1
Q
Síndrome de claude-bernard e horned (disrupcao da via óculo simpática)
Tríade
A
Ptose
Miose
Anisocoria
2
Q
Claude Bernard e horner
- lesão 1 neurônio motor
A
AVC
Aneurisma
Doenças desmielinizantes
3
Q
Claude bernard horner
Quais lesões do 2 neurônio
Motor
A
Abscessos dentários com acometimento mandibular
Câncer de mama
Câncer de pulmão (pancoast)
Lesões de a subclávia
Trauma de plexo braquial
4
Q
Claude bernard horner
Quais lesão do 3 neurônio motor
A
Aneurisma
Arterite temporal
Dissecção de carótida internar
Herpes zoes
Iatrogenica
5
Q
Osteoartropatia hipertrofica pneumonica
- o que é e associação
A
Periostite articular > principalmente na articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas
Associação com Neo de pulmão (mais comum em adenocarcinoma do que pequenas células)
6
Q
Lambert eaton
O que é e associação
A
Síndrome paraneoplasica que leva a um quadro miastenico: fraqueza muscular PROXIMAL, fadiga, alt mm da cintura pélvica, câimbras, hiporreflexia
- fraqueza que melhora com contração muscular repetitiva (facilitação pos-tetânica)
Mecanismo autoimune que ataca contra canais de cálcio dependente de voltagem nos terminais pré sinápticos (reduz liberação de Ach)
Associacão com neo de pulmão (pequenas células)
7
Q
Cushing
O que é e associação
A
Síndrome produzida por elevação dos glicocorticoides
Dependente de acth
> hipersecrecao de acth pela hipófise (doença cushing)
> secreção por tu não hipofisario (pequenas células ou tumor carcinoide)
Independente acth
> uso de corticoides exógenos
> adenomas ou carcinomas adrenais
8
Q
Von hippel lindau
A
Autossômica dominante, mutação do gene vhl, localizada no cromossomo 3
Tumores mais frequentes são hemangioblastomas cerebelares e angiomar de retina
Feocromotocima
Cistos diversos
Carcinoma de células renais
9
Q
Critérios de light
A
Relação proteínas no líquido pleural / soro > 0,5
Relação entre ldh no líquido pleural/ soro > 0,6
LDH pleural > 2/3 LSN do soro (normal = 115 até 225 ui/L)
10
Q
Causas de transudato
A
Atelectasia
Insuficiência cardíaca
Hidrotórax hepático
Hipoalbuminemia
Iatrogenica
Síndrome nefrótica
Diálise peritoneal
11
Q
Hiperidrose primária
- O que é
A
Sudorese desproporcional ao necessário para manter a termorregulação
Acomete cerca de 1 a 5 % da população geral e em proporção igual homens e mulheres geralmente os sintomas inicia antes dos 25 anos
12
Q
Hiperidrose primária
- Características
A
Bilateridade e simetria
Melhora dos sintomas durante o sono
Sudorese excessiva mesmo em temperaturas amenas
Piora da sudorese em estresse emocional
Acomete principalmente em região axilar, palmar e plantar
13
Q
Hiperidrose primária
- tratamento clínico
A
Agentes tópicos: sais de alumínio
Terapia sistêmica: oxibutinina 5-10mg/dia (ea boca seca, visão turva e tontura)
14
Q
Hiperidrose primária
- Tratamento cirúrgico
A
Simpatectomia bilateral por videotoracoscopia
- melhora na região palmar e axilar
- não melhora muito na forma plantar e facial
15
Q
Hiperidrose primária
- Complicações do procedimento cirúrgico
A
Paresetesia
Hipertermia
Pneumotórax
Quilo tórax
Síndrome de horner
Hiperidrose compensatória (principal complicação)
16
Q
Mal formação pulmonar congênita
Tipos
A
Atresia traqueal
Estenose traqueal
Fistula traqueoesofagica
Enfisema logar congênito
Agenesia pulmonar
Hipoplasia pulmonar
Sequestro pulmonar
Cisto pulmonar
Malformação adenoide cística (MAC)
17
Q
Mal formação adenoide cística (MAC) ou malformação pulmonar congênita da via aérea (CPAM)
Tipos e tratamento
A
Corresponde até 70%da malformações
Benigna
Formação de cistos pulmonares que contém muco, cels epiteliais, tecido glandular.
