundamente o trígono.
106
Triângulo carotídeo
Limites: ventro posterior do digástrico + borda anterior do ECM + ventre superior do omohioideo
Conteúdo: a. carótidas comum, externa e interna; alguns ramos da carótida externa; v. jugular interna; partes dos nervos vago (X par), n. acessório (XI par) e n. hipoglosso (XII par). A laringe e a faringe e os nn. laríngeos interno e externo estão localizados profundamente nesse trígono
107
Triângulo submentual
Único trígono ímpar
Limites: inferiormente pelo corpo do osso hioide e lateralmente pelos ventres anteriores dos músculos digástricos
Conteúdo: linfonodos submentuais e pequenas veias que se unem neste trígono para formar a veia jugular anterior
108
Triângulo muscular
Limites: linfonodos submentuais e pequenas veias que se unem neste trígono para formar a veia jugular anterior
Conteúdo: músculos infra-hióideos e as vísceras do pescoço, a saber: parte cervical do esôfago e traqueia, laringe, glândulas tireoide, paratireóides e timo.
109
Triângulo cervical anterior
Limites: linha média do pescoço e posteriormente pela margem anterior do esternocleidomastóideo; superiormente, estende-se da borda inferior da mandíbula até o processo mastoide e cujo ápice se encontra no manúbrio esternal
Subdivisão: pelos músculos digástrico e omo-hióideo em trígonos submandibular, submentual, carotídeo e muscular
110
Triângulo cervical posterior
Limites: músculo esternocleidomastóideo, anteriormente; e o músculo trapézio, posteriormente. O limite inferior é a clavícula (terço médio).
Subdivisões: O ventre inferior do músculo omo-hióideo cruza obliquamente esse trígono, dividindo-o em trígono occipital (superior) e trígono supraclavicular (inferior).
111
Trígono Occipital
Limites: Constitui a parte maior e superior do trígono posterior, com o qual partilha as mesmas margens; exceto que inferiormente é limitado pelo margem superior do ventre inferior do músculo omo-hióideo.
Conteúdo: Conteúdo: abrange parte da veia jugular externa; ramos posteriores do plexo cervical; nervo acessório (XI par); troncos do plexo braquial; artéria cervical transversa e linfonodos cervicais.
112
Laringocele
Laringocele: são dilatações saculares arejadas localizadas no apêndice do vestíbulo laríngeo, que aumentam no esforço expiratório. Podem ser internas, externas ou mistas.
A forma interna consta de um saco aéreo, localizado na zona da prega ventricular, limitado pela membrana tireo-hioídica.
A forma externa se apresenta como um abalamento, na superfície externa e lateral da membrana tireo-hioídica.
Quando indicado, o tratamento é cirúrgico, com acesso externo e lateral no pescoço.
113
Laringomalácia
Laringomalácea: caracteriza-se por uma imaturidade e flacidez das cartilagens da laringe, o que ocasiona um colabamento de sua luz, quando se instala a pressão negativa da inspiração.
- Mal formação congênita da laringe mais comum
- Principal causa: estridor inspiratório em lactentes
- Estridor crônico, predominantemente inspiratório, que se acentua no choro, e diminui com a respiração tranquila e a hiperetensão cervical.
