1
Q
Qual o valor normal do sódio sérico? Qual célula mais sente suas variações?
A
- 135-145mEq/L
- neurônio
2
Q
Qual sua principal função?
A
- principal garantidor a osmolaridade plasmática, impedindo a agua de entrar em excesso nas células
3
Q
Qual a fórmula da osmolaridade plasmática? e a osmolaridade efetiva? E o valor normal?
A
- 2 x NA + glicose/18 + ureia/6 (BUN/2,8)
- 2 x NA + glicose/18 (ureia não afeta muito a osmolaridade)
- 285-297 mOsm
4
Q
Quando ocorre hiponatremia hiperosmolar e iso-osmolar?
A
- hiperosmolar: cetoacidose diabética, a glicose é osmoticamente ativa e retem a agua, que dilui o sódio
- isosmolar: erro de cálculo do aparelho devido a hiperproteinemia ou hiperlipidemia. É pseudohiponatremia
5
Q
O que é o GAP osmótico? Qual seu valor normal? O que ele indica quando alterado?
A
- diferença da fórmula para o calculado pelo osmômetro
- deve ser < 10 a diferença
- se for > 10 é intoxicação exógena
6
Q
Quais fatores influenciam no sódio sérico?
A
- geralmente o distúrbio do sódio é distúrbio da agua corporal, sendo influenciado pelo centro da sede e ADH
7
Q
O que pode se deduzir de um distúrbio do sódio?
A
- hiponatremia: excesso de agua ou ADH
- hipernatremia: escassez de água ou ADH
8
Q
O que é hiponatremia? Quais os tipos? E principais causas?
A
- Na < 135
- hipovolêmica (mais comum): sangramento, perda digestiva e urinária
- hipervolêmica: ICC, doença renal e cirrose
- normovolêmica: SIADH e hipotireoidismo
9
Q
O que ocorre na hipovolêmica e na hipervolêmica?
A
- hipovolêmica: estado de baixa volemia estimula ADH a reabsorver água somente, o que dilui o sódio sérico
- hipervolêmica: reduzido volume circulante é um estado de baixa volemia, fazendo a mesma coisa
10
Q
Quais as causas de SIADH?
A
- SNC: hemorragia, trauma, meningite
- IA: iatrogenia (antidepressivo, antipsicótico, anticonvulsivante)
- D: doença pulmonar (legionella e oat-cell)
- H: HIV
11
Q
Qual a fisiopatolgoia da SIADH?
A
- excesso de ação do ADH estimula reabsorção de água e hipervolemia, esta é sentida no coração que libera ANP estimulando a natriurese normalizando a volemia com sódio baixo
12
Q
Quais as alterações na bioquímica sérica e urinária?
A
- sódio urinário alto: > 40
- redução da osmolaridade plasmática
- osmolaridade urinária alta
- uricosúria e hipouricemia: sódio carrega acido úrico
13
Q
Qual o principal diagnóstico diferencial?
A
- síndrome cerebral perdedora de sal
14
Q
Qual a fisiopatologia?
A
- Lesão do SNC leva a liberacão de BNP que estimula a natriurese levando a hipovolemia. Ocorre mecanismo compensatório normal do ADH não sendo capaz de normalizar o distúrbio. No fim das contas o paciente fica hiponatrêmico e hipovlêmico
15
Q
Qual a clínica da hiponatremia?
A
- aguda (< 48h): cefaleia, convulsão, HIC
- crônico (> 48h): assintomático. Neurônio se adaptou a nova osmolaridade sérica
16
Q
Como fazer o tratamento de acordo com o tipo de hiponatremia?
A
- hipovolêmica: dar volume com SF 0,9%
- hipervolêmica: tirar volume com diurético e restrição hídrica
- normovolêmica: restrição hídrica, furosemida, vaptanos (antagonista do receptor de ADH)
17
Q
Qual o limite para reposição de sódio? Quando fazer?
A
- Paciente agudo e sintomático
- só pode 3mEq em 3h
- só pode 10 mEq em 24h
18
Q
Como fazer o cálculo para correção?