Mais comuns nos lobos inferiores
Frequentemente em bebês e crianças
Classificação de Stocker
- I: predomínio de cistos grandes
-II: cistos < 1cm
-III: microestruturas que mimetizam bronquíolos terminais e alvéolos
DX é feito pela us prénatal
MAC1: lesões pulmonares mais leves, com pequenos cistos dispersos no tecido pulmonar
MAC2: lesões mais extensas, com cistos maiores e mais numerosos
MAC3: mais graves com cistos grandes que podem afetar todo o lobo pulmonar afetado
Tratamento é cirúrgico com resseccao do lobo (lobectomia) comprometido (prinicpal indicacao em sintomatico)
18
Q
Enfisema lombar congênito
A
Acomete lobo superior em até 80%
Tratamento cirúrgico
19
Q
Estenose traqueal
Tratamento quadro agudo grave
A
Oxigênio
Inalação com adrenalina
Corticoide endovenoso
VPP
Se melhora, realizar broncoscopia
A iot é arriscada visto que eventualmente a estenose nao será transponível ao tubo
Em paciente com estabilidade respiratória o primeiro exame: tc pescoço e tórax
Paciente com estenose proximal, principalmente em região subglotics, pode precisar de laringosocpia de suspensão com tratamento incluso
20
Q
Estenose traqueal
Quadro crônico
A
Pacientes fora do quadro agudo respiratório, refratários a dilatações e tratamentos menos invasivos, quando fora do contexto de inflamação aguda, podem ser submetido a resseccao com anatomose término terminal, que pode ser usadas na estenoses < 5cm de extensão
21
Q
Câncer de pulmão
Epidemiologia
A
Principal causa de morde por câncer no Brasil
FR: tabagismo, asbersto, pneumoconioses (silicose), exposição à radiação, histórico familiar e imunossupressão
22
Q
Câncer pulmão
> carcinoma broncogenico e seus subtipos histológicos
A
Adenocarcinoma
> mais frequente (40%)
> periférico
> morfologia: lepídico (totalmente vidrofosco), acinar, micropapilar, papilar e sólido
> IH: TTF1, NapsinA
> F > M
> muito associado ao cigarro, mas também é muito comum em não fumantes
Carcinoma epidermoide/celulas escamosas (20%)
> segundo mais frequente
> lesão central e próxima ao hilo pulmonar e brônquios fontes
> morfologia: sólido
> IH: P63, P40 e CK 5/6
> M > F
Carcinoma de pequenas células (15%)
> mais agressivo
> maior risco de metástase
> grande associação ao tabagismo
> SVC, SIADH, hipercalcemia humoral, maligna
Carcinoma de grandes células
> localização periferica
> histologia indiferenciada e heterogenea com formação de massas que invadem tecidos por contiguidade
23
Q
Neoplasia neuroendócrinas pulmonares
> Carcinoma pequenas células
> tumor carcinoide / neuroendócrino
A
- Tu carcinoide
Mais raro
Comportamento indolente e que pode surgir em múltiplos locais (tgi, pulmão)
Nao associado ao cigarro
Originam-se cels neuroendocrinas
Clinicamente ocorre na luz endobronquica proximal tipicamente hipervascularizada com crescimento progressivo e sintomas secundários a obstrução e/ou sangramento
Quadro clínico: tosse, hemoptise, histórico de pneumonias recorrentes e até atelectasia
Pode produzir neuropeptideos causando a síndrome carcinoide (diarreia, rubor facial, calor, broncoespasmo e taquicardia secundários a serotonina)
24
Q
Derrame pleural maligno e pleurodese
A
Carcinomas brônquicos, linfomas, carcinomas de mama são as principais causas
Líquido com exsudato predomínio linfo
Fisiopato: disseminação vascular das células tumorais de órgãos distantes para o pulmão e para a pleura visceral, com implantes secundários na pleura parietal
A biópsia pleural fechada também pode ser realizada porém apresenta acurácia menor que a da citologia oncotica.
A biópsia por vats apresentam sensibilidade diagnostica > 96%
O tratamento não aumenta a sobrevida, mas na qualidade de vida e controle dos sintomas
Toracocentese de alívio : recidiva > 1 mês ou baixo KpS < 70 ou ecog >2
Pleurodese: recidiva recorrente < 1 mês. A reexpansao pulmonar total ou no mínimo 75% do pulmão é fundamental para a sua indicação
As principais contra indicações relativas: expectativa de vida < 90 dias, neoplasia com disseminação metastático extensa, desempenho físico com baixa capacidade e comprometimento extensão do pulmão hino lateral
No caso de falha da pleurodese: pleurectomia parietal em caso de mesoteliomas, shunt pleuroperitonial ou alocação de cateteres de longa duração são descritas.
25
Pneumotórax primário X secundário
E tratamento
Pneumotórax primário: sem Pneumopatia prévia. Paciente jovem, homem, magro, longelineo com dispneia súbita e dor ventilatoria dependente
Tratamento inicial é drenagem de tórax quando pneumotórax >20% do volume torácico
Quando indicar tratamento definitivo
- pelo menos 2 episódios prévios unilaterais
- 1 episódio bilateral
- profissão de risco: mergulhador, piloto de avião
- dificuldade de acesso ao hospital
Tipos de tratamento definitivo
- segmentectomia apical com pleurectomia
- pleurodese
Pneumotórax secundário: paciente com pneumopatia prévia
Dpoc, doenças císticas intersticiais
Preferir realizar tc antes de tratar
Conduta inicial: drenagem de tórax se Pneumo > 20%
Tratamento definitivo
- pleurodese
- bulectomia + pleurodese (dpoc)
- transplante pulmonar
26
Nódulo pulmonar
Primário x metastático
Nódulo > 3cm e Nódulo espiculado = primário
Nódulos arredondados e múltiplos = metástase
10-15% dos pacientes com ca colorretal apresentarão metástases pulmonares
Nódulo pulmonar < 8mm = repete TC
Nódulo pulmonar > 8 mm = bx
- periférico: bx transtorácica
- central: bx broncoscopica
Rastreamento
- 55 a 74 anos
- tabagistas 30 anos-maço e abstemicos < 15 anos
27
Pectus escavatum
O que é
Associação
Correlação
Anormalidade no crescimento das cartilagens costoesternais
Defeito mais comum
Mais comum em caucasianos
Associação com marfan e doenças do colágeno, sind poland, prune-belly, sind noonan, sind turner, neurofibromatose tipo 1 e NEM tipo 2b
Índice harller avalia gravidade
Tto não cirúrgico: rpg, vacuum bell
Procedimento de Nuss: Correção com introdução de barra atrás do esterno. Retirado em 3 anos. Necessário otimização de analgesia.