- A patologia pode envolver também a traquéia (laringotraqueomálacea)
- Dx: fibronasolaringoscopia flexível
- Leve: estridor ins, sem outros sintomas e achados radiológicos
- moderado: tosse, engasgo, regurgitação, dificuldade alimentar
- grave: apneia, cianose, dificuldade de ganho poderal, hipertensão pulmonar, cor pulmonale
* Classificação de olney
- tipo I: colabamento das estruturas subjacentes e aritenóide
- tipo II: encurtamento das pregas ariepiglóticas
- tipo III: queda posterior da epiglote
TTO
- conservador: leves a moderados = tto drge, orientação da família e fonoterapia
- cirurgicos: casos mais graves (atraso no crescimento etc)
-- supraglotoplastia: secção das pregas ariepiglóticas ou da epiglote ou ainda remoção de excesso de tecido redundante laríngeo
-- epiglotopexia: formação de fibrose na face lingual da epiglote com a intenção de retração da mesma (olney tipo III)
114
Nasoangiofibroma
- epidemiologia
- quadro clínico
- tratamento
- tumor vascular benigno, porém muito agressivo devido a sua tendência à invasividade local. Histologicamente é composto por elementos miofibroblásticos e vasogênicos
- se origina no formae esfenopalatino e pode se estender para a fossa nasal, nasofaringe, órbita e região intracraniana
- homem jovem (pre pubere/pubere) com obstrução nasal uni- ou bilateral, epistaxes recorrentes e cujo exame clínico revela a presença de tumor na fossa nasal ou rinofaringe, com ou sem abaulamento de face
- tto é cx e rt. pode fazer embolização seletiva para diminuir sangramento
- a visão do seio esfenoidal é um dos principais fatores preditivos de recorrência do tumor
115
Sáculo laríngeo
- o que é
- associação
- também conhecido como apêndice laríngeo
- é uma estrutura anatômica em forma de bolsa em fundo cego que surge no teto do ventrículo laríngeo, na sua porção anterior. Ascende no interior do tecido conjuntivo areolar do espaço pré-epiglótico, posteriormente à cartilagem tireóidea.
- pode estar associado a laringoceles e cistos saculares
116
Eletroneuromiografia da laringe
- indicação
- Nos pacientes com lesão do nervo laríngeo inferior e consequentemente paralisia de prega vocal
ipsilateral, o exame deve ser realizado a partir da terceira semana.
- Avaliar a localização da lesão, ou seja, se a lesão encontra-se em nível de neurônio motor inferior
ou superior.
- Diferenciar fixação e paralisia em casos de imobilidade de prega vocal.
117
exame de escolha para diferenciar disfonia espasmódica de disfonia por tensão músculo
esquelética
nasofibrolaringoscopia
118
a infecção pelo HPV ocorre preferencialmente nos locais de justaposição
do epitélio ciliar e escamoso (junção escamocelular), qual a localização da maioria das lesões
Pregas vocais
119
A Malformação de Arnold-Chiari.
- o que é
- tipos
Doença congênita, rara que pode cursar com disfagia, paralisia de pregas vocais, cefaleia, ataxia, vertigem são sintomas que surgem
precocemente na infância
Síndrome de Arnold-Chiari tipo 1: é o tipo mais frequente e mais observado em crianças e acontece quando o cerebelo se estende até um orifício presente na base do crânio, chamado de forame magno, onde normalmente deveria passar somente a medula espinhal;
Síndrome de Arnold-Chiari tipo 2: acontece quando além do cerebelo, o tronco encefálico também se estende para o forame magno. Esse tipo de malformação é mais comum de ser visto em crianças com espinha bífida, que corresponde a uma falha no desenvolvimento da medula espinhal e das estruturas que a protegem. Saiba mais sobre a espinha bífida;
Síndrome de Arnold-Chiari tipo 3: acontece quando o cerebelo e o tronco encefálico além de se estenderem para o forame magno, atingem a medula espinhal, sendo essa má-formação a mais grave, apesar de ser rara;
Síndrome de Arnold-Chiari tipo 4: esse tipo também é raro e incompatível com a vida e acontece quando não há desenvolvimento ou quando há o desenvolvimento incompleto do cerebelo.
120
amiloidose laríngea
- epidemio
- clínica
- dx
- tto
- amiloidose é uma doença de etiologia desconhecida, que pode se depositar em todo corpo, sendo incomum o depósito em vias aéreas, porém quando acomete é a laringe seu principal sítio. Normalmente, ela é primária, porém deve-se descartar amiloidose sistêmica.