A
- 0,6 (0,5 na mulher) x Peso x a variação que ocorrerá no sódio (3 ou 10). Dá o resultado em mEq
- multiplica o resultado por 2 para facilitar
19
Q
Qual a reposição numa paciente com Na de 120 e 68 kg?
A
- 0,5 x 68 x 10: 340 mEq
- 1g de NaCl tem 17mEq. Precisa de 20g
- NaCl a 3% tem 3g em 100mL. Precisa de 660mL
20
Q
Quais a definição e as causas de hipernatremia?
A
- Na > 145
- deficit de água ou de ADH: acamado, intubado, idoso, diabetes insipidus (pós-op de neurocirurgia)
21
Q
Qual o quadro clínico?
A
- cefaleia, coma, hemorragia
22
Q
Como fazer o tratamento? E a complicação da reposição rápida?
A
- agua potável VO ou enteral
- soro glicosado 5% ou SF 0,45%
- desmopressina
- somente reduzir 10mEq em 24h
- edema cerebral
23
Q
Qual o valor normal e a célula que mais sente variações do potássio?
A
- 3,5-5,5
- células musculares
24
Q
Qual o papel do potássio?
A
- regular a excitabilidade neuromuscular
25
Quais os mecanismos de controle do potássio e o que influencia esses mecanismos?
- armazenamento celular: pH alcalino (troca por H+), insulina, estímulo adrenérgico, dar B12 em situação de deficiência
- perda (principal): renal via aldosterona (troca um Na por H+ ou K+)
26
Qual a definição e as causa de hipocalemia?
- K+ < 3,5
- Armazenamento: alcalose metabólica, tratamento da cetoacidose, ß-2-agonista, administração de B12 (consome para fazer novas célular)
- perda: hiperaldosteronismo, diuréticos, vômitos, diarreia, anfoB e aminoglicosídeos
27
Qual a clínica da hipocalemia?
- câimbra, dores musculares, alterações do ECG
28
Quais as alterações do eletro?
- primeira é achatamento de onda T
- prolongamento do QT e aparecimento da onda U
- onda P apiculada
29
Como tratar? Quando indicar reposição venosa?
- repor potássio sempre que possível pela VO. 3-6g de KCl/dia
- se intolerância oral, K < 3g e alterações do ECG
30
Como repor K pela via venosa? O que fazer se for refratário?
- usando soluções de 240 mL de 0,45% + 40mL de KCl (10%) correndo em 4h
- ou 20 mL de KCl 19,1%
- checa e corrige hipomagnesemia
- não usar SGI
31
Qual a definição e causas de hipercalemia?
- K > 5,5
- liberação celular excessiva: acidose, rabdomiólise, síndrome de lise tumoral, hemólise maçica
- retenção renal: hipoaldosteronismo (ATR4), IR, IECA, espironolactona, heparina (causa um hipoaldo)
32
Qual a clínica e alterações do ECG?
- câimbra, fraqueza muscular
- onda T apiculada, em tenda é precoce
- tardias: achatamento de P e alargamento de QRS
33
Qual o tratamento?
- 1º: gluconato de cálcio se K > 6,5 ou ECG alterado. 1 ampola em 5 minutos. Não reduz nível sérico, só estabiliza membrana
- 2º: glicoinsulinoterapia (10U + 50g), NaHCO3 se acidose
- 3º: furosemida se paciente urina ou poliestireno que elimina via TGI
- 4º: refratários, diálise
34
Qual o principal sistema tampão do organismo?
- tampão do ácido carbônico
- HCO3 + H+ <> H2CO3 <> H2O + CO2
- pelo equilíbrio químico tende manter o pH neutro
35
Qual a fórmula básica do pH?
- pH = HCO3/CO2
36
Quais os sistemas corporais lidam com esses compostos?
Rim: lida com bicarbonato demora de horas a dias
- se HCO3 sobe temos alcalose metabólica
- se HCO3 desce temos acidose metabólica
Pulmão: lida com CO2, demora minutos
- se CO2 sobe temos acidose respiratória
- se CO2 desce temos alcalose respiratória
- pulmão aumenta ventilação para lavar o CO2 numa acidose e hipoventilar para reter
37
Quais os valores normais dos parâmetros avaliados na gasometria arterial?