Quando assimétrico, preferência por esternocondroplastia. Fazer nuss não é proibido, porém com pitos estética
28
Pectus carinatum
Oque é
Associação
Tratamento
Peito em quilha
Esterno projetado a frente
Associação com muitas síndromes (marfan, noonan, poland, osteogenese imperfeita, morquio, cardiofaciocutanea, coffin-lowry) e klinefelter
Tto não cirúrgico: rpg, colete compressivo
Cirurgia de ravitch (incisão mediana e correção de costelas anormais)
Minimamente invasivo: técnica de Abramson
29
Indicação de atbprofilaxia da drenagem de tórax
Cefazolina para todos, exceto pneumotórax espontâneo
30
Parede torácica esqueleto
12 costelas e 12 vértebras torácicas
Costelas verdadeiras: I a VII
Costelas falsas: VIII, IX e X
Costelas flutuantes: XI e XII
Verdadeiras porque fixam-se ao esterno por cartilagem próprias
Falsas tem cartilagem porém se liga as cartilagem das verdadeiras
Flutuantes pq n tem cartilagem
31
Quais músculos toracoapendiculares
Peitoral maior e menor
Serratil anterior
Escalenos
São músculos que tem inserção no tórax mas servem primariamente para outras regiões
32
Quais músculos da parede torácica
Serratil posterior
Levantador das costelas
Subcostais
Transverso do tórax
Músculos intercostais
33
O que é espaço intercostal
Formado entre as costelas
São 11
Número pela costela de cima
Estruturas que passam pelo espaço, localizado na borda inferior, VAN (veia, artéria e nervo) - sentido crânio caudal
34
Irrigação da parede torácica
Artérias intercostais
> 1 e 2 da subclavia
> 3 a 11 da aorta torácica
A. Torácica interna (mamária)
> origem da subclavia
> descem ao tórax posteriormente a clavícula e a 1 cartilagem costal
> termina na altura do 6 espaço intercostal
> forma a epigástrico superior e a músculofrenica
35
Drenagem da parede torácica
Veias intercostais anteriores
> tributam na veia torácica interna
Veias intercostais posteriories
> tributam no sistema azigo-hemiazigo, que drena para VCS
> a 1 veja pode drenar para v. braquiocefalica
36
Anatomia pulmão direito
Maior e mais largo que o E
Duas fissuras: oblíqua direita e horizontal
3 lobos: superior, médio e inferior
Brônquio principal direito
> mais largo, mais curto e mais vertical
> divide-se em brônquios lobares secundários (3 à direita)
> os lobares formam os segmentos pulmonares
> pulmão direito 10 segmentos
Lobo superior
- apical
- posterior
- anterior
Lobo médio
- lateral
- medial
Lobo inferior
- superior
- basilar anterior
- basilar medial
- basilar lateral
- basilar posterior
37
O que sãos os segmentos piramidais pulmonares
Segmentos piramidais-
> seus ápices voltados para a raiz pulmonar e suas bases na superfícies pleural
> supridos independentemente por um brônquio segmentar e um ramo terciário arterial pulmonar
38
Anatomia do pulmão esquerdo
Apresenta uma única fissura: oblíqua esquerda
2 lobos: superior (tem a lingual) e inferior
Brônquio principal esquerdo
> segue inferolateralmente ao arco da aorta e anteriormente ao esôfago e à parte parte torácica da aorta para chegar ao hilo pulmonar
> se divide para formar os brônquios lobares secundários (2 à esquerda)
> se dividem para formar os segmentares (8 a 10 no pulmão esquerdo)
Lobo superior
> apical *
> posterior *
> anterior
> lingular superior
> lingular inferior
Lobo inferior
> superior
> basilar anterior *
> basilar medial *
> basilar lateral
> basilar posterior
39
Características de nódulo pulmonar maligno
Idade ( > 60 anos é 50%)
Tabagismo
Dpoc
Neoplasia maligna prévia
Exposição à asbesto
Tamanho do nódulo
- < 5mm: < 1%
- 5-7mm: 2-6%
- 8-20mm: 18%
- >20mm: > 50%
Atenuação
> totalmente sólidos: baixo risco
> semisolido e vidro fosco: alto risco
Padrão de crescimento
> crescimento maior que 2mm
> se estável há 2 anos: baixo risco
Localização e limites
> limites especulados: maligno
> em lobos superiores : alto risco
Atenuação com contraste
> malignos realçam >20uh após injeção de contraste
Calcificados
>benigno: distribuição central, laminado, em pipoca ou difusor
>maligno: excêntrico, puntfiforme e salpicado
40
As principais causas de transplante pulmonar
Dpoc (34% - pode ser unilateral)
Fibrose pulmonar idiopática (24%)
Fibrose cística (17%)
Deficiente de alfa 1 antitripsina (6%)
Hipertensão pulmonar arterial idiopática (3%)
Retransplante (2,5%)
Sarcoidose (2,5%)
41
As principais causas de transplante pulmonar
Dpoc (34% - pode ser unilateral)
Fibrose pulmonar idiopática (24%)
Fibrose cística (17%)
Deficiente de alfa 1 antitripsina (6%)
Hipertensão pulmonar arterial idiopática (3%)
Retransplante (2,5%)
Sarcoidose (2,5%)
42
Tumor de pancoast (tumores do sulco superior)
Região anatomia: goteira costovertebral torácica (sup arco da primeira costela / inf inserção diafragmatica)
Em geral, carcinomas pulmonares não pequenas células (adenocarcinomas)
Quadro clínico
- dor no ombro e braço (dermatono c8, t1 e t2)