- sintomas depende do local de deposição. A rouquidão resulta do envolvimento das pregas vocais; depósitos subglóticos levam a dificuldades respiratórias; e lesão supraglótica gera precocemente disfagia
- Dx:
> vídeolaringoscopia pode mostrar lesões de aspectos variados, geralmente limitada, e de coloração avermelhada, onde a mucosa não ulcera e nem sangra ao contato. Pode apresentar como cisto.
> bx com histologia: teste com o vermelho de Congo é o mais comumente usado para confirmar o diagnóstico, o qual ao entrar em contato com o amilóide produz uma birrefringência esverdeada típica
> TC: descartar lesões infiltrativas e avaliar extensão, aparecendo os depósitos amiloides como massas
bem definidas, com atenuação de partes moles e com algum grau de calcificação
- TTO:
> por via endoscópica tem sido a mais utilizada, mas técnicas mais radicais como as laringectomias parciais ou totais podem ser usadas sobretudo nos casos mais invasivos que produzem obstrução aérea
> A excisão da lesão com CO2 laser tem sido apontada como uma boa alternativa por produzir menos processos inflamatórios da mucosa e submucosa, e menos lesão que a técnica cirúrgica comumaz.
121
Fases da deglutição
X) Mastigação: é antes da deglutição. Músculos responsáveis pelos movimentos da articulação temporomandibular (ATM), incluem o temporal, masseter, pterigoideo lateral e pterigoideo medial, todos inervados pelo nervo mandibular (NC V3)
1) Estágio voluntário/Fase oral ou bucal: língua comprime o bolo alimentar contra o palato duro, direcionando para orofaringe. Durante essa etapa o esfíncter esofágico superior permanece fechado, impedindo a passagem para o esôfago
2) Estágio faríngeo: involuntário. O palato mole é empurrado para cima, fechando a cavidade nasal e prevenindo o refluxo do alimento. A laringe é puxada para cima e para frente, aproximando as cordas vocais e deslocando a epiglote, que cobre parcialmente a entrada da laringe, evitando a entrada de alimento na traqueia. O movimento ascendente da laringe dilata a abertura do esôfago e relaxa o esfíncter esofágico superior. Isso permite que o bolo alimentar seja conduzido da faringe ao esôfago por meio de contrações peristálticas.
3) Estágio esofágico: transporte da faringe ao estômag, via peristaltismo primário (continuidade da onda peristáltica iniciada na faringe, que percorre o esôfago até o estômago em cerca de 8 a 10 segundos); Já o peristaltismo secundário ocorre quando a onda primária não consegue mover todo o alimento, sendo ativado pela distensão do esôfago, garantindo o esvaziamento completo. Quando a onda peristáltica se aproxima do estômago, há um relaxamento antecipado, mediado por neurônios inibidores mioentéricos, preparando o órgão para receber o alimento, provocando relaxamento do EEI.
122
Doença de Behcet
- o que é
- epidemio
- quadro clínico
- É considerado uma vasculite em vasos mistos ou variáveis
- H = M, 20 a 30 anos, HLA-B51
- quadro clínico:
> úlceras orais com halo eritematoso, com pseudomembrana esbranquiçada, que poupam lábios e nao deixam cicatriz
> úlceras genitais que acomete escroto, mas poupa glande, deixa cicatriz e é dolorosa
> lesões cutâneas, como eritema nodoso, acneiforme, pseudofoliculite, eritema, multiforme, pioderma gangrenoso e pápula o nódulo maior que 2 mm descoberto em patergia
> uveíte
> romboencefalite
> vasculite com trombose e aneurisma de a. pulmonar
123
Doença de Sjögren
- o que é
- epidemio
- doença auto-imune que se caracteriza por xerostomia e xeroftalmia, devido a presença de auto-anticorpos ou sinais de inflamação glandular
- Mulheres de 35-55 anos
124
Doença de Reiter
- o que é
- artrite reativa asséptica, inflamatória, desenvolvida secundária a uma infecção extra-articular primária, em sitio uretral e conjuntival
- tríade: artrite + uretrite + conjuvite
- pode ter uveíte anterior, balanite circinada, úlceras orais, ceratoderma blenorrágico.