- pH: 7,35-7,45
- pCO2: 35-45
- HCO3act: 22-26. HCO3 do paciente naquele momento
- HCO3std: 22-26. HCO3 com pCO2 padronizado. É melhor
- BEecf: -3 a +3. Mostra o excesso de bases, o quanto esta variando da normalidade. Demora alguns dias para aumentar, mostra distúrbio crônico
38
Classifique os distúrbios:
1) pH: 7,4; pCO2: 55; HCO3: 30
2) pH7,7; pCO2: 26; HCO3: 32
1) acidose respiratória e alcalose metabólica. Os dois juntos mantem pH normal. Não está compensado só pelo pH normal
2) alcalose respiratória + alcalose metabólica (mista). Geralmente o mais alterado é o distúrbio primário
39
Como calcular a resposta compensatória dos distúrbios?
- acidose metabólica: 1,5 x HCO3 + 8 (+/- 2)
- alcalose metabólica: HCO3 + 15 (+/- 10%)
- acidose respiratória crônica: aumentar 4 (a partir da média normal 24) de HCO3 para cada 10mmhg de CO2 (a partir da média normal que é 40)
40
Qual o algoritmo da gasometria?
- pH ácido (< 7,35) ou alcalino (> 7,45)?
- quem justifica o distúrbio? CO2 ou HCO3?
- a resposta compensatória está adequada?
- sim: simples, não: misto
41
Classifique as gasometrias:
1) pH: 7,2; pCO2: 26; HCO3: 12
2) pH: 7,15; pCO2: 32; HCO3: 10
3) pH: 7,2; pCO2: 22; HCO3: 12
1) acidose metabólica simples compensada
2) acidose metabólica com acidose respiratória. Está retendo mais CO2 que devia
3) acidose metabólica com alcalose respiratória. Está lavando mais que devia
42
O que calcular mediante um acidose metabólica? Como fazer? Qual o normal? O que é a relação delta/delta?
- os íons não medidos, para manter eletricamente neutro
- ânion GAP
- Ânion GAP = Na - (Cl + HCO3)
- VR: 10 +/- 2
- em pacientes com AG aumentado, vê se não tem um outro distúrbio subjacente. Calcula com AG do paciente - AG normal (10)/bicarbonato normal - bic do paciente
- se > 2 tem alcalose metabólica, subjacente
- se < 1 tem acidose metabólica subjacente
43
Quais os tipos de acidose metabólica? Quais as causa?
- hiperclorêmica: perdas digestivas baixas (diarreia, fístula pancreática, ATR, ureterossigmoidostomia
- com AG aumentado: SALUD salicilato, alcool, lactato, uremia, diabetes
44
Quais os tipos de álcool podem gerar intoxicações? Quais as especificidades?
- metanol: presente em bebidas clandestinas ou alcool de posto. Forma ácido fórmico
- etilenoglicol: em radiadores, forma ácido oxálico
- dietilenoglicol: em cervejarias
45
Como fazer o tratamento da acidose metabólica?
- Acidose lática e cetoacidose: organizar homeostase com volume, VIP. Fazer NaHCO3 se pH < 6,9 a despeito da reanimação volêmica
- Uremia e intoxicações: NaHCO3 se pH < 7,1. Diálise
- hiperclorêmica: citrato de potássio VO
46
Por quais motivos o rim pode deixar acumular bicarbonato?
- hipovolemia: rim reabsrove sódio e para ficar eletricamente neutro tambem reabosrve HCO3
- hipocalemia: rim poupa potássio e libera muito H+ fora
- hipocloremia: rim retem HCO3 para poupar cargas negativas
- acidúria: paciente com dificuldade de perder HCO3
47
Quais as causas de alcalose metabólica?
Hipovolêmica: pouco potássio e cloro
- perdas digestivas altas: vômitos
- diuréticos: tiazídico, furosemida
Normo/hipervolêmica:
- hiperaldosteronismo 1º ou 2º
- adenoma viloso de cólon: secreta potássio
48
Como tratar a alcalose metabólica?
- hipovolêmica: dar SF 0,9% com KCl
- se for hiperaldosteronismo: corrige a estenose de artéria renal e da IECA, se for adenoma faz cirurgia e hiperplasia faz espironolactona
Gabriel CLM
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