- síndrome de horner: ptose, miose, anidrose e enoftalmia
- atrofia dos músculos da mão (comprometimento dos troncos inferiores do plexo braquial)
Diagnóstico
- punção - biópsia
- estadiamento: tc, rm encéfalo, e mediastinoscopia
Dd
- carcinoma adenoide cístico, mesotelioma, linfoma, plasmocitoma, tumores metastatico
Tx
- quimiotadio neo
- resseccao do tu e paredes adjacentes 3-5semanas após neo
- paciente com doença avançada em geral qt de indução e depois rt
43
Composição do segmento pulmonar
Uma artéria segmentar
Um brônquio segmentar
É drenado por veias interssegmentares que fazem o limite do segmento
Essas veias margeiam o segmento pulmonar
Pequenas tributárias fazem a drenagem centrípeta
44
Acesso cirúrgico da traqueia cervical
Cervicotomia longitudinal (incisão paralela a borda interna do músculo ECM)
Ou
Incisão cervical transversa em colar (logo acima da fúrcula esternal)
45
O que se repara na Esternotomia mediana longitudinal
Traqueia
Carina
Brônquios principais
46
O que se acessa na toracotomia posterolateral direita
Tranqueia torácica em toda sua extensão
Bronquio principal direito
Porção proximal do brônquio principal esquerdo
47
Toracotomia posterolateral esquerdo para acessar qual lesão
Lacerações localizadas distalmente no brônquio principal esquerdo
48
Toracotomia posterolateral esquerdo para acessar qual lesão
Lacerações localizadas distalmente no brônquio principal esquerdo
49
Indicação de estadiamento invasivo do mediastino
- Linfonodos > 10mm no menor eixo na TC
- Linfonodos mediastinais hipermatabólicos (SUV >= 2,5 ou maior que o pool sanguíneo mediastinal) no PET-CT (cN2/N3)
- Linfonodos hilares ou interbolares > 10mm no menor eixo no PET-CT (cN0)
- Tu > 3cm
- Tu de localização central
Ebus + tbna (us endobronquico + aspiração por agulha fina transbrônquica)
- consegue avaliação apenas citopatologica
- menos invasivo
- procedimento de escolha
Mediastinoscopia
- consegue avaliação histológica
- necessita de internação hospitalar
- padrão ouro
50
Sítios de metástase neo pulmonar
Linfonodos mediastinais
Ossos
A drenais
Fígado
Snc
51
Tratamento padrão ouro neoplasia de pulmão não pequenas células
Lobectomia + LFN mediastinal
Está indicada quando tumor seja ressecaavel e linfonodos mediastinais negativos
52
Indicação de segmentectomia pulmonar
Risco cirúrgico elevado com lesão de baixo risco de disseminação:
Adenocarcinoma
< 2cm
Periferico
53
Indicação de Qt é Rt na neo pulmonar
Linfonodos mediastinais +
Doença metastática
QT com cisplatina é o tto adjuvante padrão ouro após resseccao completa nos estádios II e III
Estádio II
- lobectomia + LFN ou amostragem sistêmica
- Rt indicada se sem condições cirúrgicas
Estádio III
- lobectomia com LFN
- qt é recomendada
- se N2 doença extensa faz rádioterapia
estádio iv
- se paciente apresenta somente metástase cerebral (até 3), pode ser optado por tto cirúrgico ou radio cirurgia do snc + resseccao pulmonar, se não houve acometimento linfonodal
- pacientes com doença avançada faz quimiorradioterapia e sem cirurgia
54
Sequestro pulmonar
Definição
Massa de parênquima pulmonar não funcionante, sem comunicação com árvore traqueobronquica normal e que possui um suprimento sanguíneo advindo de uma artéria sistêmica anômala e drenagem por veias sistêmicas quanto por veias pulmonares
É um tecido composto por tecido embrionário cístico e alvéolos não aerados e desorganizados, o que impossibilita seu funcionamento
55
Sequestro pulmonar intralobar e extralobar
Intralobar (75%)
- quando área sequestrada é revestida por pleura visceral
- acomete mais LIE
- manifestações clínicas mais tardias, como pneumonia repetição, hemoptise, dor torácica
Extralobar (25%)
- quando o revestimento é próprio
- acomete mais LIE e homens
- manifestações precoce, já nos primeiros meses de vida, e associações com outras mal formações congênitas (hérnia diafragmatica)
- pode aparecer no US pré natal de rotina (massa triangular que regride com a gestação). Em geral, nasce assintomáticos.
56
Tratamento sequestro pulmonar
Indivíduos sintomáticos ou sequestro pulmonar grande (>20% hemitorax) : cx precoce (lobectomia, segmentectomia via toracotomia / vts)
Em pacientes com baixa reserva pulmonar e com evidência de nutrição por artéria única , a angioembolizacao pode ser uma alternativa para o manejo inicial
57
Indicação de resseccao e anastomose traqueal
Estenose traqueal
- extensão menor que 5cm
- sem características inflamatorias
- baixo risco cirúrgico
58
Indicação de tubo de t montgomery
Estenose traqueal com sinais inflamatoriais
É indicado como terapia definitiva nos casos em que não é possível realizar resseccao e anastomose ou como ponte enquanto estenose ainda apresenta características inflamatórias
59
Causas fístula bronco pleural
Complicação após lobectomia / resseccao pulmonar
Em geral, lobectomia direita ou inferior direita.