125
Granulomatose de Wegener / granulomatose com poliangiite (GPA)
- o que é
- vasculites de pequeno e médio calibre, e ANCA +
- 30 a 50 anos
- Inicia-se como rinite/sinusite, evoluindo para tosse, hemoptise e dispneia. Acomete rins provocando glomerulonefrite necrotizante e hematúria.
126
Esclerodermia
- o que é
- tipos
Trata-se de uma doença autoimune, e costuma ser característica marcante da esclerose sistêmica (ES)
1) Esclerodermia tipo morfeia:
- mais comum e branda
- placas espessas de pele se apresentem com diferentes graus de pigmentação, costumam ser de formato ovalado, com um centro mais hipocrômico.
2) Esclerodermia tipo linaer: linhas no corpo enrijecida
3) Esclerodermia sistêmica
- fenômeno de Raynaud (90%)
- alveolite fibrosante e a doença vascular pulmonar
- sintomas musculoesqueléticos
- sintomas tgi
- ANA +
127
Diagnósticos diferencias de lesões brancas na cavidade oral
1) Leucoplasia: Placa branca assintomática que não cede à raspagem, de aspecto corrugado, fissurado,
pilomatoso e endurecido. Os homens tabagista são
mais afetados.
2) Queratose irritativa: uma placa fina e translúcida, tornando-se depois densa e branca, algumas vezes
apresentando halo eritematoso que se dispõe ao longo da linha de oclusão na mucosa jugal. Se parar de traumatizar, regride.
3) Líquem plano: doença mucocutânea. Estrias brancas
bilaterais (de Wickham); assinto-mático,
exceto quando há erosões. A mucosa jugal é
mais afetada
4) Candidíase: Placas ou nódulos brancos,
entre moles e gelatinosos, deixam uma
superfície eritematosa, erosada ou ulcerada
quando removida
5) Língua geográfica: lesões brancas, anulares, com centros vermelhos atróficos. É comum e às vezes é
dolorosa
6) Leucoedema: Achado comum na população negra,
opacificação uniforme bilateral da mucosa
jugal, de natureza assintomática
128
Lesões orais da sífilis
- Primária: úlcera solitária, indolor e de bordas elevadas, que geralmente se localiza na mucosa oral, mais frequentemente nos lábios, na língua ou na gengiva
- Secundária: aparecimento de múltiplas lesões erosivas na mucosa oral, principalmente na língua, no palato e na parte interna das bochechas. Podem ser planas ou ligeiramente elevadas, têm uma coloração esbranquiçada ou cinzenta
- Terciária: lesões de goma (úlceras indolores granulomatosas, de caráter crônico, que afetam profundamente os tecidos orais, podendo comprometer a estrutura óssea subjacente, como os ossos maxilares.
129
N. vidiano
O nervo vidiano é formado pela junção do nervo grande petroso e do nervo petroso profundo, e passa pelo canal pterigoideo, que se abre na fossa pterigopalatina.
Ele se conecta ao gânglio pterigopalatino e é responsável por transmitir fibras nervosas que controlam a secreção das glândulas lacrimais e mucosas nasais, além de regular o fluxo sanguíneo nessas áreas
130
Fissura de palato submucosa (FPSM) e fissura de palato oculta (FPO)
AFPSM: úvula bífida, diástase muscular e chanfradura óssea no palato duro, podendo variar em extensão e quantidade de sinais, sendo estes identificáveis na inspeção oral.
Na FPO: nao tem úvula e levantador do véu palatino, que pode ser suspeitada no exame intra-oral e, na nasofibroscopia, nota-se um hiato central no fechamento velofaríngeo conseqüente à alteração muscular.
Ambas cursam com insuficiência velofaríngea
131
Quem é a última válvula do trato aéreo digestivo superior?
esfíncter esofagiano superior
132
A sonda nasoenteral pode aumentar o risco de infecção de vias aéreas superiores, não podendo
ser mantida por longos períodos. V ou F
Verdadeiro
133
Laringite tuberculosa
- manifesta-se geralmente como complicação da tuberculose pulmonar, embora possa existir como primeira localização da doença
- monocordite, lesão unilateral descrita como muito sugestiva de acometimento tuberculoso (raro de ver na prática, pq é precoce)
- na vida real: são cordas vocais congestas e hiperemiadas, edema das aritenóides e da epiglote, e micro-ulcerações recobertas por exudato (necrose caseosa)
134
Sífilis na laringe
sífilis manifesta-se raramente na laringe, principalmente na sua forma primária (cancro). A sífilis secundária, no tempo em que a lues era mais endêmica, constituia ocorrência clínica de certa freqüência. Apresentava-se como laringite subaguda, com hiperemia difusa de todo o laringe com uma coloração vermelho-vinhosa, sendo tosse e hemoptise sintomas habituais além da disfonia
135
Blastomicose na laringe
- epidemio
- lesão
- tto
- alta incidência em nosso meio, e ao contrário da tuberculose, aparece com freqüência como lesão inicial ou única, sem acometimento pulmonar.
- laringoscopia: presença de lesão granulosa, avermelhada, elevada, sangrante ao toque. Com a evolução, assume aspecto vegetante e difusa, chegando a ocluir a glote e ocasionando dispnéia.
A evidenciação de duas ou mais lesões entremeadas com tecido sadio sugere a doença.
- tto: sulfa, anfotericina B ou mais recentemente com o Ketoconazol(nizoral)
136
Estruturas que são barreira de proteção à disseminação tumoral laríngea
Membrana subepitelial elástica ventricular
Membrana quadrangular
Tendão da comissura anterior
Ligamento vocal
* Comissura anterior não faz parte da proteção
137
Tipos de tireoplastias
Tireoplastia Tipo 1:
São indicadas para paralisia de prega vocal unilateral (excluindo as neoplasias), atrofia (idade
avançada ou doença neurológica) ou arqueamento de prega vocal. Medializa-se a corda vocal.
Tireoplastia Tipo 2:
São indicada para espasmos nas pregas vocais. Porém, aplicação de toxina botulínica na área têm mostrado resultados muito satisfatórios, e o procedimento de Tireoplastia acaba ficando em segundo plano, somente quando necessário. Lateraliza-se a coda vocal.
Tireoplastia Tipo 3:
São indicados para voz muito aguda e desejam torná-la mais grave. Neste caso, altera-se a tensão nas pregas vocais. Relxamento das tensões (masculinização da voz)
Tireoplastia Tipo 4:
São indicados para voz mais grave e tem como objetivo deixar o tom de voz mais agudo. Este tipo é recomendado para mulheres trans ou cis que procuram uma voz mais confortável e feminina.
Aumenta o pitch vocal / tensão.