Não fecham espontaneamente, precisa pelo menos de drenos
Em fístula até 8mm pode ser que broncoscopia tenha sucesso. Nos demais, cirurgia
60
Blebs e bolhas pleurais
- tamanho
- fisiopato
- tratamento
Blebs: < 1cm
Bolha: > 1 cm
Se ocupar 1/3: bolha gigante
Principal causa de pneumotórax espontâneo
Inflamação: tabagismo, drogas inslatoriais, tb, sarcoidose e trauma
Indicação: dispneia e aumento de volume e aumento de 50% do tórax
61
Fases derrame pleural
Fase 01: exsudativa ou aguda
- 1 a 2 semanas de história
- líquido livre estéril
- tratamento: esvaziamento pleural ( não necessariamente dreno) + atb
Fase 02: fibrinopurulenta
- 2 a 3 semanas de história
- líquido turvo
- bactérias presentes (empiema)
- loculacoes: líquido não respeita a gravidade
- imagens em favo de mel na usg
- tratamento: videotoracoscopia com deloculacao ou decorticação
Fase 03 (organização):
- 3 a 4 semanas de história
- espessamento, encarceramento, retração;
- tratamento: decorticação;
- pacientes indicados: jovem, sem tb (não tratada), sem neoplasia pleural, suporte adequado de uti
62
Característica do líquido ascitico de cirrotico
Albumina < 2,5
Neutrofilos < 250
GASA > 1,1 (indica hipertensão portal)
63
Classificação de Cotton-Myer para estenose traqueal
Grade I: 0-50% de obstrução
Grade II: 51-70%
Grade III: 71 - 99%
Grade IV: sem lumem detectável
64
Mediastinite necrotizante
Quadro e espaços de progressão
Infecção causada por estafilo, estrepto e pseudomonas, de origem dentária ou faringes
G+: streptococcus e staphylococcus
Anaeróbios: peptostreptococcus e fusobacterium nucleatum
G-: pseudomonas
Espaços:
- retrovisceral (retrofaringeo): mais comum e leva acometimento do mediastino posterior
- pré traqueal: pode levar a acometimento pleural e pericárdico (pericardite purulenta/tamponamento)
- perivascular (laterofaringeo): menos comum pode causar paralisia de nervos cranianos e sangramento
Exames: TC cervical e tórax
Tratamento; abordagem cirúrgica ampla de todas as coleções. Cervicotomia - toracotomia e traqueostomia (visto que o prognóstico da doença está intimamente relacionado a abordagem extensa e precoce de todos os focos infecciosos)
65
Mediastinite necrotizante
Quadro e espaços de progressão
Infecção causada por estafilo, estrepto e pseudomonas, de origem dentária ou faringes
Espaços:
- retrovisceral (retrofaringeo): mais comum e leva acometimento do mediastino posterior
- pré traqueal: pode levar a acometimento pleural e pericárdico (pericardite purulenta/tamponamento)
- perivascular (laterofaringeo): menos comum pode causar paralisia de nervos cranianos e sangramento
Exames: TC cervical e tórax
Tratamento; abordagem cirúrgica ampla de todas as coleções. Cervicotomia - toracotomia e traqueostomia (visto que o prognóstico da doença está intimamente relacionado a abordagem extensa e precoce de todos os focos infecciosos)
66
Quilotorax
Etiologia
Obstrução compreesiva (malignidade)
Trauma direto
Anomalias (sd de gorham, linfangiomatose)
Disfunção (fluxo reverso do quilo em direção ao pulmão)
Estimulacao de quantidades excessivas de fluido linfático
Transferência de quilo atrás do diafragma a partir de acúmulos de quilos abdominais ou retroperitoneais
Pseudoquilotorax é artrite reumatoide
67
Tratamento quilotorax de baixo débito
Baixo débito: < 1L/dia
Tratamento
- drenagem para controle de sintomas
- medidas de controle dietético
- tratamento da condição subjacente
Se medidas falharem, pleurodese química ou cirúrgica, embolização percutânea do dúctil torácico (TDE), ruptura ou esclerose por linfangiografia, ligaduras cirúrgica do dúcto torácico ou reparo por toracotomia ou toracoscopia
Paciente mais velhos e com baixa reserva funcional podem se beneficiar da implementação precoce de procedimentos minimamente invasivos
68
Tratamento quilotorax de baixo débito
Baixo débito: < 1L/dia
Tratamento
- drenagem para controle de sintomas
- medidas de controle dietético
- tratamento da condição subjacente
Se medidas falharem, pleurodese química ou cirúrgica, embolização percutânea do dúctil torácico (TDE), ruptura ou esclerose por linfangiografia, ligaduras cirúrgica do dúcto torácico ou reparo por toracotomia ou toracoscopia
Paciente mais velhos e com baixa reserva funcional podem se beneficiar da implementação precoce de procedimentos minimamente invasivos
69
Tratamento de quilotorax de alto débito
Débito > 1l/dia
Conduta invasiva cirúrgica
- videotoracoscopia direita com ligadura justadiafragmatica do ducto torácico
- pleurodese química ou cirúrgica
- embolização percutânea do duco torácico (TDE)
- ruptura ou esclerose por linfangiografia
70
Indicação de VATS no primeiro evento de pneumotórax espontâneo
Escape aéreo prolongado
Ocupação de risco: mergulhador, piloto de avião
Volumoso, bilateral ou acompanhado de instabilidade hemodinâmica
71
Síndrome de VCS
Associação com
Neoplasias pulmonar
Linfoma mediastinal
É mais frequente associado a pequenas células (cerca de 10% dos casos). Porém em números absolutos o não pequenas células é mais frequente devido a sua maior prevalência
72
Síndrome VCS
O que é
Obstrução da drenagem venosa pela VCS para o átrio direito
70% dos casos: neoplásico
TVP e uso de dispositivos intravenosos
Sintomas mais comuns : pletora e inchaço facial/cervical, dispneia, edema de mmss, presença de circulação colateral venosa.
Em casos mais graves, edema cerebral, cefaleia, confusão mental, herniacao, cerebral e coma
A maior causa de mortalidade ocorre por sintomas respiratórios, visto o edema de laringe e pregas vocais com estrudor e evolução para insuficiência respiratória aguda
73
Síndrome VCS
Tratamento
Recanalizacao endovascular (stent)
Uso de rt/qt, corticoide > tem caído em desuso
74
Tumor de askin
O que é
Neoplasia primária da parede torácica de células pequenas, sendo incluídos no espectro dos sarcomas de ewing
Trata-se de neoplasia rara extra pulmonar, sendo pouco descrita relação com síndrome de veia cava superior
75
Paralisia de prega vocal X câncer de pulmão
Linfonodomegalias nas cadeias 5 e 6 pode levar paralisia por acometimento de nervo laringeo recorrente à esquerda
76
Qual agente mais eficaz para pleurodese química
Talco
77
Terapêutica para hemoptise secundária a aspergilose pulmonar cavitária crônica
Resseccao pulmonar
Broncoscopia pode ser utilizada na emergência para cessação do sangramento
Cavernostomia quando paciente não tolera a resseccao pulmonar
78
Qual tipo de câncer pulmão mais prevalente, localização e imunohistoquimica
Adenocarcinoma
Periferia
TTF-1 e NapsinA
79
Timoma e miastenia gravis
15% dos paciente com miastenia tem timoma
40 % dos pacientes com timoma tem miastenia
O tratamento indicado é timectomia, porém sem deve ser indicado quando paciente já com diagnóstico fechado de miastenia e encontra-se estável da doença
A cirugia pode reduzir manifestações da doença, porém pode desencadear crises miastenicas
Alfa fetoproteina, dhl e beta hcg são indicados na suspeita de tumores gerninativos
80
Mediastinostomia anterior (cx de chamberlain) e cadeias linfonodais acessadas
Minitoracotomia anterior no 2 espaço intercostal
Níveis paratraqueais 2 e 4
Subcarinal 7
Aórtico e paraortico 5 e 6
81
Mediastinoscipia cervical e linfonodos acessados
Procedimento de escolha para diagnósticos de massas mediastinais na indisponibilidade do ebus
Introdução de ótica através de uma incisão cervical transversa com dissecção pelo plano pré traqueal
Níveis 2 e 4 paratraqueais
5 aórtico
6 paraortico
7 subcarinal
82
Ebus X cadeias linfonodais
Boa amostra de todos ao longo da via aérea
2 paratraqueal superior
4 paratraqueal inferior
7 subcarinal
10 hilar
11 interlobar
83
Embriologia da árvore traqueobronquica
Surge apartir do broto traqueal, que surge na região central do endoderma da faringe na 4 semana de gestação
O broto traqueal crescer se divide em dois brotos brônquicos primários
O broto laringotraqueal é uma estrutura intermediária que se forma durante esse processos. É responsável por conectar o broto traqueal ao ser esboço da laringe (que se desenvolve a partir do quarto arco faríngeo)
A medida que o broto laringotraqueal se alinha (evaginação) e se divide, ele forma a traqueia, os brônquios principais e as ramificações da árvore traqueobronquica
A medida que as ramificações se estende de para o pulmões, as células do epitélio respiratório se diferenciam e os alvéolos começai a se formar, dando origem aos pulmões maduros
84
Qual valor da espirometria para realizar lobectomia e pneumectomia
VEF1 / DLCO > 60% ou 1,5l/min (lobectomia)
* unesp quer > 80%
VEF1 / DLCO > 80 % ou 2l/min (pneumectomia)
Se menos, fazer ergoespirometria: Vo2 Máx > 20 ml/kg/min
85
Critério de rastreamento para câncer de pulmão
USPSTF
Carga tabagica > 20 anos-maço ou que cessaram há menos de 15 anos, no intervalos entre 50 a 80 anos
86
estadiamento cancer de pulmonar
- T (3,5,7)
T1: < 3 cm
T1min: minimamente invasivo
T1a: superficial em v. areas centrais e <1cm
T1b: 1-2cm
T1C: 2-3cm
T2: 3-5cm ou invadindo pleura visceral, bronquios prinicipais e atelectasia hilar
T2a: 3-4cm
T2b: 4-5cm
T3:5-7cm ou invadindo parede, pericardio, n. frenico,
T4: >7cm ou invadindo mediastino, diafragma, coracao, laringeo inferior, esofago,traqueia
N0:
N1: nodos ipsilaterais e hilares
N2: ipsilaterais carinares e mediastinais
N3: contralaterais mediastinal, hilares e subclav
M0
M1a: pleura e pericardio
M1b: single extratoracico
M1c: multiplo extratoracico
*
Tis = sem componente sólido
Minimamente invasivo = < 5mm componente sólido
Pleura visceral = T2
Parede torácica = T3
Rouquidão/n. laringeo = T4
87
Derrame pleural da AR
- características
pode ter aspecto seroso, turvo ou hemorrágico
é tipicamente exsudato, com número de cels aumentado, podendo haver predomínio de neutrófilos ou mononucleares
glicose < 30mg/dL
Ph baixo (~7)
DHL > 1000
Complemento diminuído
FR > 1:320
88
Estadiamento não invasivo de câncer de pulmão
TC torax alta resolução
- linfonodos > 1cm
- S 57% E 82%
PET-CT com 18FDG
- SUV > 2,5
- S 84% E 89%
RNM crânio
- tu > 2 cm
89
Sind Pancoast-tobias
- dores localizadas nos dermátomos C8-T2
- Sind Horner: ptose unilateral, miose, anidrose e enoftalmia
- fraqueza e atrofia das mãos
-
90
biomarcadores e cancer de pulmao
PDL-1 (programmed death-ligand 1): pacientes com alta expressão (>50%) podem receber imunoterapia com monoterapia (pembrolizumabe)
Mutação em EGFR (epidermal growth factor receptor): detectada por PCR ou sequenciamento de próxima geração (NGS). Indica o uso de inibidores de tirosina quinase (osimertinibe)
Rearranjos de ALK e ROS1: testado por FISH ou NGS. Indica uso de inbidores específicos, como alectibinibe e crizotinibe
Mutação em KRAS: adenocarcinoma em fumantes. inibidores específicos para KRAS G12c
91
Biopsia transtorácica percutânea x biópsia bronquica
transtorácica
- periférico
- nódulo < 20mm
bronquica
- central
- nódulo > 20mm
92
Lesões de mediastinos
Mediastino anterior (4Ts)
Timo e carcinoma timico
Tumor de células germinativas
- teratomas benignos: 2/3 dos tu de cels gem. Tem potencial de malignidade o
- seminoma: mais que o comum quer não seminomatosos. AFP é normal. O tto é qt com ou sem rt. Caso massa residual, pode indicar a resseccao
- nao-seminomas: 80% metástase no dx. 90% apresentam elevação de AFP e/ou BHCG. Tto incial é Qt a base de platina. Para os pacientes onde os níveis normalizam, a resseccao está indicada se houver massa residual.