138
Principal agente das doenças infecciosas e inflamatórias da orofarinte
streptococcus pyogenes
139
CEC HPV local mais comum na oroscopia
tonsila palatina
140
Nervo facial e marcos anatômicos
VII par craniano e responsável pela inervação motora dos mm da mímica da face, da inervação parassimpatica das gls salivares e sensorial gustativa dos 2/3 anteriores da língua
emerge pelo forame estilomastoideo e divide a parotida em lobo superficial (80% da gl) e profundo
marcos anatômicos
- processos estiloide e mastoide do osso temporal (emerge entre esses processos)
- m. ecm e ventre posterior do digástrico (visto que se inserem no processo mastoide do osso temporal)
- o conduto auditivo externo (há uma região medial do conduto auditivo externo, próximo à sutura timpanomastódea, em que há espessamento cartilaginoso que assume um formato pontiagudo, chamado pointer do tragus. O nervo encontra-se medial ao "pointer"
141
Passo a passo cirurgia de sistrunk
1) Anestesia geral + decúbito dorsal + braços ao longo do corpo + hiperextensão cervical
2) Incisão tranversa 4-6cm em prega cutânea previamente existente ao nível da membrana tireohioidea. Caso exista um trajeto fistulizado para pele, faz um fuso de pele ao redor do orifício
3) Aprofunda até o nivel da lâmina superficial da fáscia cervical profunda
4) Descola-se um retalho de pele subplastimal, superiormente até o nível da mandíbula, e inferiormente até o nível da cricóide
5) Identifica-se o cisto. Em geral, fica profundo ao musculos infrahioideos
6) Incisão na linha média e lateraliza o m. esterno-hiodeo e tireo-hioideo
7) Localizar e seccionar o limite inferior do trajeto do ducto, que pode ter continuidade com o istmo da tireoide
8) Segue este trajeto superiormente desfazendo as aderências com à cartilagem tireoide e membra tireoide
9) Identificar porção central do osso hióide
10) Seccionar o m. esterno hioideo para expor o hioide (cuidado com hipoglosso e a. lingual)
11) Seccionar a porção central do hioide
12) Tracionar o cisto anteriormente e caudalmente em angulo de 45º, ressecando o trajeto do ducto tireoglosso em relação à musculatura supra hióidea (ventre anterior do digástrico, milo-hioide e geniohioide) e até próximo ao forame cego na base da língua
13) hemostasia e fechamento por planos
14) habitualmente, deixa-se drenado a cavidade
142
Complicações pós paratireoidectomia
- a mais comum
- as demais
- Paresia / paralisia dos ramos do nervo facial (40%)
1) Hipoestesia pré-auricular: n. auricular magno. Recupera em até 12 meses.
2) Fístula salivar: sialolece nas primeiras semanas pós op, visto que muitos ácinos ficam abertos após uma ressecção parcial da glândula. Pode ser drenada, tratada com medicações xerostômicas, porém quando se comunica com a pele é chamada de fístula salivar. Normalmente, o tratamento cursa com fistulectomia e confeção de retalho
3) Síndrome de Frey / sudorese gustativa: suor na região pré-auricular ao alimentar-se. É tardio, secundário a reinervação aberrante das glândulas sudoríparas da pele. Pode ser tratada com botox ou antitranspirantes tópicos
4) Síndrome da primeira mordida: complicação tardia. Devido a secção de ramos simpáticos no lobo profundo da glândula, levando há uma hiperativação parassimpática e contratação de céls mioepiteliais durante a primeira mordida, levando a um quadro de dor aguda intensa que melhora a cada mordida subsequente. Pode ser tto com botox
143
Classificação de Milao
- qual estrutura?
Classificação citológicos das PAAF das gl salivares
144
Polipo vocal
- lesões benignas
- unilaterais
- Trauma vocal excessivo com sangramento na camada superficial da lâmina própria que gera processo inflamatório cicatricial
- FR: abuso vocal, infecção viral, DRGE
- Séssel ou pediculado com aspecto edematoso, angiomatoso ou fibroso
- TTO, preferencial, é cirurgico
145
Cistos vocais
- lesão esférica, lisa, encapsulada, que se desenvolve no espaço subepitelial ou ligamento vocal
- pode ser unilateral (mais comum) ou bilateral
- surge no terço médio da prega vocal
- podem ser de retenção (cobertura com epitélio cubóide e cilíndrico e preenchido por material cubóide)
- podem ser epidermóides (revestido por epitélio escamoso e preenchido com queratina e cristais de colesterol)
- alteram a onda mucosa
- o tto é cirurgico
146
Pseudocisto vocal
- espacço ou cavidade sacular, com conteúdo liquido ou semi-líquido, que se forma na camada subepitelial, que difere do cisto vocal por não ter um revestimento epitelial
- altera muito pouco a vibração da onda mucosa
- nem todos necessitam de cirurgica
- fonoterapia pode resolver, bem com controle dos fatores alergicos e drge
147
Influência hormonal na voz
- estrogênio
- progesterona
- testosterona
- estrogênio: efeito hipertrófico na mucosa laríngea
- progesterona: efeito proliferativo
- testosterona: pouco efeito na pre menopausa, exceto se tiver SOP que aí pode ter vocalização mais grave. Estimula o crescimento laringeo e o espessamos das pregas
148
Fístula liquórica nasal de baixo débito
- tto
Tamponamento nasal anteroposterior
Acetazolida (inib de anidrase carbônica)
Manitol: diurético osmótico
Medidas para reduzir a PIC
Cabeceira elevada
Se espirrar ou tossir, fazer de boca aberta
Atb nao é recomendado de rotina
Derivação lombar externa é quando refrataário ao tto clínico
149
Schwannoma verstibular (neuroma acústico)
- tu benigno que se desenvolve no nervo vestibulococlear
- tu mais comum da bainha nervosa e pode causar perda auditiva unilateral ou bilateral
- cresimento lento e com sintomas tardios: perda auditiva neurossensorial unilateral progressiva, zumbido, tontura intermitente, parestesia ou dor hemifacial, cefaleia, ataxia ou hidrocefalia obstrutiva
- histologia = igual a da neurofibromatose tipo 2 (só que esses sao bilaterais)
- audiometria: perda neurossensorial não mista
- dx: RM encéfalo com gadolínio > hipointenso em T1 e Hiperintenso em T2
- tx:
-- observação
-- radioterapia estereotáxica
-- cirurgia
--- via retossigmoidea: permite a preservação da audição
--- via translabiríntica não preserva a audição (destrói o labirinto)
150
Nódulo vocal
- benigno
- "calos na corda vocal"
- espessamento epitelial na borda livre de amabas as pregas
- ocorrer mais nos adultos (mulheres)
- quando em criança, acomete mais sexo M
- localização mais comum: terço medio da prega vocal (local de maior atrito)
- normalmente, BILATERAL
*fisiopato
- hiperfunção da laringe
- trauma de pregas vocais
*clínica
- disfonia, que piora ao fim do dia
* Dx
- laringoestroboscopia
* tto
- expectante e faz fonoterapia
151
Músculos intrínsecos da laringe
M. interaritenóideo (AA): fecha as pregas
M. tireoaritenóideo (TA) lateral e medial = músculo vocal
M. cricoaritenóideo posterior (CAP): único que ABDUZ as pregas vocais
M. cricoaritenóideo lateral (CAL): fecha as pregas
Todos esses músculos são inervados pelos laringeo inferior
M. cricotireoideo (CT): principal tensor das pregas -> faz o pitch vocal. também pode ser considerado abdutor e adutor a depender da posiçãoque as pregas estejam. Ele é inervado pelo RAMO EXTERNO do laringeo superior
152
Classes de medicamentos que causam ototoxicidade
Aminoglicosídeos: amicacina, neomicina
Antineoplásticos: qt a base de platina
Diuréticos de alça
Salicilatos
Ciprofloxacino é raro mas pode fazer
153
Indicação de nasofibrolaringoscopia
avaliação de anomalias anatômicas e funcionais da laringe e das VAS
útil na avaliação dinâmica durante a fala e deglutição