- Linfoma: sintomas B, dor tórax, dispneia, sibilância, estridor, rouquidão, disfagia ou sind VCS. Tipo mais comum são nodular esclerosante de Hodgkin e o linfoma primário de cels B. Tto com QT + RT
- Tireoide aumentada / ectopica: dispneia e disfagia. Mediastino superoantwrior
93
Miastenias gravis quando realizar timectomia
Timoma é o tumor mais comum do mediastino anterior
40% sintomas compressivos
30% apresenta sintomas sistêmicos
Miastenia gravis é a síndrome paratímica mais frequente. Está associada a produção do anticorpo antireceptor de acetilcolina, que pode ser identificado em até 80%. Sua complicação mais grave é a síndrome miastênica, que faz quadriparesia e insuf resp
A tinectomia fica reservada:
- controle de sintomas
- timoma
- Ac anti-receptor de ACh positivos
Os timomas podem ser classificador por Masaoka
- I: encapsulado
- II: invasão de gordura adjacente
- III: invasão de órgãos adjacentes
- IV: disseminação
- IVA: intratorácica
- IVB: hematogenica e linfática
Tto
- masaoka I: timectomia (esternotomia / via robotica - vlp)
- II/III: timectomia + rt adjuvante
- IV: timectomia + rt/qt adjuvante
94
Bronquiectasias
- dilatação irreversível dos brônquios
- pode ser:
-- localizada: sequela por tb, mal formação
-- difusa: fibrose cística, s. kartagener (discinesia ciliar), dpoc avançada
- quadro clínico: tosse crônica mucopurulenta, dispneia, hemoptise e dor pleurítica
- tto:
-- prevenção das exacerbações: vacinação e redução de exposição de risco
-- clearance de secreções: fisioterapia com Shaker ou Acapella
-- dispneia: uso de broncodilatadores
-- cultura: risco de pseudomonas (tto inalatorio) e micobactéria
-- macrolídeo: se exacerbações > 3 ou + / ano
-- se infecção atbterapia por 14 dias
-- se hemoptise, tto incial com bronco flexível
95
pressão máxima do cuff traqueal
20 - 25mmhg
96
Tumores primários da traqueia
tumores de crescimento lento, com sintomas progressivos de sibilos ins e hemoptise
90% são malignos
- adenoide cístico 16%
- cec 44%
Benignos
- mais comum em crianças
- papilomas
- hemangiomas
- leiomiomas
- adenomas pleomorficos
97
Pseudotumor inflamatório / granuloma de cels plasmáticas/ tu miofibroblastico inflamatório/ histiovitoma fibroso / xantogranuloma
Apresentam como nódulos pulmonares solitaririo, mas que podem ser localmente invasivo
Não está claro se essas lesões representam um processo inflamatório primário vs tu maligno de baixo grau com alta resposta inflamatória
Assintomático a tosse / dispneia / hemoptise
Histologia: proliferação de cels fusiformes associado a um denso infiltrado inflamatório de cels mononucleadas
O infiltrado inflamatório é de linfócito, plasmócito, histiocito e eosinófilo
O ideal é resseccao completa da lesão e é curativa. Se não tolerância, corticoide, rt, qt podem ser alternativas
Excisão num tu < 3cm em geral não tem recorrência
Deve acompanhar longamente. Tem descrição de recorrência em 11 anos
98
Hamartoma
- epidemio
- característica
Tu benigno mais comum do pulmão
Proliferação anormal e mista de cels do parênquima pulmonar
Histologia: cartilagens, estruturas pseudoglandulares e muita gordura
Nódulo único de 1 - 2 cm, podendo ter calcificações grosseiras
* calcificação em pipoca + gordura bem delimitada + calcificações em periferia = hamartoma
Eles podem crescer e podem ser confundidos com tu maligno
Hamartoma intrabronquicos = cx (risco de infecção dê atelectasia)
Hamartoma não intrabronquico = acompanhamento
99
Sindrome paraneoplásicas associadas a neoplasia de pulmao
tipo CEC = hipercalcemia humoral maglina
pequenas cels = SIADH (hiponatremia hipoOsm + hipernatremia urinária), sindrome de cushing ectópico, acromegalia
100
Mesotelioma
- exposição
- sintomas
- rx
- dx
- tto
- exposição: asbesto (mineradores, indústria de amianto), simian-virus 40, radioterapia, pleurodese
- não está relacionado ao tabagismo
- dor torácica de longa duração
- rx derrame pleural unilateral
- bx pleural por vats
- pneumectomia extrapleural (pulmão, pleural, diafragma e pericárdio), se doença limitada a um hemitórax
100
Tratamento câncer de pulmão pequenas células
Qt (cisplastina + etoposídeo) + Rt = tu confinado a um hemitorax e linfonodos regionais
Qt (cisplastina + etoposídeo) +/- imunoterapia (atezolizumabe / durvalumabe)
101
Miastenia gravis anti-ach negativo
Ptose e diplopia são os sintomas precoces mais comuns
Fisiopatogenia: autoAC contra junção neuromuscular, como AChR, MuSK e proteína LRP4.
A forma anti-muSK ocorre em 10% e predomina em mulheres jovens com disfonia, disfagia, paralisias de pregas vocais e crises respiratórias precoces.
Não respondem bem a piridostigmina
Piora dos sintomas em doses de corticoide elevada, sendo preferível doses graduais associados a rituximabe
Tc/em tórax é necessária para investigação de timoma, porém na forma anti-muSK a alteração tímica é rara e a timectomia não é indicada
102
Cite os tumores neurogênicos do mediastino
- são derivados da crista de células
neuroectodérmicas embrionária que originam as bainhas nervosas, os gânglios espinhais e o componente simpático do sistema nervoso autônomo.
- Os tumores que crescem:
1) da bainha nervosa: Neurilemoma (Schwannoma) e o Neurofibroma;
2) dos gânglios simpáticos: ganglioneuroma, ganglioneurobastoma e neuroblastoma;
3) do paragânglio: feocromocitma e o
Paraganglioma não-funcionante.
4) do sistema neuroectodérmico periférico: Tumor de Askin (quando malignos)
5) dos tumores neurogênicos originários do nervo frênico, vago ou intercostal após
a sua emergência da goteira costovertebral .
103
Complicações pós pneumectomia
Fisiologicamente, após pneumectomia, ocorre elevação do hemidiafragma, hiperinsuflação do pulmão remanescente, deslocamento do mediastino, reabsorção do ar da cavidade e subtituição por líquido estéril pleural.
Complicações
- Empiema: 10 a 14 dias PO, e está associado a fístula broncopleural. Rx desvio do mediastino contralateral a cavidade da pneumectomia, falha do mediastino em se deslocar, e novo nível hidroaéreo ou uma mudança súbita em nha preexistente.
- Fístula broncopleural:
-- FR: procedimentos no lado D, coto bronquico de grande diâmetro (> 25mm), tu residual, radioterapia ou quimioterapia concomitantes, > 60a, VM pós op prolongada.
-- QC: Febre, tosse, hemoptise, enfisema subcutâneo.
-- RX: novo NHA, múltiplos NHA no EPP ou uma alteração em NHA pre existente.
104
Critérios para transplante pulmonar
Alto (>50%) risco de morte devido à doença pulmonar em dois anos, caso o transplante não
seja realizado;
Alta (>80%) chance de sobrevida em noventa dias após o transplante;
Alta (>80%) chance de sobrevida após 5 anos de transplante, considerando-se que tenha uma boa
função do enxerto
105
Metástase pulmonar
- indicações de ressecabilidade
- contra indicações
- primário controlado, metástase ressecáveis, pacinete com reserva para estresse cirúrgico
- metástases cerebrais, envolvimento N2, incapacidade de ressecção completa de todas as áreas de envolvimento pulmonar
106
Hemoptise "com risco de vida"
- manejo
- 150ml de sg expectorado em 24h
- Garantir ventilação e oxigenação adequada
- Garantir estabilidade hemodinâmica
- Posicionar o paciente em decúbito lateral (com o pulmão sangrante para baixo, com intuito de proteger a broncoaspiração do outro pulmão)
- Se indicação de IOT, preferir tubo de grande calibre para faciliar extração de trombos e coàgulos
- Broncospica (primeira é a rígida por ser mais disponível): diagnóstico e terapêutico
- Angioembolização de falha endoscópica
- Cirurgia em último caso
107
Osimertinibe (Tagrisso)
- indicacao de uso
- não é imunoterápico
- é um inibidor de tirosina-quinase
Indicado:
- pacientes que tiveram tu ressecado e apresentam mutação de delações no exon 19 do EGFR
- " " apresentam mutações de substituição do exon 21 EGFR
- Paciente que tiveram câncer que progrediu durante o uso de outros medicamentos inibidores de tirosina-quinase dos EGFR
108
Condrossarcoma
- é o sarcoma de origem óssea mais prevalente da parede torácica
- clinico: massa (esterno ou junção costoclavicular) dolorosa, dura, fixa e de crescimento lento
- 10% tem metástase pulmonares sincrônicas
- podem surgir de um condroma degenarado
- TC: massa bem definida lobulada, com calcificações em padrão floculento "pop corn", sugestivas de matriz condróide
- RM: avaliar invasão de estruturas vasculares e neurais
- TTO cirurgico por ser uma lesão que nao responde a Qt e Rt a despeito de um bom prognóstico oncológico
109
Displasia fibrosa
- MO substituída por fibrose
- Lesão com aspecto expansivo, trabeculado e infiltrativo
- Local: caixa torácica lateral posterior
- Associada a sind Mc Cune-Albright (mancha café com leite + deformidades ósseas)
- Faixa etária: adolescente e 20 anos
- Mais comum assintomática
- Pode causar dor, edema e fx patológica
- TC: lesão lítica na metáfise ou diáfise com matriz em vidro fosco.
- A reação periosteal normalmente está ausente, exceto em casos de fx patológica
110
Lipossarcoma
- encontrados na extermidade e em retrop
- 3 subtipos: diferenciados, mixóides e pleomórficos
- diferenças para o lipoma:
-- > 10cm
--> espessura de septos internos superior a 2mm
--> presença de tecido nodular não adiposo
--> % < 75%
SUB 2026
flashcards
Decks in class (23)
# Cards
-
Torax111
-
estomago94
-
Coloproctologia60
-
Trauma102
-
UTI51
-
CCP164
-
Cirurgia Geral159
-
cirurgia plastica186
-
urologia149
-
esofago26
-
anestesia2
-
cirurgia cardíaca35
-
figado42
-
CIPE50
-
Vascular96
-
vesicula e vias biliares47
-
pancreas22
-
ortopedia16
-
Endoscopia3
-
Metodologia científica9
-
Transplantes62
-
CBE1
-
MARKETING39