154
Indicação de telescopia laríngea rígida
avaliação de lesões subglóticas e outras anomais que requerem uma visualização precisa e estática, como estenoses e granulomas
155
Indicação de eletromiografia laríngea
indicada para o dx de paresia ou paralisia das pregas vocais
avaliação de doenças neuromusculares da laringe e diferenciação entre desordens centrais e comportamentais da laringe
156
Indicação de videolaringoestroboscopia
Avaliação de anomalias mucosas das pregas vocais, como nódulos, cistos, pólipos, cicatrizes e atrofias
Útil para identificar hipomobilidade ou paresia das pregas vocais, fornecendo uma avaliação detalhada da vibração e da simetria das pregas durante a fornação
157
Aspereza ou rugosidade vocal
- causas
Indica irregularidade na vibração das pregas vocais
- causas: sulcos vocais, pequenas lesões de borda vibratória
158
Soprosidade vocal
- causa
É associada a escape de ar por fechamento glótico incompleto
- fenda fusiforme
- casos de hipotonia
Astenia vocal = fraqueza vocal patológicaf
159
Papilomatose laríngea
- etiologias
- epidemiologia
- tto
- HPV 6 e 11
- Crescimento de lesões verrucosas na laringe
- tem a forma juvenil (pode ser por ex na transmissão via de parto) tende a ser mais agressiva e com maior taxa de recorrência
- tem a forma adulta: mais comum e tem maior chance de malignização
- tto é cirurgico, visando a remoção das lesões
-- microcirurgia a laser
-- terapias adjuvantes , como o cidofovir intralesional e vacina hpv, ajudam a diminuir recorrencia e malignidade
160
qual área da mucosa nasal mais susceptível a sangramento
área de little ou plexo de kiesselbach (área mais anterior do septo nasal)
161
Rinossinusite fungica invasiva aguda
- causada por aspergillus e mucorales
- pacientes imunodeprimidos
- invasão dos vasos levando a trombose e necrose de tecidos, com evolução rápida e progressiva
- pode acometer serios paranasais, órbitas, cérebro
- quadro: aletrações de NC, quemose, proptose, oftalmoplegia, ausencia de dor e sangramentona manipulação da mucosa nasal(indica necrose)
- dx: nasofibroscopia pesquinsado necrose e rnm do seios da face (black turbinate sign -> invasão do corneto médio
- tto: debridamento e atb + controle da imunossupressão
162
Qual local mais acometido da tuberculose nasal
Septo nasal e concha nasal inferior
Tb nasal
- obstrução nasal, rinorreia, epistaxe
- acomete mais septo nasal (área mais exposta) e concha nasal inferior (área com exposição e grande vascualização)
163
163
Leishmaniose mucosa
- doença causada por protozoario (leishmania)
- pode ser cutânea: forma mais comum, com lesões ulceras, podendo ser únicas ou múltiplas
- pode ser mucosa: provem da disseminação hematica ou linfática apartir de forma cutânea (acomete bastante septo nasal)
- pode ser visceral: visceromegalias, invasão de MO
* Dx:
- parasitológico: Biópsia da lesão com exame histológico, observando a forma amastigota do parasita facilitada pela coloração de Giemsa (principal método confirmatório para leishmaniose tegumentar).
- exame direto: Pesquisa do parasita em material de escarificação, punção aspirativa ou biópsia.
- sorologias: tem papel limitado, especialmente na leishmaniose tegumentar, devido à baixa especificidade e risco de falsos positivos.
- PCR: detecção e confirmação, com boa sensibilidade, principalmente no diagnóstico diferencial.
* tto mucosa:
Antimoniato de meglumina e estibogluconato de sódio: São os tratamentos tradicionais, administrados por via parenteral (intramuscular ou endovenosa).
Anfotericina B: Indicada em casos de falha terapêutica, contraindicações aos antimoniais ou em coinfectados por HIV. A formulação lipossomal é preferida na forma visceral; a forma desoxicolato pode ser usada na tegumentar.
* Cura:
- mucosa: confirmada pela regressão dos sinais e exame otorrinolaringológico até seis meses após tratamento.
- cutânea: completa epitelização das lesões em até 90 dias após esquema inicial
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